פרנפריטיס חריפה

פרנפריטיס חריפה (מהמילים היווניות פארה - קרוב, עבר, חוץ, ונפריטיס, מנפרוס - כליה) היא דלקת מוגלתית חריפה של רקמת השומן הפריראנלית. היא נגרמת על ידי אותם מיקרואורגניזמים כמו מורסה בכליה, אך לרוב מתגלה Escherichia coli, המתפשטת בצורה עולה, ופחות - Staphylococcus spp., המתפשטת בצורה המטוגנית.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון לפרנפרית כוללים קיפאון בדרכי השתן, חסימת דרכי השתן, אורוליתיאזיס, תפקוד לקוי של שלפוחית השתן נוירוגני וסוכרת. כיום, עקב השימוש הנרחב באנטיביוטיקה, פרנפרית מתרחשת בתדירות נמוכה הרבה יותר.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים פרנפריטיס חריפה

תסמינים של פרנפריטיס חריפה בשלב הראשוני של המחלה אינם בעלי תסמינים אופייניים ומתחילים כמו כל תהליך דלקתי חריף עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל-39-40 מעלות צלזיוס, צמרמורות, חולשה.

תסמינים מקומיים של פרנפריטיס חריפה נעדרים בתחילה. במהלך תקופה זו, פרנפריטיס חריפה נחשבת לעיתים קרובות בטעות למחלה זיהומית. לאחר 3-4 ימים, ולפעמים גם מאוחר יותר, מופיעים תסמינים מקומיים בצורת כאב באזור המותני בעוצמה משתנה, רגישות במישוש בזווית הקוסטורברבלית בצד המתאים, התכווצות מגוננת של שרירי המותני ורגישות בלחיצה באזור זה.

לעיתים, מופיעות היפרמיה ונפיחות של העור באזור המותני בצד הפגוע. מעט מאוחר יותר, מתגלה עקמומיות של עמוד השדרה לכיוון הצד הפגוע עקב התכווצות מגוננת של שרירי המותני, תנוחה אופיינית של המטופל במיטה עם הרגל מורמת לבטן וכאב חד כאשר הוא מתוח (מה שנקרא סימפטום פסואס, או סימפטום של "עקב תקוע"). לא קל לזהות פרנפריטיס חריפה בתחילת המחלה, מכיוון שתסמינים מקומיים מתבטאים חלשים או שהתמונה הקלינית מוסתרת על ידי ביטוי המחלה, שסיבוכה הוא פרנפריטיס. לעתים קרובות, מהלך המחלה דומה למחלה זיהומית או מוגלתית עם לוקליזציה לא ברורה של המוקד. ולא במקרה, חולים כאלה מאושפזים לעתים קרובות במחלקות זיהומיות וטיפוליות, הרבה פחות - במחלקות כירורגיות ואורולוגיות.

תסמינים של פרנפריטיס חריפה תלויים במידה רבה בלוקליזציה של התהליך המוגלתי. בפרנפריטיס קדמית, במהלך מישוש בטן באזור ההיפוכונדריה המתאים, מופיעים לעיתים קרובות כאבים; בחלק מהתצפיות, יש מתח בשרירי דופן הבטן. לפעמים, בהיפוכונדריה או באזור מעט נמוך יותר, ניתן למשש חדירה דלקתית צפופה, כואבת וקבועה דמוית גידול.

בדלקת פרנפריטיס עליונה חריפה, לעיתים קרובות מופיעים תסמינים מהפלאורה וכאב בכתף בצד הפגוע, וכן ניידות מוגבלת של כיפת הסרעפת. במקרה זה, הכליה עשויה לזוז כלפי מטה, כך שהיא הופכת נגישה באמצעות מישוש.

פרנפריטיס חריפה תחתונה מאופיינת במיקום נמוך של חדירת הדלקתית, המוחשית דרך דופן הבטן, כמו גם סימפטום בולט של פסואס.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טפסים

על פי מנגנון ההופעה, מבחינים בין פרנפריטיס ראשונית ומשנית. בפרנפריטיס ראשונית, אין מחלה של הכליה עצמה. מיקרואורגניזמים חודרים לרקמה הפרינלית באופן המטוגני ממוקדי דלקת אחרים (פרונקל, אוסטאומיאליטיס, דלקת שקדים פוליקולרית). לרוב, זה קורה עקב חוסר חיסוני, היפותרמיה או התחממות יתר של הגוף. פרנפריטיס יכולה להתרחש גם לאחר פגיעה בצוואר הרחם או כתוצאה מניתוח בכליה. במקרים מסוימים, פרנפריטיס נגרמת על ידי תהליכים דלקתיים באיברים שכנים - הרחם, השחלות, פי הטבעת, התוספתן.

פרנפריטיס משנית היא בדרך כלל סיבוך של תהליך דלקתי מוגלתי בכליה עצמה (מורסה, קרבונקל כלייתי, פיונפרוזיס). במקרה זה, התהליך הדלקתי של הפרנכימה הכלייתית מתפשט לרקמת השומן הפריראנלית.

בהתאם למיקום התהליך המוגלתי-דלקתי ברקמה הפרנפרית, ישנה פרנפריטיס עליונה, תחתונה, קדמית, אחורית וכללית. בפרנפריטיס עליונה, התהליך המוגלתי ממוקם באזור החלק העליון של הכליה, בתחתית - באזור החלק התחתון, בקדמית - לאורך המשטח הקדמי של הכליה, באחורית - לאורך המשטח האחורי שלה, בפרנפריטיס כוללת, כל חלקי הרקמה הפרנפרית מעורבים בתהליך הדלקתי. למרות שמדובר במקרים נדירים ביותר, ישנם מקרים של פרנפריטיס דו-צדדית. בהתאם למהלך הקליני, פרנפריטיס יכולה להיות חריפה וכרונית.

פרנפריטיס חריפה עוברת בתחילה שלב של דלקת תפליט, אשר עשויה לעבור נסיגה או לעבור לשלב מוגלתי. אם התהליך המוגלתי ברקמה הפרירנרלית נוטה להתפשט, אז המחיצות הבין-פאציאליות בדרך כלל נמסות, ולאחר שהגיעו לגודל גדול, המוגלה יכולה להתפשט מעבר לרקמה, וליצור דליפות מוגלתיות נרחבות (היא יכולה לרדת דרך השופכן, לאורך שריר הכסל אל האגן הדק). ליחה רטרופריטונאלית עשויה להיווצר. ליחה יכולה לפרוץ למעי, לחלל הבטן או הצדר, לשלפוחית השתן או מתחת לעור של אזור המפשעה, ולהתפשט דרך פתח האטימה אל המשטח הפנימי של הירך. פרנפריטיס חריפה עליונה מסתבכת על ידי מורסה תת-סרעפתית עם פריצת מוגלה לצדר, ולפעמים לריאה. במקרים חריגים, המורסה פורצת לאזור המותני. יש לבצע אבחנה מבדלת עם דלקת התוספתן חריפה, מורסה תת-סרעפתית ודלקת ריאות.

[ 11 ], [ 12 ]

אבחון פרנפריטיס חריפה

אישור משכנע לדלקת פרנפריטיס חריפה מוגלתית הוא היווצרות מוגלה במהלך ניקוב הרקמה הפריראנלית. עם זאת, תוצאה שלילית בבדיקה אינה שוללת דלקת מוגלתית.

צילום רנטגן כללי של האזור המותני מגלה לעיתים קרובות עקמומיות בעמוד השדרה המותני לכיוון הצד הפגוע, החלקה ברורה או היעדר קצה של קווי המתאר של שרירי המותני בצד זה. קווי המתאר של הכליה, בהתאם לגודל ולפיזור החדירה, תקינים במקרים מסוימים, בעוד שבמקרים אחרים הם מוחלקים או אפילו נעדרים. מיקום גבוה וחוסר תנועה של הסרעפת, ותפיחה בסינוס הצדר בצד הפגוע ייתכנו גם כן.

אורוגרמות של מערכת ההפרשה עשויות לחשוף עיוות של אגן הכליה והגבעולים עקב דחיסה של האחרונים על ידי החדירה הדלקתית. החלק העליון של השופכן לעיתים קרובות מוזז לכיוון הצד הבריא. בתמונות שצולמו במהלך שאיפה ונשיפה, קווי המתאר של אגן הכליה והגבעולים זהים בצד החולה ומטושטשים או כפולים בצד הבריא. זה מצביע על חוסר תנועה או הגבלה חמורה של הניידות של הכליה הפגועה. שיטות CT, אולטרסאונד ובדיקה רדיואיזוטופית עשויות לספק מידע בעל ערך בדלקת פרפריטיס מוגלתית חריפה. אצל חלק מהחולים, נעשה שימוש בניקור אבחוני של החדירה הפריראנלית.

במצבים ספטיים חמורים של המטופל, אלבומינוריה אמיתית אפשרית, כמו גם נוכחות של צילינדרים בשתן (כתוצאה מדלקת כליות רעילה).

[ 13 ], [ 14 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון מבדל של פרנפריטיס חריפה מתבצע במחלות רבות, בעיקר בהידרונפרוזיס, פיילונפריטיס חריפה ושחפת כלייתית. נוכחות בהיסטוריה של תהליך דלקתי כרוני בכליה, פיאוריה, בקטריאוריה, לויקוציטים פעילים בשתן, עיוות של מערכת הגביע-אגן האופיינית לפיילונפריטיס, גילוי מחלות כליות אחרות עם תמונה קלינית מקבילה מצביעים על פרנפריטיס. יש לזכור את הצורך להבדיל בין פרנפריטיס חריפה לבין גידול כלייתי.

[ 15 ], [ 16 ]

יַחַס פרנפריטיס חריפה

הטיפול בפאראנפריטיס חריפה מורכב ממתן אנטיביוטיקה רחבת טווח, בשילוב שלה עם סולפונמידים וחומרים אורואנטיספטיים. ניקוי רעלים וחיזוק כללי הם חובה - עירויי גלוקוז, תמיסות מלח וקולואידים, ויטמינים, חומרים ללב, ועירויי דם מבוצעים בהתאם לאינדיקציות. השימוש בטיפול אנטיבקטריאלי ואמצעים טיפוליים פעילים בשלב מוקדם של פאראנפריטיס חריפה אצל מספר חולים מאפשר התפתחות הפוכה של התהליך הדלקתי, מה שמוביל להחלמה ללא התערבות כירורגית.

אם נוצרה מורסה או שטיפול שמרני נכשל במשך 4-5 ימים, כאשר התסמינים הקליניים גוברים, מומלץ טיפול כירורגי - חזרה של החלל הרטרוצפקי, פתיחת המורסה וניקוז החלל הפרירנרלי. החלל הרטרוצפקי נחשף באמצעות חתך מותני אלכסוני ופותח את המוקד המוגלתי. אם האחרון ממוקם ליד החלק העליון או לאורך המשטח הקדמי של הכליה, לא תמיד קל למצוא אותו. לאחר פתיחת המוקד המוגלתי הראשי, מחיצות הפאשיה מרוסקות באופן קהה, וביניהן עשויות להימצא מורסות קטנות. לאחר פתיחת המוקד המוגלתי, יש לנקז אותו היטב. יש להשאיר את הפינה האחורית של הפצע ללא תפירה.

בדלקת פרנפריטיס חריפה ממקור כלייתי (פיונפרוזיס, דלקת פרקים אפוסטמטוטית, פחמימה כלייתית), אם יש אינדיקציה לכריתת כליה ומצבו של המטופל חמור, מומלץ לבצע את הניתוח בשני שלבים: הראשון הוא פתיחת המורסה וניקוז החלל הרטרופריטונאלי, השני הוא כריתת כליה לאחר 2-3 שבועות, תוך התחשבות במצבו של המטופל. יש להמשיך בטיפול בדלקת פרנפריטיס חריפה באנטיביוטיקה, כמו גם בטיפול מחזק כללי, למשך זמן רב עד להתייצבות מצבו של המטופל.

תַחֲזִית

לפרנפריט חריף יש בדרך כלל פרוגנוזה חיובית. בצורה המשנית של המחלה, מכיוון שמדובר בסיבוך של אחת המחלות האורולוגיות, הפרוגנוזה תלויה באופי האחרון.