גורמים לחלבון בשתן

יותר ממאתיים חלבונים ממקורות שונים נמצאו בשתן של אנשים בריאים: חלקם מסוננים מפלזמת הדם, אחרים ממקור כלייתי או מופרשים על ידי האפיתל של דרכי השתן. באמצעות שיטות מחקר מודרניות, יותר מ-30 חלבוני סרום נמצאים בדרך כלל בשתן. חלבון בשתן, שאת הגורמים לו ניתן לזהות באמצעות בדיקת שתן, יכול להיות תוצאה של יכולתם של חלבוני רקמה שונים לעבור דרך הפקעית ( מהלבלב, הלב, הכבד, אנטיגנים של קבוצות דם A ו-B, אנטיגנים להשתלה וכו').

חלבונים מסוימים חודרים לשתן כתוצאה מהפרשה צינורית תקינה או תהליכים טבעיים של חידוש רקמת הכליה: אנטיגן מסיס של קרום הבסיס הגלומרולרי, אורוקליקריין, אריתרופויאטין. חלבונים ממקור כלייתי כוללים גם את מרכיב החלבון הדומיננטי כמותית בשתן תקין - מוקופרוטין טאם-הורספאל (בדרך כלל 30-50 מ"ג/יום בשתן), המסונתז על ידי תאי אפיתל של הגפה העולה של לולאת הנלה והמקטע הראשוני של הצינוריות המפותלות הדיסטליות למעט המקולה הדנסה.

על פי המנגנונים הפתוגניים של ההתפתחות, נבדלים פרוטאינוריה גלומרולרית, טובולרית ומעורבת. פרוטאינוריה גלומרולרית מתפתחת כתוצאה מנזק מבני לנימים הגלומרולריים. תגובות חיסוניות פתולוגיות (הומורליות, תאיות), תהליכים ניווניים וטרשתיים מובילים להפרה של החדירות הסלקטיבית של המסנן הגלומרולרי. פרוטאינוריה טובולרית מתרחשת כתוצאה מהפרעה של הספיגה הצינורית (מחלת צינוריות הכליה) של מספר חלבונים המסוננים באופן רגיל (אצל אדם בריא, הם נספגים מחדש ומפורקים לאחר מכן על ידי תאי האפיתל של הצינוריות הפרוקסימליות). בנוסף, חלק מהחלבונים מופרשים לשתן על ידי התאים הצינוריים. פרוטאינוריה יכולה להתרחש עקב היווצרות מוגזמת של חלבונים מסוימים (ריכוז החלבון המסונן בפלזמת הדם עולה על יכולת הצינוריות לספוג אותו מחדש, דבר שנצפתה בפרפרוטאינמיה - מחלת מיאלומה, מחלת שרשרת קלה). מצד שני, במקרים מסוימים פרוטאינוריה בפרפרוטאינמיה עשויה להיות קשורה לנזק לגלומרולי (למשל, עקב התפתחות עמילואידוזיס).

פרוטאינוריה טובולרית מאופיינת בספיגה חוזרת לקויה של חלבונים בצינורות הכליה הפרוקסימליים ובהפרשה עיקרית של חלבונים בעלי מולקולות נמוכות (משקל מולקולרי עד 40,000) בשתן. בדרך כלל, חלבונים בעלי מולקולות נמוכות המסוננים מפלזמת הדם נספגים כמעט לחלוטין בצינורות הפרוקסימליים. בנזק לצינוריות, הספיגה החוזרת של חלבונים בעלי מולקולות נמוכות בצינורות הכליה הפרוקסימליים פוחתת, מה שמוביל להפרשה מוגברת שלהם בשתן. פרוטאינוריה טובולרית בדרך כלל אינה עולה על 2 גרם/1.73 מ"ר ^/ יום.

הפרשה מוגברת של חלבונים בעלי מולקולות נמוכות נצפית גם בגלומרולונפריטיס (סוג מעורב של פרוטאינוריה), מכיוון שעם עומס סינון גבוה, אלבומין מפחית את הספיגה החוזרת הצינורית של חלבונים בעלי מולקולות נמוכות, ומתחרים על מנגנוני הובלה משותפים. כאינדיקטור לחלבון בשתן, השיטות הנפוצות ביותר הן קביעת בטא _2- מיקרוגלובולין (מסה מולקולרית 11,800), חלבון קושר רטינול (מסה מולקולרית 21,000), _α1- מיקרוגלובולין (מסה מולקולרית 27,000), ציסטטין C (מסה מולקולרית 13,000) בשתן, וכן בדיקת פעילותם של אנזימי שתן ממקור כלייתי. אלבומינוריה מוגברת עם הפרשה תקינה של בטא ₂ -מיקרוגלובולין אופיינית לחלבון בשתן גלומרולרי, והפרשה דומיננטית של בטא ₂ -מיקרוגלובולין אופיינית לחלבון בשתן. עם זאת, הפרשת בטא ₂ -מיקרוגלובולין עם שתן אפשרית לא רק עם נזק לצינוריות הכליה במחלות כליות שונות, אלא גם עם פתולוגיה אונקולוגית, מיאלומה, לימפוגרנולומטוזיס, מחלת קרוהן, דלקת כבד וכו'.

בנוסף, קיימת סבירות גבוהה לקבלת תוצאות בדיקה שגויות עקב השפעת גורמים פרה-אנליטיים על תכולת חלבון זה.

חלבון בשתן (פרוטאינוריה פתולוגית) יכול להיות מכמה סוגים: פרנרנלית, כלייתית ופוסטנרנלית.

• פרוטאינוריה טרום-כליתית, או "עומס יתר", אינה קשורה לנזק לכליות, אלא מתרחשת כתוצאה ממספר מחלות או מצבים פתולוגיים המלווים בסינתזה מוגברת של חלבונים בעלי מולקולות נמוכות (בעלי משקל מולקולרי של 20,000-40,000), אשר מסתובבים בדם ומסוננים על ידי פקעיות רגילות, אך אינם נספגים לחלוטין (בשל ריכוזם הגבוה בפלזמה). לרוב, פרוטאינוריה בעומס יתר מיוצגת על ידי שרשראות קלות של Ig (חלבון בנס ג'ונס), מיוגלובין, המוגלובין, ליזוזים ונצפית במיאלומה, מקרוגלובולינמיה של ולדסטרום, המוליזה תוך-וסקולרית, רבדומיוליזה, לוקמיה מונוציטים וכמה מחלות אחרות.
• פרוטאינוריה כלייתית נגרמת כתוצאה מנזק לגלומרולי ו/או לצינוריות הכליות. בהתאם למיקום התהליך הפתולוגי בנפרון, הרכב וכמות החלבונים בשתן משתנים באופן טבעי. עם נזק דומיננטי לגלומרולי הכליות, תהליך הסינון מושפע בעיקר, מה שמוביל לסוג גלומרולרי של פרוטאינוריה, שיכול להיות קשור לאובדן שכבת הפוליאניון או להפרה של שלמות קרומי הבסיס של הגלומרולריות. במקרה הראשון, חלבונים בעלי מולקולות נמוכות עוברים דרך המחסום הלא טעון, כולל אלבומין (3.6 ננומטר), טרנספרין (4 ננומטר), אך לא IgG (5.5 ננומטר); במקרה השני, חלבונים בעלי מולקולות גדולות חודרים גם הם לשתן. יכולתו של מחסום הגלומרולרי הפגוע להעביר מולקולות חלבון במשקלים מולקולריים שונים לשתן משתנה בהתאם למידת הנזק ולאופיו. בהתאם להרכב חלבוני השתן, נבדלים שלושה סוגים של פרוטאינוריה: סלקטיבית מאוד, סלקטיבית ולא סלקטיבית. בסוג הסלקטיבי ביותר, מתגלים בשתן שברים של חלבון בעל מולקולות נמוכות (עד 70,000, בעיקר אלבומין). בפרוטאונוריה סלקטיבית, מתגלים חלבונים בשתן הן בסוג הסלקטיבי ביותר והן במשקל מולקולרי של עד 150,000, בפרוטאונוריה לא סלקטיבית - במשקל מולקולרי של 830,000-930,000. כדי לאפיין את הסלקטיביות של הפרוטאונוריה, נקבע מדד הסלקטיביות, המחושב כיחס בין סילוק חלבונים בעלי מולקולות גבוהות (לרוב IgG) לבין חלבונים בעלי מולקולות נמוכות (אלבומין או טרנספרין). ערך נמוך של יחס זה (<0.1) מצביע על פגם במסנן הקשור להפרה של יכולתו לשמור על מולקולות טעונות (פרוטאינוריה סלקטיבית). להיפך, עלייה במדד >0.1 מצביעה על אופי לא סלקטיבי של פרוטאינוריה. לפיכך, מדד הסלקטיביות של פרוטאינוריה משקף את מידת החדירות של מחסום הסינון הגלומרולרי עבור מקרומולקולות. יש לכך חשיבות אבחנתית רבה, שכן פרוטאינוריה סלקטיבית אופיינית לחולים עם שינוי מינימלי במחלה ומרמזת על רגישות גבוהה לטיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים. יחד עם זאת, פרוטאינוריה לא סלקטיבית קשורה לשינויים חמורים יותר בקרום הבסיס ומופיעה בגרסאות מורפולוגיות שונות של גלומרולונפריטיס כרונית ראשונית (נפרופתיה קרומית, גלומרולונפריטיס קרומית-פרוליפרטיבית, גלומרולוסקלרוזיס סגמנטלית מוקדית), גלומרולונפריטיס משנית, וככלל, מעידה על עמידות לגלוקוקורטיקוסטרואידים.
• חלבון בשתן לאחר הכליה נגרמת כתוצאה מחדירת תרבית דלקתית, עשירה בחלבון, לשתן במהלך מחלות בדרכי השתן (דלקת שלפוחית השתן, דלקת הערמונית).