נזק לכליות ב- periarteritis nodosa

דלקת עורקים פוליאתילן נודולרית היא דלקת כלי דם נמקית עם מעורבות עיקרית של עורקים בגודל בינוני בתהליך הפתולוגי, המתבטאת קלינית בנזק דלקתי ואיסכמי המתקדם במהירות לרקמות רכות ולאיברים פנימיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל פריאריטיס נודוזה

דלקת עורקית פוליאוריתית נודוזה תוארה לראשונה בשנת 1866 על ידי א. קוסמאול ור. מאייר בגבר בן 27 כמחלה סיסטמית קטלנית עם חום, תסמונת כאבי בטן, חולשת שרירים, פולינוירופתיה ונזק לכליות. דלקת עורקית פוליאוריתית נודוזה מתפתחת אצל גברים פי 3-5 יותר מאשר אצל נשים, בדרך כלל בין הגילאים 30 ל-50, אם כי המחלה נצפית גם אצל ילדים וקשישים. שיעור ההיארעות הממוצע הוא 0.7 מקרים (0.2 עד 1.0) לכל 100,000 תושבים. נזק לכליות מתפתח ב-64-80% מהחולים עם דלקת עורקית פוליאוריתית נודוזה.

נזק כלייתי מתפתח בכלי דם סיסטמיים רבים, אך שכיחותו, אופיו וחומרתו משתנים בהתאם לרמת הנזק למיטת כלי הדם הכלייתיים.

• וסקוליטידים של כלי דם גדולים, כגון דלקת עורקים טמפורלית או מחלת טקיאסו, לעיתים רחוקות גורמים לפתולוגיה כלייתית משמעותית. במחלות אלו, מתפתח יתר לחץ דם עורקי רנווסקולרי עקב נזק לאאורטה באזור פתחי עורק הכליה או הגזעים הראשיים שלהם, מה שמוביל להיצרות של לומן כלי הדם ולאיסכמיה כלייתית.
• דלקת כלי דם של כלי דם בינוניים (פוליארטריטיס נודוזה ומחלת קוואסאקי) מאופיינת בדלקת נמקית של העורקים הבטניים העיקריים (מזנטריים, כבדיים, כליליים, כלייתיים). בניגוד לפוליארטריטיס נודוזה, שבה נזק לכליות נחשב לתסמין העיקרי, התפתחות פתולוגיה כלייתית אינה אופיינית למחלת קוואסאקי. בפוליארטריטיס נודוזה, ככלל, עורקים תוך-כלייתיים קטנים יכולים להיפגע, אך כלי דם קטנים יותר (עורקיים, נימים, ורידים) נשארים שלמים. לכן, התפתחות גלומרולונפריטיס אינה אופיינית לדלקת כלי דם מערכתית זו.
• התפתחות גלומרולונפריטיס אופיינית לדלקת כלי דם קטנים (גרנולומטוזיס של וגנר, פוליאנגייטיס מיקרוסקופית, פורפורה של הנוך-שונליין, דלקת כלי דם קריוגלובולינמית). בסוג זה של דלקת כלי דם, מושפעים החלקים הדיסטליים של העורקים העוברים לעורקיקים (לדוגמה, ענפי העורקים הקשתיים והבין-אונתיים), עורקיקים, נימים וורידים. דלקת כלי דם של כלי דם קטנים וגדולים יכולה להתפשט לעורקים בינוניים, אך בדלקת כלי דם של עורקים גדולים ובינוניים, כלי דם בקוטר קטן יותר מהעורקים אינם מושפעים.

[ 8 ], [ 9 ]

פתוגנזה

דלקת עורקית פוליאוריתמית נודוזה מאופיינת בהתפתחות של דלקת כלי דם נמקית סגמנטלית של עורקים בקליבר בינוני וקטן. מאפייני הנזק וסקולרי נחשבים למעורבות תכופה של כל שלוש השכבות של דופן כלי הדם (panvasculitis), מה שמוביל להיווצרות מפרצות עקב נמק טרנסמורלי, ושילוב של שינויים דלקתיים חריפים עם שינויים כרוניים (נמק פיברינואידי וחדירה דלקתית של דופן כלי הדם, התפשטות של תאי מיואינטימל, פיברוזיס, לפעמים עם חסימה וסקולרית), המשקפים את מהלך התהליך הגלי.

ברוב המכריע של המקרים, פתולוגיה כלייתית מיוצגת על ידי נזק ראשוני בכלי הדם - דלקת כלי דם של עורקי הכליה בקליבר בינוני (קשת וענפיהם, בין-אונתיים) עם התפתחות איסכמיה ואוטם כלייתי. נזק לגלומרולי עם התפתחות גלומרולונפריטיס, כולל נמק, אינו אופייני ונצפית רק בחלק קטן מהחולים.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

תסמינים פריאריטיס נודוזה

נזק לכליות הוא התסמין השכיח והחשוב ביותר מבחינה פרוגנוסטית של פוליארטריטיס נודוזה. הוא מתפתח ב-60-80% מהחולים, ולדברי חלק מהמחברים, בכל החולים עם פוליארטריטיס נודוזה ללא יוצא מן הכלל.

ככלל, תסמינים של נזק לכליות משולבים עם סימנים קליניים של נזק לאיברים אחרים, אולם תוארו גרסאות של פוליארטריטיס נודולרית עם נזק כלייתי מבודד.

תסמיני פוליארטריטיס נודוזה מאופיינים בפולימורפיזם משמעותי. המחלה מתחילה בדרך כלל בהדרגה. התחלה חריפה אופיינית לפוליארטריטיס נודוזה הנגרמת על ידי תרופות. פריארטריטיס נודולרית מתחילה עם תסמינים לא ספציפיים: חום, כאבי שרירים, כאבי מפרקים, ירידה במשקל. חום הוא מסוג לא סדיר, אינו מוקל על ידי טיפול בתרופות אנטיבקטריאליות ויכול להימשך בין מספר שבועות ל-3-4 חודשים. כאבי שרירים, שהוא תסמין של נזק איסכמי לשרירים, מופיעים לרוב בשרירי השוק. תסמונת המפרק מתפתחת ביותר ממחצית החולים עם פוליארטריטיס נודוזה, בדרך כלל בשילוב עם כאבי שרירים. לרוב, החולים סובלים מכאבי מפרקים של מפרקים גדולים בגפיים התחתונות; דלקת פרקים חולפת מתוארת במספר קטן של חולים. ירידה במשקל, שנצפתה ברוב החולים ומגיעה לדרגת קכקסיה במקרים מסוימים, לא רק משמשת כסימן אבחוני חשוב למחלה, אלא גם מצביעה על פעילותה הגבוהה.

אבחון פריאריטיס נודוזה

אבחון של פוליארטריטיס נודוזה אינו גורם לקשיים בשיאה של המחלה, כאשר יש שילוב של נזק לכליות עם יתר לחץ דם עורקי גבוה עם הפרעות במערכת העיכול, הלב ומערכת העצבים ההיקפית. קשיים באבחון אפשריים בשלבים מוקדמים לפני התפתחות נזק לאיברים פנימיים ובמקרה של מהלך מונוסינדרומי של המחלה.

במקרה של אופי פולי-סינדרומי של המחלה בחולים עם חום, כאבי שרירים וירידה משמעותית במשקל, יש צורך לשלול דלקת עורקים נודולרית, שאבחנה ניתנת לאשר מורפולוגית על ידי ביופסיה של מתלה עור-שריר על ידי גילוי סימנים של דלקת פנוואסקוליטיס נמקית של כלי דם בינוניים וקטנים; עם זאת, בשל אופיו המוקדי של התהליך, תוצאה חיובית נצפית בלא יותר מ-50% מהחולים.

בחירת משטר הטיפול ומינוני התרופה נקבעת על פי סימנים קליניים ומעבדתיים של פעילות המחלה (חום, ירידה במשקל, דיספרוטאינמיה, עלייה ב-ESR), חומרת וקצב התקדמות הנזק לאיברים פנימיים (כליות, מערכת עצבים, מערכת העיכול), חומרת יתר לחץ הדם העורקי ונוכחות של שכפול פעיל של HBV.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

יַחַס פריאריטיס נודוזה

לטיפול בחולים עם פוליארטריטיס נודוזה, שילוב של גלוקוקורטיקואידים וציטוסטטיקה הוא אופטימלי.

• בתקופה האקוטית של המחלה, לפני התפתחות נגעים ויסצרליים, ניתן פרדניזולון במינון של 30-40 מ"ג/יום. הטיפול בחולים עם נזק חמור לאיברים פנימיים צריך להתחיל בטיפול דופק עם מתילפרדניזולון: 1000 מ"ג דרך הווריד פעם ביום למשך 3 ימים. לאחר מכן, ניתן פרדניזולון דרך הפה במינון של 1 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום.
• לאחר השגת ההשפעה הקלינית: נורמליזציה של טמפרטורת הגוף, הפחתת כאבי שרירים, הפסקת ירידה במשקל, הפחתת שקיעת דם (בממוצע תוך 4 שבועות) - מינון הפרדניזולון מופחת בהדרגה (5 מ"ג כל שבועיים) למינון תחזוקה של 5-10 מ"ג/יום, אותו יש ליטול במשך 12 חודשים.
• בנוכחות יתר לחץ דם עורקי, במיוחד ממאיר, יש צורך להפחית את המינון ההתחלתי של פרדניזולון ל-15-20 מ"ג/יום ולהפחיתו במהירות.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה תלויה באופי הנזק לאיברים פנימיים, בזמן הופעת המחלה ובאופי הטיפול. לפני השימוש בתרופות מדכאות חיסון, תוחלת החיים הממוצעת של החולים הייתה 3 חודשים, שיעור ההישרדות ל-5 שנים היה 10%. מהלך המחלה היה פולמיננטי ברוב המקרים. לאחר שימוש במונותרפיה עם גלוקוקורטיקואידים, שיעור ההישרדות ל-5 שנים עלה ל-55%, ולאחר הוספת ציטוסטטיקה (אזתיופרין וציקלופוספמיד) לטיפול - ל-80%. תוחלת החיים הממוצעת של חולים עם דלקת עורקים נודולרית עולה כיום על 12 שנים.

הפרוגנוזה של המחלה מחמירה בנוכחות זיהום בנגיף הפטיטיס B, הופעת המחלה בגיל מעל 50 שנה, ועם אבחון בטרם עת. גורמים פרוגנוסטיים שליליים הקשורים לתמותה גבוהה כוללים פרוטאינוריה העולה על 1 גרם/יום, אי ספיקת כליות עם רמת קריאטינין בדם של יותר מ-140 מיקרומול/ליטר, נזק ללב, למערכת העיכול ולמערכת העצבים המרכזית.

התמותה הגבוהה ביותר נצפית בשנה הראשונה של המחלה, כאשר יש פעילות גבוהה של דלקת כלי דם. הסיבות העיקריות למוות בתקופה זו הן אי ספיקת כליות מתקדמת, סיבוכים של יתר לחץ דם עורקי ממאיר (אי ספיקת חדר שמאל חריפה, שבץ מוחי), אוטם שריר הלב כתוצאה מדלקת עורקים כליליים, דימום במערכת העיכול. בשלב מאוחר יותר, התמותה קשורה לאי ספיקת כליות כרונית מתקדמת, אי ספיקת דם עקב נזק ללב ויתר לחץ דם עורקי חמור, אוטם שריר הלב.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]