גלומרולונפריטיס כרונית אצל ילדים

גלומרולונפריטיס כרונית בילדים היא קבוצה של מחלות כליות עם נזק דומיננטי לגלומרולי, בעלות אטיולוגיה, פתוגנזה, ביטויים קליניים ומורפולוגיים, מהלך ותוצאה שונים.

הסוגים הקליניים העיקריים של גלומרולונפריטיס (חריפה, כרונית ומתקדמת במהירות) הם צורות נוזולוגיות עצמאיות, אך ניתן למצוא את הסימנים האופייניים שלהם גם במחלות מערכתיות רבות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות גלומרולונפריטיס עומדת בממוצע על 33 לכל 10,000 ילדים. מדי שנה בארצות הברית מאובחנים 2 חולים חדשים עם תסמונת נפרוטית ראשונית לכל 100,000 ילדים. בשנים האחרונות חלה מגמה של עלייה בשכיחות תסמונת נפרוטית עמידה לסטרואידים (SRNS) בילדים ובמבוגרים, בעיקר עקב גלומרולוטרשת סגמנטלית מוקדית (FSGS).

תסמונת נפרוטית (FSGS) אצל ילדים עם תסמונת נפרוטית נמצאת ב-7-10% מכלל הביופסיות הכליות המבוצעות עקב פרוטאינוריה. תסמונת נפרוטית שכיחה יותר באסיה מאשר באירופה.

נפרופתיה קרומית היא אחת הווריאציות הנפוצות ביותר של גלומרולונפריטיס כרונית בחולים מבוגרים ומהווה בממוצע 20-40% מכלל מקרי הגלומרולונפריטיס. אצל ילדים, נפרופתיה קרומית עם תסמונת נפרוטית מתרחשת בפחות מ-1% מהמקרים.

MPGN הוא די נדיר אצל ילדים, ומופיע רק ב-1-3% מכלל הביופסיות.

לרוב, גלומרולונפריטיס אצל ילדים מתגלה בגילאי 5 עד 16 שנים. ביטוי של תסמונת נפרוטית אידיופטית מתרחש ברוב המקרים בגילאי 2-7 שנים. המחלה מופיעה אצל בנים פי 2 יותר מאשר אצל בנות.

נפרופתיה מסוג IgA היא אחת הצורות הנפוצות ביותר של גלומרולופתיות ראשוניות בעולם: שכיחותה נעה בין 10-15% בארה"ב ל-50% באסיה. נפרופתיה מסוג IgA מתגלה בתדירות גבוהה יותר אצל גברים ביחס של 2:1 (ביפן) ו-6:1 (בצפון אירופה ובארה"ב). מקרים משפחתיים נצפים ב-10-50% מהחולים, בהתאם לאזור המגורים.

שכיחות RPGN טרם נקבעה, וזאת בשל נדירות הפתולוגיה, במיוחד אצל ילדים. רוב המחקרים על RPGN הם תיאוריים באופיים ונערכו בקבוצות קטנות של חולים.

גורם ל גלומרולונפריטיס כרונית

הגורמים לגלומרולונפריטיס כרונית אצל ילדים נותרים במידה רבה בלתי ברורים; ניתן לקבוע את הגורם האטיולוגי רק ב-5-10% מהמקרים.

לעיתים מתגלה הישרדות של וירוסים (הפטיטיס B, C, הרפס, וירוס אפשטיין-בר). החמרה של התהליך עשויה להיגרם על ידי מחלות כרוניות (צרבת, החמרה של דלקת שקדים, זיהומים בילדות). עם זאת, תפקיד משמעותי בהתפתחות תהליך כרוני ממלא תגובה חיסונית גנטית של אדם נתון להשפעת אנטיגן.

התקדמות גלומרולונפריטיס מאופיינת בהתפשטות תאים, הצטברות של מטריצה חוץ-תאית עם טרשת נפוצה והתכווצות הכליות. את התפקיד המוביל ממלאים מנגנונים שאינם חיסוניים, כגון יתר לחץ דם עורקי מערכתי ותוך-גלומרולרי, פרוטאינוריה ממושכת, היפרליפידמיה. גורמים אלה מובילים לגירוי של עלייה מערכתית ומקומית בכמות האנגיוטנסין II (AT II), המשמש כגירוי רב עוצמה להתפשטות תאי מזנגיא עם התפתחות שלאחר מכן של פיברוזיס וטרשת נפוצה.

לפי המורפולוגיה, נבדלים בין הדברים הבאים:

• GN מתרבה: GN מזנגיו-פרוליפרטיבי (MsPGN), מזנגיו-קפילרי, או GN ממברנו-פרוליפרטיבי (MPGN), חוץ-קפילרי עם סהרונים (ECC);
• GN לא-פרוליפרטיבי: שינויים מינימליים (NCM), GN קרומי, גלומרולוסקלרוזיס סגמנטלית מוקדית (FSGS).

מה גורם לגלומרולונפריטיס כרונית?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים גלומרולונפריטיס כרונית

גלומרולונפריטיס כרונית היא מחלה, ככלל, עם מהלך פרוגרסיבי, המובילה להתפתחות של גלומרולונפריטיס כרונית ברוב הווריאציות המורפולוגיות כבר בילדות. בנפרולוגיה ילדים, גלומרולונפריטיס כרונית מדורגת במקום השני במבנה הגורמים לאי ספיקת כליות כרונית לאחר קבוצה של נפרופתיות מולדות ותורשתיות.

מהלך גלומרולונפריטיס כרונית אצל ילדים יכול להיות חוזר, מתמשך ומתקדם. מהלך חוזר מאופיין בהפוגות הנגרמות על ידי תרופות או ספונטניות במשך זמן משתנה. הגרסה המתמשכת מאופיינת בפעילות מתמשכת של התהליך עם תפקוד כלייתי נשמר בשלבים המוקדמים. עם זאת, לאחר מספר שנים, מתרחשת תוצאה ב-CRF. עם מהלך מתקדם, נצפית התפתחות מהירה יותר של גלומרולונפריטיס כרונית אצל ילדים - 2-5 שנים לאחר הופעת המחלה. הפרוגנוזה של גלומרולונפריטיס כרונית תלויה בגרסה הקלינית והמורפולוגית ובטיפול הולם בזמן.

צורה נפרוטית של גלומרולונפריטיס כרונית או תסמונת נפרוטית אידיופטית.

ילדים בגילאי 3 עד 7 שנים חולים, עם היסטוריה של אפיזודה ראשונה חריפה קודמת. החמרות נוספות, עם מעקב נאות אחר החולים, מלוות לעיתים רחוקות בבצקת משמעותית. החמרה של התהליך מתפתחת בדרך כלל (60-70%) לאחר מחלות בין-זמניות (זיהומים של צרבת, זיהומים בילדות) או על רקע בריאות מלאה (30-40%). הורים מציינים פסטוסיטי קל של העפעפיים. בדיקת שתן מגלה עלייה בתכולת החלבון. במקרים נדירים, עם מעקב לקוי, מתפתחת בצקת חמורה. בדיקות מעבדה מגלות את כל הסטיות האופייניות ל-NS.

הגרסה המורפולוגית הנפוצה ביותר (85-90%) היא מחלת שינוי מינימלי (MCD). מונח זה קשור לעובדה שהגלומרולי אינם משתנים במיקרוסקופ אור. מיקרוסקופ אלקטרונים מראה "המסה" של רגלי הפודוציטים הקטנות. לרוב החולים בקבוצה זו יש רגישות גבוהה לטיפול בגלוקוקורטיקואידים. גלומרולוסקלרוזיס מקטעית מוקדית (FSGS) שכיחה פחות (10-15%). במיקרוסקופ אור, הגלומרולי נראים ללא שינוי או מראים התפשטות קלה של תאי מזנגיא. מיקרוסקופ אלקטרונים מגלה עיבוי של פודוציטים, אך מאפיין אופייני הוא נוכחות של טרשת מזנגיאלית מקטעית בחלק מהגלומרולי. כמו כן נצפים ניוון של האפיתל הצינורי, הסתננות ופיברוזיס של האינטרסטיציום.

התמונה הקלינית של המחלה ב-FSGS מאופיינת בתוספת יתר לחץ דם והמטוריה לתסמונת הנפרוטית, כמו גם בהתפתחות עמידות הורמונלית. במקרה זה, יש צורך לבצע ביופסיה של הכליה כדי להבהיר את התמונה המורפולוגית של המחלה ולהחליט על טקטיקות הטיפול הנוסף.

ישנם מספר וריאנטים של מהלך גלומרולונפריטיס כרונית עם תסמונת נפריטית:

• מהלך חוזר על עצמו לעתים קרובות (לפחות 4 התקפים חוזרים בשנה או שתיים התקפים חוזרים ב-6 חודשים);
• מהלך חוזר לעיתים רחוקות (פחות משתי התקפים ב-6 חודשים). הפרוגנוזה עבור רוב החולים עם NSMI היא חיובית.

הישנות של NS הופכות פחות תכופות לאחר 5 שנים מתחילת המחלה. המחלה אינה מתקדמת בקבוצה העיקרית עם NSMI, תפקוד הכליות אינו נפגע. בקבוצה קטנה, הישנות של החמרות עשויות להימשך, שבדרך כלל מתבטאות רק בחלבון בשתן. אם NS מיוצג על ידי וריאנט מורפולוגי - FSGS, הפרוגנוזה שלילית. רוב החולים עמידים לטיפול, הם חווים ירידה הדרגתית בתפקוד הכליות, התקדמות יתר לחץ דם והתפתחות של אי ספיקת כליות כרונית במשך 1-20 שנים.

צורה המטורית של גלומרולונפריטיס כרונית אצל ילדים

הצורה ההמטורית של גלומרולונפריטיס כרונית מאופיינת בהמטוריה מבודדת חוזרת ונשנית (ללא בצקת ויתר לחץ דם) בשילוב עם חלבון בשתן של פחות מ-1 גרם/יום או בלעדיה, המתרחשת 2-5 ימים לאחר מחלת נשימה חריפה. לרוב, המחלה מבוססת על צורה ספציפית של גלומרולונפריטיס, הנקראת מחלת ברגר, או נפרופתיה של IgA. כיום, מחלת ברגר נחשבת לאחת הגלומרולופתיות ההמטוריות הנפוצות ביותר במדינות רבות בעולם. כמעט מחצית מהילדים עם הצורה ההמטורית של גלומרולונפריטיס סובלים ממחלת ברגר. המחלה שכיחה יותר בקרב בנים וילדים מעל גיל 10.

האטיולוגיה קשורה לזיהום ויראלי או חיידקי של דרכי הנשימה העליונות, כמו גם לנשיאת אנטיגן HB5. עם זאת, לעתים קרובות הסיבה נותרת לא ידועה.

בפתוגנזה של הצורה ההמטורית, התפקיד העיקרי ממלא מנגנוני קומפלקס חיסוני. אם ה-IC מכיל IgA, אז גרסה זו נקראת נפרופתיה של IgA, או מחלת ברגר.

מבחינה מורפולוגית, זוהי גלומרולונפריטיס מזנגיופרוליפרטיבית, המאופיינת בהתפשטות של תאים מזנגיאלים, התרחבות מטריצת המזנגיאלים ושקיעת IC במזנגיום ובתת-אנדותל.

מבחינה קלינית, נבדלים בין גרסאות הקורס הבאות:

• מקרוהמטוריה חוזרת, הנגרמת על ידי זיהומים נגיפיים נשימתיים חריפים. משך אירועי המקרוהמטוריה יכול לנוע בין מספר שבועות למספר שנים. בין האירועים, בדיקות השתן עשויות להישאר תקינות;
• אירוע בודד של מקרוהמטוריה ולאחר מכן מיקרוהמטוריה מתמשכת.

מהלך המחלה הוא חוזר או מתמשך עם התקדמות איטית. הפרוגנוזה מחמירה עם הוספת יתר לחץ דם עורקי ותסמונת נפרוטית.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

צורה מעורבת של גלומרולונפריטיס כרונית

מחלה נדירה יחסית בילדים, שכיחה יותר בקרב מתבגרים. הופעת המחלה קשורה לזיהום ויראלי קודם, להימשכות נגיף הפטיטיס B. עם זאת, ברוב המקרים, סיבת ההופעה וההחמרות נותרה לא ידועה.

הגרסה המורפולוגית הנפוצה ביותר היא גלומרולונפריטיס ממברנלית-פרוליפרטיבית (מזנגיו-קפילרית). התמונה המורפולוגית מאופיינת בהתפשטות מזנגיאלית מפושטת ועלייה במטריצה המזנגיאלית עם מיקומה בין קרום הבסיס הגלומרולרי לתאי האנדותל, מה שמוביל לעיבוי וקרומי בסיס בעלי קווי מתאר כפולים.

תסמינים של גלומרולונפריטיס כרונית בילדים מתבטאים בשילוב של תסמונת נפרוטית עם המטוריה ו/או יתר לחץ דם עורקי. האבחנה מאושרת על ידי ביופסיה של הכליות.

מהלך המחלה הוא פרוגרסיבי עם יתר לחץ דם מתמשך, פרוטאינוריה חמורה ומתמשכת ותפקוד כלייתי לקוי מוקדם עם התפתחות של אי ספיקת כליות כרונית תוך 10 שנים מתחילת המחלה. במקרים מסוימים ניתן להשיג הפוגה קלינית. הישנות המחלה יכולה להתפתח אפילו בכליה מושתלת.

טפסים

נכון לעכשיו, לא פותח סיווג קליני מאוחד של גלומרולונפריטיס, המשקף את תפיסת המחלה כיחידה קלינית ומורפולוגית אחת. הסיווג המקומי הנפוץ ביותר של גלומרולונפריטיס כרונית מבוסס על תסמונות קליניות ומעבדתיות.

• צורה של גלומרולונפריטיס כרונית.
  • נפרוטי.
  • מְעוּרָב.
  • המטורי.
• פעילות התהליך הכלייתי.
  • תקופת החמרה.
  • תקופה של הפוגה חלקית.
  • תקופה של רמיסיה קלינית ומעבדתית מלאה.
• מצב תפקוד הכליות.
  • אין הפרה.
  • עם הפרה.
  • אי ספיקת כליות כרונית.

כיום, סיווג מורפולוגי של גלומרולונפריטיס כרונית נמצא בשימוש נרחב, המבחין בין 7 וריאנטים מורפולוגיים עיקריים:

• • שינויים מינימליים;
  • גלומרולונפריטיס קרומית;
  • גלומרולונפריטיס ממברנופרוליפרטיבית (MPGN);
  • גלומרולונפריטיס מזנגיופרוליפרטיבית (MPGN);
  • גלומרולוסקלרוזיס סגמנטלית מוקדית (FSGS);
  • גלומרולונפריטיס פיברופלסטית;
  • גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות (חוץ-נימית עם סהרונים) (RPGN).

נפרופתיה של IgA נחשבת בנפרד - וריאנט של MsPGN, המאופיין במיקרו- ו/או מקרו-המטוריה מתמשכת עם קיבוע דומיננטי של IgA במזנגיום.

בהתאם למנגנוני ההתפתחות הפתוגניים, נבדלים גלומרולונפריטיס הבאים:

• גלומרולופתיות לא-אימונות:
  • שינויים מינימליים;
  • FSGS;
  • נפרופתיה קרומית;
• גלומרולונפריטיס פרוליפרטיבית דלקתית-חיסונית:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • גלומרולונפריטיס חוץ-נימית מפושטת (עם סהרונים);
  • גלומרולונפריטיס מוקדית.

בהתאם למהלך גלומרולונפריטיס כרונית, יכולים להיות:

• חוזרות (הפוגות ספונטניות או הנגרמות על ידי תרופות מתרחשות מעת לעת);
• מתמשך (פעילות מתמדת של גלומרולונפריטיס נצפית עם שימור ארוך טווח של תפקוד כלייתי תקין);
• פרוגרסיבי (פעילות גלומרולונפריטיס קבועה, אך עם ירידה הדרגתית ב-SCF והיווצרות אי ספיקת כליות כרונית);
• מתקדמת במהירות (התפתחות אי ספיקת כליות כרונית מתרחשת במשך מספר חודשים).

כגרסה של מהלך מתמשך, ניתן להבחין מהלך סמוי (עכור) - עם פעילות נמוכה וביטויים דלים של גלומרולונפריטיס כרונית. בהתאם לרגישות לגלוקוקורטיקואידים, נבדלים הגרסאות הבאות של תסמונת נפרוטית.

• תסמונת נפרוטית רגישה לסטרואידים (SSNS) מאופיינת בהתפתחות של רמיסיה קלינית ומעבדתית מלאה של המחלה על רקע מתן פומי של פרדניזולון במינון של 2 מ"ג/ק"ג ליום (60 מ"ג/יום) למשך 6-8 שבועות.
• SRNS - חלבון בשתן נמשך לאחר מתן פרדניזולון דרך הפה במינון של 2 מ"ג/ק"ג ליום (<60 מ"ג/יום) למשך 6-8 שבועות ולאחר מכן 3 מתן תוך ורידי של מתילפרדניזולון במינון של 20-30 מ"ג/ק"ג, אך לא יותר מ-1 גרם למנה.
• תסמונת נפרוטית התקפית (FRNS) מאופיינת בהופעת התקפי מחלה בתדירות גבוהה מ-4 פעמים בשנה או יותר מ-2 פעמים ב-6 חודשים (בכפוף לטיפול בגלוקוקורטיקואידים במינונים ובתקופות הטיפול המומלצות).
• תסמונת נפרוטית תלוית סטרואידים (SDNS) מאופיינת בהתפתחות של התקפי מחלה כאשר מינון הפרדניזולון מופחת או תוך שבועיים לאחר הפסקת הטיפול (בתנאי שניתן הטיפול המומלץ בגלוקוקורטיקואידים).

על פי ICD-10, ניתן לסווג גלומרולונפריטיס כרונית לקטגוריות הבאות בהתאם לביטויים הקליניים ולמהלך המורפולוגי של המחלה.

סיווג של וריאנטים קליניים ומורפולוגיים שונים של גלומרולונפריטיס כרונית לפי ICD-10

תִסמוֹנֶת	סימן פתולוגי	קוד ICD-10
המטוריה חוזרת ומתמשכת	המטוריה חוזרת ומתמשכת	N02
	הפרעות גלומרולריות קלות	N02.0
	נגעים גלומרולריים מוקדיים וסגמנטליים	N02.1
	גלומרולונפריטיס מפושטת קרומית	N02.2
	גלומרולונפריטיס מפושטת מזנגיאלית פרוליפרטיבית	N02.3
	גלומרולונפריטיס פרוליפרטיבית אנדוקפילרית מפושטת	N02.4
	גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית מפושטת	N02.5
תסמונת נפריטית כרונית	תסמונת נפריטית כרונית	N03
	הפרעות גלומרולריות קלות	N03.0
	נגעים גלומרולריים מוקדיים וסגמנטליים	N03.1
	גלומרולונפריטיס מפושטת קרומית	N03.2
	גלומרולונפריטיס מפושטת מזנגיאלית פרוליפרטיבית	N03.3
	גלומרולונפריטיס פרוליפרטיבית אנדוקפילרית מפושטת	N03.4
	גלומרולונפריטיס מזנגיו-כבדית מפושטת	N03.5
	שינויים אחרים	N03.8
	שינוי לא מוגדר	N03.9
תסמונת נפרוטית	תסמונת נפרוטית	N04
	הפרעות גלומרולריות קלות	N04.0
	נגעים גלומרולריים מוקדיים וסגמנטליים	N04.1
	גלומרולונפריטיס מפושטת קרומית	N04.2
	גלומרולונפריטיס מפושטת מזנגיאלית פרוליפרטיבית	N04.3
	גלומרולונפריטיס פרוליפרטיבית אנדוקפילרית מפושטת	N04.4
	גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית מפושטת	N04.5
פרוטאינוריה מבודדת עם פגיעה מורפולוגית ספציפית	פרוטאינוריה מבודדת עם פגיעה מורפולוגית ספציפית	N06
	הפרעות גלומרולריות קלות	N06.0
	נגעים גלומרולריים מוקדיים וסגמנטליים	N06.1
	גלומרולונפריטיס מפושטת קרומית	N06.2
	גלומרולונפריטיס מפושטת מזנגיאלית פרוליפרטיבית	N06.3
	גלומרולונפריטיס פרוליפרטיבית אנדוקפילרית מפושטת	N06.4
	גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית מפושטת	N06.5

[ 13 ]

אבחון גלומרולונפריטיס כרונית

האבחנה הקלינית מבוססת על התמונה הקלינית האופיינית (תסמונת נפרוטית, פרוטאינוריה, המטוריה, יתר לחץ דם עורקי), נתוני בדיקות מעבדה המאפשרים לקבוע את פעילות הגלומרולונפריטיס ולהעריך את המצב התפקודי של הכליות. רק בדיקה היסטולוגית של רקמת הכליה מאפשרת לקבוע את הווריאנט המורפולוגי של גלומרולונפריטיס. במקרה זה, יש צורך להעריך את קיומן של אינדיקציות לביופסיה של הכליה, שתוצאותיה עשויות לקבוע את בחירת שיטת הטיפול הנוספת ואת הפרוגנוזה של המחלה.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

יַחַס גלומרולונפריטיס כרונית

טקטיקות טיפוליות לגלומרולונפריטיס כרונית בילדים כוללות טיפול פתוגנטי באמצעות גלוקוקורטיקוסטרואידים, ובמידת הצורך, מדכאי חיסון, כמו גם טיפול סימפטומטי באמצעות משתנים, תרופות להורדת לחץ דם ותיקון סיבוכי המחלה.

מְנִיעָה

הבסיס למניעת גלומרולונפריטיס כרונית אצל ילדים הוא גילוי וחיסול בזמן של מוקדי זיהום בגוף, בדיקה סדירה של משקעי שתן לאחר מחלות בין-זמניות, המאפשרת גילוי וטיפול בזמן של צורות נסתרות וסמויות של גלומרולונפריטיס כרונית.

חיזוק גוף הילד: התקשות, חינוך גופני, שמירה על אמצעי היגיינה הם גם אמצעי מניעה חשובים.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

תַחֲזִית

אצל ילדים עם גלומרולונפריטיס כרונית, הפרוגנוזה תלויה בצורה הקלינית של המחלה, בגרסה המורפולוגית של הפתולוגיה, במצב התפקודי של הכליות וביעילות הטיפול הפתוגנטי. אצל ילדים עם גלומרולונפריטיס כרונית המופיעה עם המטוריה מבודדת בצורה של MsPGN, או עם SRNS ללא תפקוד כלייתי לקוי וללא יתר לחץ דם עורקי, הפרוגנוזה חיובית. גלומרולונפריטיס כרונית עם SRNS מאופיינת במהלך פרוגרסיבי של המחלה עם התפתחות של אי ספיקה כרונית במשך 5-10 שנים ביותר ממחצית החולים.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]