גרנולומטוזיס של Wegener: גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

Granulomatosis של וגנר (syn:. גרנולומה gangrenestsiruyuschaya, גרנולומה tsentrofatsialnaya) - כבד ספונטני התרחשות המחלה granulomatous אוטואימוניות, אשר מבוססת על necrotizing וסקוליטיס של כלי דם קטנים עם נגעים של דרכי הנשימה העליונות, במיוחד רירית האף ואת הכליות.

אפידמיולוגיה של גרנולומטוזיס של וגנר

Wegener של granulomatosis הוא נדיר מספיק, באותה מידה אצל גברים ונשים (גיל ממוצע הוא 25-45 שנים). השכיחות היא 0.05-3 לכל 100 000 אנשים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

גורם לגרנולומטוזיס של וגנר

הגורם להתפתחות מחלת גרנולומטוזיס של Wegener נשאר לא ידוע.

הגרנולומטוזיס של Wegener מתייחס לדלקת כלי הדם הקשורה ל- ANCA, ולכן איתור בסרום של ANCA, המשמש גורם גורמי מחלה, יכול להיחשב סמן ספציפי למחלה זו. כאשר המחלה מפריעה, תקנה של ייצור ציטוקינים (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

שינויים פתולוגיים מוצגים עם נימק fibrinoid עם הפיתוח של קיר כלי דם סביב מוקדים נמקי peri- הסתננות לויקוציטים כלי דם ואת ההיווצרות הבאה של גרנולומות המכיל מקרופאגים, לימפוציטים, ותאי ענק multinuclear.

[8], [9], [10]

Pathomorphology של גרנולומטוזיס של Wegener

ישנם שני סוגים של שינויים: גרנולומה נמקית וסקוליטיס נמק. Granuloma הוא מוקד נמק בגדלים שונים, מוקף חדירה polymorphonuclear המכיל גרנולוציטים נויטרופילי, לימפוציטים ותאי פלזמה, גרנולוציטים eosinophilic מדי פעם. תאים epithelioid הם מעטים או נעדר. יש רב גרעיני תאים ענקיים כגון גופים זרים. דלקת כלי הדם המפעילה משפיעה על העורקים והוורידים הקטנים, בהם התפתחות מתמשכת של שינויים משתנים, אקסודטיביים ושינויים מתרבים. מאופיין על ידי נמק פיבריניד של קירות כלי, אשר מסתננים בעיקר על ידי גרנולוציטים נויטרופילי עם ריקבון של גרעינים ("אבק גרעיני"). הרס הקירות יכול להיות מלווה פקקת של כלי שיט עם היווצרות של מפרקים חדים, לפעמים מקרע, אשר מוביל לדימום. נפוץ במיוחד של גרנולומטוזיס Wegener של דלקת כלי הדם של המיטה microcirculatory, בעיקר פרודוקטיבי בטבע, מקומי בכליות, הריאות ושכבת שומן תת עורית. העור קובע דלקת וסקריטיס necrotizing עם פקקת וכיב מרכזי, כולל מוקדי purpura. בתחום נגעים כיבתיים, עור ובלוטות תת עוריות, ככלל, גרנולומות נקרוטי וסקוליטיס נקרוטי נמצאים. התפשטות הממברנה הפנימית של כלי הדם יכולה להוביל לחיסול של לומן שלהם.

להבדיל את המחלה מ periarteritis נודולרית, אשר משפיע גם על העורקים והורידים, בעיקר של קליבר בינוני, שינויים גרנולומטיות נמק נצפים. עם זאת, עם גרנולומטוזיס של Wegener, עורקים קטנים וורידים מעורבים יותר periarteritis, גרנולומות תמיד נמק. בשלבים המוקדמים של בידול, מחלות שני אלה הם מאוד קשה גרנולומה של וגנר granulomatosis מאוחר בדרך כלל נמצא עם גרנולוציטים אאוזינופילית, כמו גם רדיאלית מסודרים סביב epithelioid אזור נמקי ותאי ענק.

היסטונוזה של גרנולומטוזיס של וגנר

רוב בפתוגנזה מחברים הקשורים בהפרעות החיסוניות granulomatosis של וגנר, שמוביל hyperergic תגובת כלי דם, כפי שמעיד immunofluorescence של זיהוי קבוע של מתחמים חיסוניים (IgG) ולהשלים רכיבים (C3) של הנגעים, במיוחד לכליות. פיקדונות נחשפו טבע פרטני לאורך הממברנה במרתף, אשר מתחמים חיסוניים. מתחמי אנטיגן נוגדן נמצאו על ידי מיקרוסקופ אלקטרונים subepidermally. S.V. Gryaznov et al. (1987) סבורים כי מחלה זו שינתה תפור אנטיבקטריאלי, אולי עקב פגם של נויטרופילים, אשר תורם להתפתחות של זיהום. נמצאו נוגדנים עצמיים cytophilous למבנים ציטופלסמית של גרנולוציטים neutrophilic (אנקה) וכן על מונוציטים ובמידה פחותה, שהוצג בעבר כפי ספציפי למחלה זו, אך כיום הספציפיות שלהם מושם בעוד נחקר, מאז נוגדנים אלה מזוהים על ידי וסקוליטיס אחרים (מחלת טקיאסו, arteritis קוואסקי אחר).

סימפטומים של גרנולומטוזיס של וגנר

זה מתפתח לעתים קרובות אצל מבוגרים, אבל זה יכול להתרחש גם אצל ילדים. יש כלליים, גבוליים ו מקומי (גרנולומה ממאיר של צורות) של הפנים. מחברים מסוימים רואים את הצורה המקומית מחלה עצמאית. הדבר נובע מסוג כללית, למעט נגעים נמקי של ריריות האף, הסינוסים שלה, בדרכי הנשימה העליונות, וכתוצאה מכך להרס נרחב נצפו שינויים של האיברים הפנימיים (ריאות, כליות ומעיים) הנגרמת נגעים של ורידים ועורקים קטנים. בריאות יש מוקדים מסוידים, בכליות - מוקד או גלומרולונפריטיס. עם הצורה הגבולית, מתרחשים שינויים חמורים בריאות ובשיניים (כולל עור), אך ללא מעורבות כלייתית מובהקת. עם צורה מקומית, שינויים בעור השולטים עם הרס מובהק של רקמות הפנים.

התסמינים הקליניים העיקריים כוללים granulomatosis של וגנר, בדרכי נשימה עליונות שינויי נימקים כיבו (נזלת נמקית, דלקת גרון, סינוסיטיס), קנה נשימה הסמפונות, ריאות, כליות.

במשך זמן רב האמינו כי עם גרנולומטוזיס של Wegener שינויים פתולוגיים מהלב הם נדירים מספיק והם אינם משפיעים על הפרוגנוזה. הסיבה לכך היא מחלת לב נמוכה או לא סימפטומטית, ולכן הגרנולומטוזיס של וגנר מאופיין כמובן האסימפטומטי של העורק הכלילי; תיאר מקרים של התפתחות של אוטם שריר לא מכאיב. עם זאת, הוא הראה כי הנגע של העורקים הכליליים מתרחשת 50% מהחולים (הגישו סדרה של נתיחות). תוצאה אופיינית יותר של מחלת העורקים הכליליים עשויה להיות מורחבת קרדיומיופתיה (DCM). מדי פעם, דלקת שריר גרנולומטית, פגמים valvular ו pericarditis הם ציינו, אשר ניתן להסביר על ידי מעורבות של שסתומים עורק קטן קרום הלב. AH מצוי בחולים עם וריאציה כללית של המחלה, כאשר הם מעורבים בתהליך הפתולוגי של הכליות.

העור מעורב בתהליך שוב כ -50% מהחולים. ישנם נגעים נרחיים אולקטיביים נרחבים בחלק המרכזי של הפנים כתוצאה מהתפשטות התהליך מחלל האף; נגעים ulcerous של רירית הפה; בעיקר בשלבים המאוחרים של התהליך עשוי להיות פריחה הרב-צורתי: petechiae, דמם כתמים, papular-eritemato, אלמנטים נמקי קשרי gangrenosum pyoderma סוג נגע נימקים כיבו על חלקי דיסטלי תא המטען ובגפיים. התחזית היא שלילית. פיתוח על רקע של טיפול חיסוני של המחלה של הגידול הכלולי בצורה של histiocytosis ממאיר מתואר.

נגעים בעור דומה, אבל בדרך כלל ללא מרכיב המורגי, זה יכול להיות שנצפו limfomatoide שנקרא granulomatous שונה נגעים ריאתי ראשוני granulomatosis של וגנר ללא שינויים של דרכי הנשימה העליונות ואולי הכליות, גדל הסיכון לפתח לימפומה. נוכחות של לימפוציטים לא טיפוסיים בחדירות פולימורפיות.

סיווג של גרנולומטוזיס של Wegener

בהתאם לתמונה הקלינית, מבודדים מקומיים (נגעים מבודדים של איברי ENT, עיניים), מוגבלות (גילויים מערכתיים ללא glomerulonephritis) וצורות כלליות. בשנת 1976 הוא הוצע ELK-סיווג (DE Remee ר ואח '.), על פי אשר פולטים "שלם" (הנגע מבודד של דרכי הנשימה העליונות או הריאות) ו "סך הכל" (אובדן של שניים או שלושה גופים: E - אף אוזן גרון , L - ריאות, K - כליות).

[11], [12], [13], [14]

אבחנה של גרנולומטוזיס של וגנר

נתוני המעבדה אינם מכילים כל גרנולומטוזיס ספציפי של Wegener.

• בדיקת דם קלינית (אנמיה נורמוכרומית של רמה מתונה, לוקוציטוטיס נויטרופילי, טרומבוציטוזיס, ESR מוגבר).
• בדיקת דם ביוכימית (עלייה ברמת החלבון C- תגובתי, אשר עולה בקנה אחד עם מידת פעילות המחלה).
• מחקר אימונולוגי (זיהוי ANCA בסרום).

כדי לאשר את האבחנה מורפולוגי של חולי granulomatosis של וגנר מציג רירי ביופסיה של דרך הנשימה העליונה, ריאות (פתוחות או transbronchial) בדים, רקמות periorbital, ובמקרים נדירים - ביופסית כליה.

לצורך אבחנה של גרנולומטוזיס של וגנר, קריטריונים סיווג הבאים המוצעים על ידי ר 'Leavitt et al. (1990):

• דלקת של האף והפה (כיבים בפה, זוהר או בולט מהאף);
• גילוי על roentgenogram של גושים אור, חדירים או חללים;
• (5) erythrocytes בשדה הראייה) או הצטברות של אריתרוציטים בשקעים בשתן;
• ביופסיה - דלקת גרנולומטית בקיר העורקים או בחלל הפרביסקולרי והמוח.

נוכחות של שני קריטריונים או יותר מאפשרת לנו לאבחן "גרנולומטוזיס של Wegener" (רגישות - 88%, ספציפיות - 92%).

[15]

טיפול בגרנולומטוזיס של וגנר

Monotherapy עם glucocorticoids עם גרנולומטוזיס Wegener אינו משמש. מומלץ להשתמש בשילוב של glucocorticoids ו cyclophosphamide בתוך. הטיפול ב- cyclophosphamide צריך להתבצע במשך שנה לפחות לאחר הפוגה, אשר קשורה בצורך לפקח על תופעות לוואי (סיבוכים זיהומיים ריאתיים וסרטן שלפוחית השתן). מתוטרקסט, mofetil mycophenolate ניתן להשתמש בחולים עם דלקת כליות מתקדמות במהירות וללא נגעי ריאות חמורים [cyclophosphamide הסבילה (cyclophosphamide) כדי לשמור על פוגה]. במקרים חמורים, טיפול הדופק הוא prescribed עם cyclophosphamide ו glucocorticoids, plasmapheresis.

עבור תחזוקה של פוגה עם granulomatosis של וגנר וצורות מוגבלות בשלב המוקדם של המחלה, וכן מניעה של cotrimoxazole שנקבע אורך סיבוכים זיהומיות (וסרימתופרים + sulfametokeazol).

פרוגנוזה של גרנולומטוזיס של וגנר

בהיעדר טיפול, שיעור ההישרדות הממוצע של החולים הוא 5 חודשים. הטיפול עם גלוקוקורטיקואידים בלבד מגדיל את תוחלת החיים ל -12 חודשים. כאשר מינים שילובים של glucocorticoids ו cyclophosphamide, כמו גם בהתנהגות plasmapheresis, תדירות ההחמרות אינו עולה על 39%, קטלני - 21%, ואת שיעור ההישרדות של חמש שנים - 70%.

רקע

המחלה היתה מבודדת בצורה נוזולוגית נפרדת F Wegener בתחילת שנות ה -30. XX ב -1954. ג 'גודמן וו' צ'ורג הציעו שלישיה דיאגנוסטית של המחלה (דלקת ריאות מערכתית ריאתית, דלקת נפרית, גרנולומטוזת נמק של מערכת הנשימה).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]