מוקד גלומרולוסקלרוזיס

גלוקולרוסקלוזיס פוקאלי פלחי הוא גרסה נדירה מאוד של גלומרולונפריטיס, הוא נצפה ב 5-10% של חולים מבוגרים עם glomerulonephritis כרונית (ב 20 השנים האחרונות - ב -6%).

[1], [2], [3], [4],

גורם ל מגלדלי- glomerulosclerosis מוקדי

כמו עם שינויים מינימאליים של glomeruli, עם פתולוגיה גדולה פקעיות מגזרי מוקד הוא אובדן של תאי האפיתל (podocytes), לגלות אותו רק על ידי מיקרוסקופ אלקטרונים, ודנתי את התפקיד האפשרי של אותם הגורמים האחראים ו חדירות כלי דם, ואת "podotsitoz". עם זאת, כאשר פקעיות המגזרי המוקד משתנה podocytes, אשר אינן מסוגלים שכפול, בהדרגה מובילה להתפתחות של טרשת נפוצה. אישור על תפקידו האפשרי של מחזורי גורמי פתולוגיים יכול לשמש לתיאור אישה עם פקעיות מגזרי מוקד steroidrezistentnym, שילדת שני ילדים עם פרוטאינוריה ו hypoalbuminemia: הוא פרוטאינוריה ילדי תסמונת נפרוטית נעלמו בהתאמה ב 2 ו 3 שבועות אחרי הלידה.

למרות שינויים מורפולוגיים מתונים, מהלך המחלה הוא פרוגרסיבי, הריסות מוחלטות נדירות. הפרוגנוזה היא רצינית, במיוחד עם תסמונת נפרוטית; זהו אחד הגרסאות השליליות ביותר של glomerulonephritis, אשר לעתים נדירות מגיב לטיפול פעיל immunosupressive. הפלות ספונטניות נדירות ביותר. אצל מבוגרים, שיעור ההישרדות של 5 שנים הוא 70-73%.

אם באופן כללי במבוגרים זה משתנה נדיר מאוד של נפריטיס, ולאחר מכן בקרב חולים עם אי ספיקת כליות סופנית פרופורציה שלה עולה באופן משמעותי. לפיכך, על פי נתוני USRDS (במקרה של חולים עם אי-ספיקת כליות סופנית בארה"ב), שפורסם בשנת 1998, ב 12,970 בקרב חולים עם טופס מורפולוגיים הידוע של גלומרולונפריטיס, אשר קיבלו טיפול כלייתי חליפי ב 1992-1996., בשנת 6497 (50%) מוקד גלומרולוכרוזיס.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

תסמינים מגלדלי- glomerulosclerosis מוקדי

תסמינים של פקעיות המגזרי המוקד מאופיין תסמונת נפרוטית (67%) או חלבון בשתן מתמיד, רוב המטופלים בשילוב עם המטוריה (המטוריה ברוטו למרות נדיר), בחצי - מ  יתר לחץ דם.

זה נצפה ב 15-20% מהחולים עם תסמונת נפרוטית, לעתים קרובות יותר בילדים, שבו glomerulosclerosis פלחי מוקדי הוא הגורם השכיח ביותר של תסמונת נפרוטית עמיד לסטרואידים.

מורפולוגית היא מאופיינת על ידי glomerulosclerosis קטע (חלקים מסוימים של glomeruli הם sclerized) של חלק glomeruli (שינויים מוקד); הנותרים glomeruli בתחילת המחלה אינם שלמים.

בדיקה אימונוהיסטוכימית חשפה IgM. לעתים קרובות, זה סוג מורפולוגי של שינויים קשה להבחין בין "שינויים מזעריים" ב glomerulus; את האפשרות של המעבר של "שינויים מזעריים" ל glomerulosclerosis מגזרי מוקד (FSSS) נדונה. יש דעה משותפת לא על ידי כל המחברים, כי היא - גרסאות שונות חומרה או בשלבים שונים של אותה מחלה, מאוחדת על ידי המונח "תסמונת נפרוטית אידיופטית".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

יַחַס מגלדלי- glomerulosclerosis מוקדי

חולי מוקד פקעיות מגזרי ללא תסמונת נפרוטית עם חביון קליני או כליות היפרטוני יש פרוגנוזה טובה יחסית (10 שנתי הישרדות כליות> 80%). חולים אלה הם בדרך כלל טיפול אימונוסופרסיבי הפעיל אינו מצוין (למעט במקרים שבהם פעילות מוגברת מוצג סימנים אחרים - תסמונת ostronefriticheskim). כאשר פקעיות המגזרי מוקד בלי מציג תסמונת נפרוטית תרופות נגד יתר לחץ דם, מעכבי ACE בעיקר אשר מחזיקים השפעת antiproteinuric ולהאט את ההתפתחות והתקדמות של אי ספיקת כליות כרונית, שבה לחץ דם היעד צריך להיות 120 ל 125/80 מ"מ כספית

בחולים עם פקעיות מגזרי מוקד עם תסמונת נפרוטית, תחזית רצינית: מחלת כליות סופנית (ESRD) מתרחשת בתוך 6-8 שנים, עם פרוטאינוריה ב> 14 גר '/ 24 ש - ב 2-3 שנים.

התפתחות הרמיסיה של התסמונת הנפרוטית משפרת באופן משמעותי את הפרוגנוזה. כך, בקרב חולים שהגיבו לטיפול עם הפוגה מלאה או חלקית, שכיחות אי ספיקת כליות סופנית ב -5.5 שנות מעקב הייתה 28% בהשוואה ל -60% בחולים עם עמידות. הפרוגנוזה תלויה גם ביציבות של רמיסיה: הישנות של התסמונת הנפרוטית הופכת את הפרוגנוזה לקויה כמו בחולים עם עמידות ראשונית. עם זאת, בתחילת המחלה אין סימנים קליניים או מורפולוגיים אמין מסוגל לחזות את התוצאות של הטיפול של glomerulosclerosis פלחי מוקד. המדד הטוב ביותר הפרוגנוזה בחולים עם פקעיות מגזרי מוקד עם תסמונת נפרוטית הוא העובדה של התגובה לטיפול של פקעיות מגזרי מוקד - הפיתוח של פוגה של תסמונת נפרוטית.

במשך זמן רב הוא האמין כי הטיפול glomerulosclerosis פלחי מוקד עם תסמונת נוירוטיס תסמונת הוא חסר תועלת. כיום, ניתן לראות כי אצל חלק מהחולים עם טיפול ארוך טווח עלולה להיות הפוגה מלאה או חלקית. עלייה בתדירות של הפלות קשורה לעלייה משך הטיפול הראשוני glucocorticoid. במחקרים בהם הושגה רמה גבוהה של הפוגה, המינון ההתחלתי של פרדניזולון [בדרך כלל 1 mg / kg hsut], עד 80 mg ליום] נשמר במשך 2-3 חודשים, ולאחר מכן ירד בהדרגה במהלך הטיפול שלאחר מכן.

בקרב מטופלי מבוגרים מגיבים לטיפול בסטרואידים פקעיות מגזרי מוקד, פחות מ 1/3 הפוגה מלאה שפותחה 2 חודשים, והרוב - לאחר 6 חודשים של טיפול. הזמן הנדרש לפני הפיתוח של הפוגה מוחלטת הוא בממוצע 3-4 חודשים. על בסיס זה את זה עכשיו הוא מציע לקבוע התנגדות סטרואידים בחולים בוגרים עם פקעיות מגזרי מוקד עיקרי כשמירה על תסמונת נפרוטית לאחר 4 חודשים של טיפול עם פרדניזולון במינון של 1 מ"ג / kghsut).

טיפול Corticosteroid של glomerulosclerosis פלחי מוקד עם glomerulosclerosis מקטע העיקרי המוקד הוא ציין בנוכחות תסמונת נפרוטית; יחסית לתפקוד המשמור של הכליות (קריאטינין לא עולה על 3 מ"ג%); היעדר התוויות נגד מוחלטות לטיפול בקורטיקוסטרואידים.

עם התסמונת הראשונה נוירוטי המתעוררים למנות:

• prednisolone במינון של 1-1.2 מ"ג / kghsut) במשך 3-4 חודשים;
• בפיתוח מנת הפוגה מלאה או חלקית לכדי 0.5 מ"ג / kghsut) (או 60 מ"ג פעם בימים) וטיפול פקעיות מגזרי מוקד המשיכו 2 חודשים אחרים, ואז פרדניזולון בהדרגה (תוך 2 חודשים) לבטל;
• בחולים שלא הגיבו לקורס הראשוני, ניתן להפחית את המינון של פרדניזולון מהר יותר - תוך 4-6 שבועות;
• מטופלים מעל גיל 60 הם presedisolone prescribed כל יום אחר (1-2 מ"ג / ק"ג במשך 48 שעות, מקסימום 120 מ"ג במשך 48 שעות) - התוצאות להשוות עם ההשפעה של חולים צעירים שקיבלו prednisolone כל יום. זה יכול להיות מוסבר על ידי ירידה הקשורים לגיל פינוי של  סטרואידים, אשר מאריך את ההשפעה החיסונית שלהם;
• cytostatics בשילוב עם glucocorticoids כמו טיפול ראשוני לא להגדיל את התדירות של רמיסיה לעומת glucocorticoids לבד. עם זאת, בעתיד, חולים שקיבלו תרופות ציטוטוקסיות יש פחות פליטות מאשר אלו שקיבלו רק קורטיקוסטרואידים (18% לעומת 55%), כלומר. ההישגים יציבים יותר. אם הרמיסיה נמשכת יותר מ -10 שנים, ההסתברות להישנות היא קטנה.

טיפול בהישנות בחולים המטופלים לטיפול ב- Glucocorticoids

• בחולים מבוגרים עם הישנות steroidchuvstvitelnym פקעיות מוקד המגזרי להתרחש בתדירות נמוכה יותר מאשר ילדים, וברוב המקרים (> 75%) במהלך הטיפול השני ניתן לקבל שוב הפוגה של תסמונת נפרוטית. 
• בהתקפים מאוחרים (לאחר 6 חודשים ויותר לאחר ביטול קורטיקוסטרואידים), קורס חוזר של גלוקוקורטיקודים מספיק כדי להשיג הפוגה.
• עם התלקחויות תכופות (relapse 2 או יותר עבור 6 חודשים או 3-4 ישן בתוך 1 בשנה), כמו גם תלות סטרואידים או פסילה של מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים מציג תרופות ציטוטוקסיות או א ציקלוספורין
• טיפול ציטוסטטי מאפשר לך לקבל שוב ושוב רמיסיה ב -70% מהחולים הרגישים לסטרואידים. Cyclophosphamide (2 mg / kg) או chlorbutin (0.1-0.2 mg / kg) למשך 8-12 שבועות משולבים לעיתים קרובות עם קורס קצר של פרדניזולון [1 mg / kghsut] למשך חודש אחד עם ביטול לאחר מכן].
• Cyclosporine [5-6 מ"ג / [kghsut] ב 2 מנות] הוא גם יעיל מאוד בחולים רגישים סטרואידים: רוב ההפוגה מתרחשת תוך חודש. עם זאת, בדרך כלל לשמירה על הפוגה, צריכת קבוע של התרופה היא הכרחית: ירידה במינון או ביטול ב 75% מהמקרים מסתיימת בהישנות.

טיפול של glomerulosclerosis פלחי מוקד, עמיד בפני סטרואידים

זוהי הבעיה הקשה ביותר. השתמש 2 גישות - טיפול עם cytostatics או cyclosporin א.

• Cyclophosphamide או chlorbutin, ללא תלות משך (מ 2 עד 3 חודשים עד 18 חודשים), גורם הפחתה של פחות מ 20% של חולים עמיד לסטרואידים. בתצפיות שלנו, 25% מהם פיתחו רמיסיה לאחר 8-12 קורסים של טיפול בדופק עם cyclophosphamide.
• ציקלוספורין, במיוחד בשילוב עם מינונים נמוכים של פרדניזולון, גורם להפרעות עם אותו תדר כמעט (25% מהחולים); אם הרמיסיה אינה מתפתחת תוך 4-6 חודשים, טיפול נוסף בפלומטרסקלרוזה פקטאלית עם ציקלוספורין אינו מתפשר. בתצפיות שלנו, ציקלוספורין גרם להופעת רמיסיה ב -7 מתוך 10 חולים עם glomerulosclerosis פולחאלי מוקדי עם תסמונת נפרוטית תלויה או סטרואידית.

פוניצ'לי ואח '. (1993) דיווח על פוגת 50% (21% הושלמה ו 29% החלקי) ציקלוספורין steroidrezistentnyh בטיפול במבוגרים עם תסמונת נפרוטית פקעיות כליה מגזרית מוקד. עם זאת, המחברים נקבע התנגדות סטרואידים כמו חוסר תגובה לאחר 6 שבועות של טיפול עם פרדניזון 1 מ"ג / (kghsut) כי אינו עומד בסטנדרטים מודרניים (4 חודשים של כשלים בטיפול המוקד פקעיות המגזרי). לאחר ביטול שיעור סמים הישנות היה גבוה, אבל מספר המקרים של מחלת כליות היה 3 פעמים פחות מאשר אצל חולים שקיבלו פלצבו. בחלק מהחולים שאצלם ציקלוספורין נשמר פוגה במשך זמן רב (לפחות שנה), ההזדמנות לעצור את התרופה באיטיות מבלי ישן.

לכן, למרות שחולים עם עמידות לסטרואידים אף אחת מהגישות לא יעילה מספיק, נראה כי לציקלוספורין יש יתרון על פני תרופות ציטוטוקסיות.

Cyclosporin בחולים עם glomerulosclerosis פלחאלי מוקדי עם אי ספיקת כליות קיימים ושינויים tubulointerstitial יש להשתמש בזהירות. מטופלים שצריכים להמשיך בטיפול ב- cyclosporine במשך יותר מ -12 חודשים זקוקים לביופסיה כלית חוזרת על מנת להעריך את מידת הפיברוזה (חומרת טרשת נפוצה).

שיטות החיסונית הלא טיפול של glomerulosclerosis פלחי מוקד

עם glomerulosclerosis מקטעית מוקד, מעכבי ACE הם היעילים ביותר; הצלחה מסוימת יכולה להיות מושגת וטיפול להורדת שומנים בדם.

לכן, כאשר מטפלים בחולים עם glomerulosclerosis מגזרי מוקדי, ההנחיות הבאות יש לעקוב:

• המסקנה על עמידות סטרואידים של מטופלים עם glomerulosclerosis פלחי מוקד ו תסמונת נפרוטית ניתן לעשות רק לאחר 3-4 חודשים של טיפול עם סטרואידים;
• cytostatics ו- A ציקלוספורין הוא יעיל יותר בחולים עם תסמונת נפרוטית steroidchuvstvitelnym (מוצג עם הישנות תכופה או תלות סטרואידים), אבל עלול להוביל להפוגה ב 20-25% מהמקרים steroidrezistentnyh;
• עם חוסר יעילות או חוסר יכולת לבצע טיפול אימונוסופרסיבי, מעכבי ACE ותרופות היפוליפידמיות מסומנות.

תַחֲזִית

הגורמים הבאים להחמיר את הפרוגנוזה של glomerulosclerosis פלחי מוקד:

• נוכחות של תסמונת נפרוטית;
• מבוטא בולט;
• לחץ דם ארטריאלי;
• hypercholesterolemia חמור;
• היעדר תגובה לטיפול.

הישרדות של 10 שנים בקרב מטופלים עם glomerulosclerosis מוקדי עם תסמונת נפרוטית (91) הייתה 50%, וללא תסמונת נפרוטית (44), 90%. על פי הספרות, נקבע כי אי ספיקת כליות מתמשכת מתפתחת תוך 5 שנים ב -55% מהחולים שלא הגיבו לטיפול בהודאה ראשונה ורק 3% מהנשאלים הגיבו. בין הסימנים המורפולוגיים של פרוגנוזה גרועה הם התפתחות של טרשת נפוצה באזור הידית גלומרולרי, שינויים חמורים של tubules, interstitium וכלי, כמו גם יתר של glomeruli. הגודל של glomeruli גם מנבא הישרדות כליות בתגובה סטרואידים.

טופס מורפולוגיים מבודד ומיוחד של פקעיות מגזרי מוקד עם פרוגנוזה גרועה מאוד - glomerulopathy קורסת, ובנקודה spadenie (קריסה) של נימים גלומרולרי, ומסומן היפרטרופיה היפרפלזיה של tubules ניוון האפיתל אבובית microcysts תאי האפיתל בצק ביניים. תמונה זהה מתוארת עבור הידבקות ב- HIV והרואין. המרפאה מאופיינת בתסמונת נפרוטית קשה, עלייה מוקדמת בקריאטינין בסרום.

לפעמים מופיעים חולשה וחום, בהקשר אליהם נדון באפשרות של אטיולוגיה ויראלית.

גלוקולרוסקלוזיס פוקאלי פולחאלי חוזר לעיתים קרובות בהשתלה - בערך 1/4 מהחולים, לעיתים קרובות יותר בילדים. מקרים משפחתיים של glomerulosclerosis פקטאלי מתוארים, אשר קורס פרוגרסיבי, עמידות לטיפול בסטרואידים ו הישנות של glomerulosclerosis פלחי המוקד לאחר ההשתלה אופייניים.

הבעיה פקעיות המגזרי מיקוד מסתבך בשל העובדה כי אותם שינויים מורפולוגיים אפשריים מצבים פתולוגיים אחרים - ב נפרופתיה ריפלוקס, מופחת parenchyma הכלייתי (לדוגמה, remnantnoy כליות - לאחר ניסוי הסרת 5/6 parenchyma מתפקד), השמנת יתר חולנית, גנטי חילוף חומרים, (שומנים, גלוקוז) פרות פעולת גורמים המודינמי (יתר לחץ דם, איסכמיה, hyperfiltration) ואחרים.

[17], [18]