הפטיטיס B כרונית: טיפול

החולה צריך להיבדק על מנת להדביק. זה חשוב במיוחד אם זה HBeAg חיובי. בנפרד, יש לבדוק את המשפחה ואת השותף המיני של המטופל ל- HBsAg ו- anti-HBc, במקרה של תוצאות שליליות של המחקר, מומלץ להטיס נגד הפטיטיס B.

אין צורך במנוחה. עומס פיזי חייב להיות dosed. הכוח הוא נורמלי. צריכת אלכוהול יש להימנע, כמו זה משפר את הפרוגנוזה עבור נשאים HBsAg. עם זאת, 1-2 כוסות יין או בירה ליום מקובלים אם זה חלק אורח החיים של המטופל.

רוב החולים עם הפטיטיס B כרוניים מובילים חיים נורמליים. יש צורך בתמיכה פסיכולוגית כדי למנוע "נסיגה למחלה".

זה הכרחי כדי לגלות כמה חולה החולה, כמה חמורה הסימפטומים או הכשל בכבד הם. ביופסיה בכבד לנקב בדרך כלל לפני מינויו של טיפול. נוכחותה של הפטיטיס כרונית קשה עם שחמת, כמובן, עושה את זה נחוץ כדי לפתור את סוגיית הטיפול כבעלת דחיפות. הגישה לחולים עם מדבקה גבוהה בשלב המשכפל וחולים עם דלקת נמוכה בשלב האינטגרציה של הנגיף שונה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

HBeAg ו- HBV-DNA חיובי חולים

טיפול של הפטיטיס B נגיפית כרונית נועדה לדכא את הדבקה, להרוס את הנגיף, למנוע התפתחות של שחמת הכבד, ואולי, קרצינומה hepatocellular. אין שיטה של טיפול לא להקל על החולה של הנגיף, אך טיפול מוצלח אנטי ויראלי מאפשר להפחית את חומרת התהליך ואת הנמק של hepatocytes שנגרם על ידי זה.

אינטרפרון - א

שקול את האפשרות של שימוש אינטרפרון- (IFN-A), הן lymphoblastoid ו רקומביננטי. אינטרפרון משפר את הביטוי של חלבונים מסוג HLA I, ויכול להגביר את הפעילות של interleukin-2 (IL-2) ובכך להרוס את הפטוציטים הנגועים.

אינטרפרון בטיפול בחולי HBeAg חיוביים: מטא-אנליזה (15 מחקרים)

	היעלמות,%
	HBsA	HBeAg
בעת טיפול ב- IFN	7.8	33
ספונטנית	1.8	12

Interferon-a משמש רק בחולים עם HBV משכפל, אשר הוקמה על ידי בדיקות חיוביות עבור HBeAg ו- HBV-DNA, ואם יש צורך, HBeAg ב hepatocytes.

על פי התוכנית שאומצה בארצות הברית, 5 מיליון יחידות מנוהלות מדי יום או 10 מיליון יחידות 3 פעמים בשבוע תת עורית במשך 16 שבועות. מינונים אלה גבוהים מאלה באירופה וגורמים לתופעות לוואי רבות, ולכן תדירות ההפרעה לטיפול גבוהה. העלייה בזמן הטיפול או השימוש במינונים גבוהים יותר של התרופה אינה משפיעה על יעילות הטיפול.

תופעות לוואי מערכתיות מוקדמות הן חולפות בדרך כלל, מתרחשות במהלך השבוע הראשון של הטיפול 4-8 שעות לאחר ההזרקה, והם נעצרים על ידי paracetamol. סיבוכים מאוחרים יותר בצורת הפרעות נפשיות, במיוחד על רקע מחלת הנפש הקיימת, מהווים אינדיקציה להפסקת הטיפול באינטרפרון. נוכחות של אנמנזה של הפרעות נפשיות היא התווית נגד מינויו של אינטרפרון. שינויים אוטואימוניים להתפתח 4-6 חודשים לאחר תחילת הטיפול כוללים את המראה של נוגדנים אנטי-גרעיניים, antimitondrial ו antithyroid. נוכחות נוגדנים ל microsomes בלוטת התריס לפני תחילת הטיפול הוא התווית נגד מינויו של אינטרפרון. זה אפשרי גם את התפתחות זיהום חיידקי, במיוחד עם שחמת הכבד.

תגובה חיובית מאופיינת על ידי היעלמות של HBeAg ו- HBV DNA ו עלייה זמנית בפעילות transaminase בסרום על 8 שבועות, בשל תמוגה של הפטוציטים נגועים. ביופסיה של הכבד מראה ירידה בדלקת ובנמק הכבד. צורות חוזרות של HBV נעלמות מהכבד. Anti-HBe מופיעים לאחר כ -6 חודשים. HBsAg נעלם רק 5-10%, בדרך כלל כאשר הטיפול מתחיל בשעה המוקדמת ביותר האפשרי של המחלה. חיסול HBsAg יכול להתעכב במשך חודשים רבים.

תופעות לוואי של אינטרפרון

מוקדם

• תסמונת דמוית שפעת
• מיאלגיה, בדרך כלל חולפת
• כאב ראש
• בחילות

מאוחר

• חולשות
• מיאלגי
• עצבנות
• חרדה ודיכאון
• ירידה במשקל הגוף
• שלשולים
• התקרחות
• דיכוי מיאלוס
• זיהומים בקטריאליים
• הופעת נוגדנים אוטואימוניים
• נוירופתיה של מערכת הראייה
• החמרה של חזזית שטוחה אדומה

טיפול אינטרפרון הוא ללא ספק יעיל. על פי מטה-אנליזה של 15 מחקרים מבוקרים של האפקטיביות של אינטרפרון בחולים חיובי ל- HBeAg יש 4 פעמים היעלמות תכופה יותר של HBsAg ו 3 פעמים יותר אובדן HBeAg תכופות לעומת השליטה.

חולים עם שחמת שחפת מפוצלת סובלים מתופעות לוואי, במיוחד מזיהומים המשמשים תירוץ להפסקת טיפול אינטרפרון או הורדת המינון. בקבוצה של ילדים, אפילו מינון נמוך (למשל, 1 מיליון יחידות 3 פעמים בשבוע) של אינטרפרון חלקי יכול להיות יעיל, אך בקבוצות B או C תוצאות הטיפול גרועות ותופעות לוואי רבות נצפות.

היעילות של אינטרפרון-טיפול באה לידי ביטוי בהפוגה ארוכת הטווח של מחלת כבד ב -8 מתוך 15 חולים עם זיהום כרוני ב- HBV ו- glomerulonephritis. במהלך מחלת הכליות יש בדרך כלל שיפור.

תוצאות אלו התקבלו בחולים מבוגרים של הגזע הלבן עם מצב כללי טוב ומחלות כבד מפצות. תוצאות חיוביות פחות נמצאו בחולים ממוצא סיני, ובהם החמרה לאחר הפוגה שהושגה בעזרת אינטרפרון, נצפים ב -25%, ו- HBV-DNA נפסק רק ב -17% מהחולים עם HBeAg.

אינטרפרון יכול להיות יעיל בילדים. המינון הכולל של 7.5 מיליון יחידות / m ², כאשר מנוהל 3 פעמים בשבוע במשך 6 חודשים שהסתיימה ב 30% של seroconversion HBeAg הפיתוח אנטי Hbe.

שיעור הצלחה נמוך בשילוב עם עלות גבוהה של טיפול ותופעות לוואי מקשים על בחירת המטופלים לטיפול באינטרפרון. הוא מוצג לעובדי רפואה (מנתחים, רופאי שיניים, אחיות, סטודנטים לרפואה, טכנאי מעבדה) ולאנשים המשתנים לעיתים קרובות את בן זוגם המיני. האפקטיביות הגבוהה ביותר של הטיפול נצפתה אצל אנשים שסבלו מדלקת כבד נגיפית חריפה, עם פעילות ALT גבוהה ורמות נמוכות של וירמיה.

אנלוגים של נוקלאוזידים

נכון לעכשיו, האפקטיביות של אנלוגים nucleoside בטיפול של זיהום HBV כרונית נחקרת. Adenine-arabinoside-5-monophosphate (APA-AMP) הוא נוקלאוזיד פורן סינתטי עם פעילות אנטי-ויראלית נגד HBV. תצפיות מוקדמות אישרו את האפקט הזה, אך מחקרים נוספים לא בוצעו בגלל נוירוטוקסיה (מיאלגיה, נוירופתיה פריפריאלית), שנצפו לאורך הטיפול. מחקרים שנעשו לאחרונה הראו כי כתוצאה לטיפול ARA-AMP ב 37% מהחולים עם זיהום HBV כרוני של DNA HBV נעלמת בדם, אך תגובה מלאה ויציבה מתקבל רק ברמות נמוכות של שכפול HBV. מיאלגיה גרמה לסיום הטיפול ב -47% מהחולים.

אנלוגים Nucleoside אין פעילות מהותי נגד HBV ומופעלת על ידי אנזימים נוכח בתאים. אנזימים אלה הם ספציפיים במיוחד עבור כל מין מארח (אדם או בעל חיים), כל סוג התא בכל שלב של מחזור התא. דבר זה מקשה על השוואת נתוני מחקרי הניסוי שנערכו, למשל, על התרבות של תאי בעלי חיים הנגועים בהפדנווירוסים, עם נתונים המתקבלים בבדיקה אנושית. תכונות המינים יכול גם לגרום להבדלים רעילות של תרכובות אלה.

אנלוגים אוראליים חדשים של נוקלאוזידים כוללים fialuridine, lamivudine ו famciclovir. פרופיל הרעילות נקבע על ידי זיקתם לדנ"א המיטוכונדריאלי והגרעיני. אם הזיקה לדנ"א הגרעיני שולטת, הרעילות מתבטאת בתוך כמה שבועות. עם זאת, אם זיקה לדנ"א המיטוכונדריאלי גובר, הסימפטומים של השפעות רעילות מופיעים רק כמה חודשים מתחילת הטיפול. זה יכול להיות מוסבר על ידי השמורה תפקודית גדולה של המיטוכונדריה מספר משמעותי של עותקים DNA לכל המיטוכונדריה. תופעות חמורות של תסמונת רעילה כוללים מיופתיה, נוירופתיה, דלקת הלבלב, תפקוד כבד לקוי וחומצה לקטית.

במחקר הראשוני, תוצאות טובות של טיפול עם phialuridine עם ירידה משמעותית ברמת HBV-DNA נחשפו. עם זאת, המחקר לטווח ארוך הושעה באופן סביר בשל התפתחות של רעילות מיטוכונדריאלית חמורה תוצאות קטלניות במתנדבים.

Lamivudine מעכב transcriptase הפוכה הכרחי עבור שעתוק של pregenoma HBV-RNA ב- DNA HBV. טיפול במינונים של 100-300 מ"ג ליום למשך 12 שבועות מעניק תוצאות מעודדות. HBV-DNA נעלם. הלימודים המבוצעים כיום נמשכים. יש לשים לב במיוחד לרעילות המיטוכונדריה האפשרית. ביטול התרופה עלול להיות מלווה החמרה של הפטיטיס.

Lamivudine ו famciclovir שימשו למניעת הידבקות מחדש לאחר השתלת ב- HBV-DNA חיובי חולים עם שחמת הכבד.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

קורטיקוסטרואידים

Corticosteroids לשפר את שכפול של הנגיף, ולאחר ביטול שלהם, "ריקוש החיסונית" הוא ציין בצורה של ירידה בריכוז של HBV-DNA. לאחר קורטיקוסטרואידים, נקבע קורס מלא של טיפול עם אינטרפרון. אבל חולים חמורים לא נקבעו, כמו חיזוק התגובה החיסונית יכול להוביל אי ספיקת כבד hepatatic. יתר על כן, מחקר מבוקר המשווה את הטיפול במונותרפיה של אינטרפרון עם טיפול בפרדניזולון ואחריו ניהול אינטרפרון, לא גילה את היתרונות של טיפול משולב. עם זאת, בחולים עם פעילות transaminase בסרום הבסיס של פחות מ -1 IU / L, התוספת לטיפול עם פרדניזולון שיפרה את תוצאותיה.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

מוטציות של HBV

מוטציות ספציפיות של חלבון הליבה מונעות מתאי T לבצע את תפקודן בשלב מאוחר יותר של דלקת כרונית ב- HBV ויכולות להפחית את היעילות של טיפול אינטרפרון. המוטציות הללו מתפתחות לאורך המחלה ומשפיעות על יכולת ההכרה החיסונית של המארח על ידי הגוף. הנתונים של כמה מחקרים על הקשר של מוטציות עם תגובה ירודה אינטרפרון אינם עקביים ולא אושר במחקרים אחרים. המראה של מוטציות PR-core על רקע הטיפול בדרך כלל מבשר על כישלון בניסיונות להיפטר מהווירוס, אך השינויים באזור הליבה אינם משפיעים על תוצאות המחלה כולה. מוטציות טרום הליבה יכולות לגרום להישנות חמורה של זיהום HBV לאחר השתלת כבד.

גורמים שקבעו את התגובה של חולים עם הפטיטיס B כרונית לטיפול אנטי-ויראלי

• נוח
  • מין נקבה
  • הטרוסקסואליות
  • דבקות בטיפול
  • מרשם קטן של זיהום
  • פעילות גבוהה של transaminases בסרום
  • נוכחות של סימנים היסטולוגיים של פעילות
  • רמה נמוכה של HBV-DNA
• שלילי
  • הומוסקסואליות
  • זיהום ב- HIV
  • זיהום לטווח ארוך
  • ממוצא מזרחי

בתצפית במשך 3-7 שנים עבור 23 מטופלים שהגיבו לטיפול באינטרפרון, התגלתה החמרה ב -3, בעוד 20 נותרו HBeAg-שלילי ואסימפטומטי ו -13 חולים הפכו ל- HBsAg-Negative.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

HBeAg ו- HBV DNA חולים שליליים

חולים אלה מתאפיינים בגיל מתקדם יותר ובשלב מאוחר יותר של מחלת כבד. טיפול ספציפי לקטגוריה זו של חולים אינו, הוא סימפטומטי בעיקר וכולל את כל קומפלקס של תרופות ידועות. חומצה אורסודיוקסיכולית - חומצת מרה בטוחה וחומצה לא הידרופילית - מחלישה את ההשפעה של חומצות מרה רעילות, מתעכבת בחולים עם נגעים של הפטוצלולרית. במינון יומי של 500 מ"ג, זה מקטין את הפעילות של transaminases בסרום בחולים עם הפטיטיס כרונית. במקרים מסוימים, אנטי HBe מזוהה, אבל בנוכחות HBV-DNA בסרום.

הקרנה של חולים עבור קרצינומה hepatocellular

חולים עם HBsAg חיוביים עם הפטיטיס כרונית או שחמת הכבד, בעיקר גברים מעל גיל 45, עוברים באופן קבוע בדיקה מונעת לגילוי מוקדם של קרצינומה hepatocellular, כאשר כריתה בכבד אפשרי. סרום a-fetoprotein ו אולטרסאונד נבדקים במרווחים של 6 חודשים