דיאליזה פריטונאלית

דיאליזה פריטונאלית היא שיטה בטוחה וזולה יחסית לטיפול חלופי. הניסיון הראשון להחליף תפקוד כליות בשיטה זו בחולה עם אי ספיקת כליות חריפה בוצע על ידי גנטר בשנת 1923. חלל הבטן על ידי הטבע עצמו נוצר כאורגן מילואים של דטוקסיפיקציה. הצפק משמש כממברנה דיאליזה למחצה, שטח אשר מתאים לאזור פני השטח של הגוף של המטופל, ואת זרימת הדם אל זרימת הדם הכלית (1200 מ"ל / min). הסילוק של חומרים מולקולריים נמוכים בתנאים של דיאליזה פריטונאלית נמוך משמעותית מאשר בהמודיאליזה. בינתיים, הנוהל דיאליזה פריטוניאלי הוא קבוע (מסביב לשעון), ולכן הסליקה הכולל עשוי להיות גבוה יותר מאשר עם המודיאליזה לסירוגין.

מאפיינים כלליים

תהליך הדיאליזה של הצפק מתנהל לפי אותם עקרונות כמו דיאליזה באמצעות קרום מלאכותי בלתי חדיר למחצה עם מנגנון "הכליה המלאכותית", הצפק במקרה זה משמש כממברנה טבעית. בה בעת, התכונות האנטומיות והפיזיולוגיות של הצפק קובעות מספר הבדלים בסיסיים באפשרויות הדיאליזה הצפקית מהמודיאליזה:

• הנוכחות של הצפק של כלי mesenteric המסיטים את הדם מן המעיים למערכת הפורטל של הכבד מגביר את היעילות של דיאליזה הרעלת פה עם תרופות hepatotropic.
• הנוכחות בתוך חלל הבטן של כמות גדולה של שומן הברכה יוצרת את תנאי toxicants lipotropnyh הדיאליזה יעיל, מרוכז במהירות מאגרי השומן (פחמימנים מוכלרים, וכו '), על ידי שטיפה ישירה של נוזל הדיאליזה.
• נוכחותם של הנקבים הנקראים במקומות מסוימים מאפשרת את האפשרות של דיאליזה לא רק של גבישים, אלא גם של חלבונים מולקולות גדולות, ובכך ליצור תנאים דיאליזה יעילה של toxicants כי מהר ובאופן איתן לבוא במגע עם חלבונים פלזמה.

ירידה בלחץ הדם והחומצה הנלווה מובילה לעלייה בחדירות של הקירות נימי, אשר בתנאים אלה מאפשר לשמור על תהליך דיאליזה ברמה מספקת.

שינויים ממוקדים במאפייני physicochemical של dialysate, יתר על כן, מאפשרים להגדיל את היעילות של דיאליזה פריטוניאלית, תוך התחשבות toxicants תכונות דומות. פתרונות דיאליזה אלקליין הם היעילים ביותר עבור הרעלת סמים חומציות נמוכה (ברביטורטים, וסליצילט, וכו '), חומצה - הרעלות הרעלת עם המאפיינים של בסיסים חלשים (.. Chlorpromazine, וכו'), לפיה יש מגיע חומרים רעילים יינון מניעת ספיגה חוזרת של dialysate שלה הפתרון לדם, פתרונות דיאליזה נייטרליים מתאימים ביותר להסרת רעלים בעלי תכונות נייטרליות (FOI וכו '). האפשרות של שימוש דיאליזת פריטונאלית שומנים להרעלת תרופות liposoluble (dichloroethane), והוספת נוזל חלבון dialysate (אלבומין) עלול להגביר את הפרשת תרופות עם יכולת בולטת כדי להיקשר לחלבונים (ברביטורטים קצר טווח ו- m. פ), אשר תלויה וספיחה רעילה חומר על פני השטח של אלבומין, המאפשר לשמור על מפל ריכוזים משמעותי של החומר בין פלזמת דם dialysate רווית n משטח של ספיגה.

בשנת הרעלת אקסוגניים חריפה מומלץ שיטת דיאליזת פריטונאלית שבר אשר מאפשרת להשיג הפרשה בעצמה גבוהה של חומרים רעילים ובאותו הזמן מתן שליטה מתמדת על הנפח של נוזל הדיאליזה הציג ומסוגר והקשר השלם ביותר שלה עם הצפק. בנוסף, בשיטה החלקית, סיבוכים כאלה של דיאליזה פריטוניאלית כמו זיהום של חלל הבטן, הפסדים גדולים חלבון וכמה אחרים הם מנעו בצורה היעילה ביותר.

שיטה בשברי מורכב בעובדה חלל הצפק באמצעות פיסטולה מיוחד nizhnesredinnoy פיום תפור השרוול מתנפחים, ובשנת פיסטולה בין הסדינים של קטטר הצפק מחורר הוא הציג, שבאמצעותו התנועה של הפתרון דיאליזה בשני הכיוונים. כיוון שכמות dialysate, אשר ניתן הציג בו זמנית לתוך חלל הבטן, מתוחם (בתוך 2 L), שינוי עוצמת PD בקביעות נתמך dialysate במרווחי זמן מסוימים (חשיפה). הודות לתכונה השיטתית של דיאליזה פריטונאלית, גישה נוספת להגדלת האפקטיביות שלה היא הבחירה הנכונה של החשיפה. יחד עם זאת, החשיפה צריכה להיות כזו כדי להבטיח את הצבירה הגדולה ביותר של חומר רעיל בנוזל הדיאליזה. עלייה בחשיפה מעבר לתקופה האופטימלית מובילה לזיהוי, זרימה של העברה הפוכה של חומר רעיל לדם, אשר מקטין באופן משמעותי את האפקטיביות של הניתוח.

בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה, האפקטיביות של כל שיטה של החלפת תפקוד הכליות תלויה בשיעור ultrafiltration. בשנת דיאליזה פריטונאלית על הגודל שלה משפיע על החדירות הצפק, dialysate זמן osmolarity וחשיפה ופרמטרים המודינמיים. כאשר משתמשים בפתרונות אוסמואלריות תיאורטית של עד 307 מוסם / ליטר, קצב האולטרה-פילטרציה אינו עולה על 0.02 מ"ל / ק"ג x דקות). השימוש של פתרונות אוסמולר מאוד (עד 511 mosm / l) מאפשר לו להגדיל ל 0.06 מ"ל / ק"ג x דקות). העיקרון של שיטת דיאליזה פריטוניאלית מבוסס על העברת המוני דיפוזיה של הנוזל ואת החומרים מומס בו מן המיטה וסקולרית ואת הרקמות הסובבות את הדיאליזט דרך קרום למחצה - פריטוניום. קצב התחבורה הדיפוזית תלוי בשיפוע הריכוז בין הדם לדיאליזט, המשקל המולקולרי של החומרים וההתנגדות של הצפק. באופן טבעי, ככל שיפוע הריכוז גבוה יותר, כך השיעור הגבוה יותר של התחבורה הצפקית, שינויים כה תכופים בדיאליזט בחלל הבטן יכולים לשמור על רמה גבוהה של העברת המסה במהלך ההליך.

שיעור ultrafiltration דיאליזה פריטוניאלית תלוי במצב של המודינמיקה ואת הטיפול הנבחר עבור אי ספיקת הדם. תיאורטית, זרימת הדם דרך כלי הצפק נשמרת ברמה מספקת, גם עם ירידה בלחץ הדם המערכתית. עם זאת, הפרעות המודינמיות חמורות, ריכוז זרימת הדם, עירוי של מינונים משמעותיים של cardiotonics ו וזופרסורים להשפיע לרעה על זרימת הדם הפריטוניאלי ושיעור העברת המסה. לכן, למרות הדיאליזה צפק יכול להיות יעיל בחולים עם המודינמיקה יציב, מידת האפקטיביות של ההליך בחולים של קטגוריה זו, כמובן, פוחת.

במרפאות רבות בעולם מעדיפים את "האי" דיאליזה פריטונאלית כטיפול כלייתי חליפי בילודים ותינוקות, לקחת בחשבון את ההשפעה השלילית מינימום של טכניקה זו על פרמטרים המודינמי, ללא צורך גישה וסקולרית ושימוש בנוגדי קרישה מערכתית. התחלה מוקדמת של דיאליזה בילדים עם אי ספיקת כליות חריפה או תסמונת בתפקוד איברים מרובה מאפשרת לביצוע טיפול נמרץ מורכב כדי לתקן את חוסר איזון מים ואלקטרוליטים במהירות, הפרעות מטבוליות, כדי להבטיח פינוי של רעלים אקסוגניים אנדוגני, לבצע נפח נאות של טיפול עירוי-עירוי ותמיכה תזונתית.

מבחינה מעשית, שיטה זו פשוטה ונגישה לכל יחידת טיפול נמרץ, היא אינה דורשת ציוד מסובך ויקר ועבודת צוות גדולה. עם זאת, עם כל היתרונות שלה בתחום הפרקטיקה, במקרים רבים נוצר מצב הדורש תיקון דינמי יותר של הפרות חמורות של אלקטרוליטים של מים ומאזנים מטבוליים. כאשר hypovolemia מאיים בצק ריאות, היפרקלמיה קריטי חמצת לקטית כל קשיים טכניים או בעיות של גישה וסקולרית נאותה, או שורה של בעיות מתודולוגיות מרכזיות אחרות לא יכול להיות מוגבל לשימוש בילדי טכניקות ניקוי רעלי extracorporeal.

השיטה של דיאליזה פריטונאלית בהרעלה חריפה

ציוד	פיסטולה עם חפתים מתנפחים, קטטר מחורר (סיליקון, גומי), טנקים dialysate
מערכת כבישים	עמוד השדרה המוביל בצורת Y מחובר לטנק דיאליזט הממוקם מעל מפלס הגוף של המטופל, וקו הזרימה מחובר לקולקציית דיאליזט הממוקמת מתחת לרמת הגוף של המטופל
גישה לחלל הבטן	התחתון lparotomy חציון, הכנסת נקב של הקטטר
נפח של פתרון dialysate	1700-2000 מ"ל, עם נטייה יציבה לשמירה על נוזלים בחלל הבטן - 850-900 מ"ל
טמפרטורה של פתרון dialysate	38 0-38 5 ג עם היפו או היפרתרמיה, הטמפרטורה של הפתרון dialyzing ניתן להגדיל בהתאמה או ירידה בתוך 1-2 C
מצבים מומלצים	במידת האפשר, דיאליזה פריטוניאלית מלאה במעבדה הוא הפסיק עם היעלמותם של חומר רעיל מ dialysate יוסר חלל הבטן. בהעדר דיאליזת פריטונאלית מלאה במעבדה מתבצעת עד סימנים קליניים ברורים של שיפור של המטופל (במקרה של הרעלה ידי פסיכוטרופיות לשינה - תחילת sopor שטח) להרעלת פחמימנים מוכלרים, ורעלים אחרים IEF - לא פחות מ 6-7 משמרות, כמו במקרה של הרעלה ידי פסיכוטרופיים לשינה מספר המשמרות ניתן להתאים נוזל דיאליזה pH 20-30 להרעלת phenothiazines, IEF ותרכובות של מתכות כבדות וארסן 7.1-7.2 - CL abokisly (הוספת 15-25 מ"ל של פתרון 4% של סודיום קרבונט מימן 800 מ"ל של נוזל דיאליזה) להרעלת noksironom 7.4-7.45 - נייטרלי (25-50 מ"ל של פתרון 4% של קרבונט מימן נתרן), ובמקרה של הרעלה עם ברביטורטים ורעלים אחרים 8.0-8.5 - אלקליין (150 מ"ל של תמיסת נתרן ביקרבונט 4%). כאשר הרעלת מתכות כבדות וארסן כל נוזל משמרת דיאליזה מתווסף 1 מ"ל של unitiola פתרון 5%, גם unitiol בהזרקה לווריד בשיעור של 200-250 מ"ל פתרון 5% ביום אחד. חשיפה נוזל דיאליזה בחלל הבטן עם פחמימנים כלוריים ואת הרעלה במתכות כבדות ארסן - 20 דק ', במקרה של הרעלת IEF - 25 דקות, ובמקרים אחרים - 30 דקות
אינדיקציות לשימוש	מעבדת ריכוז קריטי רעלי דיאליזת דם יש סימנה זיקת חלבונים קליניים לסילוק רעלים (הלם exotoxic הביע המוליזה et al.), אנילין פחמימנים מוכלרים הרעלה ושומן אחרים לפעולת רעל מסיס hepatotropic
התוויות נגד	תהליך דבק נרחב בחלל הבטן. מוקדי זיהום בחלל הבטן. הריון הוא יותר מ -15 שבועות. גידולים מעוותים את חלל הבטן

התוויות נגד דיאליזה פריטונאלית

דיאליזה פריטונאלית אינה אפשרית לאחר ניתוחי בטן נרחבים, עם שבר הסרעפת או הצריבה וכו '.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

סיבוכים של דיאליזה פריטונאלית

הסיבוך הבולט ביותר של דיאליזה פריטונאלית הוא דלקת הצפק. ואכן, עד אמצע המאה הקודמת, סיבוך זה הגביל מאוד את השימוש בשיטה בקליניקה. בינתיים, 70-ies של המאה שעברה עם כניסתה של צנתרים סיליקון רך, מסחרי, פתרון דיאליזה מתוצרת המפעל, שינוי של קשרים קו דיאליזה מנעולים ותוך ציות מלא עם טכניקה מזוהם ואת סדרי האיום של הצפק ירד באופן משמעותי.

יתר על כן, קיימת סכנה של hypoproteinemia, מאז ההפסד חלבון אפשרי הוכיח במהלך דיאליזה פריטונאלית (עד 4 גרם / יום), לבין היפרגליקמיה עקב שימוש vysokoosmolyarnyh (עקב ריכוז גלוקוז גבוהות) dialysate.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],