טיפול ברעלת הריון

טיפול רדיקלי ברעלת הריון מורכב מלידה מהירה, לאחר 48 שעות תסמיני המחלה שוככים. עד אז, חשוב לתקן יתר לחץ דם עורקי, מחסור ב-BCC, הפרעות קרישת דם, וגם למנוע ולעצור עוויתות.

טיפול ביתר לחץ דם עורקי

יש להבחין בבירור בין אופי יתר לחץ הדם העורקי:

• יתר לחץ דם עורקי, שכנגדו מתרחשת ההריון;
• יתר לחץ דם עורקי הנגרם על ידי הריון.

הגרסה הראשונה של יתר לחץ דם עורקי היא היפר-וולמית, השנייה תלוית נפח, כלומר בעת ביצוע טיפול בהיפוטנסיביות, יש צורך במילוי מספק של גירעון BCC. הטיפול ביתר לחץ דם עורקי תלוי בסוג ההמודינמיקה של האישה ההרה:

• היפרקינטיקה - רווח בר-סמך > 4.2 ליטר/דקה/מ"ר;
• OPSS < 1500 דינמי x ס"מ-5 x שנייה אחת;
• אאוקינטי - רווח בר-סמך = 2.5 - 4.2 ליטר/דקה/מ"ר;
• OPSS - 1500-2000 dyn x cm-5x s-1;
• היפוקינטי - רווח בר-סמך < 2.5 ליטר/דקה/מ"ר;
• OPSS עד 5000 דין x ס"מ-5 x שנייה-1.

מטרת הטיפול בהיפוטנסיב היא להמיר זרימת דם היפר- והיפוקינטית לסוגים אאוקינטיים.

במקרה של הפרעות המודינמיות מסוג היפרקינטי, מסומנים חוסמי בטא (פרופרנולול) ואנטגוניסטים לסידן (ורפמיל). יש לזכור שלפרופרנולול וורפמיל יש פעילות מגבירה ביחס למשככי כאבים נרקוטיים ולא נרקוטיים, הראשון בעל השפעה ממריצה את הלידה והשני בעל השפעה טוקוליטית. פרופרנולול, כמו ורפמיל, מפחית את דרישת החמצן של שריר הלב, בהיותו חומר נוגד לחץ. במידת הצורך, התרופה ניתנת דרך הווריד במינון המתאים:

וראפמיל דרך הפה 1.7-3.4 מ"ג/ק"ג (עד 240 מ"ג/יום), תדירות הנטילה נקבעת לפי התאמה קלינית או פרופרנולול דרך הפה 1.5-2 מ"ג/ק"ג (עד 120 מ"ג/יום), תדירות הנטילה נקבעת לפי התאמה קלינית. במקרה של היפוקינטיות של מחזור הדם, התרופות המועדפות הן הידרלזין וקלונידין. יש לזכור כי היפוקינטיות של זרימת הדם מלווה בירידה בכיווץ שריר הלב (יש צורך באקוקרדיוגרפיה עם קביעת EF: תקינה - 55-75%):

הידרלזין דרך הווריד 6.25-12.5 מ"ג, לאחר מכן דרך הפה 20-30 מ"ג כל 6 שעות, בהתאם ללחץ הדם, או קלונידין דרך הפה 0.075-0.15 מ"ג (3.75-6 מק"ג/ק"ג) 3 פעמים ביום או דרך הווריד 1.5-3.5 מק"ג/ק"ג, תדירות המתן ומשך המתן נקבעים על פי היתכנות קלינית. לקלונידין יש השפעה נוגדת לחץ, הוא מגביר משמעותית את הרגישות למשככי כאבים נרקוטיים, תרופות חרדה ונוירלפטיקה (משכך כאבים חזק המשפיע על המרכיב הווגטטיבי של הכאב), ויש לו השפעה טוקוליטית. עם שימוש ממושך בקלונידין על ידי אישה בהריון, הילוד עלול לפתח משבר יתר לחץ דם - תסמונת גמילה, המתבטאת בתסמינים נוירולוגיים חמורים (יש להזהיר את הניונטולוג).

בגרסה ההמודינמית האאוקינטית, משתמשים בחוסמי בטא (פרופרנולול), אנטגוניסטים לסידן (ורפמיל), קלונידין או מתילדופה בהתאם לערך ה-EF:

וראפמיל דרך הפה 1.7-3.4 מ"ג/ק"ג (עד 240 מ"ג/יום), תדירות המתן נקבעת לפי התאמה קלינית או קלונידין דרך הפה 0.075-0.15 מ"ג (3.75-6 מק"ג/ק"ג) 3 פעמים ביום או דרך הווריד 1.5-3.5 מק"ג/ק"ג, תדירות המתן ומשך המתן נקבעים לפי התאמה קלינית או מתילדופה דרך הפה 12.5 מ"ג/ק"ג/יום, משך המתן נקבע לפי התאמה קלינית או פרופרנולול דרך הפה 1.5-2 מ"ג/ק"ג (עד 120 מ"ג/יום), תדירות המתן נקבעת לפי התאמה קלינית. עבור סוגים אאו- והיפוקינטיים של המודינמיקה, בנוסף לתרופות המצוינות או כמונותרפיה, מומלץ להשתמש באנטגוניסטים של סידן דיהידרופירידין:

נימודיפין דרך הווריד 0.02-0.06 מ"ג/ק"ג/שעה, בהתאם לחומרת המצב והתוצאה הרצויה (אינדיקציות מיוחדות - עבור רעלת הריון ורעלת הריון) או ניפדיפין דרך הפה, תת-לשונית או טרנסבוקלית 0.05 מ"ג/ק"ג/יום (20-40 מ"ג/יום), משך המתן נקבע על פי היתכנות קלינית. אם נדרש לחץ דם נורמלי מבוקר, מסומנים נתרן ניטרופרוסיד וטריפוסאדנין. יש לזכור כי אנטגוניסטים של סידן, קלונידין וניטרטים הם טוקוליטיים, וחוסמי בטא הם מעוררי התכווצות הרחם. יש לקחת זאת בחשבון בעת בחירת טיפול להורדת לחץ דם כדי למנוע היפו- או היפרטוניות של שריר הרחם.

מתילדופה במינונים גדולים מ-2 גרם/יום עלולה לעורר התפתחות מקוניום אילאוס אצל תינוקות שנולדו פגים.

אין לאפשר ירידה חדה בלחץ הדם, שכן הדבר ישפיע על זרימת הדם ברחם ובמוח.

טיפול עירוי ברעלת הריון

ברור שרוב התמיסות המשמשות לטיפול עירוי אצל נשים בהריון הן היפר-אוסמולריות והיפר-אונקוטיות. נפח הפלזמה הממוצע אצל נשים בהריון עם גסטוזה קלה נמוך ב-9% מהנורמה, ובמקרים חמורים ב-40% נמוך מהנורמה. כתוצאה מכך, נורמליזציה של נפח הפלזמה היא המשימה החשובה ביותר של טיפול עירוי. יש לזכור כי רעלת הריון היא, קודם כל, פגיעה כללית באנדותל עם עלייה חדה בחדירות שלה והיפרהידרציה אינטרסטיציאלית. בהקשר זה, עירוי של תמיסות אלבומין (בצקת ריאתית), דקסטרנים בעלי מולקולה נמוכה ובינונית וג'לטין הוא מסוכן ביותר. קולואידים (דקסטרנים) גורמים לעיתים קרובות לתגובות אלרגיות, עלולים לגרום לקרישה (לעורר ולשפר פיברינוליזה, לשנות את פעילות גורם VIII), להפחית את ריכוז ה-Ca2+ המיונן ולגרום לשיתון אוסמוטי (מולקולה נמוכה). בספסיס, ARDS/OLP, רעלת הריון, רעלת הריון, קולואידים עלולים להחמיר את תסמונת דליפת הנימים. יש להשתמש בתמיסות ג'לטין בזהירות רבה. ג'לטין מגביר את שחרור IL-1b, מפחית את ריכוז הפיברונקטין, מה שתורם לעלייה נוספת בנקבוביות האנדותל. זיהום ב"מחלת הפרה המשוגעת" אפשרי - הפתוגן אינו מת תחת שיטות העיקור בהן נעשה שימוש.

מוצגים גרסאות של דילול דם היפר-וולמי ונורמו-וולמי עם תמיסות HES 6% ו-10% בשילוב עם לחץ דם עורקי מבוקר ושיטות טיפול אפרנטיות. תמיסות HES אינן חודרות לשליה, יעילות במקרים של הפרעות במחזור הדם ברחם, ומשפיעות באופן משמעותי על תסמונת דליפת נימיות ובצקת רקמות, ואוטמות נקבוביות באנדותל המופיעות בצורות שונות של נזק.

קריטריוני בטיחות לשיטות דילול:

• ערך ה-CODpl לא צריך להיות פחות מ-15 מ"מ כספית;
• קצב עירוי - לא יותר מ-250 מ"ל/שעה;
• קצב הירידה בלחץ הדם הממוצע - לא יותר מ-20 מ"מ כספית/שעה;
• היחס בין קצב העירוי לתפוקת השתן צריך להיות פחות מ-4.

השימוש בתרופות משתנות אוסמוטיות ברעלת הריון ובמיוחד ברעלת הריון הוא מסוכן ביותר!

הריון מגביר את סינון הנוזלים לתוך האינטרסטיציום הריאתי, ויוצר תנאים אידיאליים להתפתחות היפרהידרציה ריאתית אינטרסטיציאלית. יש צורך בבקרה קפדנית על נפח הממסים הניתנים (אוקסיטוצין, אינסולין, הפרין וכו' ניתנים לרוב לא באמצעות משאבת עירוי, אלא בטפטוף, מבלי להתחשב בנפח הממס ולקיים שמירה קפדנית על יחס מינון/זמן). עירוי יתר של קריסטלואידים עשוי להיות מלווה בהיפרקרישה.

לתמיסות היפרטוניות (תמיסת נתרן כלורי 7.5%) יש השפעה חיובית על MC, אינן גורמות לבצקת, ומייצבים במהירות את ההמודינמיקה, במיוחד בשילוב עם קולואידים, עקב תנועת נוזלים מהחלל החוץ-תאי אל תוך לומן כלי הדם.

שילוב דקסטרוז בטיפול עירוי אצל נשים בהריון דורש שליטה גליקמית.

טיפול ברעלת הריון שמטרתו לתקן הפרעות קרישת דם

יש צורך להעריך את מצב מערכת המוסטאזיס, במיוחד ברעלת הריון חמורה. ייתכן שיידרש עירוי של FFP, מסת טסיות וכו'. סיכון להעברת זיהום: הפטיטיס C - מקרה אחד לכל 3,300 מנות עירויים, הפטיטיס B - מקרה אחד לכל 200,000 מנות, זיהום HIV - מקרה אחד לכל 225,000 מנות. בצקת ריאות בעירויי דם - מקרה אחד לכל 5,000 עירויים, הסיבה לכך היא תגובת לויקואגלוטינציה. במנה אחת של פלזמה, מספר הלויקוציטים של התורם הוא בין 0.1 ל-1 x 108. התגובה מעוררת או תורמת להתקדמות SIRS ולנזק נוסף לאנדותל. פלזמה המוכנה מדם של נשים שעברו לידות מרובות גורמת לסיבוכים המפורטים בתדירות גבוהה יותר. בהקשר זה, יש להשתמש ב-FFP על פי האינדיקציות המחמירות ביותר: הצורך לשחזר את גורמי הקרישה!

תיקון תרופתי של הסינתזה של טרומבוקסאן A2 ופרוסטציקלין הוא הכרחי:

• גירוי של סינתזת פרוסטציקלין (מינונים נמוכים של ניטרטים, דיפירידמול, ניפדיפין);
• האטת חילוף החומרים של פרוסטציקלין (מינונים קטנים של פורוסמיד, רק בהיעדר התוויות נגד, מסומנים אצל נשים בהריון עם גסטוזה על רקע יתר לחץ דם, ניטור של BCC הוא הכרחי);
• טיפול חלופי עם פרוסטציקלין סינתטי (אפופרוסטנול);
• ירידה בסינתזה של טרומבוקסאן A2.

מרשם:

• חומצה אצטילסליצילית דרך הפה 50-100 מ"ג פעם אחת ביום, לטווח ארוך.

טיפול נוגד פרכוסים לרעלת הריון

אם יש נטייה לעוויתות, משתמשים במגנזיום גופרתי.

מגנזיום גופרתי דרך הווריד 2-4 גרם במשך 15 דקות (מינון העמסה), לאחר מכן דרך הווריד בטפטוף 1-2 גרם/שעה, תוך שמירה על רמה טיפולית של מגנזיום בדם של 4-8 מק"ג/ליטר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול מרגיע ברעלת הריון

ברביטורטים ונוירלפטיקה משמשים להרגעה. השימוש בחרדה (תרופות הרגעה) עלול לגרום לדיכוי נשימתי, לחץ דם נמוך בשרירי השלד, עצירת שתן וצואה וצהבת אצל יילודים. כמו כן, יש לזכור את תופעות הלוואי של דרופרידול (תסמונת קולנקמפף-טרנוב): היפרקינזיס התקפית - עוויתות התקפיות של שרירי הלעיסה, עוויתות טוניות של שרירי הצוואר, קושי בארטיקולציה, היפררפלקסיה, ריור יתר, ברדיפניאה. עווית של שרירי הגו והגפיים (תנוחות מוזרות) אפשרית, המלווה בהתרגשות, חרדה, תחושת פחד עם הכרה צלולה. התסמונת אינה מסכנת חיים, אך עקב אבחון יתר של רעלת הריון, היא מעוררת לידה מוקדמת ללידה ניתוחית.