מחקר נשימתי

למרות ההצלחות הגדולות בפיתוח שיטות מיוחדות לחקר מצב איברי הנשימה, שיטות רבות של בדיקה גופנית שתוארו על ידי ר. לאנק עדיין בעלות חשיבות עליונה. נכון, כעת אנו מנסים לזהות רק את התסמינים שבאמת יש להם ערך אבחוני חשוב, מתוך הבנה שבחלק ממחלות הריאה (למשל, סרטן ברונכוגני או שחפת) הופעת תסמינים אלה מצביעה לעתים קרובות על שלב בולט למדי של המחלה, ולצורך אבחון מוקדם יש צורך להשתמש בשיטות עדינות יותר.

הבדל נוסף בשלב המודרני של המחקר של מערכת הנשימה הוא תשומת לב רבה יותר באופן משמעותי לפיזיולוגיה של הנשימה, לקשר בין סימנים קליניים להפרעות בתפקוד הנשימה החיצונית, ולשינויים תפקודיים, ולא רק אנטומיים.

השלב הנוכחי של הבנת תהליכים פתולוגיים המתרחשים באיברי הנשימה אינו אפשרי ללא ידע על מנגנוני ההגנה המונעים חדירת מיקרואורגניזמים, חלקיקי אבק, חומרים רעילים, אבקת צמחים וכו'. בנוסף למחסומים אנטומיים (גרון, מכסה הצוואר, חלוקות רבות והיצרות של עץ הסימפונות), כלי דם עשירים של רירית דרכי הנשימה, רפלקס שיעול, תפקיד חשוב מאוד בהגנה על איברי הנשימה ממלא הובלה רירית המבוצעת על ידי האפיתל המרוסס של הסמפונות, כמו גם היווצרות הפרשה טרכאוברונכיאלית המכילה חומרים פעילים ביולוגית (ליזוזים, לקטופרין, a1-אנטיטריפסין) ואימונוגלובולינים מכל המעמדות המסונתזים על ידי תאי פלזמה, אך בעיקר IgA. ברמת הסמפונות הסופיים, צינורות האלוואולריות והאלוואוליות, תפקיד ההגנה מתבצע בעיקר על ידי מקרופאגים אלוואולריים וגרנולוציטים נויטרופיליים עם כימוטקסיס ופגוציטוזיס בולטים שלהם, כמו גם לימפוציטים המפרישים לימפוקינים המפעילים מקרופאגים. רקמת לימפואידית הקשורה לברונכו (BALT), כמו גם תגובות של חסינות הומורלית (אימונוגלובולינים מסוג A ו-G), הן בעלות חשיבות מיוחדת במנגנוני ההגנה של איברי הנשימה. מקום חשוב בהגנה על הריאות תופס אוורור מלא שלהן.

את כל המנגנונים הללו של הגנה נשימתית ניתן וצריך כעת לחקור בכל מטופל בנפרד, מה שמאפשר הצגה מפורטת יותר של מאפייני המחלה המתפתחת, ולכן, בחירת טיפול רציונלי יותר.

בבדיקת איברי הנשימה (אשר, כמו בכל המקרים האחרים, מתחילה בשאלה, ולאחר מכן בבדיקה, מישוש, כליהקשה והאזנה ), השאלה העיקרית שיש לענות עליה היא קביעת המיקום השולט של התהליך: דרכי הנשימה, פרנכימת הריאה או הצדר. לעתים קרובות, מעורבים מספר חלקים של מערכת הנשימה בו זמנית: לדוגמה, בדלקת באונה הריאה (דלקת ריאות אונתית, או קרופוסית ), כמעט תמיד יש דלקת של יריעות הצדר ( פלאוריטיס ), בדלקת ריאות מוקדית, התהליך מתחיל לרוב בדלקת של הסמפונות ( ברונכיט ), ולאחר מכן מתפתחת דלקת סביב הסימפונות. זה הופך את התמונה הקלינית של מספר מחלות ריאה למגוונת ומכריח אותנו להעריך את הסימנים שזוהו מנקודות מבט שונות.

היסטוריה רפואית של מחלות נשימה

שאילת שאלות מתמשכת מאפשרת לנו לזהות את מאפייני התפתחות הפתולוגיה הריאתית - האנמנזה של המחלה. יש להשתמש באופן מלא בעיקרון הכללי של "לא לחסוך זמן בהיכרות עם האנמנזה" בעת לימוד מחלות של מערכת הנשימה. מפורטים רצף הזמן של הופעת סימנים מסוימים של המחלה, מאפייני התקופה הראשונית שלה, הישנות, תדירותם ונוכחות גורמים מעוררים, אופי הטיפול ויעילותו, והופעת סיבוכים.

לכן, במחלות ריאה חריפות, תסמינים כלליים כמו חולשה, צמרמורות וחום עשויים להתגלות מספר ימים לפני סימני ריאות (דלקת ריאות ויראלית) או כמעט בו זמנית איתם ( דלקת ריאות פנאומוקוקלית ), וקוצר נשימה חמור המופיע באופן חריף הוא סימן חשוב מאוד לאסתמה, אי ספיקת נשימה חריפה ופנאומוטורקס. יש צורך להעריך את התוצאות המתקבלות באמצעות שיטות מחקר מיוחדות (בדיקות כיח ודם, רנטגן וכו'). חשיבות מיוחדת היא לסימנים לנוכחות תגובות אלרגיות (אורטיקריה, נזלת וזומוטורית, בצקת קווינקה, ברונכוספזם) בתגובה לפעולת גורמים כגון מוצרי מזון, ריחות, תרופות (בעיקר אנטיביוטיקה, ויטמינים); לאחרונה, ניתנה תשומת לב רבה לאפשרות להחמרת מהלך האסתמה בעת שימוש באספירין ובתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות אחרות ("אסתמה של אספירין").

שלב חשוב בתשאול הוא ניסיון לקבוע את האטיולוגיה של המחלה (זיהומית, תעסוקתית, תרופתית).

מספר מחלות ריאה קשות קשורות למגע ממושך פחות או יותר עם גורמים תעשייתיים (מקצועיים) שונים, כגון אבק המכיל סיליקון דיאוקסיד, אסבסט, טלק, ברזל, אלומיניום וכו'. בנוסף למחלות ריאה מקצועיות ידועות הנגרמות מאבק ( pneumoconiosis ), כיום מתגלה קשר גובר בין מחלת ריאה כמו דלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית לבין גורמים סביבתיים רבים, כגון חציר רקוב, תבואה גולמית וכו' ("ריאת חקלאי", "ריאת יצרן גבינה", "ריאת חקלאי עופות" וכו'). לא נדיר להתרחש שינויים ריאתיים מפושטים בחולים המקבלים תרופות כגון ציטוסטטיקה, ניטרופורנים, קורדרון ואנלוגים שלו, כמו גם טיפול בקרינה ארוך טווח למחלות שאינן ריאתיות.

את כל המאפיינים המזוהים של מהלך המחלה יש להציג בסופו של דבר בצורה של תמונה גרפית מתאימה, שדוגמה לכך יכולה להיות תצפית על חולה עם דלקת ריאות אונית.

לבסוף, ניתן לקבל מידע חשוב על ידי לימוד ההיסטוריה המשפחתית (נטייה משפחתית למחלות סימפונות-ריאה, כגון אסתמה, שחפת או נוכחות של מחסור ב-α1-אנטיטריפסין, סיסטיק פיברוזיס ), כמו גם הרגלים רעים: עישון הוא גורם סיכון מוכר לסרטן ריאות, שימוש לרעה באלכוהול תורם למהלך שלילי של דלקת ריאות (מוגלות, היווצרות מורסה).

עישון (במיוחד עישון סיגריות) ממלא תפקיד מיוחד בהיסטוריה של מחלת ריאות אצל כל חולה בנפרד, שכן הוא גורם או מחמיר את המחלה. לכן, חשוב שהרופא ידע (יתעד) הן את מספר הסיגריות שמעושנות ביום והן את משך הזמן שהחולה מעשן (מה שנקרא "שנות חפיסת סיגריות"). ברונכיט כרונית ואמפיזמה ריאתית , צורות חמורות של מחלת ריאות חסימתית כרונית, הן הנפוצות ביותר בקרב מעשנים כבדים;סרטן ברונכוגני, אחד הגידולים הממאירים הנפוצים ביותר אצל גברים ושכיח יותר ויותר אצל נשים, קשור ישירות לעישון.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

בדיקת דרכי הנשימה העליונות

בדיקה ישירה של איברי הנשימה מתחילה לעיתים קרובות בבדיקת בית החזה. עם זאת, בדיקה ראשונית של דרכי הנשימה העליונות נכונה יותר, בשל התפקיד החשוב שיכולים למלא שינויים פתולוגיים שונים בדרכי הנשימה העליונות בהתפתחות מחלות ריאה. מובן מאליו שבדיקה מפורטת של דרכי הנשימה העליונות היא באחריותו של רופא אף אוזן גרון. עם זאת, רופא מכל התמחות (ובמיוחד מטפל) חייב להכיר את התסמינים העיקריים של המחלות הנפוצות ביותר של האף, הלוע והגרון, ולהיות בקיא בשיטות הפשוטות ביותר לבדיקת דרכי הנשימה העליונות.

ראשית, נקבע עד כמה המטופל יכול לנשום בחופשיות דרך האף. כדי להעריך טוב יותר את הנשימה דרך האף, המטופל מתבקש לסגור את מעברי האף לסירוגין, תוך לחיצה על כנפי האף השמאלית והימנית בזה אחר זה אל מחיצת האף. קושי בנשימה דרך האף הוא תלונה נפוצה של מטופלים והוא מופיע, למשל, עם מחיצת אף סוטה, נזלת חריפה וכרונית, סינוסיטיס.

הם מבהירים האם לחולה יש תחושה של יובש באף, אשר עשויה להופיע בשלב הראשוני של נזלת חריפה או להיצפה באופן קבוע אצל חולים עם נזלת אטרופית כרונית. חולים מתלוננים לעיתים קרובות על הופעת הפרשות מהאף. במקרים כאלה, נקבעת כמותן (הפרשות כבדות בנזלת חריפה, דלות, עם היווצרות קרום - בנזלת אטרופית), אופיין (הפרשות סרוזיות או ריריות - בנזלת קטרלית חריפה, מימיות - בנזלת וזומוטורית, סמיכות ומוגלות - בסינוסיטיס, סרוזיות - בשפעת וכו '), והם גם מציינים האם כמות ההפרשות ממעברי האף הימניים והשמאליים זהה.

יש להקדיש תשומת לב רבה לתלונות של מטופלים על דימומים מהאף, אשר עשויים להיות קשורים לגורמים מקומיים (טראומה, גידולים, נגעים כיביים ברירית האף) או להיגרם על ידי מחלות כלליות מסוימות (לדוגמה, יתר לחץ דם, דיאתזה דימומית, לוקמיה, מחסור בוויטמינים וכו'). אם קיימים דימומים מהאף, נקבע באיזו תדירות הם מופיעים אצל המטופל (אפיזודי או באופן קבוע), האם הם דלים או רבים. דימומים דלים מהאף לרוב נפסקים מעצמם. דימומים רבים מהאף (מעל 200 מ"ל ליום) עשויים להיות מלווים בתסמינים כלליים האופייניים לכל דימום רב (חולשה כללית, ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה), ודורשים אמצעי חירום לעצירתם (טמפונדה באף). יש לזכור שלא תמיד ניתן לקבוע נכון את נפח הדימומים מהאף, מכיוון שהדם הזורם במורד הדופן האחורית של האף והלוע נבלע לעתים קרובות על ידי המטופלים.

לעיתים מטופלים מתלוננים גם על הידרדרות בחוש הריח ( היפוסמיה ) או על היעדרה המוחלט. הפרעות חוש הריח יכולות להיות קשורות הן לקושי בנשימה דרך האף והן לפגיעה בעצב הריח.

כאשר הסינוסים הפאראנזליים (הפרונטליים, הלסת העליונה וכו') הופכים מודלקים, כאב עשוי להופיע באזור שורש האף, המצח ועצמות הלחיים, ולפעמים מקרין לאזור הרקה.

בדיקה יסודית של חלל האף מבוצעת על ידי רופא אף אוזן גרון באמצעות רינוסקופיה, הכוללת שימוש במראות אף מיוחדות. עם זאת, ניתן לבדוק את החלק הקדמי של חלל האף בצורה טובה למדי מבלי להזדקק לטכניקות מיוחדות. לשם כך, המטופל מטה את ראשו מעט לאחור, ארבע אצבעות (II-V) של יד ימין מונחות על מצחו של המטופל, ואגודל אותה יד נלחץ קלות (מלמטה למעלה) על קצה האף. כמו כן, יש לשים לב לנוכחות כאב בעת מישוש וטפיחות באזור שורש האף, גבו ואתרי ההקרנה של הסינוסים הפראנזליים הקדמיים והלסתיים. כאב, כמו גם נפיחות של רקמות רכות והיפרמיה של העור באזורים אלה יכולים להופיע עם נזק לעצמות האף, מחלות דלקתיות של הסינוסים הפראנזליים.

בדיקה מלאה של הגרון אפשרית רק באמצעות לרינגוסקופיה, המבוצעת על ידי רופא אף אוזן גרון. במקרים בהם המטופל נבדק על ידי רופא בעל התמחות אחרת, מנותחות תלונות המטופל, דבר המצביע על מחלה אפשרית של הגרון (לדוגמה, כאבים בדיבור ובבליעה,נביחות אופייניות או להפך, שיעול שקט), מזוהים שינויים בקול ( צרידות, אפוניה), נצפות הפרעות נשימה (רועשות, מתוחות, קושי בשאיפה), המופיעות, למשל, עם היצרות של הגרון.

בבדיקת הגרון, מעריכים שינויים אפשריים בצורה (למשל, עקב טראומה); בעת מישוש אזור הגרון, נקבעת נוכחות של נפיחות או כאב (עקב פציעות טראומטיות, כונדרופריקונדריטיס וכו').

שיטות נוספות לבדיקת איברי הנשימה

כדי להבהיר את האבחנה, מידת הפעילות של התהליך הריאתי (החמרה, רמיסיה), המצב התפקודי של מערכת הנשימה, יש חשיבות רבה לשיטות נוספות של בדיקה קלינית, כגון בדיקות דם (כולל אינדיקטורים אימונולוגיים), שתן, אך במיוחד בדיקת כיח, נוזל שטיפה ברונכו-אלוואולרי, נוזל פלאורלי, וכן שיטות רדיולוגיות, אשר בשנים האחרונות נוספו להן בדיקות טומוגרפיות וטומוגרפיות ממוחשבת, שיטות רדיוקונטראסט (ברונכוגרפיה, אנגיופולמונוגרפיה), שיטות רדיונוקלידיות ואנדוסקופיות (ברונכוסקופיה, תורקוסקופיה, מדיאסטינוסקופיה), ביופסיה של ניקוב הריאות, בלוטות הלימפה המדיאסטינוליות, ובדיקות ציטולוגיות מיוחדות. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לחקר תפקוד הנשימה החיצונית.

הצורך להשתמש בשיטות מחקר נוספות קשור גם לעובדה שבמספר תצפיות, בדיקה כללית אינה מגלה שינויים, במיוחד בשלבים המוקדמים של המחלה, שאינם באים לידי ביטוי קליני (לדוגמה, סרטן ברונכוגני, חדירה קטנה של שחפת). במקרים אלה, האבחון תלוי ביכולת להשתמש בשיטות נוספות.

[ 5 ], [ 6 ]

בדיקת כיח

בדיקה מקרוסקופית של כיח נדונה קודם לכן. בדיקה מיקרוסקופית של כיח (כתמים מוכתמים) יכולה לחשוף דומיננטיות של נויטרופילים, הקשורה לזיהום חיידקי (דלקת ריאות, ברונכיאקטזיס וכו'), אשר אצל חלק מהחולים מאושרת לאחר מכן על ידי גילוי צמיחה מיקרוביאלית במהלך תרבית כיח, או אאוזינופילים, הנחשבים מאפיינים לאסתמה של הסימפונות ולמחלות ריאה אלרגיות אחרות. באסתמה של הסימפונות, ניתן לזהות ספירלות קורשמן (יציקות המכילות ריר של סימפונות צרות באופן עוויתי) וגבישי שארקו-ליידן (המניחים שהם שרידי אאוזינופילים) בכיחה. נוכחות של אריתרוציטים במריחה מעידה על תערובת דם כסימן לדימום בסימפונות או ריאתי. ניתן לזהות מקרופאגים אלוואולריים, דבר המצביע על כך שהחומר הושג מהחלקים העמוקים של דרכי הנשימה. אם הם מכילים נגזרות של המוגלובין (סידרופאגים, תאי מום לב), אפשר לחשוב על קיומו של קיפאון דם במחזור הדם הריאתי (מום לב מיטרלי לא מפוצה, סיבות אחרות לאי ספיקת לב). מיקרוסקופיה כללית של כיח יכולה לחשוף סיבים אלסטיים - סימן להרס רקמת הריאה (מורסה ונמק של הריאות, שחפת), כמו גם פטריות. השיטה החשובה ביותר לחקר כיח היא זיהוי חיידקים במריחות מוכתמות על ידי גראם, המספק מידע חשוב על הגורם לתהליך הדלקתי, בעיקר דלקת ריאות, ומאפשר טיפול אטיולוגי ממוקד יותר.

בדיקת נוזל שטיפה

בשנים האחרונות, בדיקה מיקרוסקופית של הנוזל המתקבל על ידי שטיפת (מהמילה האנגלית lavage - שטיפה) דפנות הסמפונות התת-מקטעיות בתמיסה איזוטונית - נוזל שטיפה ברונכו-אלוואולרי (BALF), אשר נשאב באמצעות אותו ברונכופיברוסקופ ששימש להזרמת התמיסה, הפכה נפוצה. ההרכב התאי הרגיל של BALF אצל לא מעשנים לכל 100-300 מ"ל נוזל מיוצג בעיקר על ידי מקרופאגים אלוואולריים (עד 90%), נויטרופילים פסים (1-2%), לימפוציטים (7-12%) ותאי אפיתל סימפונות (1-5%). מסקנות אבחנתיות חשובות מתקבלות על סמך שינויים בהרכב התאי של BALF, פעילות המקרופאגים האלוואולריים ומספר אינדיקטורים אימונולוגיים וביוכימיים אחרים. לדוגמה, בנגע ריאתי מפושט נפוץ כמו סרקואידוזיס, לימפוציטים שולטים על נויטרופילים ב-BALF; זיהוי פטריות ופנאומוציסטות מאפשר אבחון וריאנטים נדירים של זיהום ברונכו-ריאתי.

ניקור פלאורלי

לבדיקת נוזל המתקבל באמצעות ניקור פלאורלי יש ערך אבחוני מסוים. נקבעים סוגו (בהיר, שקוף, עכור, מוגלתי, דמי, כילאוס), ריחו וצפיפותו היחסית של תכולת החלבון. בנוכחות אקסודאט (בניגוד לטרנסודאט), הצפיפות היחסית ותכולת החלבון בנוזל המתקבל גבוהות, בהתאמה, יותר מ-1.015% ו-2.5%; כיום, במקום מבחן ריבולט, נקבע היחס בין תכולת החלבון בנוזל הצדר לתכולת החלבון בפלזמה (בנוכחות אקסודאט, הוא יותר מ-0.5).

שיטות בדיקת רנטגן

חשיבות מיוחדת באבחון מחלות נשימה הן שיטות רדיולוגיות, המאשרות הנחות אבחנתיות שעלו בשלבי בדיקה קודמים, אמינות במהלך תצפית דינמית, ובמקרים מסוימים מסייעות להבהיר את האטיולוגיה של המחלה עוד לפני קבלת תוצאות מחקרים בקטריולוגיים וציטולוגיים. חשיבותן של שיטות רדיולוגיות בקביעת לוקליזציה של שינויים ריאתיים ובהבנת מהות התהליך היא ללא תנאי. לדוגמה, ניתן לקבוע דלקת ריאות ברונכופית ונגעים פטרייתיים בכל חלק של הריאות, שינויים אונתיים וסגמנטליים אופייניים בעיקר לדלקת ריאות, אוטם ריאתי וגידול אנדוברונכיאלי.

כיום, פלואורוסקופיה משמשת בתדירות נמוכה בהרבה, מכיוון שהיא כרוכה בעומס קרינה גבוה יותר, פירוש השינויים הוא סובייקטיבי במידה רבה, תצפית דינמית השוואתית קשה, אם כי השימוש במסך טלוויזיה והקלטת וידאו של התמונה מאפשרים להימנע מכמה היבטים שליליים. היתרון של שיטה זו הוא היכולת לחקור את הריאות במהלך הנשימה, בפרט את תנועות הסרעפת, מצב הסינוסים ומיקום הוושט.

בדיקת רנטגן ( פלואורוגרפית ) היא השיטה האובייקטיבית, הנפוצה ביותר ובעיקר העיקרית לבדיקה נוספת, המאפשרת קבלת נתונים מדויקים והערכתם דינמית. השימוש במיקומים אלכסוניים, רוחביים, מיקום הלורדוזיס (לזיהוי לוקליזציות אפיקליות) וכו' מסייע להבהיר את האבחנה. במקרה זה, מנותחים מאפייני הפרנכימה הריאתית, מבנה כלי הדם והאינטרסטיציאלי (דפוס ריאתי), מוערכים שורשי הריאות ומספר חלקים אחרים של מערכת הנשימה. שינויים מפורטים ביתר פירוט במהלך טומוגרפיה וטומוגרפיה ממוחשבת. שיטות אלו מאפשרות לזהות פתולוגיה של הסמפונות, קנה הנשימה (בפרט, הסתעפויותיה), אטמים הממוקמים בעומקים שונים. אינפורמטיבית במיוחד בהקשר זה היא טומוגרפיה ממוחשבת, אשר, הודות לשימוש במחשב, מעבדת בו זמנית ובזמן קצר נתונים ממאות שקיפות של שכבת רקמה מסוימת, מאפשרת קבלת מידע על תצורות קטנות מאוד וקשה לגשת אליהן לבדיקת רנטגן קונבנציונלית.

שיטות רדיולוגיות כוללות גם אנגיופולמונוגרפיה בניגוד עם הכנסת חומרים המכילים יוד (אורוטרסט, ורוגרפין), המסייעים בזיהוי מאפייני כלי הדם של מחזור הדם הריאתי, כמו גם עורקי עץ הסימפונות.

נתונים המתקבלים באמצעות שיטות רדיונוקלידיות הם בעלי ערך אבחוני מסוים: החדרת איזוטופים רדיואקטיביים והערכת פיזורם באיברי בית החזה באמצעות מכשירים מיוחדים (סורקים, מצלמות גמא וכו'). בפרקטיקה של רפואת ריאות, משתמשים בדרך כלל באיזוטופים רדיואקטיביים של טכנציום ( ^99Tc ), ובפרט אלבומין המסומן בטכנציום, גליום ( ^67Ga ), קסנון ( ^133Xe ), אינדיום ( ^133In ), זרחן ( ^32P ). שיטות רדיונוקלידיות מאפשרות להעריך תכונות פרפוזיה (טכנציום), אוורור אזורי (קסנון), פעילות תאית פרוליפרטיבית של האינטרסטיציום, בלוטות הלימפה (גליום). לדוגמה, מחקר זה מגלה באופן אמין הפרעות פרפוזיה בתסחיף ריאתי, הצטברות של איזוטופ גליום בבלוטות הלימפה המדיאסטינוליות בסרקואידוזיס פעילה.

שיטות מחקר אנדוסקופיות

מקום מיוחד בבדיקת חולה עם מחלת ריאות שייך לשיטות אנדוסקופיות, שביניהן ברונכוסקופיה היא בעלת חשיבות עליונה. באמצעות ברונכופיברוסקופ מודרני ניתן להעריך ויזואלית את מאפייני דרכי הנשימה מהגלוטיס ועד לסמפונות התת-מקטעיות, את תפקוד המדרגות הנעות המוקוסיליריות, לקחת את תוכן צינורות הנשימה ברמות שונות לבדיקה ציטולוגית ובקטריולוגית, לבצע שטיפה ברונכו-אלוואולרית ולאחר מכן מחקר של השטיפה המתקבלת, לבצע ביופסיה דקירה של רירית הסימפונות, כמו גם ביופסיה טרנס-סימפונית של רקמות סמוכות (בלוטת לימפה, ריאה). הברונכוסקופ משמש גם למטרות טיפוליות, לעיתים לשטיפת הסמפונות ולמתן מקומי של חומרים אנטיבקטריאליים במחלת ברונכיאקטזה (חיטוי סימפונות), אך במיוחד להנזלה ושאיבת ריר מלומן הסמפונות החסומות במהלך התקף בלתי נשלט של אסתמה, במיוחד בנוכחות תמונה של "ריאה שקטה", הוצאת גוף זר.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אינדיקציות לברונכוסקופיה

אינדיקציות	הערות
המופטיזיס.	כדי לקבוע את מקור המחלה (רצוי בתקופה הקרובה לסיום הדימום) ולעצור את הדימום.
שיעול כרוני ללא סיבה נראית לעין.	ייתכן שיש גידול אנדוברונכיאלי שאינו נראה בצילום רנטגן.
החלמה מאוחרת של דלקת ריאות.	כדי למנוע חסימה מקומית של הסימפונות.
אטלקטזיס.	כדי לקבוע את הסיבה.
סרטן ריאות.	לצורך ביופסיה, הערכת יכולת הניתוח.
מורסה ריאתית.	כדי לשלול חסימה של הסימפונות, יש להשיג חומר לבדיקה בקטריולוגית ולשפר את הניקוז.
גוף זר.	למחוק.

ברונכוסקופיה היא חובה בחולים עם דימום דם (במיוחד חוזר) או ריאתי; היא מאפשרת לקבוע את מקור הדימום (קנה הנשימה, הסמפונות, פרנכימה) והגורם (ברונכיאקטזיס, גידול, שחפת).

בין שיטות אנדוסקופיות אחרות, אם כי לעיתים רחוקות נמצאות בשימוש, נמנות תורקוסקופיה (בדיקת שכבות הפלאורל) ומדיאסטינום (בדיקת המדיאסטינום הקדמי), שאחת המטרות העיקריות שלהן היא ביופסיה של האזורים המתאימים.

בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד)

בפולמונולוגיה, אולטרסאונד עדיין אינו אינפורמטיבי במיוחד; ניתן להשתמש בו כדי לזהות אזורים קטנים של אקסודאט ולבצע ניקור פלאורלי.

בדיקות תוך-עוריות

באבחון של מחלות ריאה מסוימות, נעשה שימוש בבדיקות תוך-עוריות, המסייעות לקבוע נוכחות של אטופיה (לדוגמה, נזלת אלרגית, סוגים מסוימים של אסתמה), הגורם לאאוזינופיליה ריאתית;בדיקת טוברקולין (במיוחד בפרקטיקה של ילדים ומתבגרים) ובדיקת קווים (באבחון סרקואידוזיס) הן בעלות ערך אבחוני.

חקר תפקוד הנשימה החיצונית

הערכת המצב התפקודי של איברי הנשימה היא השלב החשוב ביותר בבדיקת המטופל. תפקודי הריאות מגוונים מאוד: חילוף גזים, ויסות מאזן חומצה-בסיס, חילוף חום, חילוף מים, סינתזה של תוצרים פעילים ביולוגית, אך אחד התפקידים העיקריים של איברי הנשימה הוא תפקוד חילוף הגזים, הכולל את זרימת האוויר לתוך הנאדיות (אוורור), חילוף גזים בנאדיות (דיפוזיה) והובלת חמצן על ידי הדם של נימים ריאתיים (פרפוזיה). לכן, מקום מיוחד בחקר איברי הנשימה תופס חקר תפקוד מנגנון הנשימה החיצוני. תפקודה התקין של מערכת זו מבטיח חילוף גזים בין הסביבה החיצונית והפנימית, ולכן קובע את שלמות הנשימה הרקמתית, ולכן חשוב להבין את תפקידם של כל מרכיבי מנגנון הנשימה החיצונית. על הרופא לקבוע את היכולת התפקודית של מערכת זו, כלומר, לזהות את מידת הכשל הנשימתי.

השיטה החשובה ביותר לקביעת תפקוד הנשימה החיצונית, ובראש ובראשונה תפקוד האוורור, היא ספירוגרפיה. האינדיקטורים הספירוגרפיים העיקריים (נפחי ריאות) מחולקים לסטטיים ודינמיים. הקבוצה הראשונה כוללת פרמטרים נפחיים. ראשית, מדובר בקיבולת החיונית של הריאות (VC), כלומר נפח האוויר במהלך נשיפה מקסימלית המופק לאחר שאיפה מקסימלית. מבין האינדיקטורים הדינמיים, קיבולת החיונית הכפויה של הריאות (FVC) חשובה במיוחד - נפח האוויר במהלך הנשיפה העזה והמהירה ביותר, שהיא 80-85% מה-VC בשנייה הראשונה של הנשיפה (FEV1) (מבחן טיפנו). ה-FVC מושפע ממצב פתיחות הסימפונות: ככל שנפח הסמפונות קטן יותר, כך הנשיפה קשה יותר, כך נפח הנשיפה הכפויה קטן יותר.

אינדיקטור דינמי נוסף הוא המהירות הנפחית של שאיפה ונשיפה מאולצת (בדרך כלל 5-7 ליטר/שנייה) ובמהלך נשימה רגועה (בדרך כלל 300-500 מ"ל/שנייה) - הוא נקבע על ידי מכשיר מיוחד, פנאומוטכומטר, ומשקף את מצב פתיחות הסימפונות: ירידה במהירות הנשיפה היא סימן לחסימה של הסימפונות.

פרמטרי קצב הנשימה מיוצגים גרפית על ידי שרטוט עקומות זרימה-נפח, שבהן כל נקודה מתאימה לאחוז מסוים מה-FVC: קצב זרימת האוויר (בליטרים לשנייה) מוצג לאורך ציר האורדינטה, נפח הנשיפה הכפוי (באחוזים או בליטרים) מוצג לאורך ציר האבסציסה, וקצבי השיא והזרימה הנפחית הרגעית (MVF) נקבעים ברגע הנשיפה הכפויה. במקרה של חסימה של הסימפונות, העקומה מוזזת שמאלה ויש לה חלק סופי שטוח, במקרה של היצרות ריאתית, היא מוזזת ימינה ואינה שונה בצורתה מהנורמה.

ניתן לקבוע את קיבולת הדיפוזיה של הריאות באמצעות פחמן חד-חמצני (CO) הזורם דרך הממברנה (כמו O2): כאשר שואפים CO, מחושב קצב הדיפוזיה, אשר יורד (לפעמים באופן משמעותי) בנגעים חמורים של הממברנה האלוואולרית והאינטרסטיציום של הריאות.

בעת הערכת תפקוד הנשימה, קביעת הלחץ החלקי של חמצן ופחמן דו-חמצני, כמו גם רמת החומציות (pH) של הדם העורקי, הם בעלי חשיבות קלינית רבה.

מצב מצע הקפילרים (פרפוזיה או הובלת חמצן על ידי הדם) מוערך על ידי שאיפת חמצן טהור: עלייה לא מספקת ב-PO2 בדם העורקי לאחר שאיפה מעידה _על קיבולת פרפוזיה ירודה של הריאות.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]