גלומרולונפריטיס - סקירת מידע

גלומרולונפריטיס היא קבוצת מחלות המאופיינות בשינויים דלקתיים, בעיקר בפקעיות הכליות, ובתסמינים הנלווים לגלומרולונפריטיס - חלבון בשתן, המטוריה, לעיתים קרובות אצירת נתרן ומים, בצקת, יתר לחץ דם עורקי, ירידה בתפקוד הכליות.

נזק גלומרולרי משולב עם דרגות שונות של שינויים טובולו-אינטרסטיציאליים, במיוחד עם פרוטאינוריה מסיבית ממושכת. זה מחמיר את הביטויים הקליניים (בעיקר יתר לחץ דם עורקי) ומאיץ את התקדמות אי ספיקת הכליות.

גלומרולונפריטיס יכולה להיות ראשונית (אידיופתית), שהביטויים הקליניים שלה מוגבלים רק לכליות, או משנית - חלק ממחלה מערכתית (בדרך כלל זאבת אדמנתית מערכתית או דלקת כלי דם).

יש לציין כי למרות שניתן לחשוד בגלומרולונפריטיס על סמך נתונים קליניים ומעבדתיים, אבחנה סופית אפשרית רק לאחר בדיקה היסטולוגית של רקמת הכליה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מה גורם לגלומרולונפריטיס?

הגורמים לגלומרולונפריטיס אינם ידועים. תפקיד הזיהום נקבע בהתפתחות של צורות מסוימות של גלומרולונפריטיס - חיידקיים, במיוחד זנים נפריטוגניים של סטרפטוקוקוס בטא-המוליטי מקבוצה A (מגפות של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלי חריף עדיין קיימות כיום), ויראליים, ובפרט נגיפי הפטיטיס B ו-C, זיהום HIV; תרופות (זהב, D-פניצילאמין); גידולים וגורמים אחרים ממקור אקסוגני ואנדוגני.

גירויים זיהומיים ואחרים גורמים לגלומרולונפריטיס על ידי הפעלת תגובה חיסונית עם היווצרות ושקיעת נוגדנים וקומפלקסים חיסוניים בפקעיות הכליות ו/או על ידי הגברת התגובה החיסונית בתיווך התא. לאחר הפגיעה הראשונית, מתרחשת הפעלת המשלים, גיוס לויקוציטים במחזור הדם, סינתזה של כימוקינים שונים, ציטוקינים וגורמי גדילה, שחרור אנזימים פרוטאוליטיים, הפעלת מפל הקרישה ויצירת חומרים מתווכים שומניים.

מה גורם לגלומרולונפריטיס?

היסטופתולוגיה של גלומרולונפריטיס

בדיקה אבחנתית מלאה של ביופסיה כלייתית כוללת מיקרוסקופיית אור, מיקרוסקופיית אלקטרונים ובדיקת משקעים חיסוניים צבועים באימונופלואורסצנציה או אימונופראוקסידאז.

גלומרולונפריטיס: מיקרוסקופ אור

בגלומרולונפריטיס, הנגע ההיסטולוגי הדומיננטי, אך לא היחיד, ממוקם בגלומרולי. גלומרולונפריטיס מאופיינת כמוקדית (אם רק חלק מהגלומרולי מושפעים) או מפושטת. בכל גלומרולוס נתון, הנגע יכול להיות סגמנטלי (משפיע רק על חלק מהגלומרולוס) או כולל.

בעת בדיקת ביופסיה של כליה, עלולות להתרחש שגיאות:

• קשור לגודל דגימת הרקמה: בביופסיות קטנות, היקף התהליך עלול להיות שגוי;
• בקטעים העוברים על פני הפקעית, נגעים סגמנטליים עלולים להחמיץ.

נגעים עשויים להיות היפר-תאיים עקב התפשטות של תאי אנדותל או מזנגיא אנדוגניים (הנקראים "פרוליפרטיביים") ו/או הסתננות על ידי לויקוציטים דלקתיים (הנקראים "אקסודטיביים"). דלקת חריפה חמורה גורמת לנמק בפקעיות, לעתים קרובות מוקדי.

עיבוי דופן הנימים הגלומרולריים מתרחש עקב ייצור מוגבר של החומר המהווה את קרום הבסיס הגלומרולרי (GBM) והצטברות של משקעים חיסוניים. צביעת כסף של דגימת הביופסיה שימושית לגילוי שלה, מכיוון שכסף צובע את קרומי הבסיס ומטריצה אחרת בשחור. צביעה חושפת, למשל, את הקונטורה הכפולה של קרום הבסיס הגלומרולרי עקב אינטרפוזיציה של תאים או עלייה במטריצה המזנגיאלית, דבר שאינו מזוהה בשיטות אחרות.

טרשת סגמנטלית מאופיינת בקריסה סגמנטלית של נימים עם הצטברות של חומר היאליני ומטריצה מזנגיאלית, לעיתים קרובות עם הצמדת דופן הנימים לקפסולת שומליאנסקי-באומן (היווצרות הידבקות או "סינקיות").

סהרונים (הצטברויות של תאים דלקתיים בתוך חלל קפסולת באומן) מתרחשים כאשר פגיעה קשה בפקעיות הגלומרולריות גורמת לקרעים בדופן הנימים או בקפסולת באומן, מה שמאפשר לחלבוני פלזמה ותאי דלקת להיכנס לחלל קפסולת באומן ולהצטבר. סהרונים מורכבים מתאי אפיתל פריאטליים מתרבים, מונוציטים/מקרופאגים מסתננים, פיברובלסטים ולימפוציטים, לעתים קרובות עם שקיעת פיברין מוקדית.

הסהר קיבל את שמם מהמראה שלהם על חלקים של פקעית הכליה. הסהר גורם להרס הפקעות, גדל במהירות בגודלן ודוחס את צרור הנימים עד שהוא חסום לחלוטין. לאחר שהפגיעה החריפה נפסקת, הסהר הופך לפיברוטי, וגורם לאובדן בלתי הפיך של תפקוד הכליות. הסהר הוא סמן פתולוגי של גלומרולונפריטיס המתקדמת במהירות, אשר לרוב מתפתחת עם דלקת כלי דם נמקית, מחלת גודפסטור, קריוגלובולינמיה וזאבת אדמנתית מערכתית עקב זיהומים.

הנזק בגלומרולונפריטיס אינו מוגבל לגלומרולי. דלקת טובולו-אינטרסטיציאלית מתפתחת לעיתים קרובות, בולטת יותר בגלומרולונפריטיס פעילה וחמורה. ככל שגלומרולונפריטיס מתקדמת והגלומרולי מתאבדים, הצינורות הנלווים מתנוונים ומתפתח פיברוזיס אינטרסטיציאלי - תמונה האופיינית לכל מחלות הכליות הכרוניות והמתקדמות.

גלומרולונפריטיס: מיקרוסקופ אימונופלואורסצנטי

אימונופלואורסצנציה וצביעת אימונופראוקסידאז משמשות לגילוי מגיבים חיסוניים ברקמת הכליה. זוהי שיטה שגרתית לחיפוש אימונוגלובולינים (IgG, IgM, IgA), רכיבים של המסלולים הקלאסיים והאלטרנטיביים של הפעלת משלים (בדרך כלל C3, C4 ו-Clq), ופיברין, אשר מושקע בסהר ובנימים בהפרעות טרומבוטיות (תסמונות המוליטיות אורמיות ותסמונות אנטי-פוספוליפידיות). משקעים חיסוניים ממוקמים לאורך לולאות נימיות או באזור המזנגיאל. הם יכולים להיות רציפים (לינאריים) או לא רציפים (גרגיריים).

משקעים גרגיריים בפקעיות הדם נקראים לעתים קרובות "קומפלקסים חיסוניים", דבר שמרמז על שקיעת או היווצרות מקומית של קומפלקסים של אנטיגן-נוגדן בפקעיות הדם. המונח "קומפלקסים חיסוניים" נגזר ממחקרים במודלים ניסיוניים של גלומרולונפריטיס, שם ישנן עדויות חזקות לגרימת נזק לגלומרולות על ידי קומפלקסים של אנטיגן-נוגדן בעלי הרכב ידוע. עם זאת, בדלקת כליות אנושית, נדיר מאוד שניתן לזהות אנטיגן פוטנציאלי, ונדיר אף יותר ניתן להדגים שקיעת אנטיגן יחד עם הנוגדנים המתאימים. לכן, המונח הרחב יותר "משקעים חיסוניים" עדיף.

גלומרולונפריטיס: מיקרוסקופ אלקטרונים

מיקרוסקופ אלקטרונים חיוני להערכת המבנה האנטומי של ממברנות הבסיס (בחלק מהנפרופתיות התורשתיות, כגון תסמונת אלפורט ונפרופתיה של ממברנת בסיס דקה) ולאיתור מיקום משקעים חיסוניים, אשר בדרך כלל נראים הומוגניים וצפופי אלקטרונים. משקעים צפופי אלקטרונים נראים במזנגיום או לאורך דופן הנימים בצד הסאב-אנדותליאלי או הסאב-אפיתליאלי של ממברנת הבסיס הגלומרולרית. לעיתים רחוקות, חומר צפוף אלקטרונים ממוקם באופן ליניארי בתוך ממברנת הבסיס הגלומרולרית. מיקום משקעים חיסוניים בתוך הגלומרולי הוא אחד המאפיינים העיקריים בסיווג הסוגים השונים של גלומרולונפריטיס.

גלומרולונפריטיס, שבה מספר התאים בפקעית עולה (היפר-צלולריות), נקראת פרוליפרטיבית: היא יכולה להיות אנדוקפילרית (יחד עם תאים דלקתיים שנדדו מהמחזור, מספר תאי האנדותל והמזנגיאל גדל) ואקסטרא-קפילרית (מספר תאי האפיתל הקודקודיים גדל, אשר יחד עם מקרופאגים יוצרים עיבויים מקושתים אופייניים של הקפסולה הגלומרולרית - סהרונים).

גלומרולונפריטיס שגילו אינו עולה על מספר שבועות נקראת חריפה. אם המחלה נמשכת שנה או יותר, היא נקראת גלומרולונפריטיס כרונית. גלומרולונפריטיס עם סהרונים מובילה לאי ספיקת כליות תוך מספר שבועות או חודשים, כלומר מדובר בגלומרולונפריטיס המתקדמת במהירות.

צורות של גלומרולונפריטיס

כיום, הסיווג של גלומרולונפריטיס, כבעבר, מבוסס על מאפייני התמונה המורפולוגית. ישנן מספר צורות (וריאנטים) של נזק היסטולוגי, הנצפים במהלך בדיקת ביופסיה של הכליה באמצעות מיקרוסקופ אור, אימונופלואורסצנציה ומיקרוסקופ אלקטרונים. סיווג זה של גלומרולונפריטיס אינו נראה אידיאלי, מכיוון שאין לו קשר חד משמעי בין התמונה המורפולוגית, התמונה הקלינית, האטיולוגיה והפתוגנזה של גלומרולונפריטיס: לאותו וריאנט היסטולוגי יכולה להיות אטיולוגיה שונה ותמונה קלינית שונה. יתר על כן, אותה סיבה יכולה לגרום למספר וריאנטים היסטולוגיים של גלומרולונפריטיס (לדוגמה, מספר צורות היסטולוגיות הנצפות בדלקת כבד נגיפית או זאבת אדמנתית מערכתית).

צורות של גלומרולונפריטיס

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טיפול בגלומרולונפריטיס

לטיפול בגלומרולונפריטיס יש את המטרות הבאות:

• להעריך את גודל הפעילות וההסתברות להתקדמות של דלקת הכליה והאם הן מצדיקות את הסיכון בשימוש בהתערבויות טיפוליות מסוימות;
• להשיג היפוך של נזק לכליות (באופן אידיאלי, החלמה מלאה);
• לעצור את התקדמות דלקת הכליות או לפחות להאט את קצב העלייה באי ספיקת הכליות.

טיפול בגלומרולונפריטיס