הסטוזיס - גורמים ופתוגנזה

גורם ל

הגורמים להתפתחות גסטוזה תלויים בגורמים רבים, מורכבים ולא נחקרו במלואם. למרות מחקרים רבים, עדיין אין קונצנזוס על הגורמים לגסטוזה ברחבי העולם. אין ספק שהמחלה קשורה ישירות להריון, שכן הפסקת ההריון לפני התפתחות סיבוכים חמורים תמיד מקדמת החלמה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

פתוגנזה

גורמים רבים מעורבים בהתפתחות גסטוזה, אך מנגנון ההפעלה של מחלה זו עדיין אינו ידוע.

גסטוזה היא מחלה הקשורה להשרשת ביצית מופרית, והוכח כי יסודות המחלה מונחים בשלבים המוקדמים של ההיריון.

בשל מאפיינים אימונולוגיים וגנטיים, נשים בהריון בזמן ההשרשה חוות עיכוב בנדידת טרופובלסטים והיעדר טרנספורמציה של השכבה השרירית בעורקים הספירליים, אשר שומרים על המורפולוגיה של נשים שאינן בהריון, מה שגורם להן להתכווצויות, ירידה בזרימת הדם בין הווליות והיפוקסיה.

היפוקסיה המתפתחת ברקמות של קומפלקס השליה הרחמית גורמת נזק לאנדותל עם הפרה של תכונותיו העמידות בפני תרומבוזיס והווזואקטיביות, שחרור של מתווכים (אנדותלין, סרוטונין, טרומבוקסאן), אשר ממלאים תפקיד מפתח בוויסות המוסטאזיס וטונוס כלי הדם. אחת הסיבות שיכולות לגרום לתפקוד לקוי של האנדותל עשויה להיות שחרור לא מספק של גורם הרפיה אנדותלי, המזוהה עם תחמוצת החנקן, המרחיב החזק ביותר המסונתז על ידי תאי אנדותל, שרמתו יורדת בחדות בהריון. במקביל לשינויים אלה, ישנה הפרעה בסינתזה וחוסר איזון של פרוסטנואידים ממקור אימהי ועוברי (פרוסטגלנדינים מסוג E ו-F, פרוסטציקלין, טרומבוקסאן וכו'), אשר מבטיחים איזון דינמי במערכת ההומאוסטזיס, וגם גורמים לשינויים הדרושים בגוף האישה במהלך ההריון.

ייצור לא מספק של פרוסטציקלין ופרוסטגלנדין E או ייצור יתר של פרוסטגלנדין F ותרומבוקסאן מוביל לעווית כלי דם כללית ולעלייה בהתנגדות כלי הדם ההיקפית הכוללת (TPVR), ירידה בתפוקת הלב, ירידה בזרימת הדם ובסינון גלומרולרי של הכליות, ופגיעה במיקרו-סירקולציה בשליה.

הפרעות תרומבופיליות מתרחשות עקב נוכחות של שינויים גנטיים במספר גורמי קרישת דם אצל נשים: עמידות לחלבון C, חסר מולד של חלבון S ואנטיתרומבין, כמו גם הפרעות גנטיות אחרות במערכת קרישת הדם.

בנוסף, אחד החוליות הפתוגניות העיקריות בהתפתחות גסטוזה הוא שקיעת קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם באיברים חיוניים ונזקם. ב-93% מהנשים ההרות שסבלו מגסטוזה, גם בהיעדר שינויים פתומורפולוגיים בכליות, נמצאו משקעים של אימונוגלובולינים מסוגים G, M ו-A.

החוליות העיקריות בפתוגנזה של גסטוזה:

• עווית כלי דם כללית;
• היפווולמיה;
• הפרה של תכונות ריאולוגיות וקרישת דם;
• אנדוטוקסמיה;
• היפופרופפוזיה של רקמות;
• שיבוש התכונות המבניות והתפקודיות של קרומי התא עם שינויים בפעילות התא;
• שינויים איסכמיים ונמקיים ברקמות של איברים חיוניים עם פגיעה בתפקודם.

השלישייה הקלאסית של תסמיני גסטוזה (בצקת, חלבון בשתן, יתר לחץ דם), שתוארה בשנת 1913 על ידי הרופא המיילד הגרמני זאנגמייסטר, נגרמת על ידי מספר גורמים פתוגניים הקשורים זה לזה באופן הדוק.

1. עווית כלי דם כללית (בעיקר במערכת הדם העורקית) מובילה לעלייה בלחץ התוך-וסקולרי, קיפאון דם בנימים וחדירות מוגברת של כלי דם קטנים. כתוצאה מתהליכים אלה, קצב עצירת הדם בסרום (OPSS) עולה, מה שמוביל להתפתחות יתר לחץ דם עורקי והפרעות במחזור הדם באיברים חיוניים. מידת העלייה ב-OPSS תלויה ישירות בחומרת המחלה.
2. עווית כלי דם ארוכת טווח מובילה לתפקוד לקוי של שריר הלב, מה שמוביל להתפתחות קרדיומיופתיה איסכמית. בדיקה אקו-קרדיוגרפית של פרמטרים המודינמיים מרכזיים אצל נשים הרות עם גסטוזה גילתה את המאפיינים הבאים: ככל שחומרת הגסטוזה עולה, יש ירידה אמינה במדדי שבץ וקרדיאל. סוגים היפוקינטיים ואוקינטיים של המודינמיקה אימהית מרכזית מזוהים לרוב בגסטוזה. יחד עם זאת, קיים קשר ישיר ביחס ישר בין סוג ההמודינמיקה האימהית המרכזית לבין חומרת הגסטוזה. לפיכך, עם סוג היפרקינטי של המודינמיקה אימהית מרכזית, גסטוזה קלה זוהתה ב-85.3% מהמקרים וגסטוזה חמורה לא זוהתה באף אחד מהם. יחד עם זאת, עם סוג היפוקינטי של המודינמיקה מרכזית, גסטוזה קלה זוהתה רק ב-21.2% מהמקרים.
3. הפרעות המודינמיות בכלי הדם הכלייתיים מובילות לאיסכמיה של קליפת הכליה. חומרת הפרעות זרימת הדם הכלייתית והתוך-כלייתית תלויה ישירות בסוג ההמודינמיקה המרכזית של האם ובחומרת הגסטוזה. עם דרגה קלה של גסטוזה, הפרעות זרימת הדם הכלייתית והתוך-כלייתית מזוהות רק ב-30%, עם דרגה ממוצעת - ב-60%, ובדרגה חמורה - ב-92%. מבחינה קלינית, הפרעות במחזור הדם הכלייתי מתבטאות בהתפתחות אי ספיקת כליות, ירידה בסינון גלומרולרי וירידה בדיאורזה, חלבון בשתן, אצירת מים ונתרן. עווית של כלי הדם הכלייתיים ואיסכמיה כלייתית מספקות שחרור מוגזם של רנין ואנגיוטנסין, מה שתורם לאנגיוספזם גדול עוד יותר ולעלייה בלחץ העורקים.
4. עווית כלי דם מוחיים גורמת לירידה בזרימת הדם במוח, דבר שאושר על ידי תוצאות מחקר דופלר של זרימת הדם במערכת עורקי התרדמה. עם זאת, הפרעות המודינמיות המוחיות אינן תלויות בסוג הראשוני של המודינמיקה האימהית המרכזית. על פי הנתונים שלנו, הפרעות זרימת דם בולטות במערכת עורקי התרדמה והסופרטרוכלאור נצפות רק בגסטוזה עם עלייה מהירה בתסמינים קליניים. שינויים אלה יוצרים תנאים להתפתחות בצקת של המוח וקרומיו, המתבטאת קלינית בתסמינים מוחיים, ובמקרים חמורים במיוחד, הופעת התקפים (רעלת הריון).
5. עווית של עורקי הרחם והספירלה מובילה לשיבוש זרימת הדם הרחמית-שליה, אשר בתורה גורמת לשיבוש זרימת הדם העוברית והעובר-שליה. שיבוש המודינמיקה הרחמית-שליה-עוברית מוביל להיפוקסיה כרונית ול-IUGR. חומרת ההפרעות ההמודינמיות הרחמיות-שליה-עובריות תלויה ישירות גם בסוג ה-CMG ומתואמת בבירור עם חומרת ומשך הגסטוזה. ניתוח התצפיות עם הפרעה דו-צדדית בזרימת הדם בעורקי הרחם ראוי לתשומת לב מיוחדת. בסוג זה של הפרעות המודינמיות, צורות בינוניות של גסטוזה זוהו ב-30% מהתצפיות, וצורות חמורות ב-70%. יש לציין כי הפרעות במחזור הדם הרחמי והמחזור התוך-שליה מזוהות על ידי בדיקת דופלר כבר בתחילת השליש השני של ההריון.
6. בניתוח הדינמיקה של שינויים ב-OPSS ובמדדי התנגדות כלי הדם בעורקי התרדמה, הכליה, הרחם, הספירלה, עורק הטבור וענפיו הסופיים, נמצא כי בהריון ללא סיבוכים, הירידה המקסימלית בהתנגדות כלי הדם ההיקפית נצפית בעורקי הרחם והספירלה, עורק הטבור וענפיו הסופיים. שינויים אלה הם בעלי אופי פיצוי ואדפטיבי ומטרתם ליצור תנאים אופטימליים להתפתחות עוברית תקינה. יחד עם זאת, בגסטוזה, OPSS עולה במידה הגדולה ביותר, והעלייה הקטנה ביותר בהתנגדות כלי הדם נצפתה בקשר בין זרימת הדם הרחמית והעוברית. הנתונים שקיבלנו יכולים להיחשב כראיה לכך שבגסטוזה, למרות הירידה באינדיקטורים הנפחיים של המודינמיקה המרכזית ועווית כלי הדם הסיסטמית, נוצרים מנגנונים פיצוי-אדפטיביים, המכוונים בעיקר לתפקוד תקין של מערכת האם-שליה-עובר, ורק כאשר הם מתרוקנים מתפתחת אי ספיקה שלייתית של העובר ופיגור בגדילה תוך רחמי של העובר.
7. במספר תצפיות, שינויים בולטים בכלי הדם תורמים להצטברות פיברין בלומן שלהם, לאגרגציה של אריתרוציטים וטרומבוציטים. במקרה זה, הפרפוזיה של איברים חיוניים מחמירה עוד יותר ונוצרת תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת.
8. הפרעות במחזור הדם גורמות לירידה בפעילות ניקוי הרעלים ובתפקוד יצירת החלבונים של הכבד. ההיפופרוטאינמיה והדיספרוטאינמיה המתפתחות במקרה זה מובילות לירידה בלחץ האוסמוטי והאונקוטי, אשר בתורן תורם להופעת היפוולמיה, ריכוז דם, ושימור מים ונתרן בחלל הבין-רצפטיאלי.
9. גירוי של אנגיורצפטורים מוביל להיווצרות היפוולמיה. האחרונה היא הגורם לתגובה פתולוגית של מערכת העצבים המרכזית ומערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה, מה שמגביר את ייצור ההורמון האנטי-משתן, 17-אוקסיקורטיקוסטרואידים, אלדוסטרון, אשר תורם גם לשמירת נתרן ומים בגוף.

כתוצאה ממחקר מקיף של המודינמיקה המרכזית וזרימת הדם הכלייתית, המוחית, הרחמית-שלייתית-עוברית והתוך-שלייתית, וכן מניתוח תוצאות ההריון והלידה, זוהו 4 וריאנטים פתוגניים של המודינמיקה האימהית המערכתית בגסטוזה:

1. סוג היפרקינטי של CMG ללא קשר לערכי OPSS וסוג אאוקינטי של CMG עם ערכים מספריים תקינים של OPSS. בסוג זה נרשמות הפרעות בינוניות במחזור הדם המוחי, הכלייתי, הרחמי והתוך-שליתי.
2. סוג אאוקינטי של CMG עם ערכים מוגברים של OPSS (מעל 1500) וסוג היפוקינטי של CMG עם ערכים תקינים של OPSS. בסוג זה, הפרעות בזרימת הדם נרשמות בעיקר בדרגה I ו-II במערכת עורקי הכליה, זרימת דם ברחם-שליה-עובר ובתוך-שליה.
3. סוג היפוקינטי של CMG עם OPSS מוגבר. בסוג זה, הפרעות קשות בזרימת הדם הכלייתית, הרחמית-שלייתית-עוברית והתוך-שלייתית מזוהות ב-100% מהתצפיות.
4. הפרעות חמורות בהמודינמיקה המוחית (עלייה ב-PI בעורקי התרדמה הפנימיים מעל 2.0 ו-/או זרימת דם רטרוגרדית בעורקי הסופרבלוק). סוג זה מאופיין בצורות של גסטוזה עם הופעה מהירה ועלייה בתמונה הקלינית (בתוך 2-3 ימים) והתפתחות רעלת הריון, והתקופה המרבית מרישום ערכים פתולוגיים של זרימת הדם בעורקי התרדמה הפנימיים ועד להתפתחות התמונה הקלינית של רעלת הריון אינה עולה על 48 שעות.

טפסים

(010-016) בצקת, פרוטאינוריה והפרעות יתר לחץ דם במהלך הריון, לידה ותקופה לאחר לידה

• 010 יתר לחץ דם קיים המסבך הריון, לידה ותקופה לאחר לידה
  • 010.0 יתר לחץ דם חיוני קיים מראש המסבך הריון, לידה ותקופה לאחר לידה
  • 010.1 יתר לחץ דם סביב כלי הדם הקיים מסבך הריון, לידה ולידת לידה
  • 010.2 יתר לחץ דם כלייתי קיים המסבך הריון, לידה וליילדות
  • 010.3 יתר לחץ דם קרדיווסקולרי וכלייתי קיים מראש המסבך הריון, לידה ותקופה שלאחר לידה
  • 010.4 יתר לחץ דם משני קיים המסבך הריון, לידה וליילדות
  • O10.9 יתר לחץ דם קיים המסבך הריון, לידה וליילדות, לא מוגדר
• 011 יתר לחץ דם קיים עם פרוטאינוריה נלווית
• 012.2. בצקת כתוצאה מהריון עם פרוטאינוריה
• 013 יתר לחץ דם כתוצאה מהריון ללא פרוטאינוריה משמעותית
• 014.0 רעלת הריון (נפרופתיה) בדרגת חומרה בינונית
  • 014.1 רעלת הריון חמורה
  • 014.9 רעלת הריון (נפרופתיה), לא מוגדר
• 015 רעלת הריון
  • כולל: עוויתות עקב מצבים המסווגים לקטגוריות 010-014 ו-016
  • 015.0 רעלת הריון
  • 015.1 רעלת הריון בלידה
  • 015.2 רעלת הריון בתקופה שלאחר לידה
  • 015.3 רעלת הריון, לא מוגדרת לפי תזמון
• 016 יתר לחץ דם אימהי, לא מוגדר. יתר לחץ דם חולף במהלך ההריון

גסטוזה נקראת מחלת תיאוריות, מכיוון שגורמים שונים שימשו כדי להסביר אותה. ישנן מספר תיאוריות משלימות של גסטוזה, כולל נוירוגניות, כליות, שליה, אימונולוגיות וגנטיות. כיום, תפקידו של תפקוד לקוי של האנדותל ביצירת גסטוזה נחשב לחשוב ביותר. חוסר הסתגלות בתפקוד תאי האנדותל משמש כטריגר להיפר-קרישה תוך-וסקולרית של טסיות דם, הטבועה בכל צורות הגסטוזה.

כל תיאוריה אינדיבידואלית אינה יכולה להסביר את מגוון הביטויים הקליניים, אך אלמנטים רבים של סטיות שנרשמו באופן אובייקטיבי מאושרים בפתוגנזה של שינויים המתרחשים במהלך גסטוזה.

בין גורמי הסיכון להתפתחות גסטוזה, פתולוגיה חוץ-גניטלית תופסת את המקום המוביל (64%). החשובים שבהם הם:

• יתר לחץ דם מחוץ להריון (25%);
• פתולוגיה של הכליות (80% מהנשים הרות עם גסטוזה סובלות ממחלת כליות, שאושרה על ידי ביופסיה של הכליות);
• מחלות כלי דם (50%), כולל 10% עם אי ספיקה ורידית כרונית;
• פתולוגיה אנדוקרינית (סוכרת - 22%, דיסליפידמיה - 17%, השמנת יתר - 17%);
• מחלות אוטואימוניות (67%).

גורמי סיכון נוספים להתפתחות גסטוזה כוללים:

• גילן של נשים בהריון הוא מתחת לגיל 17 ומעל גיל 30;
• זיהומים תכופים בדרכי הנשימה העליונות;
• הריון מרובה;
• גורם גנטי (תדירות מוגברת של הצורה המוטנטית של מתילן-טטרהידרופולט רדוקטאז, החלפה 677 C–T);
• סיכונים תעסוקתיים;
• תנאי חיים וחברה לא טובים;
• נוכחות של גסטוזה, תחלואה פרינטלית ותמותה במהלך ההריון הקודם.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]