ביופסיה של כליה

ביופסיה היא מחקר מורפולוגי של רקמה לכל החיים.

ביופסיה של הכליה משמשת לאבחון מחלת כליות ולקביעת טקטיקות טיפול. ביופסיה אבחנתית של הכליה משמשת לאחר שמוצו האפשרויות של שיטות אינסטרומנטליות אחרות, פחות פולשניות, כולל ביופסיה של רירית פי הטבעת, אף-לוע, עור ובלוטות הלימפה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אינדיקציות לביופסיה של כליה

יש צורך להבהיר את הגורמים לחלבון אורגני מסיבי, בעיקר תסמונת נפרוטית, המטוריה כלייתית, יתר לחץ דם, טובולופתיה. ביופסיה מאפשרת להבחין בין נפריטיס ראשונית (ברייט) לבין נפרופתיה במסגרת מחלות מערכתיות ומטבוליות, דלקת כלי דם, עמילואידוזיס, ולקבוע את סוג העמילואיד, דבר שחשוב בקשר לטיפול מובחן בעמילואידוזיס ראשוני ומשני. במקרה של נזק לכליות (מיקרוהמטוריה, נפרוטית, תסמונת נפריטית חריפה ), שהצטרפה בשנים הראשונות של המחלה בסוכרת שאינה תלויה באינסולין, ככלל, יש צורך לבצע ביופסיה של הכליה. הפרוגנוזה של יתר לחץ דם, הנמשכת לאחר נפרופתיה חמורה של ההריון, תלויה במידה רבה בגרסה המורפולוגית של הנפרופתיה: אנדותליוזיס, גלומרולוסקלרוזיס מקטעית מוקדית, טרשת עורקים בין-אונתית.

ביופסיה כלייתית מסומנת באי ספיקת כליות חריפה בעלת אטיולוגיה לא ברורה. יחד עם זאת, היא משנה באופן קיצוני את האבחון והטקטיקות הטיפוליות ביותר ממחצית החולים עם אי ספיקת כליות חריפה, וחושפת גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות (14%) הדורשת טיפול מדכא חיסון, דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה אלרגית (11%), דלקת כלי דם נמקית (20%). חשיבות מעשית רבה היא להבחנה בין דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה הנגרמת על ידי תרופות הדורשת טיפול בגלוקוקורטיקואידים לבין אי ספיקת כליות חריפה פרה-כלייתית הנגרמת על ידי תרופות, נמק טובולרי וקורטיקלי חריף הנגרמת על ידי תרופות, וחסימה תוך-צינורית.

ביופסיה של הכליה קובעת במידה רבה את האסטרטגיה הכוללת של טיפול כלייתי. במחלת כליות איסכמית וביתר לחץ דם רנווסקולרי אחר, תוצאות הביופסיה של הכליה מאפשרות לבחור את הטקטיקות של טיפול כירורגי - אנגיופלסטיקה של עורק הכליה או כריתת כליה. נפרוביופסיה מאפשרת לזהות התוויות נגד יחסיות להשתלת כליה, והיא מבוצעת בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית ב-HD כהכנה להשתלת כליה. לעיתים קרובות חוזרות ונגרמות להשתלה בשלב מוקדם: גלומרולונפריטיס כרונית מבוססת נוגדנים, תסמונת המוליטית אורמית, גלומרולונפריטיס מקטעית מוקדמת, וגלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית. באי ספיקת כבד, השתלת כבד יעילה כאשר ביופסיה של הכליה מאשרת את האבחנה של תסמונת כבד או נמק צינורי חריף (ATN). במקרים בהם מתגלים סימנים של נפרופליטיס פיברופלסטית מפושטת על רקע דלקת כבד כרונית פעילה עם שכפול HBV (HCV), יש צורך בהשתלת כבד וכליה.

אינדיקציות אבחנתיות לביופסיה של כליה

מַחֲלָה	אינדיקציות לביופסיה של כליה
נפרופתיה אי ספיקת כליות חריפה מחלות השתלת כליה	פרוטאינוריה אורגנית, תסמונת נפרוטית, המטוריה גלומרולרית, יתר לחץ דם כלייתי ממקור לא ידוע, טובולופתיה ממקור לא ידוע אטיולוגיה לא ברורה, עם ביטוי סיסטמי, תסמינים של גלומרולונפריטיס ודלקת כלי הדם, אנוריה במשך יותר מ-3 שבועות הפסקה חדה וירידה מהירה בתפקוד, עלייה בחלבון בשתן ויתר לחץ דם

ביופסיה אבחנתית של השתלת כליה נפוצה, והגורמים לתפקודה הלקוי מגוונים. משבר דחייה כלייתי חריף מובחן מכליה רעילה חריפה הנגרמת על ידי תרופות מעכבי קלצינורין, אנטיביוטיקה, NSAIDs, תסמונת לימפופרוליפרטיבית לאחר השתלה, כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה ויראלית ( ציטומגלווירוס ), הישנות של גלומרולונפריטיס בהשתלה. ב-30% מהמקרים מתפתח גרסה תת-קליני של משבר דחייה חריף, המאובחנת בעיקר על ידי ביופסיה של הכליה, בעוד שהגרסה המורפולוגית של המשבר (אינטרסטיציאלי, כלי דם) קובעת במידה רבה את הפרוגנוזה ואת טקטיקות הטיפול.

ביופסיה של כליה לצורך בחירת טיפול ומעקב אחר יעילות הטיפול צריכה להתבצע בשנתיים הראשונות של גלומרולונפריטיס כרונית, תוך שימוש חובה בשיטות ניתוח אימונולומינסנטיות ומיקרוסקופיות אלקטרונים. קביעת הווריאנט המורפולוגי של גלומרולונפריטיס כרונית, תוך הערכת פעילות התהליך הכלייתי וחומרת הטרנספורמציה הפיברופלסטיקית, מאפשרת בחירת השיטה האופטימלית לטיפול מדכא חיסון וחיזוי יעילותו ("גלומרולונפריטיס"). ביופסיות חוזרות ונשנות למעקב אחר יעילות הטיפול מבוצעות בחולים עם גלומרולונפריטיס כרונית פעילה (גלומרולונפריטיס המתקדמת במהירות) ובמושתלי כליה; הן מבוצעות בין פעם ל-4-6 פעמים בשנה, בהתאם לחומרת התהליך הכלייתי ולמאפייני הטיפול. עם טיפול יעיל במשבר הדחייה, שינויים מורפולוגיים חיוביים בביופסיה מקדימים מספר ימים את התפתחות הדינמיקה הביוכימית.

הכנה לביופסיה של כליה

לפני ביצוע ביופסיה, יש צורך:

• להעריך את מצב מערכת קרישת הדם (זמן דימום, ספירת טסיות דם, קרישה );
• לקבוע את סוג הדם וגורם ה-Rh;
• לקבוע את היכולת התפקודית הכוללת והפרטנית של הכליות, מיקומן, ניידותן (אורוגרפיה תוך ורידית).

אורופגיה תוך ורידית מבוצעת כאשר המטופל שוכב ועומד.

אם ישנן התוויות נגד לאורוגרפיה תוך ורידית, נעשה שימוש ברנוסצינטיגרפיה דינמית ואקוגרפיה. אולטרסאונד מאפשר לקבוע את עומק הכליות ולאבחן התוויות נגד לנפרוביופסיה כגון מחלת פוליציסטות, נפרוקלצינוזיס, אבנים בכליות זוהרות ברדיו.

לפני הביופסיה, יש לתקן אנמיה (Ht מעל 35%) ולחץ דם עורקי. במקרה של יתר לחץ דם עורקי חמור בזמן הביופסיה ובמשך 2-3 ימים לאחריה, נעשה שימוש בהיפוטנסיה מבוקרת על ידי מתן תוך ורידי של דיאזוקסיד, נתרן ניטרופרוסיד או טרימתופן קמסילט. בחולה דיאליזה, יש לבצע ביופסיה של כליה לא פחות מ-6 שעות לאחר בדיקת HD הבאה; את בדיקת HD הבאה מותר לבצע לא לפני 24 שעות לאחר הביופסיה.

טכניקת ביופסיה של כליה

ביופסיה של הכליה מבוצעת בשיטה סגורה (ניקוב דרך העור) או כירורגית (ביופסיה פתוחה, חצי פתוחה).

מתחילת שנות ה-80, נעשה שימוש בטכניקת ביופסיה סגורה של כליה תחת פיקוח של סריקת אולטרסאונד סקטוריאלית בזמן אמת. בביופסיה של כליה בחולים עם משקל גוף עודף, טומוגרפיה ממוחשבת יעילה יותר מבקרת אולטרסאונד.

אם לא ניתן להשיג תיקון מלא של יתר לחץ דם, תסמונת דימומית והיפוקואגולציה, משתמשים בביופסיה אנדוסקופית טרנסג'וגולרית או ביופסיה פתוחה של הכליה. שיטת קבלת הביופסיה תלויה במבנה מחט הניקוב. לצד השיטה הידנית המסורתית, נעשה שימוש גובר במחטי ביופסיה אוטומטיות.

ניטור אולטרסאונד של הכליה המנוקבת מתבצע מיד לאחר הביופסיה. כדי למנוע סיבוכים, המטופל שוכב על שקית קרח במשך 3 שעות לאחר הניקוב, ונמצא במנוחת מיטה קפדנית במשך היומיים הבאים. נרשמים תרופות המוסטטיות (מנדיון נתרן ביסולפיט, סידן כלורי) ואנטיביוטיקה (מקרולידים או פניצילינים חצי-סינתטיים).

התוויות נגד לביופסיה של כליה

התוויות נגד מוחלטות לביופסיה של כליות ושיטות האבחון שלהן משתקפות בטבלה.

התוויות נגד יחסית:

• יתר לחץ דם לא מבוקר;
• אי ספיקת כליות חמורה (קריאטינין בדם מעל 0.44 מילימול/ליטר);
• היפוקואגולציה;
• טרומבוציטופניה;
• טרשת עורקים נרחבת;
• נפרוקלצינוזיס חמורה;
• דלקת עורקית נודוזה של האזור הקדמי;
• נפרופתיה של מיאלומה;
• ניידות פתולוגית של הכליה;
• הימים שלפני הווסת אצל נשים.

התוויות נגד מוחלטות לביופסיה של כליות ושיטות האבחון שלהן

התוויות נגד	שיטות אבחון
הכליה המתפקדת היחידה הידרונפרוזיס, מחלה פוליציסטית גידול בכליה, גידול באגן הכליה מפרצת בעורק הכליה פקקת ורידים בכליות אי ספיקת לב כרונית אי סבילות לנובוקאין חוסר יכולת שכלית	כרומוזיסטוסקופיה, סינטיגרפיה דינמית, אורוגרפיה תוך ורידית אולטרסאונד, אורוגרפיה תוך ורידית, טומוגרפיה ממוחשבת אולטרסאונד, אורוגרפיה תוך ורידית, טומוגרפיה ממוחשבת דופלרוגרפיה אולטרסאונד, אנגיוגרפיה כלייתית דופלרוגרפיה אולטרסאונד, ורוגרפיה של הכליה אקו לב (EchoCG), מדידת לחץ ורידי מרכזי, מהירות זרימת הדם היסטוריה אלרגית התייעצות עם נוירופסיכיאטר

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

סיבוכים של ביופסיה של כליה

שכיחות הסיבוכים החמורים לאחר ביופסיה של הכליה היא 3.6%, שכיחות כריתת כליה היא 0.06%, ושיעור התמותה מגיע ל-0.1%.

• ב-20-30% מהמקרים נצפית מיקרוהמטוריה, אשר נמשכת ביומיים הראשונים לאחר הביופסיה.
• מקרוהמטוריה נצפית ב-5-7% מהמקרים. היא בדרך כלל קצרת טווח ואסימפטומטית. מקרוהמטוריה ארוכת טווח, הנגרמת בדרך כלל מאוטם כלייתי, מלווה לעיתים קרובות בקוליק כלייתי, טמפונדה של שלפוחית השתן עם קרישי דם, הדורשים טיפול אורולוגי.
• דימום מסיבי מתחת לקפסולה הכלייתית או לתוך הרקמה הפרנאפרית עם היווצרות של המטומה פרירנרלית מאופיין בכאב מתמיד ועז בגב התחתון, ירידה בלחץ הדם וברמות ההמוגלובין בדם. הפסקה חולפת של תפקוד הכליות, דחוס על ידי ההמטומה, אפשרית. המטומה מאובחנת באמצעות אולטרסאונד ו-CT. בחירת הטיפול בהמטומה פרירנרלית (טיפול כירורגי או שמרני המוסטטי) מתבצעת בשיתוף עם אורולוג.
• סיבוכים נדירים וחמורים ביותר של ביופסיה של כליה כוללים:
  • זיהום של ההמטומה עם התפתחות של פרנפריטיס מוגלתית לאחר ביופסיה;
  • קרע בכליות;
  • פגיעות באיברים אחרים (כבד, טחול, לבלב);
  • נזק לכלי דם גדולים (אבי העורקים, וריד נבוב תחתון).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]