דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה

דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית אינה שכיחה במיוחד, אך מחלה זו לעיתים קרובות נותרת בלתי מאובחנת עקב חוסר הספציפיות היחסי של התסמינים הקליניים של אי ספיקת כליות חריפה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה.

דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה מאופיינת בשינויים דלקתיים בולטים במבני האינטרסטיטיום הכלייתי עם הסננה בעיקר על ידי לימפוציטים (עד 80% מכלל התאים), כמו גם לויקוציטים פולימורפונוקלאריים וגרנולומות נמצאים בתדירות נמוכה יותר. בצקת, ניוון תאים ומוקדי נמק נקבעים באפיתל של הצינוריות. מחקרים אימונוהיסטוכימיים בדרך כלל אינם מגלים משקעי אימונוגלובולינים באינטרסטיטיום.

אנמנזה מפורטת מאפשרת לנו לקבוע את הגורם לדלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה. ביותר מ-60% מהחולים, התפתחות המחלה נובעת משימוש בתרופות. תרומתם של גורמים זיהומיים להתפתחות דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה נמצאת כיום בירידה.

קְבוּצָה	הסיבות הנפוצות ביותר
תרופות	תרופות אנטיבקטריאליות נגזרות פניצילין, צפלוספורינים, סולפונמידים, ריפמפיצין, ציפרופלוקסצין, אריתרומיצין, ונקומיצין תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות תרופות משתנות תיאזידים, פורוסמיד, טריאמטרן, אציקלוביר, אלופורינול, קפטופריל, קלופיברט, פנופיברט, חוסמי H2 , אומפרזול, אינטרפרון אלפא, נגזרות פנוטיאזין, וורפרין אַחֵר
זיהומים	חיידקים: סטרפטוקוקוס, ברוצלוזיס, לגיונלוזיס, מיקופלזמה, עגבת, שחפת, ריקטזיוזיס ויראלי: נגרם על ידי ציטומגלווירוס, וירוס אפשטיין-בר, נגיפי הנטה, נגיף פרבו B19, HIV נגיעות טפיליות: טוקסופלזמוזיס, לישמניאזיס
מחלות מערכתיות	סרקואידוזיס, זאבת אדמנתית מערכתית, מחלת סיוגרן ותסמונתה
שׁוֹנִים	אידיופתי קשור לדלקת ענביה חד-צדדית או דו-צדדית

דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה מתפתחת בתגובה לרוב התרופות הנמצאות כיום בשימוש, אך ניתן לייחס מקרים רבים לחוסר סבילות אישית שקשה לחזות. סוגים מסוימים של תרופות (תרופות אנטיבקטריאליות, NSAIDs) גורמים לדלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה בתדירות גבוהה במיוחד.

דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה עקב NSAIDs מתפתחת בדרך כלל שנים לאחר שימוש מתמשך בתרופות אלו. קבוצת הסיכון מורכבת בעיקר מחולים קשישים. מנגנוני התפתחות פרוטאינוריה, שלעתים קרובות מגיעה לרמות נפרוטיות, אינם מובנים במלואם; נזק ישיר למבנים גלומרולריים נחשב לסביר ביותר.

זיהומים ופלישות טפיליות, שהן הגורם העיקרי לדלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה בילדות, ממלאים תפקיד קטן משמעותית אצל מבוגרים. התפתחות של דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה זיהומית מתרחשת במצבים ספטיים, לעיתים נוצרים מיקרו-מורסות באינטרסטיציום. קבוצת הסיכון להתפתחות של דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה זיהומית היא אנשים נגועים ב-HIV, קשישים, חולי סוכרת, כמו גם אלו המקבלים ציטוסטטיקה או מדכאי חיסון.

דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה נצפית במחלות מערכתיות: מחלת ותסמונת סיוגרן, זאבת אדמנתית מערכתית, ולעתים קרובות במיוחד בסרקואידוזיס.

גרסה מיוחדת של דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה, לעיתים עם הידרדרות מהירה ביותר של תפקוד הכליות, אופיינית לתסחיף של עורקים תוך-כלייתיים על ידי גבישי כולסטרול המופרדים מהפסולת של ליבת השומנים של רובד טרשת עורקים הממוקם באבי העורקים הבטני או בעורקי הכליה. שחרור גבישי כולסטרול לזרם הדם מתרחש כאשר שלמות הכיפה הסיבית של רובד טרשת עורקים נפגעת במהלך התערבויות אנדווסקולריות, כולל אנגיוגרפיות, כמו גם בטראומה ובמנת יתר של נוגדי קרישה.

במקרים בהם הגורם לדלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה אינו נקבע, המחלה נקראת אידיופטית. גרסה מיוחדת של דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית אידיופטית מתוארת בשילוב עם דלקת ענבית חריפה (חד-צדדית או דו-צדדית). המחלה מתפתחת לרוב אצל נערות מתבגרות ונשים צעירות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה.

תסמינים של דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה כוללים סימנים של אי ספיקת כליות חריפה (בעיקר אוליגו ואנוריה) ותסמינים לא ספציפיים - חום.

דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה הנגרמת על ידי תרופות

לאבחון אטיולוגיה של דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה הנגרמת על ידי תרופות, יש חשיבות רבה לגילוי של מה שנקרא טריאדה אלרגית:

• חום;
• פריחה מקולופפולרית;
• כאבי מפרקים.

תסמינים של דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה הנגרמת על ידי תרופות תלויים בתרופה הגורמת לנזק לכליות.

דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה הקשורה לשימוש באנטיביוטיקה של בטא-לקטם (במיוחד מתיצילין, שכיום כמעט ולא נמצא בשימוש) מאופיינת בשילוב של טריאדה אלרגית לתרופה עם סימנים של הידרדרות מהירה של תפקוד הכליות. כ-1/3 מהחולים זקוקים להמודיאליזה.

האטיולוגיה התרופתית של דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה, במיוחד במקרים של אי ספיקת כליות חריפה שכבר מפותחת, מאושרת על ידי נטילת תרופות, לעתים קרובות במשך זמן רב, מיד לפני תחילת המחלה והדרת גורמים אחרים לנזק לכליות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה במחלות סיסטמיות

בחולים עם סרקואידוזיס, תוארה התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה בנוכחות מספר רב של גרנולומות סרקואידיות בטובולואינטרסטיטיום הכלייתי. גרסה זו של נזק כלייתי נצפית בדרך כלל עם פעילות קלינית בולטת של המחלה.

תסחיף כולסטרול בעורקי הכליה נחשב לגרסה מיוחדת של מחלת כליות איסכמית. בנוסף להפרעות המודינמיות תוך-כלייתיות משמעותיות, תסחיפים של כולסטרול גורמים להתפתחות של דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה, שאופיינה בשכיחות האאוזינופילים בחדירה הדלקתית. אוליגו- ואנוריה, עלייה ניכרת בלחץ הדם וכאב באזור המותני אופייניים. יחד עם עורקי הכליה, עורקי הגפיים התחתונות (כאבים איסכמיים אופייניים אופייניים), עורקי המעי והלבלב (תסמינים של "קרפדת בטן" ודלקת לבלב חריפה, בהתאמה), והעור משמשים לעתים קרובות כמטרות לתסחיפים של כולסטרול. תסחיף כולסטרול בעורקי העור מלווה בליבדו רשתי ובהיווצרות כיבים טרופיים. אי ספיקת כליות המתרחשת בתסחיף מסיבי של גבישי כולסטרול היא כמעט בלתי הפיכה ברוב המקרים.

הסימן הקליני האופייני ביותר לנזק טובולו-אינטרסטיציאלי בכליות הקשור לשימוש בצמחי מרפא סיניים המכילים חומצה אריסטולוכית הוא אי ספיקת כליות בדרגות חומרה שונות.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה אידיופטית

התמונה הקלינית מיוצגת על ידי צמא, פוליאוריה, שמצטרפים בהדרגה לסימנים של הידרדרות בתפקודי הכליות, כמו גם חום וירידה במשקל. דלקת הענביה הקדמית קודמת להופעת סימני נזק לכליות או מתרחשת בו זמנית.

אבחון דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה.

אבחון מעבדתי של דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה

נצפית פרוטאינוריה; ערכה, ככלל, אינו עולה על 1-2 גרם/יום. פרוטאינוריה ברמה נפרוטית מצביעה על קשר בין דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה לבין צריכת NSAID. דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה מאופיינת בהיפרקריאטינמיה, היפרקלמיה, ריכוז מוגבר של חלבון C-ריאקטיבי, ולעיתים עלייה ב-ESR.

עבור דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית הנגרמת על ידי תרופות, כמו גם עם תסחיף של עורקי הכליה על ידי גבישי כולסטרול, אופייניות אאוזינופיליה ואאוזינופיליה בדם. יציקות לויקוציטים נמצאות לעיתים קרובות בשתן. עם תסחיף, נצפית גם עלייה ב-ESR ובריכוז חלבון C-reactive בדם.

סימן אופייני לדלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה הנגרמת על ידי תרופות, הנגרמת על ידי אנטיביוטיקה של בטא-לקטם, הוא המטוריה, שהיא נדירה ביותר עבור צורה זו של נזק כלייתי מאטיולוגיות אחרות. בנוסף, מזוהה עלייה בפעילות הסרום של אנזימי כבד; לעתים קרובות - אאוזינופיליה בולטת.

דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה אידיופטית מאופיינת בעלייה ב-ESR, היפרגמאגלובולינמיה ואאוזינופיליה בדם.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אבחון אינסטרומנטלי של דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה

בדיקת אולטרסאונד מגלה גודל כליות תקין או מוגדל. עוצמת אות אולטרסאונד מוגברת מקליפת הכליה מצביעה על חומרת הדלקת הבין-סטיציאלית. טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן אינה אינפורמטיבית.

ביופסיה של עור יכולה לאשר את האבחנה של תסחיף גבישי כולסטרול.

יַחַס דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה.

הטיפול בדלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה מורכב בעיקר מטיפול בסיבה הבסיסית, כגון הפסקת התרופה או טיפול בזיהום. לא הוכחה כדאיות מרשם גלוקוקורטיקוסטרואידים עבור דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה הנגרמת על ידי תרופה. השימוש בהם נחשב מוצדק במקרים בהם אי ספיקת כליות נמשכת יותר מ-7 ימים לאחר הפסקת התרופה. עדיפים קורסים קצרים של פרדניזולון במינון גבוה.

מניעת דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה אפשרית רק ביחס לגרסה התרופתית שלה. יש לרשום תרופות שעלולות לגרום להתפתחותה בקבוצות סיכון (במיוחד בקרב קשישים) בזהירות. שימוש ארוך טווח בתרופות אלו, במיוחד במינונים גבוהים, על ידי חולים קשישים וזקנים אינו רצוי.