ברונכוסקופיה

לפני שהגיעה למצבה הנוכחי, האנדוסקופיה עברה דרך ארוכה של פיתוח הקשורה לשיפור ציוד אנדוסקופי ומכשירים אנדוסקופיים עזר.

לידתה של הברונכולוגיה הקלינית מתוארכת לסוף המאה ה-19 וקשורה להופעתה של שיטה חדשה לאבחון וטיפול - ברונכוסקופיה. להופעת הברונכוסקופיה קדמה המצאתם של א. דסורמו (1853), א. קוסמאול (1868), י. מיקוליץ' (1881) של גסטרוסקופ קשיח ומכשירים אנדוסקופיים מיוחדים עבורו. בשנת 1897, רופא אף אוזן גרמני מפרייבורג, ג. קילן, ביצע את הברונכוסקופיה הראשונה בעולם והסיר גוף זר מהברונכוס הראשי הימני באמצעות האנדוסקופ של י. מיקוליץ'. המונח "ברונכוסקופיה" הוצע גם על ידי ג. קילן.

סי. ג'קסון (1903) תכנן ברונכוסקופ עם תאורה פרוקסימלית, אימת את השימוש בביופסיה, והציע לבצע ברונכוגרפיה דרך ברונכוסקופ. הוא גם כתב את המונוגרפיה הראשונה בעולם על ברונכוסקופיה.

תלמידו של ג'. קילן, וו. ברונינגס, תכנן ברונכוסקופ עם תאורה דיסטלית בשנת 1908, אשר עדיין בשימוש כיום.

במשך 50 שנה, ברונכוסקופיה שימשה את רופאי אף אוזן גרון בעיקר להסרת גופים זרים. השימוש בהרדמה מודרנית (אדמס, 1945; ברס, 1955) תרם לשיפור נוסף של הברונכוסקופיה. התקדמות כירורגיית בית החזה, הפתיזולוגיה והפולמונולוגיה יצרה את התנאים המוקדמים לפיתוח מהיר של שיטות ברונכולוגיות. בשנת 1956, תכנן ה. פרידל ברונכוסקופ נשימתי קשיח, שאפשר לבצע בדיקות תחת הרדמה עם אוורור מלאכותי של הריאות.

ברוסיה, הברונכוסקופיה הראשונה בוצעה על ידי ק.מ. שמידט בשנת 1903. תפקיד מרכזי בהקמה ופיתוח הברונכוסקופיה מילאו מדענים רוסים נ.א. שניידר (1909), ו.י. וויאצ'ק (1911), ו.ל. טרוטנייב (1927), ג.י. לוקומסקי (1963), ל. ט. יופה (1969), י.ב. קלימנסקאיה (1972), א.א. אובצ'יניקוב (1980) ואחרים.

המצאת הברונכוסקופ הסיבים על ידי ס. איקדה ועמיתיו בשנת 1968 הגדילה את ערכה של הברונכוסקופיה האבחנתית והטיפולית כאחד והרחיבה את טווח יישומה. יכולות הרזולוציה של הברונכוסקופיה התרחבו: ניתן היה לבדוק את כל הסמפונות מסדר רביעי, 86% מהסמפונות מסדר חמישי ו-56% מהסמפונות מסדר שישי (GI Lukomsky et al., 1973).

החיסרון של אנדוסקופים מסוג סיבים הוא שדחיסה חזקה של המכשיר, למשל עם שיניים, מובילה להרס סיבי זכוכית, להופעת נקודות שחורות בשדה הראייה ולהידרדרות התמונה. לאנדוסקופים מסוג וידאו אין חיסרון זה.

בשנת 1984 יוצרו בארה"ב אנדוסקופי הווידאו הראשונים, EVF-F, EVD-XL, EVC-M. באנדוסקופי וידאו מודרניים, הודות לשימוש בעדשות יעילות ביותר ומערכות עיבוד אותות דיגיטליות מדויקות המשתמשות במטריצות CCD של מגה פיקסל, ניתן לקבל תמונה ברורה ואיכותית, מוגדלת פי 100 בקירוב, תוך שמירה על עיבוד הצבעים.

אנדוסקופים באמצעות וידאו אמינים יותר בפעולה, מכיוון שניתן לכופף אותם בכל זווית ואף לקשור אותם בקשר ללא חשש לפגיעה באנדוסקופ. העומס על עיני האנדוסקופיסט הופחת משמעותית. הודות לשימוש באנדוסקופים באמצעות וידאו, ניתן לזהות את השינויים הקטנים ביותר בקרום הרירי של קנה הנשימה והסמפונות, מה שמאפשר אבחון סרטן של איברים אלה בשלב מוקדם של התפתחותם.

ברונכוסקופיה נבעה מלרינגוסקופיה ישירה על ידי שיפורה ושחזור הדירקטוסקופ. הברונכוסקופיה הראשונה בוצעה בשנת 1897 על ידי רופא אף אוזן גרון הגרמני ג. קיליאן, שהשלים את הלרינגוסקופ (דיירקטוסקופ) של קירשטיין (1895) בצינור מתכת, שבאמצעותו הוציא עצם מהסמפונות של הקורבן. מאוחר יותר, ג. קיליאן, יחד עם תלמידו וו. ברונינגס, יצרו ערכת ברונכוסקופית, שכללה אלקטרוסקופ-מאיר, סט מכשירים לביופסיה ולחילוץ גוף זר, וסט צינורות אנדוסקופיים באורכים וקטרים שונים.

כל הפרמטרים של חלקי הברונכוסקופ פותחו בקפידה במהלך מחקרים אנתרופומטריים מקבילים. מאוחר יותר, ברונכוסקופ זה שופר על ידי ו. ברונינגס והוא משמש באופן מעשי למטרה המיועדת שלו גם כיום. סט הברונכו-ושטוסקופ של ברונינגס כולל צינורות בעלי מבנים שונים (כפולים, הזזה, מוכנסים זה לזה). מאוחר יותר פותחו שינויים נוספים של הברונכוסקופ קיליאן. ברונכוסקופים מודרניים מקומיים וזרים נוצרים על פי עקרון הסיבים האופטיים או טלסקופים עם העברת תמונה למסך טלוויזיה. ברונכוסקופים אלה מצוידים במכשירים להנשמה מלאכותית באמצעות הזרקה, מכשירים שונים ללקיחת דגימות וביופסיות, שאיבת כיח, מיקרו-כירורגיות, הוצאת גופים זרים קטנים וכו'.

מבחינים בין ברונכוסקופיה עליונה לתחתונה. ברונכוסקופיה עליונה מבוצעת על ידי החדרת ברונכוסקופ דרך הפה, ברונכוסקופיה תחתונה - דרך פיסורה בגרון או טרכאוסטומיה. קיימות האינדיקציות הבאות לברונכוסקופיה עליונה: גופים זרים בקנה הנשימה ובסמפונות; אבחון מחלות שונות (היצרות צלקת, ברונכיאקטזיות, שחפת, גידולים, שינויים רדיולוגיים שזוהו בסמפונות ובריאות); ביצוע הליכים אבחנתיים וטיפוליים מסוימים (ביופסיה, שטיפת סימפונות ושאיבת הפרשות מהן במצבי אסתמה קשים, המוסטאזיס בדימומים ברונכופולמונריים וכו').

ברונכוסקופיה מבוצעת בחדרי ברונכוסקופיה המאובזרים במיוחד. לרוב, נעשה שימוש בברונכוסקופ גמיש, שהשימוש בו דורש הרדמה מקומית בלבד. הטכניקה פשוטה יחסית: המטופל בדרך כלל בישיבה; הבדיקה מבוצעת רק בחולים קשים בשכיבה. האנדוסקופ מוחדר דרך האף או הפה. פיברוסקופ מודרני מורכב מצינור גמיש עם מוליכי אור ארוזים בו, ידית עם בקרים, ועינית עם סט עדשות מיוחד. הפיברוסקופ מצויד במכשירים המאפשרים כיפוף הקצה הדיסטלי של הצינור לבדיקה מפורטת יותר של מקומות שקשה להגיע אליהם, שינוי אורך המוקד והגדלת התמונה, העברת התמונה לצג וידאו, צילום וידאו וצילום התמונה, שימוש בערוץ נוסף לשטיפת הסמפונות, שאיבת תוכנן, הכנסת מכשירים גמישים לביופסיה, הוצאת גוף זר, קרישה, מתן תרופות וכו'.

בשל גמישותו, קוטרו הקטן ויכולת התמרון המשמעותית של הקצה הדיסטלי של הצינור, לברונכופיברוסקופ יכולות אבחון ומניפולציה רחבות משמעותית בהשוואה לברונכוסקופ קשיח. עם זאת, ישנן התוויות נגד לשימוש במכשיר עדין זה: דימום רב, אסתמה קשה, חוסר סבילות להרדמה, חוסר חמצן המתבטא בהיפרקפניה, שבה הלחץ החלקי (מתח) של פחמן דו-חמצני בדם הוא מעל 50 מ"מ כספית. סעיף.

ברונכוסקופיה באמצעות ברונכוסקופ קשיח מבוצעת בהרדמה כללית כאשר המטופל שוכב על גבו. ברונכוסקופ קשיח מודרני הוא צינור מתכת באורך 43 ס"מ המצויד במערכת תאורה המסופקת על ידי מוליך אור גמיש ממקור אור נפרד, מתאם לחיבור מערכת הנשמה, תעלה להכנסת מכשירים שונים ועינית של המערכת האופטית לבדיקה מרחוק. כדי להכניס את הצינור הברונכוסקופי לסמפונות הראשיות, יש להטות את ראשו וגופו של המטופל לצד הנגדי לסמפונות הנבדקות, ובכך ליישר את זווית הסמפונות מהקנה. התוויות נגד לברונכוסקופיה "קשיחה" זהות לאלו של ברונכוסקופיה באמצעות פיברוסקופ, כמו גם נזק לעמוד השדרה הצווארי, לסת תחתונה, התכווצות של מפרק הלסת התחתונה, טריזמוס וחוסר הולם של הרדמה כללית עקב הסכנה. בברונכוסקופיה "נוקשה", סיבוכים כגון פגיעה וניקוב הסמפונות, פנאומוטורקס פנימי, דימום ונפיחות בחלל התת-גלוטי אפשריים, במיוחד אצל ילדים מתחת לגיל 3.

בברונכוסקופיה עליונה, השלב הראשון של הליך הבדיקה מתאים לטכניקת הלרינגוסקופיה. צינור הברונכוסקופי מוחדר לחלל התת-גלוטי דרך הגלוטיס האחורי במהלך שאיפה. כאשר הברונכוסקופ מוחדר לקנה הנשימה, נראות תנועות פועמות ונשימתיות של דפנותיו. הראשונות (מכניות) נגרמות על ידי העברת לחץ גל הדופק העובר דרך העורקים הסמוכים (מימין - האינומינטי, משמאל - הקרוטיד וקשת אבי העורקים). תנועות נשימה של קנה הנשימה (רפלקס) קשורות להתרחבותו במהלך שאיפה; תנועות אלו בולטות במיוחד אצל ילדים. נקבת קנה הנשימה סוטה מעט ימינה, בעלת מראה של קשת כאשר קעירותה פונה לחלון קנה הנשימה. בדרך כלל, הקרום הרירי המכסה את הנקבת חיוור יותר מהקרום הרירי של הסמפונות הראשיות, וצבעו ורוד חיוור; הוא מבצע תנועות ספונטניות סינכרוניות עם פעולות השאיפה והנשיפה - קדימה ולמעלה ואחורה ולמטה, בהתאמה. כל סטייה של הקרינה מהנורמה דורשת בדיקת רנטגן יסודית של הריאות והמדיאסטינום. לאחר בדיקת קנה הנשימה והקרינה, מתבצע ההליך בפועל של החדרת הצינור לסירוגין לסמפונות הראשיות ובדיקת הסמפונות של הריאה השמאלית והימנית.

עיבוד אנדוסקופים גמישים

כל האנדוסקופים הגמישים באים במגע עם ריריות שלמות ומסווגים כחצי-קריטיים. הם לא אמורים להכיל מיקרואורגניזמים, אך עשויים להכיל נבגים של חיידקים מסוימים. על פי הסטטיסטיקה, חיידקים גרם-שליליים ומיקובקטריה מועברים לרוב במהלך ברונכוסקופיה.

חיטוי ועיקור של אנדוסקופים

אינדיקציות והתוויות נגד לברונכוסקופיה

ברונכוסקופיה היא אחת השיטות האינסטרומנטליות ביותר לבדיקת עץ הטראכאוברונכיאל.

אינדיקציות לברונכוסקופיה הן: חשד לגידול ריאה שפיר או ממאיר מרכזי או היקפי, ברונכוסטנוזיס ואטלקטזיס מאטיולוגיה לא ידועה, מחלות ריאה דלקתיות ומוגלות כרוניות, המופטיזיס ודימום ריאתי, גופים זרים בעץ הטראכיאו-ברונכיאלי, היצרות קנה הנשימה, מחלות ריאה מפושטות, שחפת, דלקת פלאוריטיס מאטיולוגיה לא ידועה, גידולים במדיאסטינום, פיסטולה ברונכיאלית.

אינדיקציות והתוויות נגד לברונכוסקופיה

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

טכניקת ברונכוסקופיה

שלושים דקות לפני תחילת ההרדמה המקומית, ניתן למטופל 1 מ"ל של תמיסת אטרופין סולפט 0.1% באופן תת עורי (כדי להסיר את האפקט הווגאלי). חולים עם גלאוקומה נבדקים ללא אטרופיניזציה מקדימה. חולים עם נטייה לברונכוספזם מקבלים 10 מ"ל של תמיסת אופילין 2.4% לכל 10 מ"ל של תמיסה פיזיולוגית דרך הווריד 15 דקות לפני הבדיקה, ומיד לפני תחילת ההרדמה המקומית, ניתנת למטופל 1-2 מנות של התרסיס בו משתמש המטופל לשאיפה.

טכניקת ברונכוסקופיה

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

שיטות ביופסיה במהלך ברונכוסקופיה

מרכיב חשוב בברונכוסקופיה אבחנתית הוא ביופסיה. היא מבוצעת כדי לקבוע אבחנה ולקבוע את היקף התהליך בסימפונות.

במהלך ברונכוסקופיה, נאסף חומר לבדיקה ציטולוגית והיסטולוגית במספר דרכים, שלכל אחת מהן אינדיקציות משלה.

שיטות ביופסיה במהלך ברונכוסקופיה

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

שטיפה ברונכו-אלוואולרית אבחנתית (BAL)

הרעיון של שטיפת הסמפונות כדי לרוקן את תוכנן שייך לקלין ווינטרניץ (1915), שביצעו BAL בדלקת ריאות ניסיונית. במרפאה, שטיפה ברונכו-אלוואולרית בוצעה לראשונה על ידי ייל בשנת 1922 כמניפולציה טיפולית, כלומר לטיפול בהרעלת פוסגן על מנת להסיר הפרשות בשפע. וינסנט גרסיה בשנת 1929 השתמש ב-500 מ"ל עד 2 ליטר נוזל לטיפול בברונכיאקטזיס, נמק ריאתי, גופים זרים בדרכי הנשימה. גלמיי בשנת 1958 השתמש בשטיפה מסיבית לאטלקטזיס לאחר ניתוח, שאיבת תוכן קיבה ונוכחות דם בדרכי הנשימה. ברום בשנת 1960 ביצע שטיפה ברונכיאלית דרך צינור אנדוטרכאלי. לאחר מכן החלו להשתמש בצינורות בעלי לומן כפול.

שטיפה ברונכו-אלוואולרית אבחנתית

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

עיבוד נוזל ברונכו-אלוואולרי

המטרה העיקרית של BAL היא להשיג תאים, חלבונים חוץ-תאיים וליפידים הנמצאים על פני השטח האפיתליאליים של הנאדיות ודרכי הנשימה הסופיות. ניתן להעריך את התאים המתקבלים באופן ציטולוגי וכן באופן ביוכימי, אימונוהיסטוכימי, מיקרוביולוגי ומיקרוסקופ אלקטרונים. הליכים שגרתיים כוללים ספירת תאים כוללת וספירת תאים, ואם אפשר, גילוי לימפוציטים על ידי צביעת נוגדנים חד שבטיים.

עיבוד נוזל ברונכו-אלוואולרי

סיבוכים של ברונכוסקופיה ואמצעים למניעתם

על פי רוב המחברים, ברונכוסקופיה מהווה סיכון מינימלי למטופל. הסטטיסטיקה הגדולה ביותר, המסכמת 24,521 ברונכוסקופיות, מצביעה על מספר קטן של סיבוכים. המחברים חילקו את כל הסיבוכים לשלוש קבוצות: קל - 68 מקרים (0.2%), חמור - 22 מקרים (0.08%), הדורשים החייאה, וקטלני - 3 מקרים (0.01%).

סיבוכים של ברונכוסקופיה ואמצעים למניעתם

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

מניפולציות אבחנתיות המשמשות בברונכוסקופיה

קבלת חומר אבחוני ובדיקתו (מיקרוביולוגית, ציטולוגית והיסטולוגית) הן מרכיבים חובה בבדיקה ברונכוסקופית.

מריחות הנלקחות מהסמפונות חשובות לאבחון גידולים. באנדוברונכיטיס לא ספציפית, ניתן להמליץ על בדיקה ציטולוגית של מריחות כאחת השיטות לקביעת אופי הדלקת.

שטיפה מדפנות הסימפונות חשובה מאוד לגילוי מיקובקטריה של שחפת, מיקרופלורה לא ספציפית ופטריות. כדי לקבל שטיפה, מוחדרים 10-20 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית סטרילית דרך תעלת העבודה של הברונכוסקופ הסיבים, אשר לאחר מכן נשאבת לבקבוק סטרילי.

שטיפה ברונכו-אלוואולרית (BAL) מבוצעת במהלך פיברוברונכוסקופיה המבוצעת בהרדמה מקומית, או במהלך RBS משולב. הפיברובונכוסקופ מותקן בברונכוס התת-מקטעי, 40-100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית סטרילית חמה מוחדרת במנות (20 מ"ל) דרך תעלת העבודה תחת לחץ. נוזל השטיפה נשאב מיד לתוך מיכל סטרילי, נחקרים הפרמטרים הביוכימיים והאימונולוגיים שלו, כמו גם הרכב התאים. זה חשוב לאבחון המבדיל של שחפת.

ביופסיה ישירה מבוצעת באמצעות מלקחיים מיוחדים. אינדיקציות לביופסיה באמצעות מלקחיים:

• שחפת פעילה של קנה הנשימה או הסימפונות, במיוחד כאשר היא מסובכת על ידי גרנולציה;
• אנדוברונכיטיס לא ספציפית;
• אטיולוגיה לא מוגדרת של התהליך (חשוד בגידול, סרקואידוזיס וכו').

כאשר בלוטות הלימפה מוגדלות, מבוצעת ביופסיה של ניקוב דרך דופן קנה הנשימה או הסמפונות. רוב המחברים מעדיפים לבדוק את בלוטות הלימפה המפוצלות על ידי ניקוב הדופן הפנימית של פתח הסמפונות הראשית הימנית (בשיפוע הימני של שלוחת הקנה). ניקוב אזור זה הוא הבטוח ביותר: ההסתברות שהמחט תפגע בכלי דם גדול קטנה מאוד. לתוצאות הבדיקה הציטולוגית של ניקובים משלוחת הסמפונות של האונה העליונה הימנית יש משמעות אבחנתית גבוהה.

ביופסיות צנתור וביופסיות מברשת קרובות מאוד זו לזו במשמעותן וביכולותיהן. האינדיקציה העיקרית לבדיקה היא שינויים בריאות שמקורם לא ברור (תצורות עגולות היקפיות, תהליכים מפושטים, שינויים בחלל הפה).

במהלך פיברוברונכוסקופיה או ברונכוסקופיה משולבת, מוחדר הפיברוברונכוסקופ לסמפונות הסגמנטליות המתאימות ומברשת מיוחדת הכלואה בקטטר מוחדרת דרך תעלת העבודה. המברשת מוסרת מהקטטר ומקודמת הלאה לתוך הסמפונות, מתבצעות מספר תנועות קלות קדימה ולאחר מכן מושכת חזרה לתוך הקטטר, אשר מוסר מהפיברוברונכוסקופ. המברשת משמשת ליצירת מריחות על שקופיות. באופן דומה, קטטר מוחדר לסמפונות המתאימות דרך תעלת העבודה של הפיברובונכוסקופ. תוכן הסמפונות נשאב דרכו באמצעות מזרק, אשר לאחר מכן מוחלץ לשקופית.

ביופסיה של ריאה טרנס-ברונכיאלית (TBLB) משמשת בעיקר עבור נגעים ריאתיים מפושטים. ביופסיה מוצלחת של ריאה טרנס-ברונכיאלית דורשת רופא אבחון אנדוסקופי מוסמך ביותר, יכולת לספק טיפול חירום במקרה של סיבוכים (דימום או פנאומוטורקס), ומכשיר רנטגן מודרני המאפשר ניטור מניפולציות על המסך. רופאי אבחון אנדוסקופיים מנוסים יכולים לבצע ביופסיה של ריאה טרנס-ברונכיאלית ללא בקרת רנטגן.

ביופסיה במהלך פיברוברונכוסקופיה מבוצעת בהרדמה מקומית בצד אחד בלבד (כדי למנוע התפתחות של פנאומוטורקס דו-צדדי). הפיברוסקופ מובא לפתח הסמפונות הסגמנטליות או התת-סגמנטליות, ומלקחיים לביופסיה מועברים דרך תעלת העבודה של הפיברוברונקוסקופ. המלקחיים מוזזים תחת בקרת רנטגן (או באופן עיוור) עד להופעת תחושה של התנגדות קלה ועקצוץ קל בחזה המטופל. לאחר מכן, הם נסוגים 1-2 ס"מ אחורה, פותחים את הענפים, ומזיזים מעט את המלקחיים קדימה ברגע השאיפה, סוגרים אותם בעדינות ומוציאים אותם מתעלת הפיברוברונקוסקופ. הביופסיה מונחת בבקבוק עם פורמלין, לעיתים מיוצרים ממנה טביעות על גבי זכוכית מראש.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]