תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים

תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים (ARDS) היא אי ספיקת נשימתית חריפה המתרחשת עם פגיעה ריאתית חריפה מסיבות שונות ומאופיינת בבצקת ריאות לא קרדיוגנית, אי ספיקת נשימתית והיפוקסיה.

התסמונת תוארה על ידי אסבאך בשנת 1967 ונקראה באנלוגיה לתסמונת מצוקה בילודים, הנגרמת מחוסר פעילי שטח מולד. בתסמונת מצוקה נשימתית במבוגרים, חוסר פעילי שטח הוא משני. מילים נרדפות לתסמונת מצוקה נשימתית במבוגרים משמשות לעתים קרובות בספרות: ריאה בהלם, בצקת ריאות לא קרדיוגנית.

על פי מריני (1993), 150,000 מקרים של תסמונת מצוקה נשימתית במבוגרים נרשמים מדי שנה בארה"ב, שהם 0.6 לכל 1000 תושבים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם לתסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים

הגורמים הנפוצים ביותר לתסמונת מצוקה נשימתית בקרב מבוגרים הם:

• דלקת ריאות (חיידקית, ויראלית, פטרייתית ואחרות);
• אֶלַח הַדָם;
• הלם (ספטי, אנפילקטי וכו'), ממושך וחמור;
• תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (מהלך חריף ותת-חריף);
• שאיפת הקאה, מים (במקרה של טביעה);
• טראומה בחזה ותסמונת מדורים;
• שאיפת חומרים מגרים ורעילים: כלור, תחמוצות חנקן, פוסגן, אמוניה, חמצן טהור (הרעלת חמצן);
• תסחיף ריאתי (שומן, אוויר, מי שפיר);
• עירויי דם מסיביים, הגורמים למיקרו-תרומבו-אמבוליים מרובים במיטת כלי הדם הריאתיים. זאת בשל העובדה שבדם שנשמר עד 30% מהאדיתרוציטים נמצאים בצורת מיקרו-אגרגטים בקוטר של עד 40 מיקרומטר, והריאות, בהיותן מעין פילטר, שומרות על מיקרו-אגרגטים אלה ונימים ריאתיים נסתמים. בנוסף, סרוטונין משתחרר מהאדיתרוציטים, מה שגורם לעווית של עורקי הנימים והנימים הריאתיים;
• עומס יתר של נוזלים ורידיים (תמיסות קולואידיות ומלח, פלזמה, תחליפי פלזמה, אמולסיות שומן);
• שימוש במכשירים מלאכותיים למחזור דם (תסמונת מצוקה נשימתית לאחר זרימת דם אצל מבוגרים);
• הפרעות מטבוליות קשות (חמצת קטוטית סוכרתית, אורמיה);
• נמק לבלב דימומי חריף. בהתפתחות תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים בלבלב חריף, הרעלת אנזימים היא בעלת חשיבות רבה, הגורמת לשיבוש בסינתזת חומרים פעילי שטח. תפקיד גדול במיוחד ניתן לאנזים לציתינאז A, אשר הורס באופן אינטנסיבי את החומר הפעיל שטח, מה שמוביל להתפתחות אטלקטזיס אלוואולרית, דלקת אלוואולית מחיקה, וגורם להתפתחות דלקת ריאות;
• מחלות אוטואימוניות - זאבת אדמנתית מערכתית, תסמונת גודפסטור וכו';
• שהייה ממושכת בגובה רב.

פתוגנזה של תסמונת מצוקה נשימתית מבוגרים

תחת השפעת גורמים אטיולוגיים, מספר רב של לויקוציטים וטרומבוציטים מופעלים מצטברים בנימי הריאות וברקמה הבין-רציאלית של הריאות. ההנחה היא שהם משחררים מספר רב של חומרים פעילים ביולוגית (פרוטאינזות, פרוסטגלנדינים, רדיקלים של חמצן רעילים, לויקוטריאנים וכו'), אשר פוגעים באפיתל האלוואולרי ובאנדותל כלי הדם, משנים את טונוס שרירי הסימפונות, את תגובתיות כלי הדם ומגרים את התפתחות הפיברוזיס.

תחת השפעת החומרים הביולוגיים שהוזכרו לעיל, האנדותל של נימי הריאות והאפיתל האלוואולרי ניזוק, חדירות כלי הדם עולה בחדות, נימי הריאות מתכווצים והלחץ בהם עולה, ישנה הפרשה בולטת של פלזמה ואדומות לתוך הנאדיות והרקמה הבין-רגלית של הריאות, בצקת ריאות ואטלקטזיס מתפתחות. התפתחות האטלקטזיס מתאפשרת גם על ידי ירידה משנית בפעילות חומרים פעילי שטח.

כתוצאה מהתהליכים הנזכרים, מתפתחים המנגנונים הפתופיזיולוגיים העיקריים: היפוונטילציה של הנאדיות, הזרמת דם ורידי למיטת העורקים, שיבוש ההתאמה בין אוורור לזרימת דם, שיבוש דיפוזיה של חמצן ופחמן דו חמצני.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

פתומורפולוגיה של תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים

תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים מתפתחת לאורך תקופה של מספר שעות עד 3 ימים מתחילת החשיפה לגורם האטיולוגי. ישנם שלושה שלבים פתומורפולוגיים של תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים: חריפה, תת-חריפה וכרונית.

השלב האקוטי של תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים נמשך 2-5 ימים ומאופיין בהתפתחות בצקת ריאות תורשתית ולאחר מכן באלוואולות. נוזל הבצקת מכיל חלבון, אריתרוציטים ולויקוציטים. יחד עם הבצקת, מתגלה נזק לנימים הריאתיים ונזק חמור לאפיתל האלוואולות מסוגים I ו-II. נזק לאלוואולוציטים מסוג II מוביל לשיבוש בסינתזת חומרים פעילי שטח, וכתוצאה מכך להתפתחות מיקרואטלקטזיס. עם מהלך חיובי של תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים, התסמינים החריפים שוככים לאחר מספר ימים, ונוזל הבצקת נספג. עם זאת, מהלך חיובי שכזה של תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים לא תמיד נצפה. אצל חלק מהחולים, תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים עוברת לשלב תת-אקוטי וכרוני.

השלב הסאב-אקוטי מאופיין בדלקת אינטרסטיציאלית וברונכו-אלוואולרית.

השלב הכרוני של תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים הוא שלב התפתחות דלקת הנאדיות הפיברוזית. רקמת חיבור גדלה בקרום הבסיסי האלוואולרי-נימי, הקרום מתעבה בחדות ומתשטח. ישנה התפשטות בולטת של פיברובלסטים וסינתזה מוגברת של קולגן (כמותו עולה פי 2-3). פיברוזיס אינטרסטיציאלי בולט יכול להיווצר תוך 2-3 שבועות. בשלב הכרוני, נצפים גם שינויים במיטת כלי הדם של הריאות - ריקון כלי דם, התפתחות מיקרוטרומבוזיס. בסופו של דבר, מתפתחים יתר לחץ דם ריאתי כרוני ואי ספיקת נשימה כרונית.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

תסמינים של תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים

בתמונה הקלינית של תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים, נהוג להבחין בין 4 תקופות. תקופה - סמויה או תקופה של השפעה של הגורם האטיולוגי. היא נמשכת כ-24 שעות לאחר השפעת הגורם האטיולוגי. במהלך תקופה זו מתרחשים שינויים פתוגניים ופתופיזיולוגיים, אך אין להם ביטויים קליניים או רדיולוגיים. עם זאת, לעתים קרובות נצפית טכיפניאה (מספר הנשימות עולה על 20 לדקה).

תקופה II - שינויים ראשוניים, מתפתחים תוך 1-2 ימים מתחילת פעולת הגורם האטיולוגי. התסמינים הקליניים העיקריים של תקופה זו הם קוצר נשימה מתון, טכיקרדיה. האזנה לריאות יכולה לחשוף נשימה שלפוחיתית קשה וצפצופים יבשים מפוזרים.

צילומי רנטגן של בית החזה מראים עלייה בדפוס כלי הדם, בעיקר באזורים ההיקפיים. שינויים אלה מצביעים על תחילתה של בצקת ריאות אינטרסטיציאלית.

בדיקת גזי דם אינה מראה סטיות מהנורמה או מגלה ירידה מתונה ב-PaO2.

תקופה III - תקופה מפותחת או תקופה של ביטויים קליניים בולטים, המאופיינת בתסמינים בולטים של אי ספיקת נשימה חריפה. מופיע קוצר נשימה בולט, שרירי עזר משתתפים בנשימה, התרחבות כנפי האף ונסיגה של החללים הבין-צלעי נראים בבירור, נצפית ציאנוזה מפושטת בולטת. במהלך האזנה ללב, מורגשים טכיקרדיה וצלילי לב עמומים, לחץ הדם יורד משמעותית.

כלי הקשה של הריאות מגלים עמימות של צליל כלי ההקשה, יותר בחלקים התחתונים האחוריים, האזנה מגלה נשימה קשה, ניתן לשמוע צפצופים יבשים. הופעת צפצופים לחים וקרפיטציה מעידה על הופעת נוזל בנאדיות (בצקת ריאות אלוואולרית בדרגות חומרה משתנות).

צילום רנטגן של בית החזה מראה בצקת ריאות אינטרסטיציאלית בולטת, כמו גם צללים חדירים דו-צדדיים בעלי צורה דמוית ענן לא סדירה, המתמזגים עם שורשי הריאות וזה עם זה. לעתים קרובות מאוד, צללים מוקדיים מופיעים בחלקים השוליים של האונות האמצעיות והתחתונות על רקע דפוס כלי דם מוגבר.

מאפיין אופייני לתקופה זו הוא ירידה משמעותית ב-PaO2 (פחות מ-50 מ"מ כספית, למרות שאיפת חמצן).

תקופה IV היא סופנית ומאופיינת בהתקדמות בולטת של אי ספיקת נשימה, התפתחות של היפוקסמיה עורקית חמורה והיפרקפניה, חמצת מטבולית והיווצרות מחלת לב ריאתית חריפה עקב יתר לחץ דם ריאתי גובר.

התסמינים הקליניים העיקריים של תקופה זו הם:

• קוצר נשימה חמור וציאנוזה;
• הזעה מרובה;
• טכיקרדיה, קולות לב עמומים, לעיתים קרובות הפרעות קצב שונות;
• ירידה חדה בלחץ הדם, אפילו עד כדי קריסה;
• שיעול עם ייצור כיח ורוד מוקצף;
• מספר רב של רלים לחים בעלי קליבר משתנה בריאות, קריפיטציה בשפע (סימנים של בצקת ריאות אלוואולרית);
• התפתחות סימנים של לחץ דם ריאתי מוגבר ותסמונת לב ריאתי חריפה (פיצול והדגשה של הטון השני בעורק הריאה; סימני א.ק.ג. - גלי P גבוהים מכוונים בלידים II, III, avF, V1-2, סטייה בולטת של הציר החשמלי של הלב ימינה; סימנים רדיולוגיים של לחץ מוגבר בעורק הריאה, בליטה של החרוט שלו);
• התפתחות של אי ספיקת איברים מרובת (פגיעה בתפקוד הכליות, המתבטאת באוליגוריה, פרוטאינוריה, גלילנוריה, מיקרוהמטוריה, עלייה ברמות האוריאה והקריאטינין בדם; פגיעה בתפקוד הכבד בצורה של צהבת קלה, עלייה משמעותית באלנין אמינוטרנספראז בדם, פרוקטוז-1-פוספט אלדולאז, לקטט דהידרוגנאז; פגיעה בתפקוד המוח בצורה של עייפות, כאבי ראש, סחרחורת, סימנים קליניים אפשריים של שבץ מוחי).

בדיקת גזי דם מגלה היפוקסמיה עורקית עמוקה, היפרקפניה, ובדיקת מאזן חומצה-בסיס מגלה חמצת מטבולית.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

אבחון תסמונת מצוקה נשימתית של מבוגרים

בשנת 1990, פישר ופוקס הציעו את הקריטריונים האבחוניים הבאים לתסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים:

• אי ספיקת נשימה (קוצר נשימה חמור);
• עבודה מוגברת של נשימה, נוקשות גוברת של בית החזה;
• תמונה קלינית של בצקת ריאות גוברת;
• תמונה רדיולוגית אופיינית (סימני ריאות מוגברים, בצקת ריאות אינטרסטיציאלית);
• היפוקסמיה עורקית (בדרך כלל PaO2 פחות מ-50 מ"מ כספית) והיפרקפניה;
• יתר לחץ דם במחזור הדם הריאתי (הלחץ בעורק הריאה עולה על 30/15 מ"מ כספית);
• לחץ דם תקין בעורק הריאה (<15 מ"מ כספית). קביעת קריטריון זה חשובה להבחנה בין תסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים לבין בצקת ריאות קרדיוגנית, המאופיינת בעלייה בלחץ הדם בעורק הריאה;
• רמת החומציות (pH) של הדם העורקי נמוכה מ-7.3.

תוכנית סקר לתסמונת מצוקה נשימתית אצל מבוגרים

1. ניתוח דם ושתן כללי.
2. א.ק.ג.
3. צילום רנטגן של הריאות.
4. מחקר של מאזן חומצה-בסיס.
5. ניתוח גזי דם: קביעת PaO2, PaCO2.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]