טכניקת ברונכוסקופיה

ברונכוסקופיה קשיחה משתמשת בצינורות מתכת המצוידים באוורור ריאתי מלאכותי (ALV) ומצוידים בטלסקופים עם זוויות צפייה שונות, מלקחיים לביופסיה, מחטים וצנתרים. ברונכוסקופיה סיב-אופטית מבוצעת באמצעות ברונכוסקופ גמיש עם מערכת אופטית ותעלת ביופסיה למכשירים. יכולות הברונכוסקופיה הסיב-אופטית מאפשרות לראות את כל הסמפונות מסדר IV, 86% מהסמפונות מסדר V ו-56% מהסמפונות מסדר VI.

מצבים קליניים בהם ניתנת עדיפות לברונכוסקופיה קשיחה:

• אי ספיקת נשימה חריפה עקב חסימה של הסימפונות;
• יַלדוּת;
• אי סבילות של המטופל לחומרי הרדמה מקומיים;
• לחולה יש אפילפסיה ומחלות כרוניות אחרות של מערכת העצבים המרכזית;
• חוסר יכולת ליצור קשר עם המטופל (מטופלים חירשים ואילמים);
• רגישות עצבית מוגברת.

יש להתחיל את הבדיקה עם הסמפונות של ריאה בריאה (או פחות מושפעת) כדי להפחית את הסבירות להתפשטות הזיהום. עדיף להחדיר ברונכוסקופ סיב אופטי לעץ הטראכיאוברונכיאלי דרך מעבר האף (הסיכון לנשיכת הפיברסקופ בשיניים מבוטל); אם אינטובציה דרך האף אינה אפשרית (סטייה של מחיצת האף, מעבר אף צר), הברונכוסקופ הסיב אופטי מוחדר דרך הפה באמצעות פיה מיוחדת.

שלושים דקות לפני תחילת ההרדמה המקומית, ניתן למטופל 1 מ"ל של תמיסת אטרופין סולפט 0.1% באופן תת עורי (כדי להסיר את האפקט הווגאלי). חולים עם גלאוקומה נבדקים ללא אטרופיניזציה מקדימה. חולים עם נטייה לברונכוספזם מקבלים 10 מ"ל של תמיסת אופילין 2.4% לכל 10 מ"ל של תמיסה פיזיולוגית דרך הווריד 15 דקות לפני הבדיקה, ומיד לפני תחילת ההרדמה המקומית, ניתנת למטופל 1-2 מנות של התרסיס בו משתמש המטופל לשאיפה.

לצורך הרדמה של דרכי הנשימה העליונות והגרון, תמיסת לידוקאין 10% מורחת על הקרום הרירי באמצעות תרסיס. עם החדרת האנדוסקופ דרך האף, מתבצעת הרדמה של המעברים התחתונים באף בשיטת היישום. הרדמה של קפלי הקול מתבצעת תחת פיקוח ויזואלית באמצעות קטטר המוחדר דרך תעלת הביופסיה במהלך פיברולרינגוסקופיה. הרדמה של הקרינה, דורבנות האונה והסמפונות הסגמנטליות מתבצעת באמצעות תמיסת לידוקאין 2% בכמות של 6-8 מ"ל. ההרדמה ניתנת תחת פיקוח ויזואלית באמצעות קטטר ארוך.

ניתן לבצע ברונכופיברוסקופיה כאשר המטופל נמצא בשתי תנוחות - ישיבה או שכיבה. אם למטופל יש אי ספיקת נשימה, אך אין סיכון לסיבוכים, עדיף לבצע את הבדיקה בישיבה. ברונכוסקופיות טיפוליות מבוצעות בנוחות גם כאשר המטופל נמצא בישיבה, מכיוון שקל יותר למטופל להשתעל את תמיסת החיטוי. ניתן להחדיר את האנדוסקופ דרך האף והפה.

נקודת הציון האנטומית הראשונה (בעת ביצוע ברונכוסקופיה עם אנדוסקופ גמיש) היא האפיגלוטיס, המכסה את הכניסה לגרון. האפיגלוטיס אינו מורדם. קצה האנדוסקופ משמש ללחיצת האפיגלוטיס לשורש הלשון ולבדיקת הגרון. קמטי הקול המזויפים נראים כמו שני קפלים ורודים, הממוקמים אופקית, ללא תנועה.

נקודת הציון האנטומית השנייה היא קמטי הקול האמיתיים, הממוקמים מתחת לקמטי הקול המדומה. הם נראים כמו סרטים לבנבנים מבריקים. בקצה האחורי שלהם יש גבהים שנוצרו על ידי הסחוסים האריטנואידיים. המרחב המוגבל על ידי הקצה הפנימי של קמטי הקול האמיתיים והמשטח הפנימי של הסחוסים האריטנואידיים נקרא גלוטיס.

לפני העברת המכשיר מתחת לקפלי הקול, יש לוודא שההרדמה מספקת. לשם כך, געו בקפלי הקול עם קצה הקטטר. חוסר תנועה שלהם מעיד על הרדמה מספקת.

נקודת הציון האנטומית השלישית היא קרינה של ביפורקציה של קנה הנשימה - הקרינה. בקרינה של ביפורקציה של קנה הנשימה נבדלים בין ציצה, משולש קדמי ואחורי. הקרינה יכולה להיות חדה, כמו סכין גילוח, וגם שטוחה, רחבה, בצורת S, בצורת אוכף. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לקרינה, שכן תהליכים פתולוגיים שונים ממוקמים לעתים קרובות כאן.

הקרום הרירי באזור המשולשים הקדמיים והאחוריים הוא אדום בהיר, כאשר הקרום הרירי של האחרון כהה מעט. מידותיו של המשולש הקדמי גדולות מאלה של המשולש האחורי.

הבדיקה מתחילה בצד של עץ הסימפונות שבו השינויים פחות בולטים (דבר שנקבע מראש על ידי צילומי רנטגן). אם השינויים באים לידי ביטוי באופן שווה בשני הצדדים, אז הבדיקה מתחילה בכל חצי של עץ הסימפונות.

הסימפונות העליונה הימנית מתחילה מהמשטח החיצוני של הסימפונות הראשית ועולה כמעט בזווית ישרה. קוטר חלל האונה שלה הוא 8-10 מ"מ. היא מחולקת לשלושה סימפונות מקטעיים.

הסימפונות הביניים מתחילות בקצה התחתון של פתח הסימפונות של האונה העליונה ומסתיימות ליד פתח הסימפונות של האונה האמצעית. אורכן 2-3 ס"מ, קוטר החלל 10-11 מ"מ.

התדירות הגבוהה יחסית של נגעים מבודדים באונה האמצעית הן בילדות והן אצל קשישים משכה זה מכבר את תשומת ליבם של חוקרים ואילצה אותם לחפש את הגורם לנגעים כאלה.

לאחר שלמדו בקפידה את האנטומיה של עץ הטראכאוברונכיאל, הגיעו ג'. קופשטיין (1933) ור'. ברוק (1946) למסקנה כי לברונכוס האונה האמצעית, כמו לאונה האמצעית, יש מספר מאפיינים אנטומיים ותפקודיים שהעניקו לא. זדנסקי (1946) את הזכות לראות בברונכוס האונה האמצעית "מקום ההתנגדות הנמוכה ביותר". התברר כי ברונכוס האונה האמצעית הוא הצר והארוך ביותר מבין כל הברונכוס האונה. קוטרו נע בין 0.5 ל-0.7 ס"מ, התואם את גודל רוב הברונכוס הסגמנטליים, ואורכו הוא בין 1.2 ל-2.6 ס"מ. ברונכוס האונה האמצעית יוצא מהדופן הקדמית של הברונכוס הביניים בזווית חדה (30°) ומתחלק לשני ברונכוס סגמנטליים - צידיים ומדיאליים. ברונכוס האונה האמצעית מוקף במספר רב של בלוטות לימפה, מה שעלול להוביל לחסימה של לומן שלו על ידי דחיסה, חדירה וניקוב. זה נצפה לעיתים קרובות במיוחד בילדות, כאשר הרקמה האלסטית התומכת מפותחת בצורה גרועה ודופן הסימפונות גמישה, ובלוטות הלימפה מפותחות במיוחד. בנוסף, הוכח כי בלוטות הלימפה של האונה האמצעית אוספות לימפה לא רק מהאמצע, אלא גם מהחלק התחתון והשלישי של האונה העליונה. לכן, הגורם לתסמונת האונה האמצעית החל להיחשב כנזק לבלוטות הלימפה הן מאופי לא ספציפי והן מאטיולוגיה שחפתית.

כמו כן, הוכח כי האונה האמצעית מושפעת מסוג נשימה מעורב של צלעות-סרעפת ונעה קדימה במהלך נשימה שקטה. עם זאת, משרעת תנועות הנשימה של הצלעות באזור זה של בית החזה מוגבלת. באשר לסרעפת, תנועות הנשימה של האזורים הקדמיים שלה, בעיקר הגידיים, שאליהם צמודה האונה האמצעית, הן זניחות מאוד ובעלות משיכה חלשה יותר בהשוואה לאזורים האחוריים. לדברי א. אנתוני ואחרים (1962), הניידות והמתיחה של אזור הריאה גדולות יותר ככל שהוא ממוקם רחוק יותר מהשורש. האונה האמצעית ממוקמת בקרבה לשורש הריאה וממיקומים אלה נמצאת בתנאים לא נוחים. לפיכך, התנאים להתפשטותה במהלך הנשיפה אינם מספיקים בהשוואה לאונות אחרות של הריאה. א. סטוץ וה. וייטן (1955) הצביעו על שאיבת השאיפה הלא מספקת של האונה האמצעית ובקשר זה ציינו את הקושי בזרימת ההפרשות, התורם למעבר המהיר של דלקת ריאות חריפה באונה האמצעית לכרונית. זה מסביר גם את היכולת הנמוכה לשיעול גופים זרים שנכנסו לסמפונות של האונה האמצעית. מנקודת מבט זו, ניתן להסביר את הנטייה של כל תהליך פתולוגי באונה האמצעית להפוך לכרוני.

צעד חשוב קדימה בחקר נגעים באונה האמצעית נעשה על ידי המנתח והאנטומיסט האנגלי ר. ברוק (1946). בשנת 1948, א. גרהם, ט. ברפורד וג'. מאייר הציגו את המונח "תסמונת האונה האמצעית", שמשמעותו קמטים ואטלקטזיס של האונה האמצעית של הריאה הימנית עקב ברונכוסטנוזיס של אטיולוגיה פוסט-שחפתית, הנגרמת על ידי המאפיינים האנטומיים והטופוגרפיים של האונה האמצעית. באזור האטלקטזיס מתרחשת טרנסודציה מפצה של נוזל, הסמפונות הסגמנטליות והאונתיות מתמלאות ריר, מילוי דם והרחבת עורקים, ורידים ונימים גוברים. מתרחשת תמונה של מה שנקרא "דלקת ריאה חסימתית". לאחר 3-6 חודשים, סיבי הקולגן סביב כלי הדם הופכים צפופים יותר, רקמת החיבור גדלה, ומתחיל שלב ההתקשות (קרניפיקציה) של האטלקטזיס. האטלקטזיס משמשת כבסיס להתפתחות תהליך דלקתי משני. במקרים בהם הגורם לאטלקטזיס הוא קצר מועד, אוורור חוזר של האזור הפגוע בריאה אפשרי.

הסימפונות באונה האמצעית הן לעיתים קרובות אתר של גידולים שפירים שיכולים לחסום את הסימפונות. גופים זרים יכולים גם הם להיות הגורם לאטלקטזיס של האונה האמצעית.

הסימפונות הביניים, לאחר שהסמפונות האונה האמצעית מסתעפות ממנה, עוברות לסמפונות האונה התחתונה. גזעו קצר מאוד וקשה לקבוע אותו. מפני השטח האחורי של הסמפונות האונה התחתונה, הסמפונות הסגמנטליות העליונות, הנקראת גם סמפונות נלסון, מסתעפות כלפי מטה, אחורה ולרוחב, והקטע השישי נקרא אפו של פאולר. קוטר חלל העצם שלו הוא 10 מ"מ. הוא מחולק לשלושה סמפונות תת-סגמנטליים. לאחר הסתעפות מהאונה התחתונה, האחרונה נקראת אזורית תחתונה ומחולקת לארבעה סמפונות בסיסיים.

פתחי הסמפונות העליונה והתחתונה של האונה השמאלית ממוקמים כמעט באותה רמה ומופרדים על ידי שלוחה מוגדרת בבירור. הסמפונות העליונה השמאלית יוצאת מהמשטח הקדמי של הסמפונות הראשית ומופנית כלפי מעלה והחוצה. היא מתחלקת לארבעה סמפונות מקטעיים. הסמפונות התחתונה השמאלית יוצאת מהמשטח האחורי של הסמפונות הראשית ומתחלקת לארבעה סמפונות מקטעיים.

כדי להקל על ההתמצאות בעץ הטראכאוברונכיאלי במהלך ברונכופיברוסקופיה, במיוחד עבור אנדוסקופים מתחילים, פיתחנו את התוכנית הבאה לבדיקת הסמפונות.

מאחורי המטופל השעה 12, לפניו השעה 6, האנדוסקופיסט נמצא משמאל למטופל בשעה 3.

ראשית, נבדקת הסמפונות של האונה העליונה הימנית, שפתחה ממוקם בשעה 9, ואת ענפיה הסגמנטליים והתת-סגמנטליים. פתח הסמפונות של האונה האמצעית ממוקם בשעה 6, כאשר פתח ה-BIV נמצא מבחוץ ופתח ה-BV מבפנים. מעט נמוך יותר, מול פתח הסמפונות של האונה האמצעית בשעה 12, נקבע פתח הסמפונות האזוריות האחוריות (BVI), המתחלקות לשניים או שלושה סמפונות תת-סגמנטליים. על הדופן המדיאלית של הסמפונות האזוריות התחתונות נמצא פתח הסמפונות האמצעיות-בזליות (BVII), ופתחי הסמפונות הבסיסיות הקדמיות (BVIII), הבסיסיות הצידיות (BIX) והפוסטרובאסליות (BX) ממוקמים מלפנים לאחור עם כיוון השעון.

משמאל, המכשיר נישא אל השלוחה הבין-אונתית, ובניגוד לחצי הימני של עץ הסימפונות, הבדיקה מתחילה עם הסמפונות הבסיסיות, הממוקמות מלפנים לאחור נגד כיוון השעון. מעט גבוה יותר מהסמפונות הבסיסיות בשעה 2, נקבע פתח הסמפונות האזוריות האחוריות. מעט גבוה יותר, כמעט באותו קו, החל מהקיר המדיאלי לכיוון הצידי, נראים פתחי הסמפונות הסגמנטליות של האזור הקדמי ופתחי הסמפונות הסגמנטליות של האזור העליון, שכל אחד מהם מחולק לשני סמפונות סגמנטליות.

בבדיקת הסמפונות, מוקדשת תשומת לב לצורה ולגודל פיהם, לצורה ולניידות של הדורבנות של כל הסמפונות הנראים לעין, לצבע הקרום הרירי של הסמפונות, לשינויים בטבעות הסחוס ובדפוס כלי הדם, לגודל פיהם של בלוטות הריריות, לאופי ולכמות ההפרשה.

פירוש התוצאות

שחפת של קנה הנשימה והסמפונות הגדולות מאובחנת בלא יותר מ-10-12% מהחולים. נגעים ספציפיים של ריריות דרכי הנשימה מזוהים לעתים קרובות יותר בחולים עם שחפת ריאות ראשונית, מסתננת וסיבית-חללית. נגעים תכופים של הסימפונות בשחפת ראשונית (14-15%) קשורים לתגובתיות מיוחדת של החולים ולקרבה של הנגע (בלוטות הלימפה) לדופן הסימפונות. תדירות גילוי שחפת הסימפונות (11-12%) בתהליך הסינון נובעת מחומרת השינויים בריאות. הצורות הברונכוסקופיות העיקריות של שחפת של קנה הנשימה והסמפונות הן חדירת, כיב ופיסטולה לימפוברונכיאלית. שחפת מסתננת של קנה הנשימה והסמפונות מאופיינת במגבלה; החדירות בעלות צורה עגולה או מוארכת לא סדירה והן ממוקמות בפתחי הסמפונות האונתיים והסגמנטליים.

פיסטולות לימפוברונכיאליות נוצרות כאשר נוצרים מוקדי נמק בבלוטות הלימפה הסימפוניות הפגועות, אשר מפעילות לחץ מכני על הסמפונות. זה גורם להיצרות של החלל או לבליטה מקומית של דופן הסימפונות. בחלק העליון של הבליטה נוצר פתח שממנו ניתן לשחרר מסות קייסיות באופן עצמאי או תחת לחץ. קצוות הפיסטולה מכוסים בדרך כלל בגרגירים. לעיתים ניתן למצוא ברונכוליתים בגדלים וצורות שונים בעלי מרקם אבן, "נולדים" מפתח הפיסטולה.

התוצאה של שחפת קנה הנשימה או הסימפונות תלויה בצורת המחלה. מסתננים ברוב המקרים נרפאים ללא שינויים משמעותיים שיוריים, כיבים שטחיים מצולקים ללא היצרות או עם היצרות מדרגה ראשונה. צורות פיסטוליות של שחפת הסימפונות מובילות להתפתחות צלקות סיביות גסות אצל רוב החולים, כולל היצרות צלקת.

אנדוברונכיטיס לא ספציפית היא הפתולוגיה הנלווית המובילה בחולי שחפת. דלקת לא ספציפית בסמפונות גדולות מתרחשת עם מעורבות של השכבות השטחיות בלבד של דופן הסימפונות, ולכן היא נקראת בדרך כלל אנדוברונכיטיס. עומק הנזק לסמפונות קטנות גדול יותר מאשר לסמפונות גדולות.

שכיחות אנדוברונכיטיס לא ספציפית נעה בין 14-20% ל-65-70%. בחולים שאובחנו לאחרונה, אנדוברונכיטיס לא ספציפית נמצאת לרוב בשחפת ריאתית פיברו-קאברנוזית (61%) ובשחפת ריאתית מפושטת (57%).

אנדוברונכיטיס לא ספציפית מסווגת לפי:

• צורת התהליך: קטרל, מוגלתי, היפרטרופי, אטרופי:
• עוצמת הדלקת: דרגה I, II:
• לוקליזציה של התהליך ושכיחותו: חד צדדי, דו צדדי, מפושט, מוגבל, ניקוז.

צורת האנדוברונכיטיס הלא ספציפית נקבעת במידה רבה על ידי צורת שחפת ריאתית. אנדוברונכיטיס מוגלתית מאובחנת לרוב בשחפת פיברוטית-מעולה (23%), פחות בצורות מפושטות (14%) וחודרות (8%). אנדוברונכיטיס נזלתית בהיקף משתנה שכיחה יותר בחולים עם כל צורות שחפת ריאתית. אנדוברונכיטיס היפרטרופית ואטרופית לא ספציפית מתגלה לעיתים רחוקות בשחפת ריאתית. אנדוברונכיטיס נזלתית מאופיינת בהיפרמיה של הקרום הרירי בדרגות חומרה משתנות, הפרשות הסימפונות הן ריריות. אנדוברונכיטיס מוגלתית מאופיינת בהיפרמיה, עיבוי הקרום הרירי וקיפול אורכי שלה, הפרשות הסימפונות הן מוגלתיות. באנדוברונכיטיס אטרופית לא ספציפית, הקרום הרירי מדולל והחללים הבין-סחוסיים נראים בבירור.

היצרות צלקת (סיבית) לאחר שחפת של הסמפונות מזוהה ב-2-3% מהחולים. בתדירות נמוכה בהרבה, התוצאה של שחפת, במיוחד חדירה, היא היווצרות נקודת פיגמנט עם צלקת עדינה ללא היצרות. היצרות צלקת לאחר שחפת של הסמפונות מסווגת:

• לפי מידת ההיצרות: תואר ראשון - לומן הסמפונות סגור ב-1/3, תואר שני - לומן הסמפונות סגור ב-2/4, תואר שלישי - יש רק פער צר או פתח קטן:
• לפי צורה: קונצנטרי (רגיל, עגול), אקסצנטרי (לא סדיר, בצורת חריץ, סגלגל);
• לפי דרגת הפיצוי: פיצוי, תת-פיצוי, לא פיצוי.

התמונה האנדוסקופית של היצרות סיקטרלית של הסימפונות מאופיינת במיקום אקסצנטרי של לומן הסימפונות עם צמיחה של רקמה לבנבנה צפופה. היצרות סיקטרלית של הסימפונות נוצרת או עם ריפוי ספונטני של תהליך ספציפי פעיל במעברי הסימפונות, או עם גילוי מאוחר שלה, או עם אופי נרחב של נגעים שחפתיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]