פרוטינוריה

Proteinuria הוא הפרשת חלבונים עם שתן, אשר עולה על הערכים הרגילים (30-50 מ"ג / יום), וזה בדרך כלל סימן של נזק לכליות.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

גורם ל חלבונים

בנוכחות לוקיוציטוריה קשה ובמיוחד המטוריה, תגובה איכותית חיובית  לחלבון בשתן  נובעת מהתמוטטות של אלמנטים תאיים בעלי מעמד ממושך של שתן; במצב זה proteuria פתולוגי עולה 0.3 גרם / יום נחשב.

דגימות חלבון משקע לתת תוצאות חיוביות כוזבות בנוכחות חומרים המכילים יוד המכילים בשתן, מספר רב של אנטיביוטיקה (פניצילין או cephalosporins), מטבוליטים של sulfonamides.

בשלבים המוקדמים של הפיתוח של רוב nephropathies, נמוך מולקולרית פלזמה חלבונים (אלבומין, ceruloplasmin, transferrin, וכו ') לחדור את השתן. עם זאת, ניתן לזהות חלבונים מולקולריים גבוהים (alpha2-macroglobulin, y-globulin), אופייניים יותר למעורבות כלייתית חמורה עם חלבונים "גדולים".

סלקטיבי מתייחס proteuria, המיוצג על ידי חלבונים עם משקל מולקולרי נמוך של לא יותר מ 65,000 KD, בעיקר אלבומין. Non- סלקטיבי proteuria מאופיין על ידי עלייה של אישור של חלבונים בינוניים וגבוהים מולקולרית: _{2 -} macroglobulin, בטא ליפופרוטאינים, ו- y- globulin להשתלט על חלבונים בשתן . בנוסף חלבונים פלזמה בשתן, חלבונים ממוצא כליות נקבעים - אורופרוטין Tamm-Horsfall, מופרש על ידי אפיתל של tubules מפותל.

Glomerular (חלבון גלומרולרי) proteinuria נגרמת על ידי עלייה של סינון של חלבונים פלזמה דרך נימי גלומרולרי. זה תלוי במצב המבני ופונקציונלי של הקיר של נימים גלומרולריים, המאפיינים של מולקולות חלבון, הלחץ ואת זרימת הדם מהירות לקבוע GFR. Glomerular proteinuria הוא סימן הכרחי של מחלות כליות ביותר.

קיר נימי גלומרולרי מהווים תאי אנדותל (עם פתחים מעוגלים therebetween), קרום במרתף תלת שכבתי - הג'ל hydrated, ותאי אפיתל (podocytes) תהליכים קלוע nozhkovyh. בשל המבנה המורכב של קיר נימי גלומרולרי יכול "לנפות" מולקולות פלזמה של נימי glomerulus של קפסולה, עם הפונקציה של "מסנן מולקולרי" תלוי במידה רבה את הלחץ והמהירות של זרימת דם בנימים.

בתנאים פתולוגיים, גדלים "הנקבוביות" להגדיל, את הפיקדונות של מתחמי החיסון לגרום לשינויים מקומיים בקיר נימי, להגדיל את חדירותו עבור מקרומולקולות. בנוסף לגודל של "pores" glomerular, גורמים אלקטרוסטטיים חשובים גם. הממברנה הבסיסית הגלומרולארית טעונה שלילית; מטען שלילי מובל על ידי כפות רגליים של podocytes. בתנאים רגילים, המטען השלילי של המסנן הגלומרולרי דוחה אניונים - מולקולות טעונות שליליות (כולל מולקולות אלבומין). שינוי המטען תורם לסינון האלבומין. ההנחה היא כי מיזוג רגליים רגליים הוא המקבילה המורפולוגית של שינוי המטען.

Tubular (צינורי) של חלבון בשתן הוא בשל חוסר היכולת של אבובית הפרוקסימלי reabsorb חלבונים בעלי משקל מולקולרי נמוך פלזמה, מסוננים ב glomeruli נורמלי. פרוטאינוריה לעתים רחוקות עולה 2 גרם / יום, חלבונים מופרשים הציגו אלבומין, ואפילו יותר שברים עם משקל מולקולרי נמוך (ליזוזים, בטא ₂ -microglobulin, שרשרת אור אימונוגלובולינים חופשי ribonuclease), נעדרת אצל אנשים בריאים ופרוטאינוריה גלומרולרי בקשר עם 100 ספיגת% האפיתל של tubules המפותל. מאפיין של חלבון בשתן צינורי - הדומיננטי של בטא ₂ -microglobulin של אלבומין, כמו גם העדר חלבונים בעלי משקל מולקולריים גבוהים. פרוטאינוריה Tubular הוא ציין נגעים של tubules כליות ו interstitium: את הכליות tubulointerstitial, pyelonephritis, כליות kaliypenicheskoy, נמק צינורי חריפה, דחיית השתלות כליה כרונית. פרוטאינוריה Tubular הוא גם מאפיין של tubulopathy מולדים ונרכשים רבים, במיוחד  תסמונת Fanconi.

פרוטאין "הצפת" מתפתח עם עלייה בריכוז של חלבונים נמוכה מולקולרית (שרשראות אור של אימונוגלובולינים, המוגלובין, מיוגלובין) בדם פלזמה. במקביל חלבונים אלה מסוננים על ידי גלומרולי unaltered בסכום העולה על היכולת של tubules כדי reabsorb. זהו המנגנון של פרוטאינוריה במיאלומה נפוצה (Bens-Jones proteininuria) ותאי פלזמה אחרים, כמו גם myoglobinuria.

מה שמכונה פונקציונליותururia תפקודית מוקצה. מנגנוני הפיתוח והמשמעות הקלינית של רוב הווריאציות שלהם אינם ידועים.

• אורתוסטטי פרוטאינוריה מתרחשת עם עמידה ממושכת או הליכה ("proteinuria en marche") עם היעלמות מהירה במצב אופקי. כמות הפרשת חלבונים עם שתן אינו עולה על 1 גרם ליום. אורתוסטטי פרוטאינוריה הוא גלומרולרי ולא סלקטיבי, על פי מחקרים פרוספקטיביים ארוכים, הוא תמיד שפיר. עם הטבע המבודד שלה, אין סימנים אחרים לנזק בכליות (שינויים בשקעים בדם, לחץ דם מוגבר). נצפה לעתים קרובות יותר בגיל ההתבגרות (13-20 שנים), מחצית של אנשים נעלמים לאחר 5-10 שנים מרגע התרחשות. מאפיין את חוסר החלבון בדגימות שתן שנלקחו מיד לאחר שהייתו של המטופל במצב אופקי (כולל בבוקר לפני שעלו מהמיטה).
• לחץ הדם המתגלה לאחר מאמץ גופני אינטנסיבי ב -20% לפחות של אנשים בריאים, כולל אתלטים, הוא כנראה גם שפיר. על פי המנגנון של מקורו, הוא נחשב צינורית, נגרמת על ידי חלוקה מחדש של זרימת הדם intranenal ואיסכמיה יחסית של tubules הפרוקסימלי.
• עם חום עם טמפרטורת הגוף של 39-41 מעלות צלזיוס, במיוחד אצל ילדים וקשישים ואנשים קשישים, מה שנקרא חלבון feberly נמצא. זהו גלומרולרי, מנגנוני התפתחותו אינם ידועים. התרחשות של חלבונים בחולה עם קדחת לפעמים מצביע על דבקות של נזק כלייתי; לטובת זה הוא עדות בו זמנית שינויים המתרחשים משקעים בדרכי השתן (leukocyturia, hematuria), גדול, במיוחד ערכים נפרוטי של הפרשת חלבון השתן, יתר לחץ דם.

Proteinuria, העולה על 3 גרם ליום, הוא סימפטום מרכזי של  תסמונת נפרוטית.

Proteinuria והתקדמות של nephropathies כרונית

הערך של חלבון בשתן כסמן ההתקדמות של נגעי כליות נובע במידה רבה את מנגנוני רעילים פעולה של הרכיבים הבודדים של החלבון ultrafiltrate על תאי האפיתל הפרוקסימלי אבובית, ומבנים אחרים tubulointerstitium כליות.

רכיבי אולטרא-פילטר חלבונים, המפעילים אפקט נפרוטוקי

חלבון	מנגנון פעולה
אלבום	ביטוי מוגבר של chemokines פרו דלקתיים (monocyte chemoattractant סוג חלבון 1, RANTES *) השפעה רעילה על תאי אפיתל של tubules הפרוקסימלי (עומס יתר וקרע של ליזוזומים עם שחרור של אנזימים ציטוטוקסיים) אינדוקציה של סינתזה של מולקולות vasoconstriction, מחמירות את היפוקסיה של מבנים tubulointerstitial הפעלת אפופטוזיס של epitheliocytes אבובית הפרוקסימלי
העברה	אינדוקציה של סינתזה של רכיבים משלימים על ידי תאים אפיתל של tubules הפרוקסימלי ביטוי מוגבר של chemokines פרו דלקתיים היווצרות של רדיקלים חמצן תגובתי
רכיבים משלימים	היווצרות של MAA ** ציטוטוקסי (C5b-C9)

• * RANTES (מוסדר על הפעלה, לימפוציטים T- לימפוליט רגיל לידי ביטוי והופר) הוא חומר מופעל לידי ביטוי ומופרשים על ידי לימפוציטים T נורמלי.
• ** קומפלקס תקיפה מאק - MAC.

Mesangiocytes רבים בתאי שריר חלק של כלי לעבור שינויים דומים, כלומר רכישת התכונות הבסיסיות של מקרופאג. ב tubulointerstitium הכליות, מונוציטים מן הדם גם פעיל להעביר, גם להפוך מקרופאגים. חלבונים פלזמה לגרום לתהליכים של דלקת tubulointerstitial ופיברוזיס, שנקרא tubulointerstitium proteinolic שיפוץ.

החומרה של tubulointerstitcia חלבון proteinuric הוא אחד הגורמים העיקריים הקובעים את קצב ההתקדמות של אי ספיקת כליות כרונית נפרופתיה. התלות של הגידול בריכוז קריאטינין בסרום על גודל proteuria ואת השכיחות של fibulis tubulointerstitial הוכח שוב ושוב עבור צורות שונות של  glomerulonephritis כרונית  ועמילואידוזיס של הכליות.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

תסמינים חלבונים

Proteinuria, ככלל, הוא סימן  למחלת כליות. גבוה ("גדול") proteinuria הוא גם לראות סמן של חומרת הפעילות של נזק לכליות.

טפסים

על פי התוכן של חלבונים מסוימים פלסמה ושתן, סוגים הבאים של proteuria הם נבדלים באופן מסורתי:

• סלקטיבי;
• לא סלקטיבי.

לפי לוקליזציה:

• גלומרולרי;
• צינורי.

על האטיולוגיה:

• proteinuria של "גלישה";
• פונקציונליות
  • ortostatic;
  • אידיופטי;
  • מתח חלבונים;
  • פרופורציה.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

אבחון חלבונים

אבחון מעבדתי של פרוטאינוריה

כאשר מכמתים את הפרשת החלבונים בשתן בטווח הערכים שלא עולה על 1 גרם ליום, לשיטת הפירוגאלול יש יתרונות ברגישות לסולפוסליציל הנפוץ יותר.

סוגי proteuria נבדלים על ידי קביעת שברים חלבונים בודדים בשתן על ידי שיטות ביוכימיות ו immunohistochemical.

פרוטאינוריה Orthostatic ומאושרת ע"י מבחנים מיוחדים: שתן שנאסף בבוקר, לפני שקם, אז לאחר שהייה בתנוחה זקופה (רצוי אחרי ההליכה עם hyperlordosis) במשך 1-2 שעות מוגברות הפרשת חלבון בשתן רק בחלק השני מאשר פרוטאינוריה האורתוסטטי ..

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

אבחון דיפרנציאלי

הפרשת חלבון בשתן מגיע ערכים משמעותיים (יותר מ 3 גר '/ יום) ב כרוניות, רק לעתים נדירות, גלומרולונפריטיס חריפה, גלומרולונפריטיס במחלות סיסטמיות (זאבת אדמנתית מערכתית, ארגמנת יוהן לוקאס Schönlein-חנוך), נזק כלייתי subacute אנדוקרדיטיס זיהומית paraproteinemia (מיאלומה נפוצה, cryoglobulinemia מעורבת), פקקת ורידים כליות, כמו גם נפרופתיה סוכרתית.

מתונה, כולל "עקבות" (פחות מ 1 גרם / יום) פרוטאינוריה מזוהה לא רק בחולים עם גלומרולונפריטיס כרוני, מוארת או דרך מחלות מערכתיות, אך גם כאשר nephropathies וסקולריים, כולל נזק לכליות על יתר לחץ דם essentsialnoi, דלקת רב-עורקית קשרית ו היצרות עורקים כלית (מחלת כליות איסכמית).

חשוב פרוטאינוריה משתנה משתנה בסדימנט השתן ותפקוד הכליות. ברוב נפרופתיה כרונית, proteinuria, ככלל, משולב עם כדורית אדומה. הטבע המבודד של פרוטאינוריה, לעתים קרובות נפרוטית, קשור עם פקקת ורידים כליה, במיוחד, עמילואידוזיס של הכליות. שימור של הפרשת משמעותי של חלבונים בשתן עם פגיעה מתמשכת או הגוברת במהירות של תפקוד כליות אופייני של עמילואידוזיס של הכליות, כמו גם עבור נפרופתיה סוכרתית.

הנוכחות של microalbuminuria בחולים עם סוכרת מסוג 1 וסוג 2 עם לחץ דם חיוניים חיוניים מציינת באופן אמין את התפתחות הנזק בכליות.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

יַחַס חלבונים

הטיפול בחולי פרוטאין מתבסס על חומרת ההשפעה הנפרופטיבית של מרבית התרופות (מעכבי ACE, חוסמי קולטן אנגיוטנסין II, סטטינים, חוסמי תעלות סידן), אשר נובעת דווקא מהאפקט האנטי-פרוטינורי שלהם.

ההשפעה על tubulointerstition שיפוץ proteuric היא אחת הדרכים היעילות ביותר לעכב את ההתקדמות של אי ספיקת כליות כרונית ("אסטרטגיה נפרופרוטטיבית").

תַחֲזִית

הדינמיקה של הפרשת חלבונים עם שתן חשוב במינויו של טיפול פתוגנטי. הירידה המהירה יחסית בפרוטאינוריה נתפסת כסימן פרוגנוסטי חיובי.

אבחון בזמן וטיפול של פרוטאין יכול ברוב המקרים למנוע או לפחות להפחית את שיעור ההתקדמות של רוב nephropathies כרונית.

מיקרואלבומינוריה נחשבת כסמן של תפקוד האנדותל כללית, שהינה הידרדרות משמעותית של הפרוגנוזה כליות לא רק, אלא גם לסיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולריים, כולל אצל אנשים לא סובלים מהפרעות במטבוליזם הפחמימות (ראה. " בדיקה קלינית של שתן ") .

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]