פלסמפרזיס וטכניקות חילופי פלסמה

החלפת פלזמה טיפולית ופלזמפרזיס הן שיטות יעילות לניקוי רעלים חוץ גופי ושיטות מוכרות לטיפול במחלות הקשורות לטוקסינים.

החלפת פלזמה היא הליך חד-שלבי שבו הפלזמה מסוננת דרך פילטר נקבובי במיוחד או עוברת צנטריפוגה כדי להסיר חומרים בעלי משקל מולקולרי גבוה או מולקולות הקשורות לחלבון. תסנין הפלזמה מוחלף בתורו באלבומין (20% מהנפח) ובפלזמה קפואה טרייה (80% מהנפח).

פלסמפרזיס הוא הליך דו-שלבי שבו הפלזמה המסוננת עוברת עיבוד נוסף באמצעות טכניקת ספיחה ולאחר מכן מוחזרת לזרם הדם של המטופל. החלפת פלזמה טיפולית ופלזמפרזיס מומלצים לסינון חומרים בעלי משקל מולקולרי של >15,000 דלטון. חומרים אלה קשים יותר להסרה באמצעות שיטות RRT מסורתיות: המודיאליזה או המופילטרציה. דוגמאות לחומרים כאלה הן קומפלקסים חיסוניים (משקל מולקולרי >300 kD); אימונוגלובולינים (למשל, IgG בעלי משקל מולקולרי של 160 kD); קריוגלובולינים; אנדוטוקסין (משקל מולקולרי מ-100 עד 2400 x 103 דלטון) וליפופרוטאינים (משקל מולקולרי 1.3 x 106 דלטון).

כמות החלפת הפלזמה המתוכננת מחושבת על סמך הנפח הצפוי של הפלזמה במחזור הדם של המטופל: [נפח הפלזמה במחזור = (0.065 x משקל גוף בק"ג) x (1 - המטוקריט בנפח%)]. מומלץ להחליף לפחות נפח אחד של פלזמה במחזור הדם לכל הליך, עם החלפת חובה של התסנין בפלזמה תורמת קפואה טרייה.

טיפול בחילוף פלזמה מסומן עבור המוליזה לאחר עירוי דם או לאחר זילוח דם, תסמונת פוסט-איסכמית (מיוגלובינמיה) ומשבר דחייה עם רמות נוגדנים גבוהות בתקופה שלאחר ההשתלה. בנוסף, הוא ישים בטיפול אינטנסיבי מורכב של אלח דם חמור ואי ספיקת כבד. טכניקה זו יכולה להפחית ביעילות את ריכוזם של מגוון רחב של מתווכים דלקתיים בפלזמה של חולים עם תסמונת תגובה דלקתית מערכתית ולשפר משמעותית את הפרמטרים ההמודינמיים בהיעדר שינויים בעומס לפני ואחרי. למרות ההיבטים החיוביים של טיפול בחילוף פלזמה, טכניקה זו אינה מובילה לירידה משמעותית בתמותה בחולים עם אלח דם.

השימוש בחילופי פלזמה בנפח גבוה באי ספיקת כבד אינו משפיע על שיעורי התמותה של החולים, אך מייצב את פרמטרי זרימת הדם ומפחית את הלחץ התוך-גולגולתי. חילופי פלזמה טיפוליים מסוגלים להסיר חומרים מקרומולקולריים הקשורים לאלבומין, כגון אנדוטוקסינים, בנזודיאזפינים, אינדולים, פנולים, בילירובין, חומצות אמינו ארומטיות, חומצות מרה וכו'. עם זאת, פלסמפרזה בנפח גבוה אינה חפה מתופעות לוואי, הכוללות בעיקר התפתחות של תגובות אנפילקטואידיות וסיכון לזיהום פוטנציאלי של המטופל דרך פלזמה מתורם. בנוסף, חסרונות חמורים של הטכניקה כוללים חוסר סלקטיביות ויכולת להסיר חומרים בעלי נפח הפצה קטן בלבד בגוף.

הטיפול כולל בדרך כלל 1-4 הליכים. המפגשים מתקיימים מדי יום או כל 1-2 ימים. במהלך הפלזמפרזיס, בדרך כלל מחליפים 700-2500 מ"ל של פלזמה בהליך אחד. כתמיסה חלופית משתמשים בתמיסת אלבומין 5% או 10%, כמו גם FFP וקולואידים. FFP נחשב למדיום ההחלפה הטוב ביותר, מכיוון שהוא שומר לחלוטין על תכונותיו הטיפוליות לאחר הפשרה. מתן תוך ורידי של תמיסות מיוחדות מתחיל לפני הפלזמפרזיס ונמשך במהלך ההליך. עם השלמת הפלזמפרזיס, נפח התמיסות הניתנות צריך להיות לא פחות מנפח הפלזמה שהוסרה, ומבחינת כמות החלבונים הניתנת, הוא צריך לעלות עליו בלפחות 10 גרם, התואמים לכ-200 מ"ל של פלזמה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מנגנון הפעולה

סילוק פלזמה המכילה מגוון רחב של מטבוליטים רעילים מגוף המטופל משפיע לטובה על תפקוד כל האיברים והמערכות החיוניים. השפעת ניקוי הרעלים תלויה בנפח הפלזמה המוחלפת. פלסמפרזיס משיגה את הסילוק הגדול ביותר של חומרים המרוכזים בעיקר במיטת כלי הדם, כלומר אותם חומרים שתכונותיהם הפיזיקוכימיות חלשות בלבד או אינן מאפשרות להם לחדור למגזר התוך-תאי כלל. זה מאפיין בעיקר מטבוליטים מולקולריים גדולים כמו מיוגלובין, חלבונים, וגם עבור רוב המולקולות בעלות משקל בינוני, במיוחד פוליפפטידים.

ההשפעה הצפויה של פלסמפרזיס

סילוק של מגוון רחב של חומרים רעילים מהדם, בעיקר כאלה בעלי מולקולות גדולות, הוא אמצעי רב עוצמה למניעה וטיפול באי ספיקת כליות חריפה וב-MOF. מטבוליטים רעילים בעלי משקל מולקולרי נמוך מפוזרים באופן שווה במגזר החוץ-תאי (וסקולרי ובין-תאי) והתאי, כך שירידה בריכוזם בדם אינה משמעותית. ניקוי רעלים מהגוף ומתן תוך ורידי של תמיסות חלבון טיפוליות מייצבים את ההומאוסטזיס, מנרמלים את תפקוד ההובלה של הדם ואת מצבו המצרפי, משפרים את המיקרו-מחזור הדם התוך-איברי ואת חילוף החומרים התוך-תאי. סילוק חומרים פעילים פיברינוליטית מהגוף באמצעות פלזמה ומתן תוך ורידי של FFP נחשבים לאמצעי יעיל למאבק בדימום פיברינוליטי.

בשל המאפיינים שהוזכרו לעיל, פלסמפרזיס משמשת בעיקר בשלב הסומטוגני של הרעלה חריפה לטיפול באנדוטוקסיקוזיס. בשלב הטוקסיקוגני, פלסמפרזיס אינה מתאימה כשיטה אוניברסלית לניקוי רעלים (כמו HD או המוסורפציה [HS]), מכיוון שחומרים אקסוטוקסיים רבים נספגים על ידי תאי דם ולכן נשארים בגוף המטופל לאחר פלסמפרזיס.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול מבוסס סורבנטים

בשנים האחרונות, גובר העניין בשימוש בחומרי סופחים בטיפול חוץ-גופי באי ספיקת כבד חמורה ובספסיס. מאחר ורעלים רבים המצטברים באיברים וברקמות במצבים פתולוגיים אלה (למשל, חומצות מרה, בילירובין, חומצות אמינו ארומטיות, חומצות שומן), למרות שמדובר בחומרים בעלי משקל מולקולרי ממוצע, הם בעלי תכונות הידרופוביות והם מסתובבים בדם כקומפלקס עם אלבומין. תוצרים מטבוליים הקשורים לחלבון אלה הם הגורם להתפתחות ותחזוקה של תפקוד לקוי של איברים הנצפתה באי ספיקת כבד. השימוש בשיטות טיפול מסורתיות בדיאליזה אינו מאפשר הסרה של רעלים הקשורים לחלבון מהפלזמה, מכיוון ששיטות אלה מספקות שליטה רק על מולקולות מסיסות במים, והשימוש בשיטות ספיחה, במיוחד בשילוב עם שיטות RRT, מוצדק לחלוטין להסרת קומפלקסים הידרופוביים הקשורים לאלבומין, כמו גם חומרים מסיסים במים.

חומרי הספיחה מחולקים לשתי קבוצות גדולות: ספציפיים ולא ספציפיים. חומרי הספיחה מהקבוצה הראשונה משתמשים בליגנדים או נוגדנים שנבחרו במיוחד המספקים ספציפיות גבוהה למטרה. ספיחה לא ספציפית מבוססת על שימוש בפחם ובשרפי חילוף יונים בעלי יכולת להיקשר לרעלים ובתכונות הידרופיליות. חומרים אלה מאופיינים ביכולת ספיחה גבוהה (>500 מ"ר/גרם) וייצורם זול יותר. למרות שבתחילה השימוש הקליני בסופחים הופרע עקב התרחשות תכופה של לוקופניה וטרומבוציטופניה, שיפורי עיצוב אחרונים והופעת ציפויים ביו-תואמים עוררו מחדש את העניין בטכניקת טיהור דם עזר זו.

הופעתן של מולקולות חדשות המסוגלות לחבר מתווכי אלח דם לפני השטח שלהן הובילה לפיתוח טכניקות חוץ-גופיות המבוססות על עקרון הסינון והספיחה המשולבים של פלזמה. למטרה זו, משתמשים במסנן פלזמה, ולאחר מכן הפלזמה מועברת דרך מחסנית עם שרף סינתטי, בעל תכונות ספיחה משופרות, לפני שהיא חוזרת לזרם הדם. מחקרים ניסויים הראו את האפשרות להפחית משמעותית את ריכוז מתווכי הדלקת באמצעות טכניקה זו, ולהגדיל את ההשפעה האימונומודולטורית ואת שיעור ההישרדות. השימוש בטכניקה במרפאה עדיין מוגבל מאוד, אך תוצאות המחקר הראשוניות מעודדות למדי.

טכנולוגיה נוספת המבוססת על חומרים סופחים היא המוליפודיאליזה, המשתמשת בתמיסת דיאליזה רוויה בליפוזומים ומורכבת משכבה כפולה של פוספוליפידים בעלי מבנה כדורי ותכולות של מולקולות ויטמין E. התמיסה ששוטפת את הליפוזומים מכילה ויטמין C ואלקטרוליטים. שיטה זו משמשת בניסוי להסרת רעלים מסיסים בשומן, הידרופוביים ורעלים הקשורים לאלבומין שאובחנו בספסיס.

השימוש בחומרי סופחים ספציפיים מיועד לשיטות טיפול מיוחדות. שרפים מצופים פולימיקסין-B יכולים להיקשר ביעילות ליפופוליסכרידים - מתווכים של תהליך הספיגה. השימוש בשרפים מפחית משמעותית את תכולת הליפופוליסכרידים בפלזמה, משפר את ההמודינמיקה, וגם משפיע על הפחתת התמותה. עבור שיטה זו, רגע תחילת הטיפול משחק תפקיד משמעותי. מכיוון שלא ניתן לקבוע את תחילת התסמונת הספיגה לפני הופעת תסמינים קליניים, "גורם הזמן" משפיע באופן משמעותי על תוצאות הטיפול.

בשנת 2006, ק. רונקו ועמיתיו הציעו שיטה משולבת חדשה - סינון פלזמה + ספיחה + דיאליזה, אשר, לדברי המחברים, יכולה להיות בעלת חשיבות מעשית רבה בטיפול המורכב בתסמונת אי ספיקת איברים מרובה וספסיס. השיטה מבוססת על שילוב של כל המנגנונים הפיזיקליים של טיהור דם חוץ-גופי: הסעה, ספיחה ודיפוזיה. יעילותה של שיטה משולבת זו גדלה משמעותית על ידי סילוק רעלים הידרופוביים והידרופיליים הקשורים לאלבומין ישירות מהפלזמה, עקב תהליכים עוקבים במעגל החוץ-גופי, ולא מדם מלא.

טיפול באי ספיקת כבד

עדויות למעורבותם של מטבוליטים הקשורים לאלבומין בפתוגנזה של אי ספיקת איברים מרובת בחולים עם מחלת כבד והצורך בטכניקת טיפול בטוחה וביו-תואמת הובילו לפיתוח הקונספט של דיאליזה של אלבומין - מערכת ספיחה מולקולרית ומחזורית (MARS-therapy). מטרת השיטה היא הסרה יעילה של רעלים הידרופוביים הקשורים לאלבומין וחומרים מסיסים במים.

מערכת MARS היא שיטה המשלבת את יעילותו של חומר סופג המשמש לסילוק מולקולות הקשורות לאלבומין וממברנות דיאליזה מודרניות ביולוגיות תואמות. מולקולות הקשורות לחלבון מוסרות באופן סלקטיבי באמצעות אלבומין כנשא ספציפי של רעלים בדם אנושי. לפיכך, דיאליזה של אלבומין היא מערכת חוץ-גופית להחלפת תפקוד ניקוי הרעלים של הכבד, המבוססת על תפיסת הדיאליזה המשתמשת בממברנה ספציפית ואלבומין כדיאליזט. החלבון פועל כחומר סופג מולקולרי המשוחזר ברציפות על ידי מחזור במעגל החוץ-גופי. בשל אפקט ה"משיכה" של אלבומין, המערכת משיגה רמה גבוהה של סילוק של חומרים הקשורים לאלבומין, כגון חומצות מרה ובילירובין, שאינם מוסרים במהלך סינון הדם. קרום הסינון המשמש בתהליך הדיאליזה של אלבומין, בשל תכונותיו הפיזיקוכימיות (יכולת אינטראקציה עם דומיינים הקשורים ליפופיליים), מאפשר שחרור של קומפלקסים של ליגנד אלבומין הקיימים בדם. הממברנה עצמה אטומה לאלבומין ולחלבונים יקרי ערך אחרים, כגון הורמונים, גורמי קרישת דם, אנטיתרומבין III. שתי עמודות עם פחם פעיל ושרף חילוף אניונים כסופחים ודיאליזר מאפשרות סילוק של תוצרים מטבוליים הקשורים לחלבון ומסיסים במים כאחד, ובכך הופכות את המערכת למתאימה לשימוש בחולים עם תסמונת הכבד.

זרימת דם דרך מסנן MARS מסופקת על ידי המשאבה הפריסטלטית של מנגנון הכליה המלאכותית. דיאליזט אלבומין רווי בחומרים הקשורים לחלבון ובחומרים מסיסים במים בעלי מולקולות נמוכות מופנה במסנן MARS לדיאליזר בעל חדירות נמוכה, שם מוסרים חומרים מסיסים במים באמצעות דיאליזט ביקרבונט. ניתן לבצע סינון אולטרה ותיקון מאזן חומצה-בסיס ואלקטרוליטים של פלזמת המטופל דרך אלמנט זה. לאחר מכן, דיאליזט האלבומין מטוהר ממולקולות הקשורות לחלבון על ידי מעבר דרך עמודות עם פחמן פעיל ושרף חילוף אניונים, ולאחר מכן תמיסת האלבומין המשוחזרת נכנסת שוב למסנן MARS. הזרימה במעגל האלבומין מסופקת על ידי המשאבה הפריסטלטית של צג MARS. נדרשת גישה ורידית לצורך זרימת דם. משך הטיפול תלוי במשקל גוף המטופל, בגודל קרום MARS בו נעשה שימוש (מבוגר או ילד) ובאינדיקציות לטיפול. בממוצע, משכו אינו עולה על 6-8 שעות.

במהלך טיפול ב-MARS, נצפים שינויים קליניים משמעותיים ברוב החולים עם אי ספיקת כבד כרונית פולמיננטית וגם לא מפוצה. ראשית, מדובר בהיפוך של אנצפלופתיה כבדית, ייצוב ההמודינמיקה הסיסטמית ושיפור תפקודי הכבד והכליות. כמו כן נצפית ירידה בעוצמת הגירוד בעור בשחמת המרה הראשונית. על פי מחקרים, התפקודים הסינתטיים של הכבד משתפרים לאחר שימוש בדיאליזה של אלבומין.

התוצאות הראשונות בנוגע לשימוש בדיאליזה על בסיס אלבומין מצביעות על אפשרות השימוש בה בחולים (כולל ילדים) עם אי ספיקת כבד. ניתן להניח שמחקרים השוואתיים על יעילות טיפול MARS וטכנולוגיית פרומתאוס החדשה, שהופיעה לאחרונה בשוק הציוד הרפואי ומבוססת על עקרון הפרדוקציה של פלזמה באמצעות ממברנה חדירה מאוד למולקולות אלבומין ולאחר מכן זילוח של התסנין דרך שרפי חילוף, עשויים להיות מעניינים ביותר. פרסומים על התוצאות הראשונות של שימוש בטכנולוגיית פרומתאוס בטיפול באי ספיקת כבד מראים אטרקטיביות גבוהה למדי של השיטה.

היבטים טכניים של ניקוי רעלים

גישה וסקולרית לטיפול כלייתי חלופי רציף

הצלחתה של כל טכנולוגיה של טיהור דם חוץ-גופי, ומעל הכל, RRT רציף תלויה במידה רבה בגישה נאותה לכלי הדם. בעת ביצוע סינון דם עורקי-ורידי רציף, משתמשים בצנתרים בקוטר הגדול ביותר לצנתור עורקים וורידים כדי להבטיח שיפוע מספיק המקל על זרימת הדם דרך המעגל החוץ-גופי. בעיית הגישה לכלי הדם חריפה ביותר כאשר יש צורך לבצע את ההליך בילודים ובילדים בשנה הראשונה לחייהם עקב הקוטר הקטן של העורק והווריד. אצל ילדים במשקל של עד 5 ק"ג, צנתור של עורקי הירך או הטבור והוורידים מתבצע באמצעות גלאים בעלי לומן יחיד בקוטר 3.5 עד 5 Fr. השימוש בצנתרים ורידיים בעלי לומן כפול הקל על הגישה לכלי הדם בחולים ביחידות טיפול נמרץ במהלך הליכים ורידיים לסירוגין ורציפים כאחד. עם זאת, בעת שימוש בצנתרים בעלי לומן כפול, סביר להניח שמחזור הדם יתרחש, שאם הוא עולה על 20% מנפח זרימת הדם במעגל החוץ-גופי, עלול להוביל לריכוז דם משמעותי בו, צמיגות דם מוגברת, פקקת מסנן וניקוי דם לא מספק. בהינתן הנטייה של מחזור הדם לעלות ככל שקצב זרימת הדם עולה, יחידות טיפול נמרץ אינן ממליצות לבצע את ההליך עם קצב זרימת דם העולה על 180-200 מ"ל/דקה.

תצורת המופילטרים לטיפול כלייתי חלופי רציף

כדי להפחית אובדן גרדיאנט עורקי-ורידי במהלך סינון דם עורקי-ורידי רציף, משתמשים במסננים קצרים בגודל קטן עם שטח חתך גדול. כדי למנוע הפרעות המודינמיות, במיוחד בתחילת ההליך, יש צורך לקחת בחשבון בקפדנות את נפח המילוי הראשוני של המסנן. בילודים ובילדים בעלי משקל גוף נמוך, משתמשים בדרך כלל במסננים בעלי נפח ראשוני של 3.7 מ"ל עד 15 מ"ל, כאשר שטח הממברנה האפקטיבי אינו עולה על 0.042-0.08 מ"ר.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

פילטרים המוניים עם ממברנות חדירות במיוחד

על מנת להגביר את הסילוק של מולקולות "בינוניות" במהלך הליכי ניקוי רעלים חוץ-גופיים בחולים עם אי ספיקת איברים מרובה וספסיס, נעשה שימוש במסנני דם בעלי ממברנות חדירות במיוחד (עד 100 kDa). תוצאות המחקרים הניסויים והקליניים הראשונים מצביעות על עלייה אמינה בסילוק מתווכי דלקת, והסילוק של חומרים אלה בעת שימוש בממברנות חדירות במיוחד דומה לעקרונות הסעה ודיפוזיה של העברת מסה. מחקר פרוספקטיבי אקראי שהשווה את יעילות השימוש בממברנות המופילטר החדירות ביותר והסטנדרטיות בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה וספסיס לא הראה ירידה בריכוז האלבומין 48 שעות לאחר תחילת ההליך בשתי קבוצות החולים. סילוק טוב משמעותית של IL-6 ו-IL-1 נצפה גם בסוף היום הראשון בקבוצת החולים שטופלו במסננים נקבוביים במיוחד.

כדי להסיק מסקנות סופיות לגבי כדאיות השימוש בהמופילטרציה עם מסננים בעלי חדירות גבוהה, יש צורך להעריך באופן מקיף את תוצאות הניסויים הקליניים ואת המחקרים הפרוספקטיביים האקראיים הראשונים הנערכים כיום במרפאות מובילות במערב אירופה.

פתרונות לטיפול רציף בכליות חלופיות

טכנולוגיית ה-RRT הרציף דורשת שימוש חובה בתמיסות אלקטרוליטים חלופיות מאוזנות על מנת לפצות באופן מלא או חלקי על נפח האולטרה-פילטרט שהוסר. בנוסף, בעת ביצוע המודיאליזה רציפה והמודיאפילטרציה, יש צורך להשתמש בתמיסות דיאליזה. כיום, משתמשים בתמיסות ביקרבונט דו-רכיביות להחלפה, תוך התחשבות בהפרות אפשריות של המודינמיקה ופרמטרים מטבוליים בעת שימוש בבופרים של אצטט או לקטט. כדי להשיג מטרות מטבוליות ספציפיות (תיקון חמצת או חוסר איזון אלקטרוליטים), הרכב תמיסות ההחלפה משתנה באופן משמעותי. עם זאת, תמיסות המכילות ביקרבונט מתוצרת תעשייתית טרם הפכו נפוצות בארצנו, ועם כללים וזהירות מסוימים, ניתן להשתמש בהצלחה בתמיסות חד-רכיביות, תחליפי לקטט ודיאליזה.

נוגדי קרישה

כל שיטה של טיהור דם חוץ-גופי דורשת שימוש בטיפול נוגדי קרישה כדי למנוע היווצרות קרישי דם במעגל. טיפול נוגדי קרישה לקוי מוביל בתחילה לירידה ביעילות הטיפול, הקשורה לירידה בקצב האולטרה-סינון וסילוק החומרים, ובהמשך לפקקת מסננת, מה שמוביל לאובדן דם לא רצוי, עלייה בזמן טיפול RRT ועלייה משמעותית בעלות הטיפול. מצד שני, טיפול מוגזם נוגדי קרישה עלול לגרום לסיבוכים חמורים, בעיקר דימום, שתדירותו מגיעה ל-25%.

במצבים קליניים, הפרין לא מופרד הוא נוגד הקרישה הנפוץ ביותר. היתרונות של שימוש בתרופה זו כוללים סטנדרטיזציה של השיטה, קלות שימוש, זול יחסית ואפשרות לנטר כראוי את מינון נוגד הקרישה באמצעות בדיקות זמינות. אחד היתרונות החשובים של הפרין הוא האפשרות לנטרול מהיר של פעולתו באמצעות פרוטמין סולפט. למרות העובדה שהפרין ממשיך להיות נוגד הקרישה הנפוץ ביותר, השימוש בו קשור לעיתים קרובות לסיכון גבוה לדימום. יתר על כן, הוכח היעדר קשר ישיר בין תדירות התפתחותו לבין הכמות המוחלטת של נוגד הקרישה הניתן. תדירות הסיבוכים הדימומיים נקבעת במידה רבה על ידי איזון מערכות הקרישה והנוגדות קרישה בחולים מקבוצות שונות, כמו גם השונות של זמן מחצית החיים של הפרין.

היכולת לקשור במהירות את הפרין ולנטרל את פעילותו באמצעות פרוטמין סולפט היוותה את הבסיס לשיטת נוגדי הקרישה האזורית. במהלך הליך ה-RRT, הפרין מנוהל לפני המסנן כדי למנוע פקקת, והמינון הנדרש של פרוטמין מנוהל לאחר המסנן, תוך שליטה קפדנית על נוגדי הקרישה במעגל החוץ-גופי. שיטה זו מפחיתה את הסיכון לסיבוכים דימומיים. עם זאת, בעת השימוש בה, לא ניתן לשלול טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין, כמו גם תגובות אלרגיות למתן פרוטמין סולפט והתפתחות של לחץ דם נמוך, ברונכוספזם וביטויים אחרים המסוכנים ביותר עבור חולים ביחידות טיפול נמרץ.

טיפול נוגד קרישה אזורי באמצעות ציטראט מפחית את הסיכון לדימום, אך דורש שיטה מיוחדת של טיפול חוץ-גופי וניטור ריכוז הסידן המיונן. טכניקה זו מאפשרת נוגד קרישה יעיל, אך דורשת הוספה רציפה של סידן למעגל החוץ-גופי. בנוסף, מכיוון שמטבוליזם של ציטראט בכבד, בכליות ובשרירי השלד מלווה בייצור ביקרבונט, אחת מתופעות הלוואי של טכניקה זו היא התפתחות של אלקלוזיס מטבולית.

בשנים האחרונות נפוץ השימוש בהפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך, ובפרט אנוקספרין נתרן, נאדרופרין סידן וכו'. למרות שהשימוש בהפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך (משקל מולקולרי של כ-5 kDa) מפחית במידה מסוימת את הסיכון לפתח סיבוכים דימומיים, עלותם גבוהה משמעותית בהשוואה להפרין, והשימוש בהם דורש ניטור מיוחד ויקר יותר. לתרופות אלו יש השפעה מצטברת בולטת, ויש להשתמש בהן בזהירות רבה, במיוחד בטיפול RRT רציף.

שיטה חדשה המאפשרת להפחית באופן אמין את מינוני נוגדי הקרישה במהלך טיפול חלופי (RRT) בחולים עם סיכון גבוה לדימום היא שינוי של המעגל החוץ-גופי באמצעות טכניקה שפותחה במרכז המדעי לכירורגיה לב וכלי דם ע"ש א.נ. באקולב של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה. השימוש במעגל חוץ-גופי עם צנתרים תוך ורידיים שטופלו בהפרין באמצעות טכנולוגיה מיוחדת מאפשר לא להשתמש בנוגדי קרישה סיסטמיים במהלך ההליך. במקביל, פעולת המסנן נשמרת, עמידות המעגל לתרומבוזיס עולה, והסיכון לסיבוכים דימומיים בחולים עם תסמונת אי ספיקת איברים מרובה מצטמצם.

נכון לעכשיו, מדענים עובדים על יצירת ממברנות המופילטר אתרומבוגניות, קווי דם וצנתרים מצופים בהפרין.

חולים עם טרומבוציטופניה חמורה וקואגולופתיה עוברים טיפול RRT ללא נוגדי קרישה סיסטמיים, אך משך ההליכים הרציפים מוגבל ל-12-18 שעות.

במהלך העשורים האחרונים חלו שינויים עצומים בגישה לשיטות ניקוי רעלים בתקופה שלאחר הניתוח בחולים שעברו ניתוח. זאת בשל יעילותן המוכחת של שיטות שונות במספר מצבים פתולוגיים, הופעתן של טכנולוגיות טיפול חדשות רבות, כולל היברידיות, וההתקדמות המתפתחת בתוצאות טיפול נמרץ מורכב. כמובן, בעתיד הקרוב, עלינו לצפות למחקרים אקראיים רב-מרכזיים חדשים שמטרתם לקבוע את סוגי ניקוי הרעלים החוץ-גופי, שהשימוש בהם יהיה היעיל ביותר לפתרון בעיות ספציפיות במצבים קליניים מסוימים. זה יפתח את הדרך לשימוש רחב יותר בשיטות ניקוי רעלים בהתאם הן לאינדיקציות "כלייתיות" והן לאינדיקציות "חוץ-כלייתיות". תוצאות מחקרים כאלה יסייעו לקבוע את הזמן המתאים ביותר להתחיל להשתמש בטיהור דם חוץ-גופי, את "המינון" שלו ואת יעילותו בהתאם לשיטת טיפול ספציפית בחולים במצב קריטי, כולל אלו שעברו ניתוחים משחזרים גדולים.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]