המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
השתלת כליה
סקירה אחרונה: 06.07.2025
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
השתלת כליה היא הסוג הנפוץ ביותר של השתלת איברים מוצקים; האינדיקציה העיקרית היא מחלת כליות בשלב סופני. התוויות נגד מוחלטות כוללות מחלות נלוות שעלולות לפגוע בהישרדות השתל (למשל, מחלת לב חמורה, גידול ממאיר) וניתנות לגילוי בהערכה. התוויות נגד יחסית היא סוכרת שאינה מאוזנת היטב, אשר עלולה להוביל לאי ספיקת כליות. חולים מעל גיל 60 עשויים להיות מועמדים להשתלה אם הם בריאים באופן כללי, עצמאיים תפקודית, עם תמיכה חברתית טובה, עם פרוגנוזה טובה יחסית להישרדות, ואם השתלת כליה צפויה לשפר באופן משמעותי את איכות החיים ללא דיאליזה. חולים עם סוכרת מסוג 1 עשויים גם הם להיות מועמדים להשתלה, בתנאי שעברו השתלת לבלב-כליה או השתלת לבלב לאחר כליה בו זמנית.
יותר ממחצית מכליות התורם מגיעות מאנשים בריאים, בעלי מוות מוחי. כשליש מכליות אלו הן שוליות, עם ליקויים פיזיולוגיים או פרוצדורליים, אך נמצאות בשימוש משום שהצורך בכך גדול. שאר כליות התורם מגיעות מתורמים חיים; משום שאספקת האיברים מוגבלת, נעשה שימוש גובר והולך בהשתלות איברים מתורמים חיים שאינם קשורים שנבחרו בקפידה.
השיטות העיקריות לטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית בשלב סופני הן המודיאליזה מתוכנתת והשתלת כליה. הצורך בהליכי המודיאליזה רציפים לצורך ניקוי רעלים מאלץ את המטופל לבקר במרפאה ייעודית כל יומיים-שלושה, ולעתים קרובות מלווה בסיבוכים יאטרוגניים משמעותיים (דימום, אנמיה, סחרחורת, עילפון, אפשרות לזיהום בדלקת כבד נגיפית וכו'). יחד עם זאת, השתלת כליה יכולה לתת תוצאות טובות יותר באופן קיצוני במקרה של ניתוח מוצלח, ולספק איכות חיים כמעט אופטימלית. רמת התמותה הפריאופרטיבית ותוחלת החיים לאחר ההשתלה שונות באופן משמעותי ממדדים דומים בחולים המקבלים המודיאליזה. לכן, מספר משמעותי של מבוגרים עם מחלת כליות בשלב סופני מועמדים להשתלת כליה.
מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של מערכת השתן ושינויים פתופיזיולוגיים באי ספיקת כליות סופנית
ישנן סיבות רבות לאי ספיקת כליות סופנית: נפרופתיה סוכרתית, גלומרולונפריטיס ממגוון אטיולוגיות, מחלת כליות פוליציסטית, פיילונפריטיס כרונית, אורופתיה חסימתית, תסמונת אלפורט, זאבת נפרוטיס ואחרות, כולל מקרים בעלי אטיולוגיה לא ידועה. תפקוד כלייתי לקוי מכל אטיולוגיה מוביל בסופו של דבר להתפתחות תסמונת אורמית. עם אורמיה, החולים אינם מסוגלים לווסת את נפח והרכב נוזלי הגוף, מה שמוביל לעומס נוזלים, חומציות וחוסר איזון של אלקטרוליטים כגון אשלגן, זרחן, מגנזיום וסידן. מתפתחים סימנים של תפקוד לקוי משני מתקדם במערכות גוף אחרות. אפילו חולים הנתמכים על ידי המודיאליזה עלולים לחוות נוירופתיה פריפרית, תפליטים פריקרדיאליים או פלאורליים, אוסטאודיסטרופיה כלייתית, תפקוד לקוי במערכת העיכול ובמערכת החיסון.
תרופה מקדימה
דיאזפאם תוך שרירי 10-20 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני לקיחת המטופל לחדר הניתוח או מידזולם תוך שרירי 7.5-10 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני לקיחת המטופל לחדר הניתוח
כלורופירמין IM 20 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני שהמטופל נלקח לחדר הניתוח
צימטידין תוך שרירי 200 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני שהמטופל נלקח לחדר הניתוח
+
בטאמתזון תוך שרירי 4 מ"ג, פעם אחת 25-30 דקות לפני לקיחת המטופל לחדר הניתוח.
ניתן לתת למטופלים תרופות מדכאות חיסון לפני הניתוח. ישנן אפשרויות טיפול שונות, אך הנפוצות ביותר הן ציקלוספורין, אזתיופרין וקורטיקוסטרואידים. מתילפרדניזולון ניתן לעיתים קרובות דרך הווריד בעת האינדוקציה של הרדמה או רגע לפני שזרימת הדם לשתל חוזרת. לתרופות מדכאות חיסון יש תופעות לוואי רבות, אך יש לשים לב במיוחד למורומונב-CD3 (נוגדן חד שבטי כנגד לימפוציטים מסוג T), אשר עלול לגרום לבצקת ריאות ולפרכוסים.
הכנה טרום ניתוחית והערכת מצבו של המטופל לפני הניתוח
בהשתלת תורמים חיים, בדיקה מפורטת של התורם היא כמעט בלתי מוגבלת בזמן וחייבת להתבצע בזהירות ובשגרה.
ניתן לקרוא למטופלים שנפגעו מכליה בדחיפות לבית החולים כאשר איבר מתאים זמין, ולאחר מכן יטופלו כמטופלים שעברו ניתוח חירום. בדיקות בסיסיות מרכזיות כוללות:
- קביעת רמות המוגלובין, קריאטינין, אוריאה ואלקטרוליטים;
- א.ק.ג.;
- צילום רנטגן של החזה.
בהתאם למאזן הנוזלים ולמצב המטבולי, מטופלים עשויים לעבור דיאליזה לפני הניתוח לתיקון היפרקלמיה והפרעות במאזן חומצה-בסיס. לאחר הדיאליזה, חשוב לקבוע את מצב הנפח של המטופלים, את רמות ההמטוקריט הסופיות, רמות האלקטרוליטים והביקרבונט, והאם יש השפעה שיורית של הפרין. רמות אשלגן וסידן בפלזמה צריכות להיות תקינות כדי לשלול הופעת הפרעות קצב, הפרעות לב והתקפים. יש להימנע מהיפוולמיה, מכיוון שתת לחץ דם מגביר את האפשרות לנמק צינורי חריף (ATN) בשתל.
לחולים עם אורמיה חמורה, אפילו בדיאליזה, יש רמת המטוקריט של 6-8 גרם/ד"ל. זמן פרותרומבין וזמן טרומבופלסטין חלקי הם בדרך כלל תקינים, אך יש לתקן היפוקרישה שנותרה לאחר דיאליזה לפני הניתוח. יש לזכור כי אורמיה מובילה להארכת זמן הדימום.
חולים רבים סבלו מאנמיה קשה לפני השימוש באריתרופויאטינים רקומביננטיים ולעתים קרובות נזקקו לעירויי דם סביב הניתוח. כיום, טיפול באריתרופויאטינים משמש לשמירה על רמת המוגלובין (Hb) של 9.5 גרם/ד"ל כדי לשפר את הסבילות למאמץ גופני. עם זאת, אריתרופויאטינים יכולים להחמיר יתר לחץ דם ולהוביל לעלייה בקרישת הדם.
אם קיימת פגיעה תפקודית עקב תפליטים פלאורליים או פריקרדיאליים, ייתכן שיהיה צורך לטפל בהם. מכיוון שרבים מהמקבלים הבוגרים סובלים מסוכרת, נוכחות של מחלת לב איסכמית נקבעת בדרך כלל על ידי בדיקות מאמץ, ובמידת הצורך, אנגיוגרפיה כלילית.
מועמדים להשתלת כליה בדרך כלל מציגים התרוקנות קיבה מאוחרת עקב סוכרת, נוירופתיה פריפרית וחרדה טרום ניתוחית. שימוש טרום ניתוחי באנטגוניסטים לקולטן H2, תרופות נוגדות בחילות, מטוקלופרמיד או נתרן ציטרט עשוי להיות מתאים. מתן תרופות מקדימה עם תרופות נוגדות חרדה כגון מידזולם או דיאזפאם עשוי להיות נחוץ. כמו בכל מצבי חירום, אינדוקציה מהירה ואינטובציה של המטופל חיוניים.
שיטות בסיסיות של הרדמה
כיום, השתלת כליה משתמשת בסוגים שונים של הרדמה כללית משולבת, שמרכיביה עשויים לכלול:
- IA;
- הרדמה תוך ורידית;
- רא"א.
עם הרדמה כללית משולבת, יחד עם משככי כאבים אמינים, הרפיית שרירים והגנה נוירו-וגטטיבית, מובטחת שליטה על אוורור מכני, מה שהופך לחשוב במיוחד במהלך מניפולציות כירורגיות ליד הסרעפת, לכן, OA היא בדרך כלל השיטה המועדפת.
השתלת כליה משתמשת בהצלחה בשיטות RAA - הרדמה אפידורלית וספינלית כמרכיבים של הרדמה כללית משולבת. עם זאת, הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים עם נוכחות ארוכת טווח של קטטר בחלל האפידורלי עשוי לעלות עקב שילוב של לחץ דם נמוך אפשרי והיפוקואגולציה, במיוחד על רקע הפריניזציה מוגזמת ראשונית לאחר המודיאליזה. RAA יכול לסבך את הערכת הנפח התוך-וסקולרי ואת המצב עם טעינת נפח מוקדמת. אינדוקציה של הרדמה: הקסוברביטל תוך ורידי 3-5 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד או תיאופנטל נתרן תוך ורידי 3-5 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד.
+
פנטניל תוך ורידי 3.5-4 מק"ג/ק"ג, מנה בודדת
+
מידזולם תוך ורידי 5-10 מ"ג, מינון יחיד מיליון
פרופופול דרך הווריד 2 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד
+
פנטניל דרך הווריד 3.5-4 מק"ג/ק"ג, מינון חד פעמי.
הרפיית שרירים:
אטראקוריום בסילאט תוך ורידי 25-50 מ"ג (0.4-0.7 מ"ג/ק"ג), מינון יחיד או פיפקורוניום ברומיד תוך ורידי 4-6 מ"ג (0.07-0.09 מ"ג/ק"ג), מינון יחיד או ציסאטראקוריום בסילאט תוך ורידי 10-15 מ"ג (0.15-0.3 מ"ג/ק"ג), מינון יחיד. ניתן לבצע אינדוקציה של הרדמה באמצעות פרופופול, תיופנטל או אתומידאט תוך ניטור פרמטרים המוציטיים. יש לתת תרופות בעלות זיקה גבוהה לחלבונים (למשל תיופנטל) במינונים מופחתים. פרופופול משמש בהצלחה עבור TIVA, יתרונו נחשב להפחתה בתסמונת PONV.
אם יש חשד לריקון קיבה לא שלם (במיוחד בנוכחות ריפלוקס קיבתי-ושטי או נוירופתיה פריפרית), מומלץ לבצע אינדוקציה מהירה ואינטובציה.
מאחר שרוב החולים הללו סובלים מיתר לחץ דם, בנזודיאזפינים (מידזולם 5-15 מ"ג) ופנטניל 0.2-0.3 מ"ג נמצאים בשימוש נרחב להפחתת תגובת הלחץ ללרינגוסקופיה ולאינטובציה של קנה הנשימה.
מרפי שרירים שאינם דה-פולריזטיביים (אטראקוריום בסילאט וציסאטרקוריום בסילאט) משמשים בעיקר לאינטובציה. השימוש בהם מוצדק משום שהפרשת תרופות אלו אינה תלויה בתפקוד הכלייתי והן נהרסות על ידי אלימינציה על ידי הופמן. אטראקוריום בסילאט וציסאטרקוריום בסילאט הם מרפי השרירים המועדפים משום שהם הכי פחות תלויים בחילוף החומרים הכלייתי, אם כי לאודנוזין, מטבוליט של אטראקוריום, עשוי להצטבר בחולים עם אי ספיקת כליות בשלב סופי. לאודנוזין מגביר את ה-MAC של הלותאן בחיות מעבדה אך אינו גורם לתוצאה קלינית דומה בבני אדם. התגובה לוקורוניום ברומיד עשויה להיות בלתי צפויה במחלת כליות, ומומלץ ניטור נוירו-שרירי במהלך התאוששות התפקוד המטבולי הכלייתי לאחר השתלה. עדיף להימנע משימוש בפיקורוניום ברומיד ופנקורוניום ברומיד, מכיוון שפעולתם עשויה להתארך עקב העובדה ש-80% מתרופות אלו מופרשים דרך הכליות.
השתלת כליה עושה שימוש מועט במרפי שרירים דפולריזטיביים. סוקסמתוניום כלוריד במינון אינטובציה בחולים עם אי ספיקת כליות עשוי להעלות את רמות האשלגן בפלזמה בממוצע של 0.5 מילימול/ליטר (מקסימום 0.7 מילימול/ליטר). דווח על דום לב ומוות בחולים עם היפרקלמיה קיימת כאשר ניתנת שוב סוקסמתוניום כלוריד. רמות אשלגן תקינות בפלזמה שהושגו על ידי המודיאליזה לאחרונה אינן מהוות התווית נגד לשימוש בסוקסמתוניום כלוריד. אין לתת אותו לחולים עם רמות אשלגן בפלזמה גבוהות מ-5.5 מילימול/ליטר או לאלו עם נוירופתיה אורמית. בנסיבות אלה, הטכניקה של אינדוקציה מהירה רציפה משתנה ואין להשתמש בסוקסמתוניום כלוריד.
תחזוקת הרדמה:
(הרדמה כללית מאוזנת המבוססת על איזופלוראן) איזופלוראן בשאיפה 0.6-2 MAC I (במצב זרימה מינימלית)
+
תחמוצת דיניטרוגן עם חמצן בשאיפה 1:1 (0.25:0.25 ליטר/דקה)
+
פנטניל תוך ורידי בולוס 0.1-0.2 מ"ג, תדירות מתן נקבעת על פי התאמה קלינית +
מידזולם תוך ורידי בולוס 0.5-1 מ"ג, תדירות המתן נקבעת על פי התאמה קלינית או (TVVA) I פרופופול תוך ורידי 1.2-3 מ"ג/ק"ג/שעה
+
פנטניל במנה תוך ורידית של 0.1-0.2 מ"ג, תדירות מתן הפנטניל נקבעת על פי התאמה קלינית או
(הרדמה כללית משולבת המבוססת על חסימה אפידורלית ממושכת)
תמיסת לידוקאין 2%, אפידורל I 2.5-4 מ"ג/ק"ג/שעה
+
תמיסת בופיבקאין 0.5%, אפידורלית 1-2 מ"ג/ק"ג/שעה
+
פנטניל תוך ורידי בולוס 0.1 מ"ג, תדירות מתן נקבעת על פי התאמה קלינית
+
מידאזולם במנה תוך ורידית של 1 מ"ג, תדירות מתן התרופה נקבעת על פי התאמה קלינית.
הרפיית שרירים:
אטראקוריום בסילאט 1-1.5 מ"ג/ק"ג/שעה או ציסאטראקוריום בסילאט 0.5-0.75 מ"ג/ק"ג/שעה. איזופלוראן היא התרופה המועדפת בקרב חומרי הרדמה בשאיפה, מכיוון שרק 0.2% מתרופה זו עוברת מטבוליזם.
איזופלוראן מייצר יוני פלואוריד אנאורגניים בכמויות קטנות מאוד וגורם לעיתים רחוקות להפרעות קצב לב. לאיזופלוראן יש גם את ההשפעה הקטנה ביותר על CO וזרימת הדם בכליות בהשוואה לחומרי הרדמה אחרים בשאיפה.
סבופלוראן מבטיח מאוד לשימוש בהשתלות עקב השפעתו המינימלית על תפקודי הכבד והכליות. מחקרים אחרונים הראו כי ניתן להשתמש בו ללא הגבלות במצבי זרימת גז טרי בעל זרימה נמוכה ומינימלית.
לאנפלוראן אין תופעות לוואי משמעותיות על תפקוד השתל, אך רמות יוני פלואוריד אנאורגניים מגיעות ל-75% מהרמה הנפרוטוקסית, ולכן אנפלוראן אינו מומלץ.
הלותאן עדיין נמצא בשימוש נרחב, אך יש לזכור שבחולים עם CRF הפוטנציאל האריתמוגני שלו עשוי לעלות.
תחמוצת דיניטרוגן לרוב אינה נכללת בתערובת גז ההרדמה כדי למנוע התנפחות מעיים, במיוחד אצל ילדים.
פנטניל משמש במינונים רגילים משום שהפרשתו מתרחשת בעיקר באמצעות מטבוליזם בכבד.
מורפין עלול לגרום להשפעות ממושכות כגון הרגעה ודיכוי נשימתי באי ספיקת כליות עקב הצטברות המטבוליט הפעיל שלו, מורפין-6-גלוקורוניד.
[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]
טיפול אדג'ובנטי
במבוגרים, הכליה מושתלת רטרופריטונאלית באגן העליון באמצעות גישה פארא-מדיאנית של הבטן התחתונה. בילדים במשקל פחות מ-20 ק"ג, בדרך כלל משתמשים בהשתלה לחלל הבטן. ברה-וסקולריזציה של שתל במבוגרים, כלי הדם הכלייתיים מחוברים יחד לווריד ולעורק הכסל. פעולה זו עשויה לדרוש הידוק של כלי הדם הכסל המשותפים, וכתוצאה מכך איסכמיה בגפיים הנמשכת בדרך כלל עד 60 דקות. לאחר השלמת ההשקה, זרימת הדם לשתל ולגפיים משוחזרת.
לאחר הסרת מלחציים וסקולריים, תמיסת השימור הכלייתית והדם הוורידי שהושקע מהגפה נכנסים למחזור הדם הכללי. דם זה היוצא עשיר יחסית במטבוליטים של אשלגן וחומצה, אשר יכולים להיות בעלי השפעה היפרטנסיבית מערכתית בולטת גם אצל מבוגרים. השלב הסופי של הניתוח כולל השתלת שופכן לניקוז שתן.
[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
גירוי תפקוד השתלת כליה ראשונית
כדי לעורר את זרימת הדם הכלייתית, לחץ הדם נשמר מעל לנורמה, וניתן להשיג זאת על ידי הפחתת עומק ההרדמה או על ידי מתן בולוס של קריסטלואידים ועירוי זמני של דופמין. המרכיבים העיקריים של טיפול העירוי הם קריסטלואידים (נתרן כלורי/סידן כלורי, תמיסת מלח איזוטונית, תמיסות מלח מאוזנות ללא K+) ו-FFP:
דופמין תוך ורידי 2-4 מק"ג/ק"ג/דקה, משך המתן נקבע על פי התאמה קלינית
+
נתרן כלורי, תמיסת 0.9%, לזריקה תוך ורידית 6-8 מ"ל/ק"ג/שעה, משך הנטילה נקבע על פי התאמה קלינית
+
פלזמה טרייה קפואה דרך הווריד 4-6 מ"ל/ק"ג/שעה, משך הנטילה נקבע על פי התאמה קלינית
+
אלבומין תוך ורידי 3 מ"ל/ק"ג, משך הזמן נקבע על פי התאמה קלינית. ככלל, מומלץ למזער מתן נוזלים תוך ורידי במהלך ניתוח בחולים עם CRF בשלב סופי על מנת למנוע עומס יתר של נוזלים ולהפחית את הצורך בדיאליזה לאחר הניתוח. השתלת כליה מהווה יוצא מן הכלל חשוב לכלל זה. כאשר מוסרים מלחציים וסקולריים, זרימת דם טובה של הכליה המושתלת החדשה חיונית לתפקוד מיידי של השתל, התלוי ישירות בנפח תוך-וסקולרי מספק ובהיעדר לחץ דם נמוך. לחץ הדם הוורידי היעד צריך להיות שווה או גדול מ-10-12 מ"מ כספית, או, אם קיים קטטר עורק ריאתי, לחץ הדם הדיאסטולי הדיאסטולי צריך להיות גדול או שווה ל-15 מ"מ כספית. ערכים נמוכים יותר קשורים לסיכון גבוה יותר ל-AKI בכליה המושתלת. עם זאת, ייתכן שיידרשו כמויות גדולות משמעותית של נוזל כדי להשיג היפרוולמיה יחסית. נפחים אופייניים בכמה מחקרים היו 60-100 מ"ל/ק"ג, דבר המדגיש את הצורך בניטור CVP. רוב המחברים רואים בסוג הנוזל תוך ורידי כפחות חשוב. נתרן כלורי איזוטוני 0.9% הוא התרופה המועדפת מכיוון שהוא מכיל כמות גדולה של נתרן (חשוב במיוחד אם נעשה שימוש במניטול) ואינו מכיל אשלגן או לקטט. FFP ואלבומין ניתנים בכמויות גדולות. עירויי דם ניתנים רק כאשר יש צורך בכך. אובדן דם במהלך הניתוח הוא בדרך כלל פחות מ-500 מ"ל, אך לא ניתן לשלול דימום מסיבי פתאומי. לעיתים, הסרת מלחציים וסקולריים גורמת לאובדן דם משמעותי, אותו יש להחליף במהירות כדי לשמור על זרימת הדם של הכליה המושתלת.
תרופות משתנות ניתנות כדי לעורר את התפקוד המיידי של הכליה המושתלת ולהגביר את ייצור השתן. פורוסמיד ניתן כבולוס יחיד מיד לפני הסרת המהדקים מעורק הכליה והווריד המשוחזרים במינון של 2 מ"ג/ק"ג ולאחר מכן שוב ושוב במינון של 6 מ"ג/ק"ג במשך שעה באמצעות מפרק. יש לציין שאם הכליה נכללת בהצלחה בזרם הדם עם תמונה חיובית של מילוי דם ועם שיקום מהיר של ייצור השתן על ידי הכליה, ניתן לתת את המנה השנייה של פורוסמיד באופן חלקי או לבטל אותה לחלוטין. זאת בשל הסיכון לפתח פוליאוריה בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, דבר שחשוב במיוחד בהשתלות כליה קשורות.
במקביל לעירוי המנה השנייה של פורוסמיד, דופמין ניתן במינון "כלייתי" של 2 מק"ג/ק"ג/דקה באמצעות פרפוזור. דופמין משמש לעתים קרובות להשגת שתי מטרות. יש הצדקה תיאורטית לשימוש בו כאגוניסט לקולטן DA2 במינון של 2-3 מק"ג/ק"ג/דקה כדי להבטיח זרימת דם בכליות. עם זאת, לא הוכח שהוא משפר את הישרדות השתל, דבר שעשוי להיות עקב התכווצות כלי הדם הנגרמת על ידי ציקלוספורין. במינונים של 5-10 מק"ג/ק"ג/דקה, ההשפעות הבטא-אדרנרגיות עשויות לסייע בשמירה על לחץ דם תקין. במינונים גבוהים יותר, ההשפעות האלפא-אדרנרגיות של דופמין שולטות וזרימת הדם בכליה המושתלת עשויה למעשה להיות מופחתת. אם תת לחץ דם נותר בעיה למרות החייאה נאותה של נפח, עדיפים בטא-אגוניסטים כגון דובוטמין או דופקסמין. גירוי של דיאורזה:
פורוסמיד תוך ורידי 2 מ"ג/ק"ג, לאחר מכן תוך ורידי במשך שעה באמצעות מפרק 6 מ"ג/ק"ג
+
דופמין דרך הווריד 2 מק"ג/ק"ג/דקה לאחר תחילת זרימת הדם דרך הכליה, משך המתן נקבע על פי התאמה קלינית.
הליך השתלת כליה
הכליה התורמת מוסרת בניתוח פתוח או לפרוסקופי ומועברת לתמיסות מקוררות המכילות ריכוזים גבוהים יחסית של חומרים שחודרים בצורה גרועה (מניטול, עמילן הטא) וריכוז אלקטרוליטים המתקרב לרמות תוך תאיות; הכליה מאוחסנת בתמיסה קפואה. בשיטת הכנה זו, תפקוד הכליות נשמר היטב, בתנאי שהכליה מושתלת תוך 48 שעות. אם הכליה אינה בשימוש במהלך תקופה זו, ניתן להגדיל את הכדאיות של הכליה מחוץ לגוף ל-72 שעות על ידי זילוח היפותרמי פועם רציף עם תמיסת זילוח מחומצנת מבוססת פלזמה.
ייתכן שיידרש דיאליזה לפני ההשתלה כדי להבטיח מצב מטבולי תקין יחסית, אך אלוגרפטים מתורם חי שורדים טוב יותר מקבלי שתל שלא עברו דיאליזה ארוכת טווח לפני ההשתלה. בדרך כלל אין צורך בכריתת כליה אלא אם כן יש זיהום בכליות המקומיות. לא ידוע האם עירוי דם מועיל בחולים אנמיים שיקבלו אלוגרפט; עירוי דם עשוי להגביר את הרגישות של החולים לאלואנטיגנים, אך הישרדות אלוגרפט עשויה להיות טובה יותר בקבלי שתל שקיבלו עירויים אך לא שקיבלו רגישות; ייתכן שהסיבה לכך היא שעירוי דם גורם לצורה כלשהי של סבילות.
הכליה המושתלת ממוקמת בדרך כלל בגומה האיליאקית. נוצרות אנסטומוזות של כלי הדם הכלייתיים עם כלי הדם האיליאקיים, השופכן של התורם מושתל בשלפוחית השתן או שנוצרת אנסטומוזה עם השופכן של המקבל. ריפלוקס שלפוחית-שופרטרלי נצפה ב-30% מהמקבלים, אך בדרך כלל אין לו השלכות חמורות.
משטרי טיפול מדכאים במערכת החיסון משתנים. בדרך כלל, ציקלוספורין ניתן דרך הווריד במהלך או מיד לאחר ההשתלה, ולאחר מכן דרך הפה, במינונים הממזערים את הרעילות ואת הסיכון לדחייה, ושומרים על רמות בדם מעל 200 ננוגרם/מ"ל. גלוקוקורטיקואידים ניתנים גם דרך הווריד או דרך הפה ביום ההשתלה; המינון יורד למינימום במהלך 12 השבועות הבאים.
למרות השימוש בתרופות מדכאות חיסון, רוב מקבלי הדחייה חווים אפיזודה אחת או יותר של דחייה. רוב המקרים הם כנראה קלים, תת-קליניים, ולכן אינם מתגלים כלל; עם זאת, הם תורמים לכשל השתל, נזק או שניהם. סימני הדחייה משתנים בהתאם לסוג.
אם האבחנה אינה ברורה קלינית, ניתן לאבחן דחייה באמצעות ביופסיה דרך מחט עורית. ביופסיה מסייעת להבחין בין דחייה בתיווך נוגדנים לדחייה בתיווך תאי T ולזהות סיבות אחרות לכשל או פגיעה בשתל (למשל, רעילות מעכבי קלצינורין, נפרופתיה סוכרתית או יתר לחץ דם, זיהום בפוליומה-וירוס מסוג 1). בדיקות חד משמעיות יותר להבהרת אבחנת הדחייה כוללות מדידה של mRNA בשתן המקודד למתווכים לדחייה ויצירת פרופיל ביטוי גנטי של דגימות ביופסיה באמצעות מיקרו-מערכי DNA.
נפרופתיה כרונית של השתל גורמת לכשל או נזק לשתל תוך 3 חודשים מההשתלה. רוב המקרים מתרחשים מהסיבות המפורטות לעיל. ישנם מומחים המציעים לשמור את המונח לכשל או נזק לשתל כאשר ביופסיה מראה שפיברוזיס אינטרסטיציאלי כרוני ואטרופיה טובולרית אינם נובעים מסיבה אחרת.
טיפול אינטנסיבי מדכא חיסון (למשל, עם גלוקוקורטיקואידים במינון גבוה או גלובולין אנטי-לימפוציטים) בדרך כלל מבטל דחייה מואצת או חריפה. אם מדכאי חיסון אינם יעילים, המינון יורד וניתן לחדש את ההמודיאליזה עד למציאת שתל אחר. כריתת כליה של הכליה המושתלת נחוצה אם מתפתחת המטוריה, רגישות בשתל או חום לאחר הפסקת מתן מדכאי חיסון.
השתלת כליה בילדים
שלא כמו במבוגרים, השתלות כליה בילדים משתמשות בהשתלת איבר תוך-בטנית. זה מאפשר להכניס כליה בוגרת, כלומר איבר גדול, לתוך ילד קטן מאוד, ובכך להגדיל את מאגר התורמים הפוטנציאליים. עם זאת, החדרת שתל מקורר עלולה לגרום להיפותרמיה חריפה ולתפוס נפח דם גדול יחסית במחזור הדם של הילד. לחץ דם נמוך הנגרם מגורמים אלה מתרחש ברגע בו נדרשת זרימת דם מספקת של השתל. כדי למנוע לחץ דם נמוך ונפרופתיה חריפה כתוצאה מיידית, משתמשים בתרופות וזואקטיביות לשמירה על לחץ דם בטווח הנורמלי. ככלל, כליות שנלקחו מתורמים קרובי משפחה חיים מתפקדות בדרך כלל באופן מיידי, בעוד שכליות של גופות מאופיינות בתפקוד מאוחר - חידוש ייצור השתן רק לאחר מספר שעות. יש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע טיפול בעירוי. בכל מקרה, כליה בוגרת תייצר בתחילה נפחי שתן של מבוגר, דבר שיש לקחת בחשבון בעת ביצוע טיפול בעירוי תחזוקתי.
תיקון הפרות
תקופות זמניות של אוליגוריה או אנוריה, שהן תוצאה של AKI, מתרחשות בשליש מהשתלות גופות. לכן, יש לחשב את נפח טיפול העירוי באופן שעם רמה מספקת של היפרוולמיה יחסית, יימנע הסיכון לבצקת ריאות תוך-ניתוחית ואחריה. זמן האיסכמיה עבור איברים שהתקבלו מתורמים קרובי משפחה חיים הוא מינימלי, ותפוקת השתן נצפית בדרך כלל באופן מיידי (תפקוד שתל ראשוני).
התעוררות מלווה לעיתים קרובות בכאב ויתר לחץ דם, המסוכנים במיוחד בחולים עם סוכרת ומחלת עורקים כליליים נלווית. במקרים כאלה, יש להשתמש בתרופות משככות כאבים חזקות (אופיואידים, טרמדול או הרדמה מקומית באמצעות קטטר אפידורלי) ובתרופות להורדת לחץ דם כדי למנוע איסכמיה של שריר הלב.
סיבוכים מוקדמים אחרים לאחר הניתוח כוללים אטלקטזיס, דימום וטרומבוז של אנסטומוזות כלי דם, חסימה או דליפה מהשופכן ושאיבת תוכן קיבה. דחייה היפר-אקוטית עלולה להתרחש, מה שמוביל לאנוריה; אבחון סופי דורש ביופסיה כלייתית. סיבוך זה הפך לנדיר למדי מאז שבדיקות תאימות ABO והתאמה צולבת של סרום המקבל ללימפוציטים של התורם מבוצעות באופן שגרתי.
דיכוי חיסוני באמצעות "טיפול משולש" (ציקלוספורין, אזתיופרין, פרדניזולון) מתחיל בדרך כלל לפני השתלת איברים מתורם קרוב משפחה חי או לאחר השתלת כליה מגופה.
השתלת כליה: התוויות נגד
התוויות נגד עיקריות להשתלת כליה כוללות גידול ממאיר או זיהום פעיל, מחלת לב וכלי דם חמורה, אוטם שריר הלב לאחרונה ומחלות בשלב הסופי של מערכות אחרות. התוויות נגד יחסיות ספציפיות להשתלת כליה כוללות מצבים שעלולים להישנות בכליה המושתלת, כגון תסמונת המוליטית אורמית, גלומרולונפריטיס ממברנופרוליפרטיבית והפרעות מטבוליות הגורמות להצטברות רעילים בכליה (למשל, גאוט, אוקסלוזיס). עם זאת, חולים עם בעיות כאלה עשויים להישאר במצב טוב במשך שנים רבות לאחר ההשתלה, ואפשרות זו נחשבת לעתים קרובות מתאימה. נפרופתיה סוכרתית עשויה גם היא לחזור בשתל, אך סוכרת אינה נחשבת עוד להתווית נגד להשתלה, והמוצלחות והמבטיחות ביותר הן השתלות כליה ולבלב בו זמנית. נוכחות של נזק משולב לכבד ולכליות עם ביטוי קליני של אי ספיקת כליות וכבד גם אינה עוד מכשול בלתי עביר. ניסיון מוצלח של השתלות כבד וכליה בו זמנית משולבות, כולל מתורם קרוב משפחה, משכנע את האפשרויות הרחבות של ביצוע ניתוחים כאלה.
מהי הפרוגנוזה להשתלת כליה?
המספר הגדול ביותר של מקרי דחייה וסיבוכים אחרים מתרחשים תוך 3-4 חודשים לאחר ההשתלה; רוב החולים חוזרים לבריאותם ולפעילותם הרגילה, אך חייבים ליטול מינונים תחזוקה של תרופות מדכאות חיסון באופן קבוע.
לאחר שנה, שיעורי ההישרדות להשתלות כליה מתורם חי הם 98% לחולים ו-94% להשתלות; עבור השתלות כליה מתורם גופה, שיעורים אלה הם 94% ו-88%, בהתאמה. לאחר מכן, אובדן השתלים השנתי הוא 3-5% עבור השתלות כליה מתורם חי ו-5-8% עבור השתלות כליה מתורם גופה.
מבין החולים ששתלי השתל שלהם שורדים יותר משנה, 1/3 מתים מסיבות אחרות עם שתל מתפקד כרגיל; 1/3 מפתחים נפרופתיה כרונית של השתל עם תפקוד לקוי של השתל המתרחשת תוך שנה עד חמש שנים. שכיחות ההפרעות המאוחרות גבוהה יותר בחולים שחורים מאשר בחולים לבנים.
מדידת אולטרסאונד דופלר של שיא הזרימה הסיסטולית והשפל של הזרימה הסופית-דיאסטולית בעורקי הכליה המקטעיים 3 חודשים או יותר לאחר הליך כמו השתלת כליה יכולה לסייע בהערכת הפרוגנוזה, אך "סטנדרט הזהב" נותר קביעה תקופתית של קריאטינין בסרום.
ניטור
יש להתחיל ניטור אק"ג שגרתי (רצוי עם ניטור ST-shift) לפני אינדוקציה של הרדמה. יש גם להשתמש בניטור נוירומוסקולרי וניטור חום (טמפרטורה מרכזית והיקפית). היפותרמיה מובילה להתכווצות כלי דם, מגבירה דימום ומסבכת את ניהול הנוזלים במהלך החימום החוזר. יש לשמור על רמת תרדמה תקינה באמצעות מזרנים מחוממים, מחממי אוויר וחימום נוזלים תוך ורידיים.
ניטור של לחץ דם ורידי מרכזי (CVP) הוא חובה, מכיוון שהוא הפרמטר העיקרי הזמין בהערכת נפח התוך-וסקולרי, אם כי היצרות ורידית מרכזית שכיחה למדי בחולים המקבלים דיאליזה דרך צינורות ורידיים מרכזיים. ניטור באמצעות קטטר עורק ריאתי ומדידה פולשנית של לחץ דם עשוי להידרש בחולים עם מחלות לב וכלי דם קשות. ניטור רציף של לחץ דם סיסטמי יכול להבטיח שכל הדינמיקה שלו לא תיעלם מעיניו. שינויים פתאומיים ומהירים ביותר בלחץ הדם, האופייניים לחולים עם CRF, אינם מקובלים במהלך רפרפוזיה חריפה, מכיוון שדרגת ומהירות תת לחץ הדם קובעים במידה רבה את שכיחות היצרות ורידית מרכזית (AIO) בתקופה שלאחר הניתוח. משימת הרופא המרדים היא לזהות במהירות את הסימנים הראשונים של תת לחץ דם ולתקן אותם בזמן ובצורה מספקת.
הערכת מצבו של המטופל לאחר הניתוח
משך הניתוח (3-5 שעות), השימוש בתרופות עם מטבוליזם חוץ-כבדי בעיקר מצביעים על אפשרות של אקסטובציה מוקדמת על שולחן הניתוחים. לכן, תשומת הלב העיקרית בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח צריכה להיות למניעת בחילות והקאות, חמצון יעיל באמצעות אספקה רציפה של חמצן דרך מסכת הדסון, ביטול התנאים המוקדמים להתפתחות היפותרמיה, מניעת הופעת צמרמורות ורעידות שרירים. לשם כך, משתמשים במזרנים מחוממים, שמיכות תרמיות, עטיפת המטופל בשמיכות, נייר כסף וכו'. הקפדה על משטר טמפרטורה מתאים חשובה מאוד, שכן הליך ניקוי רעלים חוץ-גופי מוקדם באמצעות פלסמפרזיס, אשר נעשה בו שימוש נרחב לאחרונה בהשתלות כליה, יכול להפחית משמעותית את טמפרטורת הגוף. בתנאים של המשך טיפול עירוי פעיל, במיוחד בנוכחות פוליאוריה פרדוקסלית, חשובה מאוד שליטה מתמדת בוולמיה, המבוצעת על ידי ניטור מתמיד או תקופתי של לחץ ורידי מרכזי.
יש לציין כי קיימת נטייה להפעלה מוקדמת של חולים עם כליה מושתלת. טווח תנועה גדול ויכולת הליכה עד סוף היום הראשון של התקופה שלאחר הניתוח צריכים להצביע על ניטור קפדני ביותר של החולים על ידי הצוות.