פנאומוטורקס

פנאומוטורקס הוא נוכחות של אוויר בחלל הצדר, מה שמוביל לקריסה חלקית או מלאה של הריאה. הוא יכול להתפתח באופן ספונטני או על רקע מחלות ריאה קיימות, פציעות או הליכים רפואיים. זהו סימן להפרה של סגירת הריאה, שיכולה להתרחש עם קרע של בולות וציסטות באמפיזמה בולוסית, קרע בפלאורודזיס הדבקה, כשל של הגדם לאחר כריתה, עם טראומה לחזה עקב קרע (במקרה של טראומה סגורה לחזה) או פגיעה (במקרה של טראומה חודרת לחזה), נזק או ניתוק של הסימפונות.

פנאומוטורקס יכול להיות טהור, כאשר יש הצטברות של אוויר בלבד, ובשילוב עם אקסודטים, למשל, המופנומוטורקס. אבחון פנאומוטורקס מבוסס על בדיקה גופנית וצילום רנטגן של בית החזה. רוב מקרי פנאומוטורקס דורשים שאיבה או ניקוז של חלל הצדר.

לחץ תוך-פלאורלי הוא בדרך כלל שלילי (פחות מלחץ אטמוספרי); זה מבטיח התפשטות עצמאית של הריאה כאשר בית החזה מתרחב. בפנאומוטורקס, אוויר נכנס לחלל הפלאורלי דרך דופן בית החזה הפגועה או דרך חלל האיברים המדיאסטינומיים. כתוצאה מכך, הלחץ התוך-פלאורלי עולה, מה שמוביל להתפשטות מוגבלת של הריאות.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמים לפנאומוטורקס

בהתאם לנפח קריסת הריאה, פנאומוטורקס יכול להיות קטן (עד 25%), בינוני (50-75%), כולל (100%) ומתוח, כאשר יש תזוזה במדיאסטינום. בהתאם לסוג האוויר הנכנס לחלל הצדר ולתנועתו בו, ישנם:

• פנאומוטורקס סגור עם אוויר הנכנס מהסימפונות לחלל הצדר במהלך שאיפה (הטוב ביותר, אך בנוכחות דלקת של הסמפונות, חלל הצדר יכול להידבק);
• פנאומוטורקס פתוח, כאשר יש תקשורת מספקת בין חלל הצדר לבין פני השטח של בית החזה ואוויר נכנס אליו דרך הפצע במהלך הנשיפה (מסוכן רק עקב זיהום);
• פנאומוטורקס במסתם, כאשר אוויר מהסימפונות נכנס לחלל הצדר במהלך שאיפה, ובמהלך נשיפה חלק מהריאה או חלקים מהבולה מכסים את הפתח בסימפונות ואינם מאפשרים לאוויר לצאת אל עץ הסימפונות, וקורסים יותר ויותר עם כל שאיפה (הסוג המסוכן ביותר, מכיוון שדחיסה של הריאה גוברת במהירות עם תזוזה של המדיאסטינום והתפתחות אי ספיקת לב ריאתית). לרוב, פנאומוטורקס הוא חד צדדי, אך הוא יכול להיות גם דו צדדי.

סוגי פנאומוטורקס כוללים המופנומוטורקס ופיופנומוטורקס, המלווים בהתפתחות תסמונת לב-ריאה בולטת, הדומה קלינית לאוטם שריר הלב, ואי ספיקת נשימה. פיופנומוטורקס מתפתח כאשר מורסה פורצת מהריאה, כאשר גדם הסימפונות נכשל לאחר כריתת הריאה, וכאשר נוצרת פיסטולה ברונכופלורלית. בנוסף להצטברות מוגלה, קריסת הריאה מובטחת על ידי זרימת אוויר. פיופנומוטורקס, במיוחד אצל ילדים צעירים, חייב להיות מובחן מבקע סרעפתי (סימנים לחסימת מעיים), אמפיזמה אונית (איתה יש תזוזה במדיאסטינום). אצל מבוגרים, יש לזכור את האפשרות של ציסטה ריאתית ענקית, אך אין בכך שיכרון.

פנאומוטורקס ראשוני ספונטני מתרחש אצל אנשים ללא מחלת ריאות בסיסית, במיוחד מבוגרים צעירים גבוהים ורזים מתחת לגיל 20. ההערכה היא שהוא נובע מקרע ישיר של בועות או בועות תת-פלאורליות אפיקליות עקב עישון או גורמים תורשתיים. פנאומוטורקס מתרחש בדרך כלל במנוחה, אם כי במקרים מסוימים מתרחשים במאמץ של הגעה או מתיחה של חפצים. פנאומוטורקס ראשוני ספונטני עשוי להתרחש גם במהלך צלילה וטיסה בגובה רב עקב שינויי לחץ לא אחידים בתוך הריאה.

פנאומוטורקס ספונטני משני מתרחש אצל אנשים עם מחלת ריאות קיימת ונגרם לרוב עקב קרע של שלפוחיות או בולות בחולים עם COPD חמור (נפח נשיפה מאולץ בשנייה אחת < 1 ליטר), זיהום Pneumocystis jiroveci (לשעבר P. carinii) בחולים עם זיהום HIV, סיסטיק פיברוזיס או כל מחלת ריאות פרנכימטית אחרת. פנאומוטורקס ספונטני משני הוא בדרך כלל חמור יותר מפנאומוטורקס ספונטני ראשוני מכיוון שהוא מתרחש בחולים מבוגרים עם רזרבה מפצה פחותה של תפקודי ריאות ולב.

פנאומוטורקס קטמניאלי הוא צורה נדירה של פנאומוטורקס ספונטני משני המתפתח תוך 48 שעות מתחילת דימום ווסתי אצל נשים לפני גיל המעבר ולעיתים אצל נשים לאחר גיל המעבר הנוטלות אסטרוגנים. הוא נגרם על ידי אנדומטריוזיס תוך-בית-חזה, ככל הנראה עקב נדידה של רירית הרחם הבטנית דרך פגמים בסרעפת או עקב אמבוליזציה של ורידי האגן. במהלך הווסת, נוצר פגם בפלאורה כאשר רירית הרחם נשירה.

פנאומוטורקס טראומטי הוא סיבוך שכיח של פצעים קהים וחודרים בחזה.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמים לפנאומוטורקס ספונטני

יְסוֹדִי

קרע בועות תת-פלאורליות כתוצאה מעישון

מִשׁנִי

לעתים קרובות יותר

• אסתמה ברונכיאלית
• מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD)
• סיסטיק פיברוזיס
• דלקת ריאות נמקית
• זיהום פנאומוציסטיס jiroveci (לשעבר נקרא P. carinii)
• שַׁחֶפֶת

לעתים רחוקות יותר

• מחלות ריאה
  • פיברוזיס ריאתי אידיופתי
  • גרנולומטוזיס של תאי לנגרהנס
  • סרטן ריאות
  • לימפנגיולאומיומטוזיס
  • סרקואידוזיס
• מחלות רקמת חיבור
  • ספונדיליטיס מקשחת
  • תסמונת אהלרס-דנלוס
  • תסמונת מרפן
  • פולימיוזיטיס/דרמטומיוזיטיס
  • דלקת מפרקים שגרונית
  • סרקומה
  • טרשת מערכתית
  • אנדומטריוזיס של חלל בית החזה
  • טרשת נפוצה

פנאומוטורקס מתיחה הוא פנאומוטורקס הגורם לעלייה הדרגתית בלחץ התוך-צדרי לערכים העולים על הלחץ האטמוספרי לאורך מחזור הנשימה, וכתוצאה מכך קריסת ריאות, תזוזה במדיאסטינום ופגיעה בחזרת הווריד ללב. אוויר ממשיך להיכנס לחלל הצדר אך אינו יכול לצאת. ללא טיפול הולם, הירידה בהחזרה הוורידית עלולה לגרום להיפוטנסיה סיסטמית ודום נשימתי ולב תוך דקות. מצב זה מתרחש בדרך כלל בחולים המחוברים להנשמה מכנית עם לחץ נשיפה חיובי (במיוחד במהלך החייאה). במקרים נדירים, זהו סיבוך של פנאומוטורקס טראומטי, שבו פצע בדופן בית החזה משמש כשסתום חד כיווני המאפשר נפחי אוויר גדולים יותר ויותר לחלל הצדר במהלך שאיפה, אשר לאחר מכן אינם יכולים לצאת.

פנאומוטורקס יאטרוגני נגרם כתוצאה מהתערבויות רפואיות הכוללות שאיבת מחט טרנס-טוראקלית, בדיקת בית חזה, החדרת קטטר ורידי מרכזי, אוורור מכני והחייאה לב-ריאה.

[ 7 ], [ 8 ]

תסמינים של פנאומוטורקס

התמונה הקלינית תלויה במידת קריסת הריאות, אך היא די בולטת: כאבים בחזה מתונים, קבועים, הקשר עם נשימה ושיעול חלש, מתפתחת נשימה מהירה, עם קריסה של יותר מ-25% מהנפח, קוצר נשימה, מופיעה ציאנוזה של הפנים והשפתיים.

בית החזה מפגר מאחור בפעולת הנשימה בצד של פנאומוטורקס, החללים הבין-צלעיים בולטים, במיוחד בנשימה עמוקה ושיעול; עם פנאומוטורקס מתח, הוא נפוח.

כלי הקשה: עם קריסה של עד 25% מהנפח - דלקת עור החזה בהירה; עם נפחים גדולים - צליל קופסה. האזנה: עם קריסה של עד 25% מהנפח - נשימה מוחלשת בחדות; עם נפחים גדולים - ריאה "שקטה". עם פנאומוטורקס במתח, אי ספיקה ריאתית-לבבית בולטת עם שינויים ב-ECG בדומה לאוטם שריר הלב.

פנאומוטורקס לא טראומטי הוא לעיתים אסימפטומטי. במקרים אחרים, מתפתחים תסמינים של פנאומוטורקס כגון קוצר נשימה, כאבים בחזה פלאוריטי וחרדה. קוצר נשימה עשוי להתפתח פתאום או בהדרגה, בהתאם לקצב ההתפתחות ולנפח פנאומוטורקס. הכאב עשוי לחקות איסכמיה של שריר הלב, נגעים בשריר השרירים והשלד (עם הקרנה לכתף) או פתולוגיה בטנית (עם הקרנה לבטן).

שינויים פיזיים קלאסיים כוללים היעדר פרמיטוס קולי, עלייה בצלילי הקשה וירידה בצלילי הנשימה בצד של פנאומוטורקס. עם פנאומוטורקס משמעותי, הצד הפגוע עשוי להיות מוגדל, וקנה הנשימה עשוי להיות מועבר באופן ניכר לצד הנגדי.

סיבוכים של פנאומוטורקס

שלוש הבעיות העיקריות שנתקלות בהן בטיפול בפנאומוטורקס הן שאיבת אוויר לחלל הצדר, אי השגת התרחבות ריאות ובצקת ריאות כתוצאה מאוורור מחדש.

אוויר נשאב בדרך כלל לחלל הצדר דרך הפגם הראשוני, אך עלול להתרחש דרך מקום של צינור חזה אם הפצע אינו תפור ואטום כראוי. זה נפוץ יותר בפנאומוטורקס ספונטני משני מאשר בפגם ראשוני. רוב המקרים חולפים באופן ספונטני תוך פחות משבוע.

אי-התפשטות מחדש של הריאה נובעת בדרך כלל מאוויר מתמשך בחלל הצדר, חסימה אנדוברונכיאלית, ריאה משוריינת או מיקום לא נכון של ניקוז הצדר. אם אוויר בחלל הצדר או התפשטות לא שלמה נמשכים יותר משבוע, יש צורך בניתוח תורקוסקופיה או תורקוטומיה.

בצקת ריאתית מתרחשת עקב מתיחה יתר והתרחבות מהירה שלה לאחר ניסיון ליצור לחץ שלילי בחלל הצדר לאחר שהריאה הייתה במצב של קריסה במשך יותר מיומיים. טיפול בחמצן, שימוש בתרופות משתנות וטיפול תומך לתפקוד הריאות והלב יעילים.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון של פנאומוטורקס

האבחנה של "פנאומוטורקס" נקבעת על סמך צילום רנטגן של החזה במהלך שאיפה בתנוחת מטופל אנכית, כאשר מתגלה הצטברות של אוויר זוהר והיעדר רקמת ריאה במרחב שבין הריאה השלמה שקרסה או האונה שלה לבין הפלאורה הקודקודית. בפנאומוטורקסים גדולים, ניתן לראות גם תזוזה של קנה הנשימה והמדיאסטינום.

גודל פנאומוטורקס מוגדר כאחוז מנפח ההמיטורקס שתפוס על ידי אוויר ומחושב כ-1 - היחס בין רוחב הריאה בחזקת שלישית לבין רוחב ההמיטורקס הפגוע בחזקת שלישית. לדוגמה, אם רוחב ההמיטורקס הוא 10 ס"מ ורוחב הריאה הוא 5 ס"מ, היחס בין הקוביות של מידות אלה הוא 5/10 = 0.125. לפיכך, גודל פנאומוטורקס מתאים ל: 1 - 0.125 = 0.875 או 87.5%. נוכחות הידבקויות בין הריאה לדופן בית החזה מונעת קריסה סימטרית של הריאה, וכתוצאה מכך פנאומוטורקס עשוי להיראות לא טיפוסי או מחולק לרסיסים, דבר המשבש את החישובים.

מבין המחקרים האינסטרומנטליים, האינפורמטיבי ביותר הוא צילום רנטגן של בית החזה (לקביעת נוכחות של מצב כמו פנאומוטורקס ומידת קריסת הריאה); תורקוסקופיה לזיהוי הגורם (אם קיימים אמצעים טכניים, ניתן לבצע איטום ריאה בשלב אחד). כדי לזהות איטום ריאה ותסמונת דחיסת ריאה, מבוצע ניקור פלאורלי. פנאומוטורקס מתיחה מאופיין בכך שאוויר נכנס תחת לחץ. אם הפיסטולה בריאה נאטמה, האוויר נשאב בקושי והריאה מתיישרת, דבר שיאושר על ידי צילום רנטגן בקרה.

חזה דם והמופניאומוטורקס מלווים במאפיינים קליניים של דלקת פלאוריטיס לא מוגלתית אקסודטיבית. נזק לצינור הלימפה החזי מלווה בהתפתחות כילותורקס, המתבטא קלינית כדלקת פלאוריטיס, אך כאשר מנקבים את חלל הצדר, מתקבל נוזל כילאוס (בדומה לאמולסיית שומן).

אבחון דיפרנציאלי ראשוני של נזק מתבצע באמצעות צילומי רנטגן של בית החזה. ניקור פלאורלי עם בדיקות מעבדה של אקסודט הוא תנאי חובה לאבחון דיפרנציאלי של התהליך הפתולוגי. תורקוסקופיה מספקת את האפקט האבחנתי הגבוה ביותר.

גילוי של פנאומוטורקסים קטנים קשה לעיתים בצילום רנטגן של בית החזה. מצבים בעלי מאפיינים רדיולוגיים זהים כוללים בועות אמפיזמטיות, קפלי עור וסופרפוזיציה של צללים בקיבה או במעיים על שדות הריאה.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

טיפול בפנאומוטורקס

דלקת פלאוריטיס יבשה ונפחים קטנים של אקסודציה לא מוגלתית מטופלים על בסיס אמבולטורי או בבית חולים טיפולי. דלקת פלאוריטיס גדולה ופלאוריטיס מוגלתית, המופלאוריטיס והמוטורקס, פנאומוטורקס, כולל פגיעות טראומטיות, הם בתחום סמכותם של מנתחי בית החזה, ויש לאשפז את המטופל במחלקה ייעודית.

יש לתת טיפול בחמצן לפני ביצוע צילום רנטגן של בית החזה; חמצן מאיץ ספיגה חוזרת של אוויר דרך הפלאורה. הטיפול בפנאומוטורקס תלוי בסוג, בגודל ובביטויים הקליניים של פנאומוטורקס. פנאומוטורקסים ספונטניים ראשוניים שגודלם קטן מ-20% ואינם גורמים לביטויים נשימתיים או קרדיווסקולריים עשויים להיעלם בבטחה ללא טיפול אם צילום רנטגן של בית החזה המבוצע כ-6 ו-48 שעות לאחר מכן לא מראים התקדמות. יש לפנות פנאומוטורקסים ספונטניים ראשוניים גדולים או סימפטומטיים באמצעות ניקוז פלאורלי.

הניקוז מתבצע על ידי החדרת מחט תוך ורידית בקוטר קטן או צנתר צמה לחלל הבין-צלעי השני בקו האמצעי של הבריח. הקטטר מחובר למתאם תלת-כיווני ומזרק. אוויר נשאב מחלל הצדר דרך המתאם לתוך המזרק ומוסר. התהליך חוזר על עצמו עד שהריאה מתרחבת מחדש או עד שיוצאו 4 ליטר אוויר. אם הריאה מתרחבת מחדש, ניתן להסיר את הקטטר, אך ניתן להשאירו במקומו לאחר חיבור שסתום היימליך חד-כיווני (המאפשר תנועה של המטופל). אם הריאה אינה מתרחבת מחדש, יש צורך בניקוז פלאורלי; בכל מקרה, המטופלים בדרך כלל מאושפזים בבית החולים להשגחה. ניתן לטפל בפנאומוטורקס ספונטני ראשוני על ידי החדרת צינור חזה המחובר למיכל מלא מים ואולי גם למכשיר יניקה. יש להמליץ למטופלים המפתחים פנאומוטורקס ספונטני ראשוני להפסיק לעשן, מכיוון שעישון הוא גורם סיכון עיקרי למצב זה.

פנאומוטורקסים משניים וטראומטיים מטופלים בדרך כלל באמצעות ניקוז פלאורלי, אם כי במקרים מסוימים של פנאומוטורקסים קטנים ניתן לטפל באופן אמבולטורי. בפנאומוטורקסים יאטרוגניים סימפטומטיים, שאיבה היא הטיפול המתאים ביותר.

פנאומוטורקס במתח הוא מצב חירום. הטיפול בפנאומוטורקס צריך להתחיל מיד על ידי החדרת מחט בקוטר 14 או 16 לחלל הבין-צלעי השני בקו האמצעי של הבריח, אשר לאחר מכן מחוברת לקטטר. צליל דליפת אוויר תחת לחץ מאשר את האבחנה. ניתן להשאיר את הקטטר פתוח או לחבר אותו למסתם היימליך. יש להשלים דקומפרסיה חירום על ידי החדרת צינור בית חזה, ולאחר מכן להסיר את הקטטר.

כיצד למנוע פנאומוטורקס?

הישנות מתרחשת תוך 3 שנים מהופעת פנאומוטורקס הספונטנית הראשונית בכ-50% מהמקרים; ניתן למנוע פנאומוטורקס בצורה הטובה ביותר על ידי ניתוח תורקוסקופי בסיוע וידאו, הכולל תפירת הבולות, פלאורודזיס, כריתת פלאורקטומיה הקודקודית או הזרקת טלק; תורקוטומיה עדיין מבוצעת במרכזים מסוימים. הליכים אלה מומלצים כאשר ניקוז פלאורלי נכשל בפנאומוטורקס ספונטני, בפנאומוטורקס חוזר, או בחולים עם פנאומוטורקס ספונטני משני. שיעור ההישנות לאחר הליכים אלה נמוך מ-5%. כאשר תורקוסקופיה אינה אפשרית, פלאורודזיס כימית באמצעות צינור חזה היא אופציה. הליך זה, למרות שהוא הרבה פחות פולשני, מפחית את שיעור ההישנות בכ-25% בלבד.