דיאליזה פריטונאלית

דיאליזה פריטונאלית היא שיטה בטוחה וזולה יחסית לטיפול חלופי בכליות. הניסיון הראשון להחליף את תפקוד הכליות בשיטה זו בחולה עם אי ספיקת כליות חריפה נעשה על ידי גנטר בשנת 1923. חלל הבטן נוצר על ידי הטבע עצמו כאיבר עתודה לניקוי רעלים. הצפק משמש כאן כממברנת דיאליזה חדירה למחצה, ששטחה תואם לשטח הפנים של גוף המטופל, וזרימת הדם - לזרימת הדם הכלייתית (1200 מ"ל/דקה). ניקוי חומרים בעלי מולקולות נמוכות בדיאליזה פריטונאלית נמוך משמעותית מאשר בהמודיאליזה. בינתיים, הליך הדיאליזה פריטונאלית הוא רציף (מסביב לשעון), ולכן הניקוי הכולל יכול להיות גבוה יותר מאשר בהמודיאליזה לסירוגין.

מאפיינים כלליים

תהליך הדיאליזה הצפקית מתנהל על פי אותם עקרונות כמו דיאליזה דרך קרום חדיר למחצה מלאכותי באמצעות מנגנון "כליה מלאכותית"; במקרה זה, הצפק פועל כקרום טבעי. יחד עם זאת, המאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של הצפק קובעים מספר הבדלים מהותיים ביכולות הדיאליזה הצפקית לעומת המודיאליזה:

• נוכחותם של כלי דם מזנטריים בצפק, המנקזים דם מהמעיים למערכת הפורטלית של הכבד, מגבירה את יעילות הדיאליזה במקרים של הרעלת פה עם תרופות הפטוטרופיות.
• נוכחות של כמות גדולה של רקמת שומן בחלל הבטן יוצרת תנאים לדיאליזה יעילה של רעלים ליפוטרופיים המתרכזים במהירות במאגרי שומן (פחמימנים כלוריים וכו') עקב שטיפתם הישירה עם נוזל דיאליזה.
• נוכחותם של מה שנקרא פתחים במקומות מסוימים של הצפק מספקת אפשרות לדיאליזה לא רק של קריסטלואידים, אלא גם של חלבונים מולקולריים גדולים, ובכך יוצרת תנאים לדיאליזה יעילה של רעלים הנקשרים במהירות ובחוזקה לחלבוני פלזמה.

ירידה בלחץ הדם והחמצת הנלווית מובילות לעלייה בחדירות דפנות הנימים, אשר בתנאים אלה מאפשרת לשמור על תהליך הדיאליזה ברמה מספקת.

שינוי ממוקד של תכונות פיזיקוכימיות של תמיסות דיאליזה, בנוסף, מאפשר להגביר את יעילות הדיאליזה הצפקית תוך התחשבות בתכונות דומות של חומרים רעילים. תמיסות דיאליזה אלקליות יעילות ביותר במקרה של הרעלה עם תרופות חומציות חלשות (ברביטורטים, סליצילטים וכו'), חומציות - במקרה של הרעלה עם רעלים בעלי תכונות של בסיסים חלשים (כלורפרומזין וכו'), כתוצאה מכך מתרחש יינון של החומר הרעיל, המונע ספיגה חוזרת שלו מתמיסת הדיאליזה לדם, תמיסות דיאליזה ניטרליות מתאימות ביותר להסרת רעלים בעלי תכונות ניטרליות (FOI וכו'). נשקלת האפשרות להשתמש בדיאליזה פריטונאלית שומנית במקרים של הרעלה עם תרופות מסיסות בשומן (דיכלורואתן), ותוספת חלבון (אלבומין) לנוזל הדיאליזט יכולה להגביר את הפרשת התרופות בעלות יכולת בולטת להיקשר לחלבונים (ברביטורטים קצרי טווח וכו'), התלויה בספיחת החומר הרעיל על פני השטח של האלבומין, מה שמאפשר שמירה על מפל ריכוזים משמעותי של החומר בין פלסמת הדם לתמיסת הדיאליזט עד לרוויה מלאה של פני השטח של החומר הסופח.

בהרעלה אקסוגנית חריפה, מומלצת שיטת החלקיקים של דיאליזה פריטונאלית, המאפשרת סילוק חומרים רעילים בעוצמה גבוהה ובמקביל מבטיחה שליטה מתמדת על נפח נוזל הדיאליזה המוכנס והמופחת ומגע מלא ביותר שלו עם הצפק. בנוסף, השיטה החלקית מונעת בצורה היעילה ביותר סיבוכים של דיאליזה פריטונאלית כגון זיהום בחלל הבטן, אובדן חלבון גדול ועוד.

השיטה החלקית כוללת תפירת פיסטולה מיוחדת עם שרוול מתנפח לחלל הבטן באמצעות לפרוטומיה בקו האמצע התחתון, והחדרת קטטר מחורר דרך הפיסטולה בין שכבות הצפק, דרכו הדיאליזה נעה בשני הכיוונים. מכיוון שכמות הדיאליזה שניתן להזריק לחלל הבטן בו זמנית מוגבלת (בתוך 2 ליטר), עוצמת הדיאליזה הצפקית נשמרת על ידי החלפת דיאליזה קבועה במרווחי זמן מסוימים (חשיפה). בשל מאפיין מתודולוגי זה של דיאליזה צפקית, גישה נוספת להגברת יעילותה היא בחירה נכונה של חשיפה. במקרה זה, החשיפה צריכה להיות כזו שתבטיח את הצטברות החומר הרעיל המרבית האפשרית בנוזל הדיאליזה. עלייה בחשיפה מעבר לתקופה האופטימלית מובילה לספיגה, או מעבר הפוך של החומר הרעיל לדם, מה שמפחית משמעותית את יעילות הניתוח.

בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה, יעילותה של כל שיטה להחלפת תפקודי כליות תלויה בקצב האולטרה-סינון. בדיאליזה פריטונלית, ערכה מושפע מחדירות הצפק, מהאוסמולריות ומזמן החשיפה של הדיאליזט, וממצב ההמודינמיקה. בעת שימוש בתמיסות בעלות אוסמולריות תיאורטית של עד 307 mOsm/l, קצב האולטרה-סינון אינו עולה על 0.02 מ"ל/ק"ג x דקות). השימוש בתמיסות בעלות אוסמולריות גבוהה (עד 511 mOsm/l) מאפשר להגדילו ל-0.06 מ"ל/ק"ג x דקות). עקרון שיטת הדיאליזה פריטונלית מבוסס על העברת מסת דיפוזיה של נוזל וחומרים המומסים בו ממיטת כלי הדם והרקמות הסובבות אל הדיאליזט דרך קרום חדיר למחצה - הצפק. קצב הובלת הדיפוזיה תלוי במפל הריכוזים בין הדם לדיאליזט, במשקל המולקולרי של החומרים ובהתנגדות הצפק. באופן טבעי, ככל שמפל הריכוזים גבוה יותר, כך קצב ההובלה הצפקית גבוה יותר, ולכן החלפות תכופות של נוזל הדיאליזה בחלל הצפק יכולות לשמור על רמה גבוהה של העברת מסה במהלך ההליך.

קצב האולטרה-סינון בדיאליזה פריטונלית תלוי במצב ההמודינמיקה ובטיפול הנבחר לאי ספיקת דם. תיאורטית, זרימת הדם בכלי הדם הצפקיים נשמרת ברמה מספקת גם עם ירידה בלחץ הדם הסיסטמי. עם זאת, הפרעות המודינמיות חמורות, ריכוזיות זרימת הדם, עירוי של מינונים משמעותיים של קרדיוטונים וסוזופרסורים משפיעים לרעה על זרימת הדם הצפקית ועל קצב העברת המסה. זו הסיבה, שלמרות העובדה שדיאליזה פריטונלית יכולה להיות יעילה בחולים עם המודינמיקה לא יציבה, מידת היעילות של ההליך בחולים בקטגוריה זו, כמובן, פוחתת.

מרפאות רבות ברחבי העולם מעדיפות דיאליזה פריטונאלית "אקוטית" כטיפול חלופי כליות בילודים ותינוקות, לאור ההשפעות השליליות המינימליות של שיטה זו על פרמטרים המודינמיים, היעדר צורך בגישה וסקולרית ושימוש בתרופות נוגדות קרישה סיסטמיות. התחלה מוקדמת של דיאליזה בילדים עם אי ספיקת כליות חריפה או תסמונת אי ספיקת איברים מרובה מאפשרת תיקון מהיר של חוסר איזון מים-אלקטרוליטים, הפרעות מטבוליות, פינוי רעלים אקסוגניים ואנדוגניים, נפח מספק של טיפול עירוי-עירוי ותמיכה תזונתית במהלך טיפול אינטנסיבי מורכב.

מנקודת מבט מעשית, שיטה זו פשוטה ונגישה לכל יחידת טיפול נמרץ, אינה דורשת ציוד מורכב ויקר ועלויות עבודה גבוהות של כוח אדם. עם זאת, למרות כל יתרונותיה בפרקטיקה הפדיאטרית, במקרים מסוימים נוצר מצב הדורש תיקון דינמי יותר של הפרות חמורות של מאזן מים-אלקטרוליטים ומטבולי. בהיפרוולמיה, בצקת ריאות מאיימת, היפרקלמיה קריטית וחמצת לקטט, לא קשיים טכניים, לא בעיות בגישה נאותה לכלי הדם, ולא שורה של סוגיות מתודולוגיות חשובות אחרות, יכולים להוות מגבלה על השימוש בשיטות ניקוי רעלים חוץ גופיות אצל ילדים.

טכניקת דיאליזה פריטונאלית להרעלה חריפה

צִיוּד	פיסטולה עם שרוול מתנפח, קטטר מחורר (סיליקון, גומי), מיכלים לתמיסת דיאליזט
מערכת הכבישים המהירים	צינור הכניסה בצורת Y מחובר למיכל איסוף דיאליזה הממוקם מעל גובה גופו של המטופל, וצינור היציאה מחובר למיכל איסוף דיאליזה הממוקם מתחת לגובה גופו של המטופל.
גישה לחלל הבטן	לפרוטומיה בקו האמצע התחתון, החדרת קטטר
נפח תמיסת הדיאליזט	1700-2000 מ"ל, עם נטייה מתמשכת לאגירת נוזלים בחלל הבטן - 850-900 מ"ל
טמפרטורת תמיסת הדיאליזט	38 0-38 5 מעלות צלזיוס. במקרה של היפו- או היפרתרמיה, טמפרטורת תמיסת הדיאליזט יכולה לעלות או לרדת בהתאם בתוך 1-2 מעלות צלזיוס.
מצבים מומלצים	אם ניטור מעבדה אפשרי, דיאליזה פריטונאלית מופסקת כאשר החומר הרעיל נעלם מהדיאליזה שהוצאה מחלל הבטן. בהיעדר ניטור מעבדתי, דיאליזה פריטונאלית מתבצעת עד להופעת סימנים קליניים ברורים של שיפור במצבו של המטופל (במקרה של הרעלה עם תרופות פסיכוטרופיות והיפנוטיות - הופעת רדימות שטחית), במקרה של הרעלה עם פחמימנים כלוריים, FOI ורעלים אחרים - לפחות 6-7 משמרות, ובמקרה של הרעלה עם תרופות פסיכוטרופיות והיפנוטיות, ניתן להביא את מספר המשמרות ל-20-30 pH של נוזל הדיאליזה במקרה של הרעלה עם פנוטיאזינים, FOI ותרכובות של מתכות כבדות וארסן 7.1-7.2 - חומצי מעט (תוספת של 15-25 מ"ל של תמיסת סודיום ביקרבונט 4% ל-800 מ"ל של נוזל דיאליזה), במקרה של הרעלה עם נוקסירון 7.4-7.45 - ניטרלי (25-50 מ"ל של תמיסת סודיום ביקרבונט 4%), ובמקרה של הרעלה עם ברביטורטים ורעלים אחרים 8.0-8.5 - בסיסי (150 מ"ל של תמיסת סודיום ביקרבונט 4%). במקרה של הרעלה עם תרכובות מתכות כבדות וארסן, מוסיפים 1 מ"ל של תמיסה 5% של יוניתיול לכל החלפה של נוזל דיאליזט, יוניתיול ניתן גם דרך הווריד בטפטוף בקצב של 200-250 מ"ל של תמיסה 5% ליום. החשיפה של נוזל דיאליזט לחלל הבטן במקרה של הרעלה עם פחמימנים כלוריים ותרכובות מתכות כבדות וארסן היא 20 דקות, במקרה של הרעלה עם FOI - 25 דקות, במקרים אחרים - 30 דקות.
אינדיקציות לשימוש	ריכוזים קריטיים במעבדה בדם של רעלים הניתנים לדיאליזה בעלי זיקה בולטת לחלבונים. ניקוי רעלים קליני (הלם אקזוטוקסי, המוליזה בולטת וכו'), הרעלה עם פחמימנים כלוריים, אנילין ורעלים מסיסים בשומן אחרים בעלי פעולה הפטוטרופית.
התוויות נגד	הידבקויות נרחבות בחלל הבטן. מוקדי זיהום בחלל הבטן. הריון מעל שבוע 15. גידולים המעוותים את חלל הבטן.

התוויות נגד לדיאליזה פריטונאלית

לא ניתן לבצע דיאליזה פריטונאלית לאחר ניתוחי בטן נרחבים, בנוכחות בקעים סרעפתיים או מפשעתיים וכו'.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

סיבוכים של דיאליזה פריטונאלית

הסיבוך החמור ביותר של דיאליזה פריטוניאלית הוא דלקת הצפק. ואכן, עד אמצע המאה הקודמת, סיבוך זה הגביל באופן קיצוני את השימוש בשיטה בפועל הקליני. עם זאת, מאז שנות ה-70, עם כניסתם של צנתרים מסיליקון רך, תמיסות דיאליזה מסחריות, מתוצרת מפעל, שינוי מנעולי חיבור קווי הדיאליזה ועמידה מלאה בכללי האספסיס והפרוצדורה, הסיכון לדלקת הצפק ירד משמעותית.

בנוסף, קיים סיכון להיפופרוטאינמיה, מאחר והוכחה האפשרות של אובדן חלבון במהלך דיאליזה פריטונאלית (עד 4 גרם/יום), והיפרגליקמיה עקב שימוש בתמיסות דיאליזט בעלות ריכוז אוסמולרי גבוה (בשל ריכוז גלוקוז גבוה).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]