תסמונת פנקוני

תסמונת פנקוני (דה טוני-דברה-פאנקוני) נחשבת לתפקוד לקוי "מג'ורי" של הצינורות, המאופיינת בספיגה חוזרת לקויה של רוב החומרים והיונים (אמינו-חומצה, גלוקוזוריה, היפרפוספטוריה, הפרשת ביקרבונט מוגברת) ושינויים מטבוליים מערכתיים.

תסמונת פנקוני כוללת מספר פגמים בספיגה חוזרת בצינורות הכליה הפרוקסימליים, מה שמוביל לגלוקוזוריה, פוספטוריה, חומצת אמינו כללית וירידה בריכוזי ביקרבונט. התסמינים אצל ילדים כוללים תת תזונה, אי שגשוג ורככת; התסמינים אצל מבוגרים כוללים אוסטאומלציה וחולשת שרירים. האבחון מבוסס על נוכחות גלוקוזוריה, פוספטוריה ואמינוחומצוריה. הטיפול כולל החלפה של חוסר ביקרבונט וטיפול באי ספיקת כליות.

[ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תסמונת פנקוני מופיעה באזורים שונים בעולם. שכיחות המחלה, על פי נתונים עדכניים, היא 1 ל-350,000 יילודים. ככל הנראה, לא רק תסמונת פנקוני נלקחת בחשבון, אלא גם תסמונת פנקוני שהתפתחה בתקופת היילוד.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל תסמונת פנקוני

תסמונת פנקוני היא מולדת או מתפתחת כחלק ממחלות נרכשות.

אופי הפגם הגנטי והתוצר הביוכימי העיקרי שלו נותרו אינם מובנים היטב. ההנחה היא שהבסיס הוא אנומליה של חלבוני התחבורה של צינורות הכליה או מוטציה גנטית המבטיחה את נחיתותם של אנזימים הקובעים את הספיגה החוזרת של גלוקוז, חומצות אמינו וזרחן. ישנן עדויות להפרעות מיטוכונדריאליות ראשוניות בתסמונת פאנקוני. הפגם הגנטי קובע את חומרת המחלה. מבחינים בין תסמונת פאנקוני מלאה ללא שלמה, כלומר ייתכנו כל 3 הפגמים הביוכימיים העיקריים או רק 2 מהם.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

גורמי סיכון

תסמונת פנקוני (מחלת דה טוני-דברה-פנקוני) נחשבת לרוב כתסמונת הקשורה לציסטינוזיס, גלקטוזמיה, גליקוגנוזה, טירוזינמיה, אי סבילות לפרוקטוז, מחלת וילסון-קונובלוב, לויקודיסטרופיה מטאכרומטית, מחסור בפירובט קרבוקסילאז, מחסור בפוספואנולפירובט קרבוקסילאז מיטוכונדריאלי, חשיפה לחומרים רעילים (איפוספאמיד, אמינוגליקוזידים, טטרציקלינים שפג תוקפם, מתכות כבדות) או מתפתחת בקשר למחלות נרכשות כמו עמילואידוזיס, מחסור בוויטמין D וכו'. עם זאת, על פי מספר מחברים, תסמונת פנקוני יכולה להיות מחלה עצמאית, הקשורה למחלות קשות ביותר דמויות רככת.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

פתוגנזה

בספרות הרוסית, המונח "תסמונת פנקוני" או "תסמונת דברה-דה-טוני-פנקוני" משמש לרוב; המונחים הבאים נפוצים גם כן: "סוכרת גלוקואמין פוספט", "סוכרת גלוקוזאמין", "גמדות כלייתית עם רככת עמידה לוויטמין D", "תסמונת פנקוני כלייתית אידיופטית", "תסמונת פנקוני תורשתית". בספרות זרה, המונחים הנפוצים ביותר הם: "תסמונת פנקוני הכלייתית", "תסמונת פנקוני", "תסמונת דה-טבני-דברה-פנקוני ראשונית", "תסמונת פנקוני תורשתית" וכו'.

נתונים קליניים וניסויים מאשרים את ההפרעה בהובלה טרנסממברנלית בצינורות המפותלים הפרוקסימליים של הנפרון. עדיין לא ברור האם פגם מבני או ביוכימי עומד בבסיס המחלה. שינויים דמויי רככת מתפתחים או עקב ההשפעה המשולבת של חמצת והיפופוספטמיה, או רק היפופוספטמיה. לדברי חלק מהחוקרים, הפתולוגיה מבוססת על ירידה במאגרי ATP תוך תאיים.

תסמונת פנקוני תורשתית קשורה בדרך כלל למחלות מולדות אחרות, במיוחד ציסטינוזיס. תסמונת פנקוני עשויה להיות קשורה גם למחלת וילסון, אי סבילות תורשתית לפרוקטוז, גלקטוזמיה, מחלות אגירת גליקוגן, תסמונת לואו וטירוזינמיה. דפוס התורשה משתנה בהתאם למחלה הנלווית.

תסמונת פנקוני נרכשת יכולה להיגרם על ידי מגוון תרופות, כולל תרופות כימותרפיות נגד סרטן (למשל, איפוספמיד, סטרפטוזוצין), תרופות אנטי-רטרוויראליות (למשל, דידנוזין, צידופוביר) וטטרציקלין שפג תוקפם. כל התרופות הללו הן כלפורוטוקסיות. תסמונת פנקוני יכולה להתפתח גם עם השתלת כליה, מיאלומה נפוצה, עמילואידוזיס, הרעלת מתכות כבדות וכימיקלים אחרים, או מחסור בוויטמין D.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

תסמינים תסמונת פנקוני

תסמיני תסמונת פנקוני מגוונים. אצל ילדים, התסמינים דומים לעיתים קרובות לסוכרת פוספטית. אצל מבוגרים נצפים פוליאוריה, היפוסטנוריה, חולשת שרירים וכאבי עצמות. יתר לחץ דם עורקי אפשרי, ואם לא מטופל, עלולה להתפתח אי ספיקת כליות כרונית.

ככלל, התסמינים הראשונים של המחלה מתבטאים בשנה הראשונה לחייו של הילד. עם זאת, בקרב 10 ילדים עם מחלת טוני-דברה-פאנקוני שצפינו בהם, התסמינים הראשונים הופיעו לאחר שנה וחצי לחיים. בהתחלה, פוליאוריה ופולידיפסיה, חום נמוך, הקאות ועצירות מתמשכת מושכים תשומת לב. הילד מתחיל לפגר בהתפתחות הפיזית, מופיעים עיוותים בעצמות, בעיקר בגפיים התחתונות מסוג ולגוס או וארוס. מתפתחת היפוטוניה שרירית, ובגיל 5-6 שנים, ילדים אינם יכולים ללכת באופן עצמאי. עם התקדמות ההפרעות הצינוריות עד 10-12 שנות חיים, עלולה להתפתח אי ספיקת כליות כרונית. בנוסף לתסמינים הנ"ל, מתגלים שינויים פתולוגיים גם באיברים אחרים. מבין 10 הילדים שהוזכרו לעיל שהיו תחת השגחתנו, ל-7 היו הפרעות אופתלמולוגיות, ל-6 היו פתולוגיות של מערכת העצבים המרכזית, ל-5 היו פתולוגיות קרדיווסקולריות וחריגות אנטומיות של מערכת השתן, ל-4 היו פתולוגיות של אף אוזן גרון ומערכת העיכול, ובמקרים בודדים, הפרעות אנדוקריניות ומצבי כשל חיסוני.

טפסים

אידיופתי (ראשוני):

• תורשתי (אוטוזומלי דומיננטי, אוטוזומלי רצסיבי, X-קשור);
• לֹא סָדִיר;
• תסמונת דנט.

מִשׁנִי:

• במקרה של הפרעות מולדות של חילוף חומרים או תחבורה:
  • ציסטינוזיס;
  • טירוזינמיה מסוג I;
  • גליקוגנוזיס, סוג XI;
  • גלקטוזמיה;
  • אי סבילות מולדת לפרוקטוז;
  • מחלת וילסון-קונובלוב.
• עבור מחלות נרכשות:
  • פאראפרוטאינמיה (מיאלומה נפוצה, מחלת שרשרת קלה);
  • נפרופתיה טובולו-אינטרסטיציאלית;
  • תסמונת נפרוטית;
  • נפרופתיה של השתלת כליה;
  • גידולים ממאירים (תסמונת פארא-נאופלסטית).
• במקרה של שכרות:
  • מתכות כבדות (כספית, עופרת, קדמיום, אורניום);
  • חומרים אורגניים (טולואן, חומצה מאלית, ליזול);
  • מוצרים רפואיים (תכשירי פלטינה, טטרציקלין שפג תוקפם, גנטמיצין).
• כוויות קשות.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

אבחון תסמונת פנקוני

כדי לאשר את האבחנה, יש צורך בבדיקות רדיולוגיות של העצמות ובבדיקות מעבדה מקיפות של דם ושתן.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

אבחון מעבדתי של תסמונת פאנקוני

בבדיקת דם ביוכימית, הסימנים האופייניים נחשבים לירידה בתכולת הסידן (<2.1 mmol/l), זרחן (<0.9 mmol/l), עלייה בפעילות של פוספטאז אלקליין, חמצת מטבולית (BE = 10-12 mmol/l). גלוקוזוריה, פוספטוריה, היפראמינוצידוריה כללית (עד 2-2.5 גרם/24 שעות). במקרה זה, נצפה אובדן של גליצין, אלנין, פרולין, חומצה גלוטמית, כלומר, הפרה של כל מערכות התחבורה הממברנות בצינוריות. חלבוניוריה צינורית אופיינית - נוכחות של שרשראות קלות של אימונוגלובולינים, ליזוזים, בטא ₂ -מיקרוגלובולינים בשתן. נצפית ירידה בריכוז הנתרן והאשלגן בדם, עלייה בסילוק חומצת השתן עם ירידה בתכולתה בדם. אובדן מוגזם של ביקרבונטים בשתן מוביל לתמונה בולטת של חמצת מטבולית. התגלתה הפרעה ביו-אנרגטית בצורה של ירידה בפעילות של אנזימי מטבוליזם אנרגטי: α-גליצרופוספט דהידרוגנאז, גלוטמט דהידרוגנאז, סוקצינט דהידרוגנאז. במקביל, כמעט כל החולים הראו הפרעת חמצון בצורה של עלייה ברמות חומצה לקטית וחומצה פירובית בדם.

בדיקות מעבדה

• אמינואצידוריה כללית.
• חמצת צינורית כלייתית פרוקסימלית עם ביקרבונטריה.
• פוספטוריה, היפופוספטמיה, סוכרת פוספטית.
• היפוסטנוריה, פוליאוריה.
• פרוטאינוריה צינורית (בטא _2- מיקרוגלובולין, שרשראות קלות של אימונוגלובולינים, חלבונים בעלי משקל מולקולרי נמוך).
• היפוקלמיה.
• היפוקלצמיה.
• היפונתרמיה.
• היפרוריקוסוריה.

[ 29 ], [ 30 ]

אבחון אינסטרומנטלי של תסמונת פאנקוני

צילומי רנטגן של עצמות השלד משמשים באופן נרחב כמחקרים אינסטרומנטליים חובה באבחון תסמונת פנקוני כדי לזהות עיוותים בגפיים והפרעות במבנה רקמת העצם - אוסטאופורוזיס (בדרך כלל מערכתית) ופיגור בקצב גדילת רקמת העצם מגיל הילד. רקמת העצם מאופיינת במבנה סיבי גס, לעיתים קרובות מתגלה אפיפיזיוליזה. בחלקים הדיסטליים של עצם הירך ובחלקים הפרוקסימליים של עצם השוקה מתגלה מבנה תאי של רקמת עצם ותצורות דמויות דורבן. אוסטאופורוזיס מתגלה בשלבים מאוחרים של המחלה, שברים של עצמות צינוריות אפשריים. צפיפות רנטגן משמשת לקביעת חומרת האוסטאופורוזיס.

מחקרים רדיואיזוטופים מגלים הצטברות של רדיואיזוטופים באזורי הגדילה האינטנסיבית של העצם של המטופל.

בדיקה מורפולוגית של ביופסיות של רקמת העצם מגלה כי מבנה קורות העצם מופרע, דבר שחושף פערים ומינרליזציה חלשה של העצם.

נפרוביופסיה מגלה תמונה מוזרה של הצינורות הפרוקסימליים (הם דומים בצורתם ל"צוואר ברבור"), ניוון אפיתל ופיברוזיס אינטרסטיציאלי. הפקעיות מעורבות בתהליך בשלבים הסופיים ביותר של המחלה. בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונים מגלה מספר רב של מיטוכונדריה באפיתל.

[ 31 ], [ 32 ]

דוגמאות לניסוח אבחנה

תסמונת פנקוני. OMIM-134 600. אי ספיקת כליות כרונית, שלב סופני. היפרפאראתירואידיזם משני. אוסטאופורוזיס סיסטמית. עיוות וארוס של הגפיים.

גליקוגנוזיס סוג I. תסמונת פנקוני. אי ספיקת כליות כרונית שלב I.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע בכל המחלות בהן מתפתחת תסמונת פאנקוני. אלה כוללות את המחלות התורשתיות הבאות:

• גלקטוזמיה;
• גליקוגנוזיס מסוג I;
• טירוזינמיה;
• ציסטינוזיס;
• אוסטאוגנזה אימפרפקטה;
• מחלת קונובלוב-וילסון;
• תלסמיה;
• תסמונת נפרוטית מולדת;
• חמצת צינורית בכליות.

בנוסף למחלות תורשתיות, אבחנה מבדלת מתבצעת עם מצבים פתולוגיים נרכשים:

• הרעלת מתכות כבדות, כימיקלים וסמים, במיוחד כאלה שתאריכי התפוגה שלהם פגים;
• היפרפאראתירואידיזם משני;
• כוויות קשות;
• מיאלומה נפוצה;
• סוכרת.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

יַחַס תסמונת פנקוני

הטיפול בתסמונת פנקוני מכוון לתיקון היפוקלמיה, חמצת צינורית כלייתית פרוקסימלית והפרעות אלקטרוליטים אחרות. טיפול בסוכרת פוספטית מתבצע על פי כללים כלליים. יש להמליץ לחולים עם תסמונת פנקוני לשתות הרבה נוזלים.

בתסמונת פאנקוני משנית, התסמינים שלה פוחתים או נעלמים לחלוטין עם טיפול מוצלח במחלה הבסיסית.

מטרות הטיפול

טיפול תרופתי ולא תרופתי בחולים עם מחלת פאנקוני דומים מאוד במהותם, שכן הם כוללים תיקון של הפרעות אלקטרוליטים (חיסול אשלגן וביקרבונט), שינויים במאזן חומצה-בסיס. טיפול סימפטומטי הוא גם הכרחי.

טיפול בדיאטה

מכיוון שיש צורך להגביל את הפרשת חומצות אמינו המכילות גופרית, מזונות תפוחי אדמה וכרוב מתאימים כאמצעי תזונה. מומלץ לבצע טיפול בתכשירים פעילים של ויטמין D עם תזונה המגבילה מלח, כולל מוצרים בעלי אפקט אלקלי: חלב, מיצי פירות. יש צורך להשתמש באופן נרחב בתכשירים המכילים אשלגן, יש לאכול שזיפים מיובשים, משמשים מיובשים, צימוקים. עם מחסור בולט באשלגן, מומלץ להוסיף פננגין או אספרגום. אם חמצת בולטת, אז דיאטה אחת אינה מספיקה, יש להשתמש בתערובות של סודיום ביקרבונט וציטרט.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

טיפול תרופתי בתסמונת פאנקוני

תכשירים פעילים של ויטמין D נמצאים בשימוש נרחב לחיסול הפרעות מטבוליזם של זרחן-סידן: l,25(OH)D3 _או l(OH)D3 _. מינונים ראשוניים של ויטמין D3 _הם 10,000-15,000 יחב"ל ליום, לאחר מכן המינון עולה בהדרגה עד למקסימום - 100,000 יחב"ל ליום. מינון ויטמין D3 עולה _תחת שליטה של רמות הסידן והזרחן בדם ומופסק כאשר אינדיקטורים אלה מתנרמלים. מרשם של תכשירים של סידן ופיטין הוא חובה. הטיפול מתבצע בקורסים חוזרים כדי למנוע הישנות. עם נורמליזציה של מטבוליזם הזרחן-סידן והיעלמות סימני החמצה, מסומנים עיסוי ואמבטיות אורן-מלח.

[ 50 ]

טיפול כירורגי בתסמונת פאנקוני

במקרה של עיוותים חמורים בעצם, מצוין תיקון כירורגי, המבוצע עם הפוגה קלינית ומעבדתית יציבה הנמשכת לפחות 1.5 שנים.

[ 51 ], [ 52 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

במקרה של שינויים בולטים בכליות: חלבון בשתן גבוה, יתר לחץ דם, אנומליות אנטומיות - יש לפנות להתייעצויות עם נפרולוג ואורולוג. במקרה של היפרפאראתירואידיזם, יש להתייעץ עם אנדוקרינולוג. במקרים של הפרעות אופתלמולוגיות - רופא עיניים.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

אינדיקציות לאשפוז

אינדיקציות לאשפוז: הפרעות מטבוליות קשות ועיוות שלדי.

[ 57 ], [ 58 ]

מְנִיעָה

מניעת טובולופתיה תורשתית ראשונית - תסמונת פנקוני - ייעוץ רפואי וגנטי בזמן בנוכחות מחלה כזו במשפחה. הסיכון הגנטי לאחים הוא 25%.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של המחלה קשורה בדרך כלל לשינויים חמורים בפרנכימה הכלייתית: פיילונפריטיס, דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית, אי ספיקת כליות כרונית. התפתחות של אי ספיקת כליות כרונית דורשת טיפול חלופי.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]