גלומרולונפריטיס כרונית בהריון

גלומרולונפריטיס כרונית בהריון (CGN) היא נגע מפושט דו-צדדי כרוני של המנגנון הגלומרולרי בעיקר של הכליות בעל אופי דלקתי-חיסוני עם נטייה בולטת להתקדמות והתפתחות של אי ספיקת כליות כרונית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורמים לגלומרולונפריטיס כרונית אצל נשים בהריון

באוכלוסייה הכללית של אוקראינה, על פי מחקרים סטטיסטיים, שכיחות גלומרולונפריטיס כרונית היא 97.0 לכל 100 אלף איש מהאוכלוסייה.11 שיעור השכיחות של גלומרולונפריטיס כרונית אצל נשים בהריון הוא 0.1-0.2%.

ב-20-30% מהחולים עם גלומרולונפריטיס כרונית, זוהי תוצאה של גלומרולונפריטיס חריפה, שגורם המחלה יכול להיות סטרפטוקוקים (במיוחד סטרפטוקוקוס המוליטי קבוצה A, זנים 1, 3, 4, 12, 18), סטפילוקוקים, פנאומוקוקים, אדנווירוס, זיהומים של רינו-וירוס, מיקופלזמה, וירוס הפטיטיס B. ברוב המכריע של מקרי גלומרולונפריטיס כרונית מאטיולוגיה לא ידועה, ניתן לדבר על התמשכות הגורמים המדבקים שהוזכרו לעיל, זיהום בנגיף הפטיטיס B, עגבת, מלריה, איידס או השפעת תרופות פרמקולוגיות, חיסונים, סרומים, ממסים אורגניים, אלכוהול וכו'.

הפתוגנזה של גלומרולונפריטיס כרונית במהלך ההריון מורכבת מהיווצרות של תהליך קומפלקס חיסוני, שמרכיביו הם האנטיגנים המתאימים, הנוגדנים וגורם המשלים C3. המאפיינים הכמותיים והאיכותיים של קומפלקסים חיסוניים, הנוצרים במיטת הדם ומקובעים בפקעיות הכליה תת-אנדותל, תת-אפיתל, אינגרממברנלי, במזנגיום, ויכולים להיווצר ישירות במבנים הגלומרולריים, תלויים במידת התגובה הפגוציטית של האורגניזם, באיכות האנטיגן, ביחס הכמותי בין אנטיגנים לנוגדנים. הם מקובעים גם בפקעיות תת-אנדותל, תת-אפיתל, אינגרממברנלי, במזנגיום, ויכולים להיווצר ישירות במבנים הגלומרולריים. שקיעת קומפלקסים חיסוניים יוזמת מפל של תגובות תאיות ביוכימיות, אשר מצטמצמות להיווצרות ציטוקינים, נדידת לויקוציטים פולימורפונוקלריים, מונוציטים, אאוזינופילים והפעלת אנזימים פרוטאוליטיים תוך תאיים. כל התהליכים הללו מובילים לנזק למבנים הגלומרולריים.

לאחרונה, בהתקדמות של גלומרולונפריטיס כרונית במהלך ההריון, ניתנה חשיבות רבה להפרעה בהמודינמיקה המקומית, מטבוליזם השומנים, הפעלת טסיות הדם ומערכת קרישת הדם.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

תסמינים של גלומרולונפריטיס כרונית במהלך ההריון

במהלך ההריון, גלומרולונפריטיס חריפה לרוב אינה מאובחנת ונחשבת לרעלת הריון חמורה. הופעת רעלת הריון לפני שבוע 28 להריון, הופעת המטוריה, גילוי רמות גבוהות של אנטי-סטרפטוליזין ואנטי-היאלורונידאז מאפשרים לנו לחשוד בגלומרולונפריטיס חריפה. תסמינים קליניים של גלומרולונפריטיס כרונית במהלך ההריון תלויים בוריאנט, בשלב ובפאזה של המחלה. הצורות הקליניות הנפוצות ביותר של גלומרולונפריטיס כרונית הן אלו המאופיינות בחלבון בשתן קל, אריתרוציטוריה ללא יתר לחץ דם עורקי. זוהי גלומרולונפריטיס כרונית עם תסמונת השתן ושלב טרום-יתר לחץ דם (צורה סמויה). תוספת של יתר לחץ דם עורקי מצביעה על תהליכים טרשתיים בכליות (שלב יתר לחץ דם של גלומרולונפריטיס). צורה מיוחדת של המחלה, המעידה על פעילות התהליך, היא גלומרולונפריטיס עם תסמונת נפרוטית - נוכחות בצקת, פרוטאינוריה מעל 3 גרם ליום, היפודיספרוטאינמיה, היפרליפידמיה, קרישיות יתר של הדם. השלב הבא של המחלה הוא אי ספיקת כליות כרונית, המתבטאת בעלייה ברמת האוריאה והקריאטינין בדם, אנמיה, ירידה ביכולת הריכוז של הכליות, יתר לחץ דם עורקי, שינויים דיסטרופיים באיברים אחרים. ההערכה היא כי הריון אינו מתרחש עם עלייה בתכולת הקריאטינין בפלזמת הדם מעל 0.3 מילימול/ליטר.

מהלך ההריון אצל נשים עם גלומרולונפריטיס כרונית מסתבך עקב התפתחות רעלת הריון חמורה, אנמיה, עיכוב בגדילה תוך רחמית ולידה מוקדמת. קיים סיכון להיפרדות מוקדמת של שליה במקומה תקין ולדימום היפוטוני.

ישנן שלוש רמות סיכון הקובעות את תדירות התוצאות השליליות של הריון ולידה עבור האם והעובר ומנחות את הרופא בנוגע לפרוגנוזה או לטקטיקות הטיפול:

• גלומרולונפריטיס כרונית עם תסמונת השתן ושלב טרום-יתר לחץ דם יש לייחס לרמת סיכון I (מינימלית). תקופת ההריון אצל חולות אלו מלווה בעלייה בחלבון בשליש השלישי, התפתחות יתר לחץ דם עורקי, פסטוסיטי של הגפיים התחתונות, שלרוב הפיך ונעלם לאחר הלידה. בנוסף, 20% מהנשים חוות רמיסיה קלינית ומעבדתית מתמשכת לאחר סיום ההריון, אולי כתוצאה מהשפעה הורמונלית (ייצור מוגבר של גלוקוקורטיקואידים אצל נשים הרות);
• דרגת סיכון II (מפורשת) כוללת גלומרולונפריטיס כרונית עם תסמונת נפרוטית ושלב טרום-יתר לחץ דם. בחולים עם הצורה הנפרוטית של גלומרולונפריטיס כרונית, במהלך ההריון, בדרך כלל יש עלייה נוספת באובדן חלבון בשתן, התפתחות יתר לחץ דם עורקי והידרדרות בתפקוד הכליות. בצורה הנפרוטית של המחלה וברצונה המתמשך של האישה, ניתן לשמור על ההריון עם אפשרות לטיפול ארוך טווח בבית חולים נפרולוגי ובבית חולים מיילדותי מיוחד;
• רמת הסיכון III (מקסימלית) כוללת שילוב של שלב יתר לחץ דם של המחלה עם אי ספיקת כליות כרונית, גלומרולונפריטיס חריפה. במקרה זה, הריון הוא התווית נגד.

מִיוּן

הסיווג הקליני של גלומרולונפריטיס כרונית שאומץ באוקראינה כולל וריאנטים (תסמונת השתן, תסמונת נפרוטית), שלבים (טרום יתר לחץ דם, יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות כרונית), מאפיינים נוספים (מרכיב המטורי) ושלבים (החמרה, רמיסיה).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

ניהול הריון בגלומרולונפריטיס כרונית

ההחלטה בנוגע לאפשרות הריון עד מועד ההיריון צריכה להתקבל יחד עם נפרולוג בשליש הראשון, שכן הפסקת הריון במועד מאוחר יותר עלולה להוביל להחמרת גלומרולונפריטיס כרונית עקב הפרה של התכונות הריאולוגיות של הדם וירידה בייצור הגלוקוקורטיקואידים.

המטופלת מאושפזת באופן שגרתי בבית חולים ייעודי למיילדות לפחות פעמיים במהלך ההריון:

• עד 12 שבועות כדי להחליט על האפשרות לשאת הריון עד מועד מועד, לפתח תוכנית טיפול אישית להריון ולחזות סיבוכים אפשריים;
• בשבוע 37-38 לבדיקה וטיפול מקיפים, ניטור דינמי של העובר, הכנה טרום לידתית, בחירת זמן ושיטת הלידה האופטימלית.

אינדיקציות לאשפוז מיידי הן:

• התקדמות של פרוטאינוריה, המטוריה;
• הופעה או התקדמות של יתר לחץ דם עורקי;
• הופעה או התקדמות של אי ספיקת כליות;
• הופעת סימנים של פיגור בגדילה תוך רחמית של העובר.

טיפול בגלומרולונפריטיס כרונית במהלך ההריון

טיפול פתוגנטי בגלומרולונפריטיס כרונית במהלך ההריון מוגבל עקב ההשפעות העובריות והטרטוגניות של ציטוסטטיקה.

הטיפול כולל משטר מתאים, דיאטה, טיפול במוקדי זיהום וטיפול סימפטומטי.

משטר העבודה של המטופלים אינו כולל מאמץ פיזי, עבודה במפעלים מסוכנים, הקשורים לעמידה ממושכת, הליכה, התחממות יתר, היפותרמיה. משטר העבודה הוא בישיבה, מנוחה במיטה במהלך היום רצויה.

הדיאטה מוגבלת לנתרן כלורי בתזונה, שליטה על משטר השתייה, הרחקת חומרים מיצויים, תבלינים ותבלינים. לא מומלץ לעשות שימוש לרעה בשומנים מן החי. מוצרים עשירים באשלגן נקבעים, במיוחד על רקע טיפול בסלורטיקה.

אם תפקוד הכליות אינו נפגע, מומלצת תזונה מוגברת של חלבון (120-160 גרם חלבון ליום). במקרה של תסמונת נפרוטית, צריכת נתרן כלורי מוגבלת ל-5 גרם/יום ונוזלים ל-1000 ליטר, במקרה של יתר לחץ דם - רק מלח.

פיטותרפיה כוללת מרשם מרתחים של עלי ליבנה, פרחי תירס, שיבולת שועל, זרעי פטרוזיליה, תה כליות וכו'.

במידת הצורך (אי ספיקת כליות), ניתן להשתמש בתרופות משתנות (היפותיאזיד, פורוסמיד, אורגיט) עם מתן נוסף של תכשירי אשלגן על רקע תזונה עשירה באשלגן.

התרופות הבאות להורדת לחץ דם משמשות: מתילדופה 0.25-0.5 גרם 3-4 פעמים ביום; קלונידין 0.075-0.15 מ"ג 4 פעמים ביום; ניפדיפין 10-20 מ"ג 3-4 פעמים ביום; מטופרולול 12.5-100 מ"ג פעמיים ביום.

כמו כן, נקבעים תרופות נוגדות טסיות דם. יש לבחור את המינון של תרופות אלו תוך התחשבות ברמת החלבון היומית, פרמטרים של מערכת קרישת הדם, סבילות אישית: דיפירידמול, החל מ-75 מ"ג/יום עם עלייה הדרגתית במינון (חלבון בשתן מעל 3.0 גרם) עד למקסימום הנסבל (225-250 מ"ג/יום).

במקרה של אנמיה חמורה (המוגלובין < 70 גרם/ליטר) ויעילות לא מספקת של טיפול המוסטימולציה, יש צורך לעירוי דם אדומים שטופים, או אם אינם זמינים, מסת דם אדומים. פלזמה קפואה טרייה משמשת לתיקון המוסטאזיס.