נפרופתיה של נשים בהריון

נפרופתיה בהריון - סיבוך של המחצית השנייה של הריון, המתבטאת יתר לחץ דם, חלבון בשתן, לעתים קרובות בשילוב עם בצקת, אשר יכולה להיות בעל אופי פרוגרסיבי כדי התפתחות תנאי קריטי של אמא ואת העובר (רעלת,-תסמונת HELLP, תסמונת DIC, פיגור בגדילה תוך רחמית ומוות עוברי) .

[1], [2], [3], [4]

גורם ל נפרופתיה של נשים בהריון

הסיבה לנפרופתיה של נשים בהריון עדיין לא ברורה, ואילו מנגנוני הפתופיזיולוגיה שלה נחקרו היטב. על פי הרעיונות המודרניים, נפרופתיה של נשים בהריון צריכה להיחשב לסיבוך סיסטמי של הריון, שבו כמעט כל האיברים החיוניים מושפעים, ויתר לחץ דם עורקי הוא רק היבט אחד של הבעיה. המאפיין הפתוגנטי העיקרי של רעלת הריון הוא הנזק והתפקוד של האנדותל כלי הדם, המתבטאת במיוחד במיטת המיקרו-סירקולטוריה השליה.

כתוצאה מכך, פתולוגיה אנדותל פוחתת מרחיב כלי דם סינתזה, טסיות וגורמי קרישה (prostacyclin, תחמוצת החנקן, antithrombin III), מתן האנדותל טבעי athrombogenic, ומנגד, שחרור מוגבר של vasoconstrictors ו procoagulants (אנדותלין, thromboxane, גורם פון Willebrand, פיברונקטין, מפעיל פלסמינוגן inhibitor ). שינויים אלה גורמים להפרות הבאות:

• רגישות מוגברת של קיר כלי הדם כדי לחצים אפקטים ו vococonstriction.
• הגדלת חדירות של קיר כלי עם חלק propotovaniya של פלזמה במרחב interstitial, אשר מלווה על ידי התפתחות בצקת, ירידה בהיקף של נוזל במחזור ועיבוי של הדם.
• הפעלת טסיות וקישורים פלזמה של המוסטאזיס עם התפתחות של קרישה intravascular של דם.

השילוב של vasoconstriction, ירידה בהיקף של נוזל מחזורי פקקת מוביל הפרה של זלוף של איברים ורקמות עם התפתחות איסכמיה של האיברים, בעיקר השליה, הכליות, המוח והכבד.

מנגנון ההדק המפעיל את התהליכים המתוארים אינו ברור. עם זאת, על פי הנפוץ ביותר כיום היפותזת CJM דה גרוט ו RN טיילור, נחשבות להפרה עיקרית של הסתגלות עורקי הספירלה של הרחם אל ההריון המתפתח שמוביל להתפתחות של אי ספיקת שלית דם. התוצאה היא התפתחות של גורמים השליה איסכמי כי יש את המאפיינים של רעלים האנדותל ולגרום נזק מערכתי האנדותל ב nephropathy של נשים בהריון. כמו גורמים אחרים גרימת נזק אנדותל ב רעלת הריון, הפעלה של נויטרופילים מתווכת על ידי ציטוקינים, חמצון שומנים מתח חמצוני נחשבים.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

גורמי סיכון

גורם הסיכון העיקרי לנפרופתיה אצל נשים הרות הוא ההריון הראשון, שבו ההסתברות לפתח נפרופתיה גבוהה פי 15 מאשר בהריונות חוזרים ונשנים. לחץ דם של העורקים הריונית הוא גם נפוץ יותר במהלך ההריון הראשון.

גורם סיכון חשוב נוסף לנפרופתיה אצל נשים הרות נחשב לפתולוגיה סומטית: מחלות של מערכת הלב וכלי הדם (בעיקר לחץ דם עורקי), כליות, מחלות רקמות מערכתיות, סוכרת, השמנת יתר.

גורמי סיכון נוספים לנפרופתיה אצל נשים הרות נחשבים לגיל האם (מעל גיל 35 וצעיר מ -19 שנים), עישון, סיבוכים תורשתיים בנפרופתיה של נשים בהריון בקו האימהי, כמו גם הריונות מרובים.

[11], [12], [13], [14]

פתוגנזה

השינויים העיקריים ב nephropathy של נשים בהריון להתרחש במיטה וסקולרית של השליה והכליות. הם צוינו כל הזמן, ללא קשר למעורבות בתהליך של איברים ומערכות אחרים.

פתולוגיה של מיטת הרחם

בשנת הריון נורמלי, מערכת כלי דם היווצרות ההשליה מתקיימת על ידי הגיב trophoblast (תאי עובר שכבה חיצוניים) עם עורקי רחם ספירלה. Trophoblast יש את היכולת לצמיחה פולשנית עמוק לתוך הרחם ואת היווצרות של vei. בהדרגה גדלות התנומות, ויוצרות את מערכת כלי הדם שלהן, מחוברות דרך חבל הטבור עם מערכת הדם של העובר. במקביל, הפלישה של trophoblast לתוך עורק רחם ספירלה לפתח שינויים מבניים של הכלים האלה להוביל לאובדן של שכבות השרירים ו האנדותל שלהם של קרום אלסטי פנימי, לפיו הם שינו באופן משמעותי מן עורקי סוג שריריים פעור סינוסואידה. בתהליך של טרנספורמציה זו, העורקים הספירליים מתקצרים, מורחבים וישרים, מאבדים את היכולת להגיב להשפעות לחץ. שינויים אלה שעברו כל עורק ספירלה מייצגים מנגנון הסתגלות עבור יבוא לחלל intervillous הדם האימהי בהתאם לצרכים של העובר. טרנספורמציה של העורקים הלוליים של הרחם ואת היווצרות של מערכת כלי הדם של השליה והעובר הושלמו על ידי 18-22 שבועות של הריון. זה מהרגע הזה כי התפתחות של רעלת הריון (אקלמפסיה) אפשרי.

ב nephropathy של נשים בהריון, מחצי לשני שלישים של העורקים הלוליים עוברים שינויים מסתגלים, ואת ההתאמה המבנית לא הושלמה בהם, שכן שכבת השרירים הוא השתמר חלקית או לחלוטין כלי. זה נחיתות איכותית וכמותית של ארגון מחדש פיזיולוגי מוביל לירידה זרימת הדם השליה, אשר עולה עם התפתחות הריון. בנוסף, שכבת השריר שנותרה בכלי שומרת על הרגישות שלהם לגירויים vasomotor, וכתוצאה מכך, את היכולת vasoconstriction.

עוד סימנים אופייניים, למרות שאינם ספציפיים ממיטת השלית מחלה וסקולרית נפרופתיה בהריון הוא "ateroz החריפה". מונח זה נקרא נמקית arteriopathy מאופיינת נימק fibrinoid של כלי דם, הצטברות של תאי קצף (מקרופאגים המכילים שומנים) אל קיר כלי הדם שנפגע, ההתפשטות פיברובלסטים וחדירת perivascular של תאים חד גרעיניים.

שינויים אלה תורמים לאיסכמיה השליה, המוביל במקרים חמורים ביותר התקפי לב שלה עוברית נזק: ההסתברות של פיגור הצמיחה תוך הרחם ואת המוות העובר במהלך רעלת הריון עולה ב 2-10 פעמים.

[15], [16], [17], [18], [19]

Pathomorphology של הכליות

סימן מורפולוגי טיפוסי של נפרופתיה אצל נשים הרות הוא אנדותלוס נימי גלומרולרי - שינויים גלומרוליים עקב פתולוגיה באנדותל. Glomeruli מוגדלים בגודל, לומן של לולאות נימי הוא הצטמצם בחדות עקב נפיחות של תאי האנדותל. ברוב המקרים גם ציין עלייה מטריקס mesangial, מעבדת ביון mezangiotsitov בין קרום הבסיס ו האנדותל להצטברות של מטריקס באזור זה, אשר יכול להילקח כמו עיבוי של הממברנה במרתף. לפעמים glomeruli, פיקדונות של פיברין IgM נמצאים. חומרת השינויים המורפולוגיים תואמת את חומרת הביטויים הקליניים של נפרופתיה אצל נשים הרות. אנדותלוזיס גלומרולרי-נימי הוא הפיך לחלוטין ונעלם תוך מספר שבועות לאחר הלידה.

סימן מורפולוגי נדיר של רעלת הריון (אופייני למקרים עם התחלה מוקדמת וקורס חמור) נחשב להילנוזיס גלומרולרי מוקדתי, אשר מזוהה עם ביופסיה בכליות בתקופה שלאחר הלידה. התפתחותה קשורה עם אנדותלוזיס גלומרולרי intraglular קרישת דם, המוביל איסכמיה בכליות. תכונה נוספת מורפולוגיים נדיר של בהריון נפרופתיה חמורה - נימקים טרשת fibrinoid interlobar עורק, אשר מפתח כתוצאת השפעה ישירה מזיקה של לחץ דם אקוטי גבוה. בנשים עם heyalinosis heglinosis glatorular מגזרית ו טרשתית של כלי intranenal, יתר לחץ דם הוא נשמר לאחר מכן, לפעמים עם ממאיר כמובן.

שינויים אנטומיים ופונקציונליים במערכת השתן

במהלך הריון רגיל, הגדלת גודל של הכליה: אורכם גדל ב 1.5-2 ס"מ שינויים אנטומיים בסיסי להשפיע מערכת pyelocaliceal :. הרחבת כליות האגן, calyces ואת השופכנים, בשל giperprogestinemiey, ציין בשלבים המוקדמים של ההריון. ככלל, התרחבות pyelocaliceal sistemybolshe הביעה תקינה. במחצית השנייה של ההריון, שינויים בדרכי השתן נשמרים לא רק בגלל גורמים הורמונליים, אלא גם את הפעולה המכנית של הגדלת הרחם. שינויים אלו גורמים לפגיעה urodynamics ו קיפאון השתן, הן גורם סיכון לדלקת בדרכי השתן (מתוך בקטרוריה אסימפטומטית כדי pyelonephritis חריפה) בנשים הרות.

[20]

שינויים בהמודינמיקה הכליתית ובתפקוד הכלייתי

הריון פיזיולוגי מאופיין בהתרחבות מערכתית משמעותית, המתפתחת עם תחילת ההיריון. בהריון, זרימת הדם בכליות ועלייה ב- GFR: הערכים המקסימליים של האינדיקטורים הללו נרשמים כבר בשליש הראשון וממוצעם עולה על 35-50% אצל אלו שאינם בהריון. הגידול בזרימת הדם הכלית ו GFR קשורה עם הרחבת כליית הכליות פלסמיות גלומרלית מוגברת, אשר הוקמה על ידי מיקרו לנקב על מודלים ניסיוניים של הריון חולדות.

• במהלך ההריון, אין עלייה בייצור קריאטינין, ולכן גדל GFR מוביל לירידה בריכוז בדם של קריאטינין, כמו גם מוצרים אחרים של חילוף החומרים חנקן. רמה נורמלית של קריאטינין במהלך ההריון אינו עולה על 1 מ"ג / ד"ל, חומצת שתן 4.5 מ"ג / ד"ל, אוריאה חנקן 12 מ"ג / ד"ל.
• הגדלת GFR עם ספיגה ספיגה, אשר לא השתנה במהלך ההריון, היא הסיבה הפרשת מוגברת השתן של גלוקוז, חומצת השתן, סידן, חומצות אמינו, ביקרבונט. Bicarbonaturia נחשב כתגובת פיצוי בתגובה לפיתוח hypocapnia (אלקלוזיס נשימתי מתפתח אצל נשים בהריון עקב hyperventilation פיזיולוגי). תגובה מתמשכת של שתן אלקליין, המאפיינת את ההריון, מהווה גורם סיכון נוסף להתפתחות זיהום בדרכי השתן.
• כתוצאה מהגידול ב- GFR, מתפתחת גם פרוטאינוריה פיזיולוגית של נשים בהריון. הפרשת יומית של חלבון במהלך ההריון הוא 150-300 מ"ג.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

שינויים במאזן המלח

במהלך הריון פיזיולוגי, שינויים משמעותיים במאזן מלח מים נצפים. כתוצאה hyperproduction של mineralocorticoids, שימור משמעותי של סודיום ומים יונים מתרחשת. עד סוף ההריון בהריון מצטבר על 900 mEq של נתרן, המתאים 6.8 ליטר של נוזל, מה שמוביל לעלייה במחזור נפח הפלזמה במהלך ההריון על ידי 40-50%, עם צמיחה מקסימלית מתרחשת במחצית השנייה של ההריון. כשני שלישים מהנתרן המצטבר (או שווה הערך הוולומטרי שלו) נכלל ברקמות העובר, שליש - בגוף האם, מחולק באופן שווה בין מיטת כלי הדם לבין אינטרסטיטיום. כתוצאה מכך, יחד עם הגידול של נפח intravascular של הדם, hydrophilicity של רקמות גדל ובצקת פיזיולוגית מפותחת, אשר מזוהים על תנאי הריון שונים של 80% מהנשים. אלה הם edemas יציב, לא לשלב עם proteinuria ו / או לחץ דם מוגבר ואינם דורשים טיפול בהקשר זה.

בגלל העיכוב של יונים ומים יונים, התופעה של דילול הדם מתפתח. זה יכול להיות מאובחן על בסיס הפחתת המטוקריט 35-36%, ריכוז המוגלובין כדי 120-100 גר '/ ליטר וירידה בריכוז בדם של חלבון הכולל אלבומין בשיעור ממוצע של 10 גר' / ליטר.

[29], [30], [31], [32], [33]

תקנה של לחץ דם במהלך ההריון

במהלך ההיריון קיימת ירידה בלחץ הדם, המגיעה לערכים המינימליים עד סוף השליש הראשון. בנשים בהריון סיסטולי ממוצעים של לחץ דם 10-15 מ"מ כספית, ולחץ דם דיאסטולי על ידי 5-15 מ"מ כספית. נמוך יותר מאשר לפני ההריון. מאז תחילת הטרימסטר השני, לחץ הדם הולך וגדל לאט לאט, ועד סוף ההריון הוא יכול להגיע לרמה שנצפתה לפני ההתעברות. הפחתת לחץ הדם מתרחשת, למרות הגידול בהיקף הדם המחזור והנפח הדק של הדם, האופייני להריון. הסיבה העיקרית להורדת לחץ הדם היא התפתחות vasodilation, אשר, בתורו, תוצאות הפעולה של הורמונים השליה על האנדותל כלי הדם. בקורס הפיזיולוגי של ההריון, השליה מייצרת כמויות משמעותיות של prostacyclin 1 ₂ ו גורם הרגעה האנדותל (תחמוצת החנקן), אשר יש תכונות vasodilating ו antiplattlet. עם הפעולה של prostacyclin ו תחמוצת החנקן בהריון, בנוסף vasodilation, הקיר כלי הדם הוא גם עקשן לפעולת גורמי לחץ, אשר בסופו של דבר מוביל לירידה בלחץ הדם. בתגובה להתרחבות כלי הדם והירידה בלחץ הדם במהלך ההיריון, מתרחשת הפעלה של RAAS.

מתחילת ההיריון, יש עלייה מובהקת בפעילות הפלזמה של הרנין, והגיע לערך מקסימלי (בממוצע 4 פעמים יותר מאשר לפני ההריון) עבור המחצית השנייה של ההיריון.

• עלייה ברמת הרנין בדם מלווה בעלייה בהפרשת האלדוסטרון.
• מצב הייצור של אנגיוטנסין II אצל נשים הרות לא נחקר מספיק, אך נראה כי רמתו גבוהה אף היא, שכן נשים הרות עם לחץ עורקי תקין מאובחנות עם תגובה מוגזמת לחסימת ACE חריפה.

לכן, ניתן להניח כי ההפעלה של RAAS בהריון הוא מנגנון חשוב למניעת לחץ דם, שכן לחץ הדם נשאר תקין.

תסמינים נפרופתיה של נשים בהריון

נפרופתיה של נשים בהריון תמיד מתפתחת במחצית השנייה של ההריון. סימפטומים של נפרופתיה אצל נשים הרות מוצגים להלן.

• הסימפטום העיקרי של נפרופתיה של נשים הרות הוא פרוטאין, עולה על 0.3 גרם ליום, חומרתו משמשת אינדיקטור לחומרת המחלה. תכונה ייחודית של חלבון בשתן ב רעלת הריון לשקול שיעור הגידול שלה לפעמים מרגע התרחשות של חלבון בשתן לפני הפיתוח של פרוטאינוריה מסיבית (5-10 או 15-30 גר '/ ליטר) עובר רק כמה שעות. בהקשר זה, עם משלוח בזמן, תסמונת נפרוטית לא יכול להיווצר. עם קיום ארוך יחסית (שבוע אחד או יותר) של proteinuria עולה על 3 גרם ליום, התפתחות של תסמונת נפרוטית אפשרי, המדד של אשר בהריון הוא ריכוז של אלבומין של דם פחות מ 25 גרם / ליטר. ככלל, proteinuria משולב עם יתר לחץ דם עורקי חמור. עם זאת, במספר מקרים את הלחץ העורקי עולה מעט, אשר אינו כולל את התפתחות רעלת הריון / ארכנה, אשר באה לידי ביטוי כמו proteuria מבודד.
• יתר לחץ דם עורקי הוא סימפטום חשוב נוסף של נפרופתיה אצל נשים בהריון. הקריטריון ליתר לחץ דם אצל נשים הרות הוא העלייה החוזרת ונשנית בלחץ הדם ל -140 / 90 מ"מ כספית.
  • עלייה מתמדת בלחץ הדם הדיאסטולי ל- 90 מ"מ כספית. וכן רשמו אחרי 20 שבועות של הריון, המציין את ההתפתחות יתר לחץ דם מושרה הריון ויש לו משמעות פרוגנוסטית שלילית, כפי שהוא נמצא כי יעלה לרמה זו של לחץ דם הדיאסטולי ב הריון קשור תמותה סביב לידה מוגברת. לחץ הדם הדיאסטולי הוא 110 מ"מ כספית. ועוד, נחשבים סימן לרעלת הריון.
  • כאשר נפרופתיה בהריון, ערך לחץ דם סיסטולי אין משמעות אבחנתית או פרוגנוסטית.
  • לחץ דם עורקי יכול להיות פרוגרסיבי או משבר הנוכחי. מאפיין את עליית הלילה בלחץ הדם. עם לחץ דם עולה על 180/110 מ"מ כספית, אנצפלופתיה hypertensive, שבץ hemorrhagic, אי ספיקת החדר השמאלי אקוטי עם בצקת ריאות, ניתוק הרשתית יכול להתפתח.
• ברוב הנשים עם נפרופתיה, נשים בהריון מסומנות על ידי נפיחות, אשר מלווה עלייה מהירה במשקל הגוף, עם זאת, גם עם רעלת הריון חמורה / רעלת הריון, נפיחות עשוי להיעדר. כיום, edemas נשללים מהקריטריונים האבחנה של נפרופתיה בשל חוסר שלהם.
• סימפטום חשוב של נפרופתיה אצל נשים הרות הוא hyperuricemia (יותר מ 357 μmol / L), אשר, ככלל, לפני הופעת proteuria. גודל hyperuricemia מאפשר לבדל רעלת הריון שבו רמות הדם של חומצת שתן יכול להיות עד 595 מילימול / ליטר של יתר לחץ דם חולף, אשר מאופיינת בריכוזים נמוכים של חומצת שתן בדם. היפרפוריקמיה, ככל הנראה, נובעת מזיהום כלייתי לקוי.
• נשים בהריון עם נפרופתיה צוינו ירידה זרימת הדם הכליות GFR. למרות הירידה בריכוז קריאטינין, רמת קריאטינין בדם, ככלל, נשארת נורמלית.
• הסיבוכים של נפרופתיה של נשים בהריון כוללים נמק צינורי חריף, במקרים נדירים, נמק בקליפת המוח חריפה, המתבטאת בתמונה קלינית של אי ספיקת כליות חריפה.

התבוסה של מערכת העצבים המרכזית (רעלת הריון)

CNS (רעלת) ברוב המקרים נגרמת על ידי להתקדמות נפרופתיה בהריון, אך 15-20% מהמקרים של רעלת הריון יכולה להתרחש ללא פרוטאינוריה ויתר לחץ דם לפני. רעלת הריון נחשבת סימן למעורבות איסכמית של מערכת העצבים המרכזית, ככל הנראה בשל עווית של כלי דם מוחיים ו microangiopathy thrombotic עקב hypercoagulation intravascular. רעלת הריון מתפתחת במחצית השנייה של ההריון, בדרך כלל לפני הלידה או במהלך השבוע אחריהם (בחלק מהחולים ישירות בלידה), המתבטא עוויתות, הדומה התקף אפילפטי, ובדרך כלל מלווה יתר לחץ דם, אם כי לא בהכרח קשה. התפתחות של תסמונת עוויתית יכולה להיות מוקדמת על ידי תקופה קצרה של פרודומות בצורת כאבי ראש, הפרעות חזותיות, כאב epigastric, בחילה או הקאות. ייתכן שיש עלייה בפעילות האנזימים בכבד בדם, hyperuricemia, thrombocytopopenia והפרעות קרישת דם. אם ניקח בחשבון את האפשרות של רעלת בהעדר פרוטאינוריה ויתר לחץ דם מומלץ לנשים במחצית השנייה של ההריון נחשבת הסימפטומים prodromal תיאר נפרופתיה בהריון כמו ביטוי מוקדם של רעלת הריון היא עדיין לא מותקנת להם סיבה אחרת.

הנגע של הכבד

התבוסה של הכבד מתפתחת עם התקדמות החמורה ביותר של נפרופתיה אצל נשים הרות נגרמת על ידי microangiopathy טרומבוטי של כלי intrahepatic המוביל נזק איברים איסכמי.

מבחינה מורפולוגית, סוג זה של נגעים מסומן על ידי דימום intrahepatic, בתצהיר פיברין periportal, מוקדי נמק של רקמת הכבד.

השילוב של נזק לכבד עם אנמיה המוליטית microangiopathic בחולים עם רעלת הריון (רעלת הריון) נקראת תסמונת-HELLP (המוליזה, אנזימים בכבד מוגבה, נמוך טסיות - המוליזה, אנזימים בכבד מוגבה, וכן טרומבוציטופניה), המפתחת ב 0.2-0.9% מכלל בהריון . תסמונת זו מתרחשת 2 פעמים בתדירות גבוהה יותר בהריונות חוזרים ונשנים, במיוחד בכל כישלון של הראשון, והוא ואחריו הלידה גבוהה (30-60%) ו אימהי (24-30%) ותמותה, וכמעט 50% מהילודים לציין סימני פיגור בגדילה תוך רחמית. בשנת 70% ממקרי HELLP-תסמונת המפתחת מייד לפני הלידה, למרות שהיא עשויה ההופעה ואילך 24-48 שעות. התמונה הקלינית-תסמונת HELLP כוללת תסמינים של מחלה כבדה (הגדלת פעילות טרנסאמינזות ואת transferase y-glutamyl בדם), אנמיה המוליטית (קיומו של המוליזה נשפט על ידי העלייה באחוז אריתרוציטים מקוטעים כתם דם היקפי ופעילות לקטט דהידרוגנאז מעל 600 U / L), טרומבוציטופניה ( פחות מ 100 000 לכל 1 ליטר) ואחריו תוספת של אי ספיקת כליות חריפה או, פחות נפוצה, כשל איברים מרובה. בשנת 25% מחולים בפתולוגיה הזאת מסתבכת בגלל ההתפתחות של תסמונת DIC. במקרים נדירים, HELLP-תסמונת לפתח סיבוכים מסכני חיים: המטומה subcapsular, דימום parenchyma הכבד ואת ההפסקות. האמצעי היחיד של טיפול יעיל של HELLP-תסמונת הוא לאספקה מיידית.

פתולוגיה של מערכת הדם הקרוש

חולים עם נפרופתיה של נשים בהריון מסומנים על ידי הפעלת קרישה intravascular, הנגרמת על ידי נזק לאנדותל כלי הדם. התוצאה היא הפעלה של טסיות דם, כפי שמעיד ירידה במספר שלהם (בגלל "הצריכה" שלהם המוקדים של פציעת אנדותל), דם הגדלת הריכוז של חומרים הכלולים טסיות thromboglobulin, thromboxane A1, cepotonina), ירד תכונות צבירה של תאים אלה הדגימות במבחנה. יחד עם הפעלת טסיות מופעלת יחידת הקרישה פירוק פיברין פלזמה, אשר משמש סימני המעבדה של ריכוז מוגבר של מוצרים פגומים של פיברינוגן מתחמי מונומר הפיברין מסיסים. במקרים הקשים ביותר, ההתקדמות של נפרופתיה, הריון המסובך על ידי הפיתוח של תסמונת DIC חריפה, המתבטאת בסימפטומים של דימום כללי ו כשל איברים מרובה. בחולי תסמונת חריפים דסק"ש ציין תרומבוציטופניה כבדה (פחות מ 50 000 לכל 1 ליטר) והביע hypofibrinogenemia, אחוז גבוה של אריתרוציטים מקוטעים.

מהלך נפרופתיה אצל נשים הרות

נפרופתיה בהריון תמיד מתפתחת במחצית השנייה של הריון. ברוב המקרים, היא מתרחשת לאחר הריון 34 שבועות. ההתפתחות המוקדמת (לפני 34 שבועות) ומטופלים בהריון נפרופתיה חמורים כמובן טבועה עם תסמונת antiphospholipid. רעלת הריון מתאפיינת כמובן מתקדמת אשר באה לידי ביטוי בעלייה מתמדת של חלבון בשתן ויתר לחץ דם או הופעת סימנים קליניים חדשים, וכתוצאה מכך התפתחות אפשרית של מדינות קריטיות כגון רעלת הריון, קרישה תוך-כלית מפושטת חריפה, בכבד או אי ספיקה כלייתית, abruptio placentae, מות עובר. תקופת הזמן מן הביטויים הקליניים הראשונים של נפרופתיה לפני הפיתוח של תנאים אלה נעה בין 2 ימים ל 3 שבועות מבלי לחרוג במרבית החולים 12 ימים. נפרופתיה בהריון subcritical משך הוא בדרך כלל 4-5 שבועות, אך ייתכן תפקודי רעלת הריון שבו עובר רק כמה שעות מהופעת הסימפטומים נפרופתיה המטופל בהריון למוות.

טפסים

מונח ביתי קריטריונים קליניים "בהריון נפרופתיה" קרוב "רעלת הריון" מונח בינלאומי או "יתר לחץ דם proteinuric." עם זאת, סיווגים שונים של תסמונת זו אומצו ברוסיה ובחו"ל. אצל נשים בהריון רוסית נפרופתיה - אחד השלבים של רעלת הריון (קיצור של Gestationstoxicose המונח הגרמני - לרעלת הריון) אשר מחולק מיימת (בצקת מבודדת), נפרופתיה בהריון (שילוב של חלבון בשתן ויתר לחץ דם), רעלת הריון (נפרופתיה בשילוב עם CNS המתון) ו רעלת (נפרופתיה ומעורבות חמורה של מערכת העצבים המרכזית עם עוויתות ולעיתים קרובות תרדמת). בחו"ל, על פי הסיווג WHO (1996), רעלת הריון נחשב כאחד הצורות של יתר לחץ דם אצל נשים הרות.

ישנן 4 צורות של יתר לחץ דם אצל נשים בהריון.

1. רעלת הריון / רעלת הריון.
2. לחץ דם כרוני עורקי כרוני.
3. לחץ דם עורקי כרוני עם רעלת הריון / רעלת הריון.
4. לחץ דם עורקי של מערכת העיכול.

• רעלת הריון (יתר לחץ דם של חלבון, נפרופתיה של נשים בהריון) היא תסמונת ספציפית המתפתחת במחצית השנייה של ההיריון ומאופיינת ביתר לחץ דם ובחלבונים. בצקת אינה נחשבת כיום סימן אבחון של רעלת הריון בשל אי ספציפיות שלהם. Eclampsia היא נגע CNS שמתפתח כתוצאה של התקדמות רעלת הריון.
• לחץ דם עורקי כרוני הוא לחץ דם עורקי שהיה קיים לפני ההריון (יתר לחץ דם, לחץ דם עורקי משני, כולל אטיולוגיה כלית). הקריטריונים שלה מפורטים להלן.
  • רישום של לחץ דם שווה ל 140/90 מ"מ כספית. ועוד, לפחות 2 פעמים לפני תחילת ההריון.
  • איתור של לחץ דם גבוה במחצית הראשונה של ההריון.
  • שימור לחץ דם גבוה במשך יותר מ 12 שבועות לאחר הלידה אם זה היה רשום לראשונה במחצית השנייה של ההריון.
• לחץ דם עורקי של מערכת העיכול הוא גידול לא מסובך (ללא פרוטאינוריה) ללא לחץ מסובך בלחץ העורקים, שזוהה לראשונה במחצית השנייה של ההריון. נשים עם יתר לחץ דם עורק הריונית יש לצפות לפחות 12 שבועות לאחר הלידה לפני להבהיר את האבחנה, אשר עשויים להיות ניסוחים הבאים.
  • לחץ דם עורקי חולף (במקרה של נורמליזציה של לחץ עורקי).
  • לחץ דם כרוני עורקי (עם עליה מתמשכת בלחץ הדם).

בחו"ל מרבה להשתמש במונח "יתר לחץ הדם הנגרם על ידי הריון," המשלבת רעלת הריון ויתר לחץ דם חולף. לפיכך יתר לחץ דם חולף נקרא יתר לחץ דם עורקי מתונה המושרה על ידי הריון רעלת הריון - יתר לחץ דם חמור, הריון מושרה, ניצוח הפרדה זו על בסיס חומרת יתר לחץ הדם ופרוטאינוריה.

לחץ דם עורקי אצל נשים הרות הוא אחד הסיבוכים החשובים והנפוצים ביותר של הריון בעל אופי טיפולי. במדינות שונות בעולם הוא מזוהה 8-15% של נשים בהריון. השכיחות של רעלת הריון (נפרופתיה של נשים בהריון) הוא כ -3%, ואת רעלת הריאות - 0.1%. ברוסיה, על פי מחקר אפידמיולוגי שנערך בשנת 1998, יתר לחץ דם נרשמה ב -20% מהנשים ההרות. אבחנה של "מחלת" הוקמה ב -13.5% מכלל הנשים ההרות. שונות זו של נתונים אפידמיולוגיים נובעת מהבדל בסיווגים וקריטריונים אבחוניים שאומצו ברוסיה ומחוצה לה.

[34], [35], [36]

יַחַס נפרופתיה של נשים בהריון

טיפול שמרני בנפרופתיה אצל נשים הרות אינו יעיל. מנסה לשמור על ההריון, הוריד לחץ דם, יכול להיות מסוכן הוא לאם והן לעובר כמו תיקון יתר לחץ דם אין כל השפעה על ההתקדמות של רעלת הריון ואינו שולל את התפתחות רעלת הריון ואי ספיקת השליה חמורה. בהקשר זה, האבחנה שנקבעה של נפרופתיה של נשים הרות היא אינדיקציה למשלוח, הנחשב לשיטת הטיפול היעילה היחידה. לאחר הלידה, מתרחשת התפתחות הפוכה מהירה של כל הביטויים הקליניים.

המטופל עם נפרופתיה של נשים בהריון צריך להיות מאושפז באופן מיידי ביחידה לטיפול נמרץ. מציג מנוחה במיטה (אשר משפר במחזור הדם ברחם ובשלייה), ניטור מעמד האם והעובר, מניעת הריון, הרגעה וטיפול נגד יתר לחץ דם, תיקון של hypovolemia, הפרעות המודינמי וקרישה. הערכה דינמית של חומרת מצבה של אישה ועובר היא הכרחית כדי לקבל החלטה במועד המסירה. לשם כך, שליטה יסודית של לחץ הדם, מדי יום (לפעמים מדי שעה) קביעת proteuria ו diuresis מתבצעת. הדיילים בצעו ניתוח דם ביוכימית, לרבות קביעת ריכוז חלבון כולל, קריאטינין, חומצת שתן, פעילות טרנסאמינזות כבדה, לשלוט בתוכן של המוגלובין, המטוקריט, ספירת הטסיות בפרמטרי קרישת דם. בדיקת העובר כוללת שיטות קולי ושיטות ביופיסיקליות.

• התרופה המועדפת למניעת רעלת הריון היא מגנזיום גופרתי, מה שמקטין את ההתרגשות של מערכת העצבים המרכזית יותר מאשר תרופות נוירולפטיות ותרופות הרגעה, ועולה על בטיחותם של האם והעובר. למרות שמגנזיום גופרתי אינו נחשב כיום לתרופה נגד יתר לחץ דם, ברוב המטופלים השימוש בו מוביל להפחתת לחץ הדם. מגנזיום גופרת מומלץ להיות מנוהל מיד לאחר הלידה, כמו עוויתות נוטים להתפתח בתקופה שלאחר הלידה המוקדמת. השימוש בתרופות לפני הלידה הוא בלתי רצוי, כי זה יכול להחמיר את פעילות העבודה או להוביל סיבוכים של הרדמה במהלך הלידה הקיסרית.
• מטרת הטיפול אינפוזיה היא לתקן את מצב הדם rheological ו hypovolemia כדי להבטיח זלוף הולם של איברים, בעיקר מתחם הרחם השלייה ואת הכליות. כדי למנוע hyperhydration בצקת ריאות, ניטור זהיר של דיכאון, לחץ דם, hematocrit נחוץ. מיושמים כפתרונות של חומרים מולקולריים נמוכים (גלוקוז, דקסטרן) ומוצרי דם (אלבומין, פלסמה קפואה טרייה).
• עם התפתחות תסמונת DIC, פלסמה טרי קפוא, אשר משמש כמקור טבעי של Antithrombin III, אשר יש את המאפיין של חסימת קרישה intravascular של דם. המינון של פלסמה קפואה טרי הוא 6-12 מ"ל / ק"ג של משקל גוף ליום. עם התפתחות של HELLP- תסמונת, עירוי של פלסמה קפואה טרי מומלץ לשלב עם ההתנהגות של plasmapheresis. השימוש בפלסמה קפואה טרי בהפרעות hypercoagulable חמור משולב עם מינויו של הפרין במינון של 10 000-20 000 יחידות / יום. עם הדימום המפותח, את המינון של הפרין לא יעלה על 5000 יחידות ליום, וסמים צריך להיות מוזרק ישירות לתוך פלסמה קפואה טרי להפעלה מהירה יותר של antithrombin III, cofactor של אשר הוא הפרין.
• תיקון של נפרופתיה לחץ דם נדרש עבור נשים בהריון כדי למנוע סיבוכים חריפים - דימום במוח, בצקת ריאות, היפרדות רשתית. נפרופתיה טיפול נגד יתר לחץ דם בהריון צריכה להינתן בלחץ דם גבוה 160/100 ממ"כ, בכל זאת ירידה מהירה בלחץ הדם עלולה לגרום להידרדרות הדרסטית השליה perfused, המוח והכליות, ולהחרפת האם והעובר עד להתפתחות של רעלת הריון ומוות עוברית תוך רחמית. מסיבה זו, טיפול נגד יתר לחץ דם אצל נשים עם רעלת הריון צריך להיעשות בזהירות, כמו רמות היעד של לחץ דם במהלך הריון צריכות להיחשב נפרופתיה 130-140 / 85-90 מ"מ כספית
  • אם המשלוח מתוכנן בתוך 24 השעות הקרובות, תרופות נגד יתר לחץ דם צריכות להינתן באופן פרנטרי. במקרה זה, מינויו של ביתא-אדרנובלוקטר (תוך ורידי) או hydralazine (תוך ורידי או השתל) מצוין. הממשל sublingual של איטי סידן חוסמי ערוץ הוא גם אפשרי. אם שליטה בלחץ הדם עם תרופות אלה לא הושג, נתרן ניטרופרוסידי תוך ורידי מוצדק, למרות הרעילות שלו לעובר.
  • במקרים שבהם המשלוח יכול להתעכב, תרופות מרשמים בפנים.
    • תרופות נוגדות יתר לחץ דם בטוחים ויעילות במהלך ההריון היא גם-מתילדופה, שאמורה להינתן במינונים גבוהים יותר פעמים 2-3 מקובלים בשל הייחוד של חילוף חומרים בכבדים של התרופה אצל נשים בהריון. כמו כן מוצג המשימה חוסמי בטא: atenolol 50-100 מ"ג / יום 2 שעות, מנה metoprolol של 100-200 מ"ג / יום 2 שעות, betaxolol 5-20 מ"ג / יום של טכניקה אחת. בנוסף לתרופות אלה, ניתן להשתמש חוסמי ערוצי סידן איטיים, בדרך כלל סדרת nifedipine.
    • אל תציג את מינויו של ת'זאיד בהריון ותרופות אחרות כתרופות נגד יתר לחץ דם, שכן הם יכולים להפחית את נפח הדם המסתובב, מה שיכול לתרום להתפתחות הפרעות בזלוף באיברים. מינויו של משתנים יכול להיות מוצג רק בנוכחות עמידות בפני תרופות אחרות של יתר לחץ דם ואת הסיכון של סיבוכים hypertensive.
    • הריון הוא התווית נגד מוחלטת מינויו של מעכבי ACE, אשר יכול לגרום למוות עוברית, אי ספיקת כליות חריפה ולא אוטם של arctiosus ductus בילוד.

מְנִיעָה

תחזוקה מונעת של נפרופתיה של נשים בהריון עד עכשיו לא נפתרה סוף סוף. נשים עם גורמי סיכון נפרופתיה בהתחשב בהפרעות טסיות pathogenetic אנדותל ערך מומלץ להקצות מנה קטנה של אספירין (60-125 מ"ג / יום), עיכוב סינתזה של thromboxane ב טסיות אינו משפיע על הייצור של האנדותל של כלי הדם prostacyclin. עם זאת, במחקרים מבוקרים פלסבו גדולים המעורבים נשים בהריון בסיכון גבוה, את האפקטיביות של התרופה הזאת במניעת נשים בהריון נפרופתיה לא הוכחו. החריג היה אישה עם antifosfolipvdnym תסמונת, שבו מינוי חומצה אצטילסליצילית מנע את ההתפתחות המוקדמת של נפרופתיה בהריון. כמו כן הראה כי הסיכון של הרעלת מצטמצם בחולים עם תסמונת antifosfolipvdnym כאשר נעשה שימוש בסמי קרישה (הפרין).

[37], [38], [39], [40],

תַחֲזִית

[41], [42], [43],

אקסודוס לאמא

עד כה, נפרופתיה של נשים בהריון נותרה אחת הסיבות העיקריות לתמותה אימהית במדינות מפותחות. חלקו במבנה תמותת האם הוא 20% -33%. מדי שנה מסיבוך זה קשה של הריון בעולם 50 000 נשים למות. הגורמים העיקריים למוות רעלת הריון (רעלת הריון) הן CNS (המורגי ושבץ איסכמי, בצקת מוחית), בצקת ריאות, נמק בכבד, תסמונת DIC אקוטי. בנשים שעברו נפרופתיה של נשים בהריון, שכיחות של יתר לחץ דם לאחר מכן אינו עולה על זה בכלל האוכלוסייה. עם זאת, עם תחילת מוקדם של נפרופתיה (לפני 34 שבועות של הריון) או ההישנות שלה במהלך ההריון הבא, הסיכון לפתח לחץ דם בעתיד עולה.

[44], [45], [46]

התוצאה עבור העובר

רעלת הריון קשורה לשיעור תמותה פרינאלי גבוה של 33.7 מקרים ל -1,000 תינוקות (אצל נשים עם לחץ דם נורמלי נתון זה הוא 19.2 מקרים ל -1,000 תינוקות). בנוסף, עם רעלת הריון, שכיחות גבוהה של לידה מוקדמת ו תחלואה per peratal עקב פיגור צמיחה תוך רחמי ו asphyxia הוא ציין.