סוכרת פוספט תורשתית (ויטמין D- עמיד, hypophosphatemic, רככת)

סוכרת פוספט תורשתית - קבוצה הטרוגנית של מחלות תורשתיות עם חילוף חומרים פוספט לקוי ויטמין D. רככת hypophosphatemic - מחלה המאופיינת תת-זרחן בדם, הפרעות ספיגות סידן רככת או רככת לא רגישה תסמיני ויטמין D. לכלול כאבים בעצמות, שברים והפרעות צמיחה. האבחנה מתבססת על קביעת רמות של פוספטים, phosphatase אלקליין, ו 1,25-dihydroxyvitamin D3 בסרום. טיפול כרוך צריכה של פוספטים קלציטריול.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

גורם ופתוגנזה של סוכרת פוספט

משפחה רכילות hypophosphatemic הם בירושה X- סוג דומיננטי צמוד. מקרים של רכילות hyposphotemic רכשו ספורדי קשורות לפעמים עם גידולים מזנכימיים שפירים (רכרוכיים oncogenic).

בליבה של המחלה היא ירידה reabsorption של פוספטים ב tubules הפרוקסימלי, אשר מוביל hypophosphatemia. פגם זה מתפתח עקב גורם במחזור והוא קשור עם אנומליות ראשוניות של תפקוד אוסטאובלאסט. יש גם ירידה ספיגה במעי של סידן ופוספט. הפרעה של מינרליזציה של העצם נובעת בעיקר מרמות נמוכות של פוספט ותפקוד לקוי של אוסטאובלאסט מאשר בשל רמות סידן נמוכות ועלייה ברמת ההורמון של הפרעתרייד עם מחלת סידן. מאז רמת 1,25-dihydroxycholecalciferol (1,25-dihydroxyvitamin D) הוא נורמלי או ירידה קלה, ניתן להניח נוכחות של פגם היווצרות של צורות פעילות של ויטמין D; ב hypophosphatemia רגיל צריך לגרום לעלייה ברמת 1,25-dihydroxyvitamin D.

משחתות Hypophosphatemic (פוספט-סוכרת) מתפתח כתוצאה של reabsorption של פוספטים ב tubules הפרוקסימלי. זה תפקוד לקוי הוא ציין בבידוד, סוג של ירושה דומיננטית, מקושר X- כרומוזום. בנוסף, פוספט סוכרת היא אחד המרכיבים של תסמונת Fanconi.

סוכרת פוספט-פרנאופלאסטית נגרמת על ידי ייצור של גורם דמויי פארתירואיד על ידי תאים סרטניים.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

תסמינים של סוכרת פוספט

רככות היפו-פוספטיות מתבטאות במספר הפרעות, מההיפו-פוספטמיה אסימפטומטית להתפתחות פיזית מאוחרת וצמיחה נמוכה עד לקליניקה של רככת חמורה או אוסטאומלציה. המניפסטציות בילדים, ככלל, נבדלות לאחר שהן מתחילות ללכת, הן מפתחות עקמומיות בצורת O של הרגליים ועיוותים אחרים של העצם, שברים מדומים, כאבי עצמות וצמיחה נמוכה. גידולים גרמיים במקומות של שריר של שרירים יכולים להגביל את התנועה. עם רככות hypophosphatemic, שינויים ricket בעמוד השדרה או עצמות האגן, פגמים אמייל שיניים ו spasmophilia, המתפתחות עם מחסור בויטמין D, הם נצפו רק לעתים רחוקות.

חולים צריכים לקבוע את רמת סידן, פוספט, phosphatase אלקליין ו 1,25-dihydroxyvitamin D ו- GPT בסרום הדם, כמו גם הפרשת פוספט בשתן. ב רככות hypophosphatemic, רמות פוספט בסרום הם נמוכים יותר, אבל הפרשת השתן הוא גבוה. רמת הסידן ו PTH בסרום היא נורמלית, ו phosphatase אלקליין הוא לעתים קרובות מוגבה. עם רכילות חסרת סידן, hypocalcemia הוא ציין, אין hypophosphataemia או זה קל, הפרשת השתן של פוספט לא גדל.

Hypophosphatemia מזוהה כבר בתינוק. במהלך שנת החיים 1-2, את הסימפטומים הקליניים של המחלה לפתח: צמיחה stunted, מומים מובהקים של הגפיים התחתונות. חולשת שרירים היא בינונית או נעדרת. גפיים קצרות באופן לא פרופורציונאלי אופייניות. אצל מבוגרים, אוסטאומלציה מתפתחת בהדרגה.

עד כה, 4 סוגים של הפרעות בירושה תוארו רככות hypophosphatemic.

אני מקליד - מרושת עם תת-זרחן בדם X-linked - ויטמין רככת D העמיד (hypophosphatemic tubulopathy, תת-זרחן בדם משפחתי, סוכרת כלייתית פוספט תורשתית, mellitus פוספט כליות, סוכרת פוספט עיקשת משפחתית, רככת צינורי כליות, תסמונת אולברייט-באטלר-בלומברג) - מחלה, בשל ירידת ספיגת הפוספט tubules הכליות הפרוקסימלי לידי ביטוי שינויי giperfosfaturiya, תת-זרחן בדם והתפתחות rahitopodobnyh עמידים במינונים מקובלים של ויטמין ד

ההנחה היא כי רככת hypophosphatemic X-בשרשור מוטרד הסדרת הפעילות של 1-hydroxylase הפוספט, אשר מצביע על המטבוליט סינתזה פגם של ויטמין D 1,25 (OH) 2D3. ריכוז של L, 25 (OH) 2D3 בחולים הוא מופחת במידה מספקת עבור התואר הנוכחי של hypophosphatemia.

המחלה מתבטאת עד שנתיים של חיים. התכונות האופייניות ביותר:

• ציד, גוץ, כוח שרירי גדול; אין hypoplasia של אמייל של שיניים קבוע, אבל יש הרחבות של שטח עיסת; alopecia;
• hypophosphatemia ו hyperphosphaturia עם תוכן סידן רגיל בדם פעילות מוגברת של phosphatase אלקליין;
• מומים בולטים של הרגליים (עם תחילת ההליכה);
• rengenologicheskie שינויי עצם rahitopodobnyh - קליפת מוח diaphysis העיבוי רחב, ציור גס trabecular, אוסטיאופורוזיס, עיוות מחנק של הגפיים התחתונים, היווצרות העיכוב של השלד; את התוכן הסידן הכולל של השלד הוא גדל.

אין הפרות של הלמ"ס ואת התוכן של אלקטרוליטים פלזמה. רמת הורמון הפרהתירואיד בדם היא נורמלית. רמת הסרום הזרחן האורגני מצטמצמת ל -0.64 mmol / l ופחות (בקצב של 1.29-2.26 mol / l). תכולת הסידן בדם היא נורמלית.

ספיגה של פוספט בכליות מצטמצם ל 20-30% או פחות, הפרשת הזרחן בשתן עולה ל 5 g / day; פעילות של phosphatase אלקליין גדל (2-4 פעמים לעומת הנורמה). Hyperaminoaciduria ו glucosuria אינם אופייניים. הפרשת הסידן לא השתנתה.

להקצות 4 התגלמות סוכרת פוספט קלינית-ביוכימיים של תגובות הוויטמין D. בשנת ההתגלמות הראשונה, עלייה ברמות בדם של פוספט אנאורגני במהלך הטיפול קשור הספיגה המוגברת שלהם tubules הכליות, ובמקרה השנייה - את הספיגה של פוספט מוגבר בכליה ואת הבטן, כאשר השלישי - ספיגה חוזרת מוגברת מתרחשת רק במעי, בעוד הרביעי - עלה משמעותית רגישות ויטמין D, כך שגם יחסית מינונים קטנים של ויטמין D לגרום להופעת סימני הרעלה.

סוג II - סוג של רככות hypophosphatemic - הוא אוטוסומלי דומיננטי, לא קשור למחלת X- כרומוזום. המחלה מאופיינת ב:

• תחילת המחלה בגיל 1-2 שנים;
• העקמומיות של הרגליים עם תחילת ההליכה, אך מבלי לשנות את הצמיחה, גוף חסון, עיוותים של השלד;
• hypophosphatemia ו hyperphosphaturia ברמה נורמלית של סידן ועלייה מתונה בפעילות של phosphatase אלקליין;
• צילום רנטגן: סימנים קלים של רככת, אבל עם osteomalacia חמורה.

אין שינויים בהרכב אלקטרוליטים, CBS, ריכוז הורמון הפרתיהרואיד, חומצת אמינו דם, רמת קריאטינין, חנקן שיורי בסרום. שינויים בשתן אינם אופייניים.

סוג III - תלות אוטוזומלית רצסיבית על ויטמין D (רככת hypocalcemic, רככת, ויטמין D hypophosphatemic תלויה-רככת עם aminoaciduria). סיבת המחלה תוך הפרה של כליות 1,25 (OH) 2D3, אשר מוביל שיבוש ספיגת המעיים של סידן הפרעה של השפעה ישירה של ויטמין D על קולטנים ספציפיים העצם, היפוקלצמיה, giperaminoatsidurii, hyperparathyroidism משנית, שיבוש של זרחן הספיגה תת-זרחן בדם.

תחילת המחלה מתייחסת לגיל 6 חודשים. עד שנתיים 2. התכונות האופייניות ביותר:

• רגישות, לחץ דם, עוויתות;
• hypocalcemia, hypophosphatemia, hyperphosphaturia ופעילות מוגברת של phosphatase אלקליין בדם. הגדילה את הריכוז של הורמון הפאתירואיד בפלסמה, וכן נצפתה aminoaciduria הכליה ופגם, לפעמים - חומצה השתן פגם;
• התחלה מאוחרת של הליכה, קומה נמוכה, עיוותים חמורים המתפתחים במהירות, חולשת שרירים, היפופלזיה של אמייל, חריגות שיניים;
• צילום רנטגן חושף שינויים רכוטיים חמורים באזורים של צמיחה של עצמות צינורי ארוך, דילול של שכבת קליפת המוח, נטייה לאוסטיאופורוזיס. אין שינוי CBS, התוכן של חנקן שיורית, אבל הריכוז של L, 25 (OH) 2D3 בדם מופחת בצורה חדה.

סוג IV - חוסר של ויטמין D3 - הוא בירושה על ידי סוג אוטוזומלית רצסיבית או מתרחשת באופן ספורדי, בעיקר בחורות חולה. תחילת המחלה נרשמת בילדות המוקדמת; הוא מאופיין על ידי:

• עקמומיות של הרגליים, דפורמציה של השלד, עוויתות;
• אלופציה תכופה ולפעמים אנומליה של שיניים;
• מבחינה רדיולוגית, שינויים ראקוטים במידות שונות מזוהים ברדיולוגיה.

אבחון סוכרת פוספט

אחד הסמנים המאפשרים חשד לסוכרת פוספט הוא חוסר היעילות של מינון סטנדרטי של ויטמין D (2000-5000 IU / day) אצל ילד הסובל רככת. עם זאת, המונח "ויטמין D-rickets עמיד", ששימש בעבר להתייחס סוכרת פוספט, אינו נכון לחלוטין.

[13], [14], [15], [16], [17]

אבחון מעבדתי של סוכרת פוספט

בחולים עם רככות hypophosphatemic, hyperphosphaturia ו hypophosphatemia מזוהים. התוכן של הורמון הפאתירואיד בדם לא השתנה או גדל. בחלק מהחולים הרגישות של epitheliocytes צינורי הורמון הפרתיהרואיד מצטמצם. לפעמים פעילות של phosphatase אלקליין הוא גדל. Hypocalcemia נצפתה בחולים שטופלו במינונים לא מתאימים של תכשירי זרחן.

אבחון אינסטרומנטלי של סוכרת פוספט

בדיקה רדיולוגית של עצמות מגלה מטפיזה רחבה, עיבוי של שכבת קליפת המוח של עצמות צינורי. תכולת הסידן בעצמות היא בדרך כלל מוגברת.

אבחון דיפרנציאלי של סוכרת פוספט

הבחנה סוכרת פוספט תורשתית חייב להיות רככת ויטמין D-לקוי, אשר ניתנת לטיפול מקיף, תסמונת דה טוני-דברה-Fanconi אוסטיאופתיה ב אי ספיקת כליות כרונית.

אם יש לך תסמינים של סוכרת פוספט בפעם הראשונה אצל אדם מבוגר, אתה צריך להניח osteomalacia hypcosphatemic hypcosphatemic. גרסה זו של תסמונת paraneoplastic הוא ציין גידולים רבים, כולל העור (nevuses דיספלסטיים מרובים).

[18], [19]

טיפול בסוכרת פוספט

הטיפול כולל בליעה של פוספט 10 מ"ג לק"ג 4 פעמים ביום כפתרון ניטראלי של פוספט או טבליות. מאז פוספט עלול לגרום hyperparathyroidism, ויטמין D מנוהל בצורה של קלציטריול עם במינונים הנעים 0.005-.01 מ"ג / ק"ג משקל גוף פעם ביום 1, ואחריו 0.015-.03 מ"ג / ק"ג PO 1 זמן ליום כמו מנה תחזוקה. יש עלייה ברמות הפוספט וירידה ברמת phosphatase אלקליין, היעלמות הסימפטומים של רככת ועליה בשיעור הצמיחה. היפרקלצימיה, היפרקלציוריה ונפוקלצינוזיס עם ירידה בתפקוד הכלייתי עלולים לסבך את הטיפול. בחולים מבוגרים עם רככת שבעור שיפור דראמטי מתרחש לאחר הסרת הגידול המזנכימה הסלולרי הזעיר שמייצר בנוגדנים מפחיתים את הספיגה החוזרת של הפוספט tubules הפרוקסימלי של הכליות.

סוכרת טיפול פוספט מומלץ להתחיל עם הממשל של זרחן תרופות (1-2 גרם / יום), ולאחר מכן להמשיך להשתמש ויטמין D. שיטה כזו מאפשרת להשיג את האפקט כאשר ניתן ויטמין D במינונים מתונים. מינון הראשוני שלה הוא 20000-30000 ME ליום. תוך 4-6 שבועות. זה עלה ל 10,000-15,000 ME היומי עד לרמות נורמליות של זרחן בדם, מפחית את הפעילות של phosphatase אלקליין, לא ייעלם כאב בעצמות הגפיים התחתונים, והוא שוחזר מבנה עצם. יש צורך לפקח על שחרור סידן בשתן (הבדיקה Sulkovich). בהעדר תסמינים רעילים, הפרשת שתן קלה של סידן הוא האינדיקציה להגדיל מינונים של ויטמין D. ברוב המקרים, את המינון האופטימלי של ויטמין D הוא 100000-150000 IU / יום. שילובים של ויטמין D עם diphosphonate (xidiphon) או עם תערובת של Albright (80 מ"ל של תערובת פתרון ביום 1 ב 5 קבלות פנים) מוצגים. הנוכחות של עיוותים גסים של המערכת האוסאוית מהווה אינדיקציה לטיפול אורתופדי (אימוביליזציה של הגפיים).

סוכרת פוספט עבור טפסים I ו- II יש פרוגנוזה חיובית לכל החיים. במבוגרים עם טופס II, אין כמעט דפורמציה של השלד. עם קבוע, לכל החיים, ויטמין D טיפול, את הפרוגנוזה לחיים נורמליזציה של מטבוליזם של מינרלים בצורות III ו- IV הוא חיובי.