קונפליקט רזוס בהריון - אבחון

איסוף וניתוח קפדניים של אנמנזה

א. קביעת סוג דם, גורם Rh של בני זוג, נוגדנים ל-Rh.

II. הערכת גורמי סיכון אנמנסטיים לחיסון Rh.

1. גורמים הקשורים להריונות קודמים:
   • הריון חוץ רחמי;
   • הפסקת הריון (הפלה ספונטנית, הפלה יזומה, מוות טרום לידתי של העובר);
   • הליכים פולשניים במהלך הריונות קודמים (בדיקת מי שפיר, בדיקת קורדוצנטזה);
   • דימום במהלך הריונות קודמים (קרע של שליה תקינה ונמוכה, טראומה בבטן ובאגן);
   • מאפייני לידה (ניתוח קיסרי, בדיקה ידנית של הרחם לאחר לידה, הפרדה ידנית של השליה והוצאת השליה); יישום חיסון Rh מונע בהריונות קודמים או בתקופה שלאחר הלידה (עם איזו תרופה, באילו מינונים).
2. גורמים שאינם קשורים להריון:
   • עירויי דם ללא התחשבות בגורם Rh, שיתוף מזרקים על ידי מכורים לסמים.

ג. מידע על ילדים קודמים או תוצאות של הריונות קודמים, בדגש מיוחד על חומרת המחלה המוליטית אצל הילד הקודם.

• בגלל הסיכון המוגבר לעובר בהריונות הבאים, חשוב לקבוע את גיל ההיריון בו הופיעו סימני מחלה המוליטית אצל הילד הקודם ואת חומרת המחלה ההמוליטית של הילוד.
• מאפייני הטיפול הקודם של הילד, ובפרט האם בוצע עירוי חילוף (כמה פעמים) או פוטותרפיה, מצביעים בעקיפין על מידת ההיפרבילירובינמיה והאנמיה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

הערכת חיסון Rh אצל נשים בהריון

• אם לאם ולאב יש דם שלילי מסוג Rh, אין צורך בקביעה דינמית נוספת של רמות הנוגדנים.
• במקרה בו לאישה בהריון עם דם שלילי מסוג Rh יש בן זוג עם דם חיובי מסוג Rh, השלב הבא צריך להיות קביעת רמת הנוגדנים לאורך זמן.
• מידע על רמות נוגדנים קודמות נחוץ כדי להחליט האם חיסון התרחש בעבר או התפתח במהלך הריון נתון.
• סיבה נדירה לסנסיטיזציה (כ-2% מכלל המקרים), המכונה "תיאוריית הסבתא", היא רגישות של אישה עם דם שלילי ל-Rh בלידה עקב מגע עם תאי דם אדומים חיוביים ל-Rh של אמה.
• קביעת סוג הנוגדנים: IgM (נוגדנים מלאים) אינם מהווים סיכון לעובר במהלך ההריון, IgG (נוגדנים לא מלאים) יכולים לגרום למחלה המוליטית של העובר, לכן, אם הם מתגלים, יש צורך לקבוע את טיטר הנוגדנים.

בנוכחות חיסון קודם, מחלת המוליטית של העובר יכולה להתפתח במהלך ההריון הראשון.

[ 7 ], [ 8 ]

גורמי סיכון לחיסון Rh

• הפלה ספונטנית - 3-4
• הפלה יזומה - 2-5
• הריון חוץ רחמי < 1
• הריון מלא עד לידה - 1-2
• לידה (עם תאימות לפי שיטת ABO) - 16
• לידה (עם אי-תאימות ABO) - 2-3.5
• בדיקת מי שפיר - 1-3
• עירוי דם Rh חיובי - 90-95

שיטות מחקר מיוחדות

השיטה הנפוצה ביותר לגילוי נוגדנים היא מבחן קומבס ישיר ועקיף באמצעות סרום אנטיגלובולין. פעילות הנוגדנים נשפטת בדרך כלל לפי טיטר הנוגדנים שלהם, אך טיטר ופעילות לא תמיד תואמים.

לפי תכונות סרולוגיות, נוגדנים מחולקים לאגלוטינינים שלמים, או מלחיים, ולא שלמים. נוגדנים שלמים מאופיינים ביכולתם לאגלוטינציה של אריתרוציטים במדיום מלח. הם מתגלים בדרך כלל בשלבים המוקדמים של התגובה החיסונית ושייכים לחלק ה-IgM. המולקולות של הנוגדנים השלמים גדולות. המשקל המולקולרי היחסי של נוגדנים שלמים הוא 1,000,000, מה שמונע מהם לעבור דרך מחסום השליה. לכן, הם אינם ממלאים תפקיד משמעותי בהתפתחות מחלה המוליטית בעובר. נוגדנים לא שלמים (חוסמים ואגלוטינציה) מגיבים עם אריתרוציטים במדיום קולואידי, סרום, אלבומין. הם שייכים לחלקי IgG ו-IgA. נוגדנים חוסמים גורמים לרגישות של אריתרוציטים מבלי לגרום להם לאגלוטינציה.

רגישות רזוס נקבעת בטיטר של 1:4 ומעלה. בהריון המסובך על ידי רגישות רזוס, טיטר הנוגדנים משמש להערכת הסיכון למחלה המוליטית של העובר.

הסיכון לעובר משמעותי בטיטר נוגדנים של 1:16 ומעלה ומצביע על הצורך בבדיקת מי שפיר, שכן טיטר נוגדנים אימהי של 1:16, לאחר גילוי, קובע את הסיכון למוות עוברי תוך רחמי ב-10% מהמקרים.

טיטר קומבס עקיף של 1:32 ומעלה הוא משמעותי. קביעת רמות הנוגדנים צריכה להתבצע באותה מעבדה.

יש לקבוע את רמת הנוגדנים הקריטית בכל מעבדה (כלומר, העובר לא מת כתוצאה ממחלה המוליטית שבוע לפני הלידה אם הטיטר לא עלה על הרמה הקריטית). על פי מחברים שונים, רמת הנוגדנים הקריטית נעה בטווח של 1:16 - 1:32 ומעלה.

טיטר הנוגדנים האימהיים בשילוב עם נתוני היסטוריה מיילדת מאפשר לחזות את חומרת המחלה המוליטית של העובר במהלך ההריון בכ-62% מהמקרים.

בעת שימוש בבדיקת מי שפיר ואולטרסאונד, דיוק החיזוי עולה ל-89%.

שיטות לקביעת גורם ה-Rh העוברי לפני הלידה (במהלך ההריון) על ידי זרימת גן ה-Rh D העוברי בדם האם באמצעות שיטת תגובת שרשרת פולימראזית נמצאות בפיתוח. אם השיטה תיושם בהצלחה, ניתן יהיה להימנע מאמצעים אבחנתיים, מונעים וטיפוליים עבור אמהות שעובריהן הם בעלי Rh שלילי.