תסמונת HELLP

בין הסיבוכים המתעוררים בשליש האחרון של ההריון ניתן למנות את מה שמכונה תסמונת HELLP, שעלולה להיות מסוכנת הן לאם והן לילד.[1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תסמונת HELLP מופיעה ב-0.5-0.9% מההריונות, והשכיחות עולה ל-15% בנשים הרות עם רעלת הריון ו-30-50% ברעלת הריון. בשני שלישים מהמקרים, התסמונת מתרחשת בתקופה שלפני הלידה.[2]

גורם ל תסמונת HELLP

בתסמונת זו בסוף ההריון, ולעיתים נדירות תוך יומיים-שלושה לאחר הלידה, יש הרס של כדוריות הדם האדומות בדם - המוליזה, עלייה ברמות אנזימי הכבד והפחתה משמעותית במספר טסיות הדם בדם (מתחת ל-100,000/μL).

עד כה, הגורמים המדויקים לתסמונת HELLP (ראשי תיבות של Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet) אינם ידועים. - המוליזה, אנזימי כבד מוגברים, טסיות נמוכות) אינו ידוע, ולפי מומחים של האיגוד המקצועי ACOG (המכללה האמריקאית למיילדות וגניקולוגים), מדובר בסיבוך או בצורה חמורה של רעלת הריון או נפרופתיה של הריון - עם שילוב של לחץ דם גבוה ופרוטאינוריה (רמות גבוהות של חלבון בשתן) עם ביטויים אחרים.

קרא - רעלת הריון ויתר לחץ דם

למרות שהאטיולוגיה של הפחתת טסיות דם - טרומבוציטופניה בהריון (שמתרחשת ב-8-10% מהמקרים) יוחסה להשפעות של הורמונים, תגובות אוטואימוניות או אלרגיות, מחסור במלחי חומצה פולית (פולאט) ומחסור בוויטמין B12 .

והרס של תאי דם אדומים בדם עשוי להיות תוצאה של אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית בעלת אופי אוטואימוני.[3]

גורמי סיכון

כאשר האטיולוגיה אינה מובהרת במלואה לגורמי הסיכון להתפתחות תסמונת זו, המומחים כוללים:

• נוכחות של רעלת הריון (שמתרחשת ב-12-25% מהמקרים) או אקלמפסיה .
• הריון שני;
• הריונות מרובי עוברים;
• גיל האם ˃ 35 שנים;
• סוכרת;
• הַשׁמָנָה;
• הריון ותוצאות הריון לא חיוביות בהיסטוריה.

פתוגנזה

קיימות גרסאות של הפתוגנזה של רעלת הריון ותסמונת HELLP, כולל איסכמיה רחמית, פגמים ביצירת השליה, שיפוץ כלי דם ומנגנונים עקב תגובות חיסוניות.

הגרסה העיקרית נחשבת לחדירה (פלישה) לא מספקת של כלי עורקי רחם לשליה, הפרעה בפרפוזיה של השליה והתפתחות האיסכמיה שלה עם הפעלת גורם שעתוק ההיפוקסיה HIF-1, המווסת את התגובה התאית להיפוקסיה.

ראה גם. - פתוגנזה של אי ספיקה שליה

בנוסף, פגיעה באנגיוגנזה ובתפקוד האנדותל (השכבה הפנימית) של כלי הדם במהלך ההיריון עשויה להיות קשורה למחסור של גורם גדילה שליה (PIGF) וגורם גדילת אנדותל כלי דם (VEGF), כמו גם עם הפעלת מערכת המשלים ב הדם ההיקפי, המספק קישור בין חסינות מולדת לחסינות אדפטיבית. תפקוד לקוי של האנדותל מוביל להצטברות (הידבקות) של טסיות דם ולרמות מוגברות של תרומבוקסן (המצר את כלי הדם) המיוצר על ידם.

גרסה נוספת נוגעת למיקרואנגיופתיה פקקת משנית : אגרגציה של טסיות דם מעוררת חסימה (חסימה) של נימים ועורקים של הכבד, וכתוצאה מכך אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית. תגובה אוטואימונית - קשירה לאריתרוציטים של אימונוגלובולינים IgG, IgM או IgA המיוצרים על ידי פלסמוציטים לימפוציטים של מערכת החיסון - גם היא ממלאת תפקיד חשוב בהתרחשותה.

מוטציות הגנים הבאות נחשבות כמעורבות במנגנוני התפתחות הסיבוך של רעלת הריון בצורת תסמונת זו: גן TLR4 הקשור לתגובות חסינות מולדות; גן VEGF - גורם גדילה אנדותל כלי דם; גן FAS - קולטן של אפופטוזיס תא מתוכנת; גן התמיינות אנטיגן לויקוציטים CD95; גן פרואקסלרין בטא-גלובולין - גורם קרישת דם V וכו'.[4]

תסמינים תסמונת HELLP

הסימנים הראשונים לתסמונת HELLP הם חולשה כללית ו/או עייפות מוגברת.

ברוב המקרים, התסמינים הבאים מצוינים:

• לחץ דם גבוה;
• כְּאֵב רֹאשׁ;
• נפיחות, במיוחד של הגפיים העליונות והפנים;
• עלייה במשקל;
• כאב אפיגסטרי בצד ימין (באזור התת-קוסטלי הימני);
• בחילה והקאה;
• ראייה מטושטשת.

בשלב מתקדם של התסמונת ייתכנו התקפים ובלבול.

יש לזכור שאצל חלק מהנשים ההרות בתמונה הקלינית של התסמונת לא יתכן שלא כל הסימנים, ואז היא נקראת תסמונת HELLP חלקית.[5]

סיבוכים ותוצאות

אצל האם, תסמונת HELLP יכולה להוביל לסיבוכים כגון:

• היפרדות שליה;
• דימום חמור לאחר לידה;
• תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפוזרת (DIC);
• כשל תפקודי של הכבד והכליות;
• בצקת ריאות;
• תסמונת מצוקה נשימתית למבוגרים ;
• היפוגליקמיה;
• המטומה תת-קפסולית (הצטברות דם בין פרנכימה הכבד והקפסולה שמסביב) וקרע בכבד;
• דימום במוח.

ההשלכות על תינוקות הן פגים, עיכוב התפתחותי תוך רחמי, תסמונת מצוקה נשימתית של יילודים ודימום מוחי תוך-חדרי יילודים.[6]

אבחון תסמונת HELLP

הקריטריונים לאבחון קליני של תסמונת HELLP הם כאבים באזור האפיגסטרי, כמו גם בחילות והקאות, המלווים באנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית, טרומבוציטופניה, נוכחות אריתרוציטים הרוסים בדם ופרמטרים לא תקינים של תפקודי כבד.

האבחנה מאומתת על ידי בדיקות דם לספירת טסיות דם, המוגלובין וכדוריות דם אדומות בפלזמה (המטוקריט); מריחת דם היקפית (כדי לזהות תאי דם אדומים שנהרסו); בילירובין בדם הכולל; בדיקות דם לבדיקות כבד . יש צורך בבדיקת שתן לחלבונים ולאורובילינוגן.

כדי לא לכלול מצבים פתולוגיים אחרים, מבוצעות בדיקות מעבדה של דגימות קרוצי עבור זמן פרוטרומבין, נוכחות של שברי פירוק פיברין (D-dimer), נוגדנים (אימונוגלובולינים IgG ו-IgM) לבטא-2 גליקופרוטאין, גלוקוז, פיברינוגן, אוריאה, אמוניה.

אבחון אינסטרומנטלי כולל אולטרסאונד רחמי, CT או MRI של הכבד, א.ק.ג, קרדיוטוקוגרפיה .

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת מבוצעת עם ארגמן טרומבוציטופני אידיופטי, תסמונות המוליטיות-אורמיות ואנטי-פוספוליפידיות, SLE, דלקת כיס מרה חריפה, הפטיטיס והפטוזיס שומני חריף של נשים בהריון (תסמונת שיהאן).[7]

יַחַס תסמונת HELLP

לאחר אישור אבחנה של תסמונת HELLP, הטיפול בה יכול להשתנות בהתאם לחומרת התסמינים ומשך הלידה. והדרך הטובה ביותר למנוע סיבוכים נחשבת ללידה מואצת (לרוב בניתוח קיסרי), שכן רוב התסמינים מתפוגגים ונעלמים מספר ימים או שבועות לאחר הלידה. אבל במקרים רבים, התינוק נולד בטרם עת.

ניתן להשתמש בקורטיקוסטרואידים לטיפול בתסמונת - אם הסימפטומים קלים או שגיל ההיריון של הילד הוא פחות מ-34 שבועות (זריקת דקסמתזון w/v פעמיים ביום). וכדי לשלוט בלחץ הדם (אם הוא יציב מעל 160/110 מ"מ כספית) - תרופות להורדת לחץ דם.

נשים הרות עם תסמונת זו דורשות אשפוז והשגחה צמודה על מצבן ומעקב אחר רמות תאי הדם האדומים, טסיות הדם ואנזימי הכבד.

מקרים חמורים עשויים לדרוש הנשמה או פלזמפרזיס , ובמקרה של דימום חזק - עירוי דם (כדוריות דם אדומות, טסיות דם, פלזמה), ולכן טיפול חירום בתסמונת HELLP מתבצע ביחידה לטיפול נמרץ.[8]

מְנִיעָה

לא ניתן למנוע תסמונת HELLP ברוב הנשים ההרות בגלל האטיולוגיה הלא ידועה שלה. אבל הכנה קדם-גרווידיאלית – בדיקה לפני ההריון המתוכנן, כמו גם אורח חיים בריא ותזונה נכונה יכולים להפחית במידת מה את הסיכון להתפתחותו.

תַחֲזִית

המפתח לפרוגנוזה טובה לתסמונת HELLP הוא גילוי מוקדם. אם הטיפול מתחיל בשלב מוקדם, רוב הנשים מחלימות לחלוטין. עם זאת, תמותת האם נותרה גבוהה למדי (עד 25% מהמקרים); ומוות עוברי תוך רחמי בטווח מאוחר ותמותת יילודים בשבעת הימים הראשונים לאחר הלידה מוערכת ב-35-40%.

לנשים הרות עם ה"סט" המלא של התסמונת - המוליזה, טרומבוציטופניה ואנזימי כבד מוגברים - יש תוצאות גרועות יותר מאלה עם תסמונת חלקית.

יש להזהיר חולים עם תסמונת HELLP מפני הסיכון לפתח אותה בהריונות הבאים, המוערך ב-19-27%.