גלומרולונפריטיס

גלומרולונפריטיס Extracapillary - נוכחות של יותר מ 50% של תאי תאי glomeruli extracapillary או סהרונים סיביים, קליני מניפסט גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות. גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות נחשבת למצב נטרולוגי דחוף הדורש אמצעים אבחוניים וטיפולי דחופים. גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות מאופיינת קלינית על ידי תסמונת קרה חריפה עם התקדמות מהירה (בתוך כמה שבועות או חודשים) אי ספיקת כליות. התדירות של גלומרולונפריטיס המהירה הוא 2-10% מכלל הצורות של גלומרולונפריטיס, הרשומים בבתי חולים נפטרולוגיים מיוחדים.

[1], [2], [3], [4],

פתוגנזה

"הסהר" הם תוצאה של נזק בולט כדי גלומרולרי קירות נימי להתפקע חדירה של חלבונים פלזמה ותאים דלקתיים לתוך החלל של קפסולה Shymlanskaya-באומן. ההרכב הסלולרי של "semilium" מיוצג בעיקר על ידי התפשטות תאים אפיתל פאריאלי ומקרופאגים. סהרונים אבולוציה - רגרסיה של סיסטיק או - תלוי את מידת הצטברות של מקרופאגים במרחב של הקפסולה של באומן-Shymlanskaya ואת השלמות המבנית שלה. דומיננטיות של תאים מקרופאג מלווה semilunar ידי קרע של הקפסולה, ואחריו קבלת פיברובלסטים ביניים myofibroblasts, תאים אלה לסינתזה של חלבונים מטריקס: אני סוג קולגן ו- III, פיברונקטין, אשר מוביל סהרונים סיסטיק בלתי הפיך.

תפקיד חשוב בתהליכי הרגולציה של משיכה הצטברות של מקרופאגים semilunar הסיר וכמוקינים - סוג חלבון chemoattractant מונוציטים 1 ו-la חלבון דלקתי מקרופאג (MIP-1a). ביטוי גבוה של chemokines אלה במקומות של היווצרות של semillunums עם תוכן גבוה של מקרופאגים מזוהה עם גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות עם הקורס החמור ביותר ופרוגנוזה שלילי.

[5], [6], [7]

תסמינים גלרומולונפריטיס

תסמינים במהירות פרוגרסיבי גלומרולונפריטיס  כוללת שני מרכיבים: תסמונת ostronefritichesky (תסמונת נפריטיס אקוטית) ואי ספיקת כליות מתקדמת במהירות, אשר במונחים של אובדן תפקוד כלייתי ביניים בין אי ספיקת כליות חריפה וכרונית, דהיינו מרמז על התפתחות של אורמיה בתוך שנה מן הסימנים הראשונים של המחלה.

שיעור זה של התקדמות מתאים להכפלה של רמת קריאטינין בסרום לכל 3 חודשים של המחלה. עם זאת, לעתים קרובות אובדן תפקוד קטלני מתרחשת רק כמה (1-2) שבועות, אשר עונה על הקריטריונים לכשל כליות חריפה.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

טפסים

סוגים אימונופתוגנטיים של גלומרולונפריטיס מהירים

בהתאם למנגנון המוביל של הנזק, תמונה קלינית ואינדיקטורים מעבדה, זיהו שלושה immunopathogenetet סוג מהיר גלומרולונפריטיס מתקדם.

[15], [16], [17], [18], [19]

הקלד I ("anti", "anti-BMC-jade")

בשל ההשפעה המזיקה של נוגדנים על הממברנה הבסיסית של glomeruli. יש גם מחלת כליות מבודדת (אידיופטית) או מחלה עם נזקי ריאות וכליות (תסמונת Goodpasture). מאופיין סוג "ליניארי" של הארה של נוגדני ביופסית כליה ואת הנוכחות של מחזורי נוגדנים אל הקרום במרתף של glomeruli בנסיוב.

סוג II ("immunocomplex")

קראו על ידי הפקדות של מתחמי החיסון במחלקות שונות של glomeruli הכליות (ב mesangium וקיר נימי). בביופסיה הכליה, סוג "האור" של הארה מתגלה, בסרום אנטי BMC ו ANCA נעדרים. רוב מאפיין עבור גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות הקשורות לזיהום (גלומרולונפריטיס poststreptococcal, במהירות פרוגרסיבי), cryoglobulinemia, זאבת אדמנתית מערכתית.

סוג III ("חסינות נמוכה")

נזק שנגרם על ידי תגובה חיסונית תאית, כולל נויטרופילים ומונוציטים, מופעל אנקה. זוהר מגיבי חיסון (אימונוגלובולינים, שלם) בביופסיה נעדר או זניח (pauci-חיסוני, «maloimmunny" גלומרולונפריטיס), זוהו בסרום האנקה, מופנים proteinase-3 או myeloperoxidase. סוג זה EKGN - ביטוי של וסקוליטיס אנקה-המזוהה (polyangiitis המיקרוסקופי, granulomatosis של וגנר) - אותו באופן מקומי או התגלמות מערכת כליות.

בין כל סוגי גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות, יותר ממחצית (55%) נמצאת גלומרולונפריטיס אנקה-מזוהה, מתקדמת במהירות (III סוג), שני סוגים אחרים של גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות (I ו- II) מופצים כ שווה (20% ו 25%).

על ידי הנוכחות של סמנים סרולוגיות שונים (ושילובים שלהם) ניתן להניח סוג הפליטה ב ביופסיה כלייתית ובהתאם, מנגנון פגיעה - סוג pathogenetic של גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות, חשוב להביא בחשבון בעת בחירת תכנית טיפול.

אבחון גלרומולונפריטיס

אבחון של גלומרולונפריטיס המתפתח במהירות דורש אי-הכללה של תנאים הדומים כלפי חוץ (לדמות) את גלומרולונפריטיס המתקדמת במהירות, אך הם בעלי אופי שונה ולכן הם דורשים גישה טיפולית שונה. קיימות שלוש קבוצות של מחלות:

• נפריטיס - דלקת חריפה פוסט-זיהומית חריפה; ככלל, עם פרוגנוזה חיובית, שבה immunosuppressants משמשים רק במקרים מסוימים;
• נמק צינורי חריף עם הסדירות שלו כמובן וטיפול;
• קבוצת מחלת כליות וכלי דם, נגע וסקולריים שילוב קליברים שונים ואופי שונים (פקקת וכלי כליות גדולים תסחיף, סקלרודרמה כליות,  microangiopathy טרומבוטיים ). ברוב המקרים, תנאים אלה יכולים להיות מחוץ קלינית. מצד השני, תכונות של סימפטומי extrarenal עשויות להעיד על קיומה של מחלה שבה מתפתח לעתים קרובות גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות ( זאבת אדמנתית מערכתית, וסקוליטיס מערכתית, תגובה לתרופה).

[20], [21], [22], [23], [24]

יַחַס גלרומולונפריטיס

גלומרולונפריטיס Extracapillary (השווה הערך הקליני שלה - גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות) מתרחש בתדירות גבוהה יותר כביטוי של מחלות סיסטמיות (זאבת אדמנתית מערכתית, וסקוליטיס מערכתית, cryoglobulinemia המעורבת חיונית, וכו '), לפחות - כמו מחלה אידיופטית, אך טיפול extracapillary (שמתקדם במהירות) גלומרולונפריטיס אותו.

הפרוגנוזה של חולים עם גלומרולונפריטיס מהירים מתקדמת נקבעת בעיקר על ידי חומרת השכיחות של הנגע - מספר הגלומרולי עם תקופת הסמיונר. אם נגעים נרחבים (סהר 50% של glomeruli ועוד) גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות לעתים נדירות עובר הפוגה ספונטנית, ובהעדר ההישרדות כליות טיפול מיוחד אינו עולה על 6-12 חודשים.

עם תואר קטן של הרס (30% של glomeruli ופחות), במיוחד אם סהר על גבי גלומרולונפריטיס קודמות (לדוגמה, IgA-נפריטיס, פוסט-סטרפטוקוקלי הכליות), תפקוד לקוי של הכליות עשוי להתאושש באופן ספונטני, לפעמים אפילו עד לרמה המקורית.

עם נגעים מתונה (30-50% של glomeruli) אובדן תפקוד כלייתי מתרחשת לאט, אבל בלי extracapillary הטיפול (שמתקדמת במהירות) עדיין מפתחת גלומרולונפריטיס כישלון מסוף כליות, טיפול לדיכוי מערכת החיסון ולכן כל החולים במהירות פרוגרסיבי גלומרולונפריטיס סַהֲרוֹנִי עם נרחב (ב נגעים של 50% או glomeruli יותר ), אלא אם לא נדבר על ההפיכות של התהליך גם אם הטיפול "האגרסיבית" ואם גורמים פרוגנוסטיים קליניים מורפולוגיים immunosupre טיפול sive אינו כרוך בסיכון גבוה לסיבוכים.

אם אי אפשר לבצע ביופסיה (שהיא מצב שכיח מדי), הגישות לטיפול זהים.

עקרונות הטיפול ב- glomerulonephritis המהירה (גלומרולונפריטיס)

• כדי למנוע אובדן קטסטרופלי הפיכה של תפקוד כלייתי צורך דחוף להתחיל טיפול מייד לאחר הקמת האבחנה הקלינית של גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות (תסמונת ostronefritichesky בשילוב עם אי ספיקת כליות מתקדמת במהירות כלייתי תקין והדרת גודל של סיבות אחרות של אי ספיקת כליות חריפה). טיפול מושהה במשך מספר ימים יכול להחריף את האפקטיביות שלה, עם התפתחות הטיפול באנורמיה הוא כמעט תמיד נכשל. זוהי הצורה היחידה של גלומרולונפריטיס, הבחירה של טיפול אקטיבי כלומר יש פחות צורך לחשוב על האפשרות של תופעות לוואי, כמו רעילות הטיפול בחולים לא יכול להיות כבד יותר על התוצאה הטבעית.
• זה הכרחי (אם אפשר) מחקר חירום של סרום נוכחות של אנטי BMP-AT ו ANCA; ביופסיה רצויה לאבחון (זיהוי של גלומרולונפריטיס וסוגים המתקדמים במהירות של נוגדנים זוהרים - ליניארי, פרטני, "maloimmunnogo") ובמידה רבה יותר עבור הפרוגנוזה ולאשר את הצורך בטיפול האגרסיבי.
• הטיפול צריך להתחיל ללא דיחוי לפני התוצאות של מחקרים אבחון (סרולוגי, מורפולוגי) עם טיפול הדופק עם methylprednisolone, אשר נחשב כיום תקן בינלאומי. הניסיון של הרופאים מעיד על כך שטקטיקות כאלה מוצדקות לחלוטין, כולל בגלל חוסר האפשרות לבצע ביופסיה אצל מטופלים רבים. סוכני אלקילציה (cyclophosphamide טוב יותר במינוני ultrahigh) - רכיב טיפול בסטרואידים נדרש נוסף, במיוחד בחולים עם וסקוליטיס (מקומית או מערכת כליות) ו במחזור האנקה.
• Plasmapheresis אינטנסיבית בשילוב עם immunosuppressants הוא בעל ערך:
  • עם anti-BMP-nephritis בתנאי הטיפול מתחיל מוקדם, לפני הצורך המודיאליזה;
  • בחולים עם אנטי-BMP-nephritis ללא מי צריך כבר המודיאליזה, אבל אין סימנים מורפולוגיים של rereability של המחלה;
  • יכול להיות שימושי במצבים אחרים - לפני ביצוע "פולסים" עם cyclophosphamide.
• הפרוגנוזה לטווח ארוך תלויה בחומרת הנזק הראשוני לכליות, בתדירות ההתקפים, בנוכחות מחלה מערכתית. משימה חשובה של טיפול נוסף - מניעה וטיפול של התלקחויות (עלייה בזמן במינון של immunosuppressants) ואת ההשפעה על מנגנונים שאינם חיסוניים של התקדמות של גלומרולונפריטיס (מעכבי ACE).

המלצות לטיפול בצורות מסוימות של גלומרולונפריטיס

אנטי-BMP-Nephritis (סוג I לא Glassock, 1997), כולל תסמונת Goodpasture. כאשר קריאטינין <600 pmol / L (6.8 מ"ג%) - פרדניזון [60 מ"ג / (kghsut) כלפי פנים], cyclophosphamide [2-3 מ"ג / kghsut)] ו לפלזמפרזיס אינטנסיבי יומי (10-14 מפגשים עם מושב לפני הסרת 2 l של פלזמה). בהגיעו מנה פרדניזולון שיפור מתמשך הופחת בהדרגה במהלך 12 השבועות הבאים, ו- cyclophosphamide ביטל לחלוטין לאחר 10 שבועות של טיפול. חולים עם אי ספיקת כליות מתונה ויציבה של פרוטאינוריה מראים צריכה ארוכת טווח של מעכבי ACE. עם החמרות, אותן גישות משמשות שוב.

עם רמת קריאטינין> 600 μmol / l, טיפול אגרסיבי אינו יעיל. חולים הנזקקים לדיאליזה, חייבים להתייחס באופן שמרני, למעט במקרים שבהם המחלה התחילה לאחרונה עם ההתקדמות המהירה (1-2 שבועות), ושינויי ביופסיה כלייתית של הפיך פוטנציאלי (סוג תא סהר, מחובר סיסטיק צינורי או מתון).

Immunocomplex גלומרולונפריטיס מתקדם (סוג II על פי Glassock, 1997)

טיפול של גלומרולונפריטיס (אקסטר-פרוגרסיבי) הוא עודף, אך ללא פלסמפרזיס. בדרך כלל מתחילים עם פולסים תוך ורידי של methylprednisolone (1000 מ"ג במשך 3-5 ימים) עם הכנסה נוספת של פרדניזון על ידי הפה [60 מ"ג / kghsut]]. לא כל האנשים רואים צורך להוסיף cytostatics (cyclophosphamide בתוך פולסים או בפנים) עם גלומרולונפריטיס אידיופטית מהירה מתקדמת; תרופות cytotoxic הם בהחלט יעיל זאבת מערכתית או קריוגלובולינמיה (לאחר כליל הפטיטיס הנגרמת על ידי HCV). זיהום HCV מראה תוספת של אינטרפרון אלפא. היתרונות של plasmapheresis הוכחו רק עם גלומרולונפריטיס פרוגרסיבי במהירות בחולים עם cryoglobulinemia. במקרה של תגובה לטיפול ראשוני, נדרש שימוש ארוך טווח ב- prednisolone, אזתיופירין [2 mg / kghsut] ניתן לעבור].

Maloimmune גלומרולונפריטיס מהיר ומתקדם עם ANCA (סוג III לא Glassock, 1997)

לרוב אלה חולים עם דלקת כלי הדם הנקביים - מערכתית ( גרנולומטוזיס של וגנר  או פוליאריטיס מיקרוסקופית) או מוגבלים רק על ידי הכליות. התוצאות הטובות ביותר התקבלו כאשר מטפלים עם cyclophosphamide (בתוך או תוך ורידי בצורת פולסים) בשילוב עם glucocorticoids (גם בתוך או תוך ורידי). מצבים שונים של טיפול דיכוי ותחזוקה ראשונית מוצעים.

הגרנולומטוזיס של Wegener עם גלומרולונפריטיס מהיר ומתמשך של סוג III ונוגדנים ל- proteinase-3 ממליץ על ניהול ארוך טווח של ציקלופוספאמיד הן לצורך עיכוב הפעילות של התהליך והן לטיפול תחזוקה. חולים עם polyarteritis המיקרוסקופי במהירות סוג גלומרולונפריטיס פרוגרסיבי III ו-myeloperoxidase אנטי מומלצים קורס קצר של cyclophosphamide לדכא את הפעילות ואת הקבלה הארוכה של אימורן לטיפול ותחזוקה. Plasmapheresis הוא ציין עם התפתחות מהירה של אי ספיקת כליות נוכחות של שינויים הפיך פוטנציאלי ביופסיה כלית. הקצה 7-10 מפגשים של plasmapheresis בתוך 2 שבועות. אם אין השפעה חיובית בשלב זה, ה- PF יבוטל.