פנאומוטורקס מלאכותי

פנאומוטורקס מלאכותי הוא הכנסת אוויר לחלל הצדר, מה שמוביל לקריסת הריאה הפגועה.

לפני גילוי תרופות כימותרפיות ספציפיות, פנאומוטורקס מלאכותי נחשב לשיטה היעילה ביותר לטיפול בחולים עם צורות הרסניות של שחפת ריאתית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אינדיקציות לפנאומוטורקס מלאכותי

בעת קביעת אינדיקציות להטלת פנאומוטורקס מלאכותי, יש צורך בגישה אינדיבידואלית לחלוטין. בכל מקרה, נלקחים בחשבון לא רק שלב התהליך, שכיחות ואופי הנזק הריאה, אלא גם מצבו הכללי של המטופל, גילו וגורמים אחרים.

האינדיקציות העיקריות ליישום פנאומוטורקס מלאכותי:

• עמידות רב-תרופתית של Mycobacterium tuberculosis:
• חוסר סבילות או רגישות יתר של חולים לתרופות נגד שחפת:
• מחלות או מצבים נלווים המגבילים מתן כימותרפיה מספקת במלואה ובמסגרת הזמן שנקבעה.

פנאומוטורקס מלאכותי מסומן גם לחולים שעברו כימותרפיה של 3 חודשים, בנוכחות חללים לא סגורים וחללים של ריאתי בשחפת ריאות מסתננת, מוקדית, מערנית ומוגבלת המופצת בהמטוגנית בשלב הריקבון. בהפצה נרחבת, הטלת פנאומוטורקס מלאכותי עלולה להוביל להחמרת התהליך ולפנאומופלוריטיס.

על פי הסטנדרטים המאושרים כיום, הטיפול בשחפת ריאתית מתבצע בשלבים. משימותיו של פנאומוטורקס מלאכותי בכל שלב של הטיפול שונות.

אינדיקציות לשימוש בשלב 1 (בשלב האינטנסיבי של כימותרפיה בחולים עם שחפת ריאתית שאובחנה לאחרונה):

• חוסר האפשרות לבצע כימותרפיה מלאה עקב עמידות לתרופות של שחפת מיקובקטריום או נוכחות תופעות לוואי מגבילות טיפול:
• חוסר נסיגת המחלה בסוף השלב האינטנסיבי של הטיפול.

מטרת השימוש בפנאומוטורקס מלאכותי בשלב 1 היא החלמה מלאה של המטופל בזמן הקצר ביותר האפשרי ללא שימוש בשיטות כירורגיות. ניתן ליישם פנאומוטורקס תוך 1-3 חודשים מתחילת הכימותרפיה. משך הטיפול בקריסה הוא 3-6 חודשים.

בשלב השני (כאשר השלב האינטנסיבי של הכימותרפיה מוארך ל-4-12 חודשים), ניתן להשתמש בסוג זה של טיפול בקריסה כשיטה נוספת:

• בחולים שאובחנו לאחרונה עם שחפת נרחבת, בהם לא היו אינדיקציות לשימוש בפנאומוטורקס מלאכותי בשלב האינטנסיבי של הטיפול, אך לאחר טיפול כימותרפי הושגה השפעה חיובית (הפחתה בחומרת התהליך, הפחתה במספר חללי ההרס, ספיגה חלקית של חדירת דלקת);
• בחולים שאובחנו לאחרונה, אשר עקב טיפול לא מספק פיתחו עמידות משנית לתרופות נגד שחפת.

השימוש בפנאומוטורקס מלאכותי בשלב 2 הוא ניסיון להשיג החלמה מלאה של המטופל או שלב הכנה לניתוח. פנאומוטורקס מיושם 4-12 חודשים לאחר תחילת הכימותרפיה. משך הטיפול בקריסה הוא עד 12 חודשים.

בשלב השלישי (יותר מ-12 חודשים מתחילת הכימותרפיה), לאחר מספר טיפולים לא יעילים, לא מספקים או מופסקים עם התפתחות עמידות לתרופות מרובות ונוכחות חללים שנוצרו, המטרה העיקרית של שימוש בפנאומוטורקס היא להכין את המטופל לטיפול כירורגי. פנאומוטורקס מלאכותי בחולים אלה מיושם 12-24 חודשים לאחר תחילת הכימותרפיה. משך הטיפול בקריסה הוא עד 12 חודשים.

לעיתים מוטל פנאומוטורקס מלאכותי לצורך אינדיקציות דחופות או חיוניות (במקרים של דימומים ריאתיים חוזרים ונשנים שאינם מגיבים לשיטות טיפול אחרות).

מיקום התהליך חשוב. פנאומוטורקס מיושם לעיתים קרובות כאשר חללים של הרס או מערות ממוקמים בחלקים האפיקליים, האחוריים והקדמיים של הריאה. במקרה זה, פנאומוטורקס מלאכותי חד-צדדי משמש לעתים קרובות כדי להשיג את האפקט המרבי.

השימוש בשיטה זו במקרה של נזק ריאתי דו-צדדי מוצדק. הפעלת פנאומוטורקס בצד הנגע הגדול יותר מסייעת לייצב את תהליך השחפת בצד הנגדי ולהפוך את השינויים בריאה השנייה. במקרה של תהליכים דו-צדדיים, פנאומוטורקס מלאכותי מוחל לעיתים בצד הנגע הקטן יותר כחלק מהכנת המטופל לניתוח בריאה הנגדי. בנוכחות תהליכים מקומיים בשתי הריאות, פנאומוטורקס מוחל לעיתים בשני הצדדים בו זמנית או ברצף כדי להשיג את האפקט המרבי של טיפול מורכב. חולים כאלה זקוקים לבדיקה יסודית כדי להעריך את מצב מערכות הנשימה והלב וכלי הדם. מומלץ לבצע את פנאומוטורקס השני 1-2 שבועות לאחר הפעלת הראשון. סוגיית רצף היווצרות בועות הגז נקבעת באופן פרטני בכל מקרה. לרוב, טיפול פנאומוטורקס מתחיל בצד הנגע הגדול יותר.

לגיל המטופל יש חשיבות מסוימת. במידת הצורך, נעשה שימוש בפנאומוטורקס מלאכותי הן אצל חולים קשישים והן בגיל ההתבגרות.

כיום, לצד אינדיקציות רפואיות, קיימות אינדיקציות חברתיות ואפידמיולוגיות. בהתחשב בעלות הגבוהה של תרופות רזרביות לטיפול בצורות של שחפת עם עמידות מרובה לתרופות, מומלץ להרחיב את האינדיקציות לשימוש בפנאומוטורקס מלאכותי. הטלת פנאומוטורקס מובילה בדרך כלל להפסקת שחרור מיקובקטריום שחפת תוך זמן קצר, והמטופל מפסיק להיות מסוכן לאחרים.

הכנה לפנאומוטורקס מלאכותי

אין צורך בהכנה מיוחדת של המטופל לפני הטלת פנאומוטורקס. במקרים מסוימים, מותר מתן משככי כאבים ותרופות להפחתת רגישות.

מנגנון ההשפעה הטיפולית של פנאומוטורקס מלאכותי

השימוש בפנאומוטורקס מלאכותי בטיפול בשחפת ריאתית אפשרי בשל התכונות האלסטיות של הריאה. ירידה בכוח המתיחה האלסטי וקריסה חלקית של הריאה מובילות לקריסת הדפנות ולסגירת מערות או חללים של הרס. בפנאומוטורקס מלאכותי היפוטנסיבי עם קריסת ריאה ב-1/3 מהנפח ולחץ תוך-פלאורלי שלילי, משרעת תנועות הנשימה פוחתת, האזור הפגוע של הריאה נמצא במצב של מנוחה יחסית, ובמקביל הוא משתתף בחילוף גזים. עלייה בלחץ בחלל הצדר מובילה לפיזור מחדש של זרימת הדם ולשינוי אזור הפרפוזיה הפעילה מהחלקים התחתונים של הריאות לעליונים. זה מסייע בשיפור אספקת התרופות לאזורים עם נזק ריאתי גדול ביותר. פנאומוטורקס מלאכותי מוביל להתפתחות לימפוסטזיס, מאט את ספיגת הרעלים, משפר פגוציטוזה, מגרה פיברוזיס וכמוסה של מוקדים, וגם מגרה תהליכים תיקון, ספיגה של שינויים דלקתיים-חלחלים, ריפוי חללי ריקבון עם היווצרות צלקות ליניאריות או כוכביות במקומן. ההשפעה הטיפולית של פנאומוטורקס מבוססת גם על מנגנוני רפלקס והומור אחרים.

טכניקת פנאומוטורקס מלאכותי

ישנם יותר מ-200 שינויים שונים של מכשירים לניתוח פנאומוטורקס מלאכותי. עקרון הפעולה של רובם מבוסס על חוק כלי הדם המתקשרים: נוזל מכלי אחד נכנס למשנהו ודוחף החוצה אוויר, אשר, לאחר שנכנס לחלל הצדר, יוצר בועת גז.

לעבודה יומיומית, מומלץ מכשיר ה-APP-01. הוא מורכב משני מיכלים מחוברים (500 מ"ל כל אחד) עם חלוקות לקביעת נפח האוויר (מד גז). הם מחוברים זה לזה ולחלל הצדר באמצעות שסתום תלת-כיווני. העברת נוזל ממיכל אחד למשנהו גורמת לדחיקה של אוויר לתוך חלל הצדר.

חלק הכרחי בכל מכשיר להנחת פנאומוטורקס מלאכותי הוא מנומטר מים. הוא מאפשר לרופא לקבוע את מיקום המחט (בחלל הצדר, בריאה, בכלי הדם) ואת הלחץ בחלל הצדר לפני החדרת הגז, במהלך החדרתו ולאחר סיום המניפולציה.

הלחץ בחלל הצדר במהלך שאיפה הוא בדרך כלל בין -6 ל- -9 ס"מ H2O, ובנשיפה - בין -6 ל- -4 ס"מ H2O. לאחר הפעלת פנאומוטורקס ויצירת בועת גז, הריאה צריכה להיות מכוסה בפחות מ-1/3 מנפחה, בעוד שהיא יכולה להשתתף בפעולת הנשימה. לאחר הכנסת אוויר, הלחץ בחלל הצדר עולה, אך הוא צריך להישאר שלילי: בין -4 ל- -5 ס"מ H2O במהלך שאיפה ובין -2 ל- -3 ס"מ H2O במהלך נשיפה.

אם במהלך פנאומוטורקס המחט מוחדרת לריאה או לחלל הסמפונות, המנומטר רושם לחץ חיובי. כאשר כלי הדם מנקב, הדם זורם לתוך המחט. אם המחט מוחדרת לרקמות הרכות של דופן בית החזה, אין תנודות לחץ.

תהליך הטיפול בשחפת על ידי הפעלת פנאומוטורקס מלאכותי מורכב ממספר שלבים:

• היווצרות בועת גז;
• תחזוקת פנאומוטורקס מלאכותי בעזרת שאיפות מתמידות;
• הפסקת הניפוח וחיסול פנאומוטורקס מלאכותי.

כדי להטיל פנאומוטורקס, המטופל מונח על הצד הבריא, העור מטופל בתמיסת יוד 5% באלכוהול או בתמיסה של אלכוהול אתילי 70%. דופן בית החזה מנוקבת בחלל הבין-צלעי השלישי, הרביעי או החמישי לאורך קו בית השחי האמצעי בעזרת מחט מיוחדת עם מוט. לאחר ניקוב הפאשיה התוך-בית-חזה והפלאורה הקודקודית, מוסרת המוט, המחט מחוברת למד לחץ, ונקבע מיקום המחט.

מתן גז אסור אם אין תנודות לחץ סינכרוניות עם תנועות נשימה או אם אין ודאות שהמחט נמצאת בחלל פלאורלי חופשי. היעדר תנודות לחץ עלול להיגרם עקב חסימה של המחט ברקמה או בדם. במקרים כאלה, יש לנקות את המחט בעזרת סטיילט ולשנות את מיקום המחט. לחץ שלילי יציב בחלל הצדר, המשתנה בהתאם לשלב הנשימה, מצביע על המיקום הנכון של המחט בחלל הצדר. במהלך היווצרותה הראשונית של בועת גז, מוזנים 200-300 מ"ל של אוויר, וחזרות עליהן - 400-500 מ"ל. הקריאות הראשוניות והסופיות של המנומטר, כמו גם כמות האוויר המוזנת, נרשמות בפרוטוקול. הערך נעשה כשבר: המונה מציין את הלחץ במהלך השאיפה, המכנה - את הלחץ במהלך הנשיפה. דוגמה: IP dex (-12) / (-8); 300 מ"ל (-6) / (-4).

במהלך 10 הימים הראשונים לאחר התקנת פנאומוטורקס מלאכותי, מתבצעות שאיפות במרווחים של 2-3 ימים; לאחר היווצרות בועת גז וקריסת הריאה, מרווחי השאיבה מוגדלים ל-5-7 ימים, וכמות הגז הניתנת עולה ל-400-500 מ"ל.

לאחר הפעלת פנאומוטורקס, יש להעריך את יעילותו, את היתכנות המשך הטיפול ואת האפשרות לתיקון. בעיות אלו נפתרות תוך 4-8 שבועות מרגע הפעלת פנאומוטורקס. קריסת הריאות האופטימלית נחשבת לירידה המינימלית בנפח הריאות שבה פנאומוטורקס מספק את האפקט הטיפולי הדרוש.

גרסאות של פנאומוטורקס מלאכותי שנוצר

פנאומוטורקס היפוטנסיבי מלא - הריאה קורסת באופן אחיד ב-1/3 מנפחה, לחץ תוך-פלאורלי בשאיפה הוא (-4)-(-3) ס"מ H2O, בנשיפה (-3)-(-2) ס"מ H2O. הפרמטרים התפקודיים נשמרים.

פנאומוטורקס היפרטנסיבי מלא - הריאה קורסת באופן אחיד ב-1/2 מנפחה או יותר, הלחץ התוך-פלאורלי חיובי, הריאה אינה משתתפת בנשימה. משמש לעצירת דימום.

פנאומוטורקס חיובי סלקטיבי - קריסה של האזורים הנגועים בריאה, לחץ תוך-פלאורלי (-4)-(-3) ס"מ H2O במהלך שאיפה. (-3)-(-2) ס"מ H2O במהלך נשיפה, האזורים הנגועים בריאה מתיישרים ומשתתפים בנשימה.

פנאומוטורקס שלילי סלקטיבי - קריסה של חלקים בריאים של הריאה ללא קריסה של האזורים הנגועים, מתיחה של החלל על ידי הידבקויות, איום של קרע. דורש תיקון כירורגי.

גורמים המשפיעים על תוצאות פנאומוטורקס מלאכותי

הסיבה העיקרית לחוסר היעילות של פנאומוטורקס מלאכותי היא הידבקויות ואיחודים פלאורליים המונעים קריסה מלאה של האזורים הנגועים בריאה וריפוי חללים. הידבקויות נוצרות ברוב (עד 80%) מהחולים בשחפת ריאתית. נבדלים הסוגים הבאים של הידבקויות פלאורליות: בצורת סרט, בצורת מניפה, בצורת משפך, מישורית. טכנולוגיות כירורגיות מודרניות המשתמשות בווידאוטורקוסקופיה מאפשרות הפרדה יעילה ובטוחה של הידבקויות כאלה. התוויות נגד לווידאוטורקוסקופיה הן הידבקויות נרחבות (יותר משני מקטעים) הידבקויות צפופות של הריאה עם דופן קשה (הפרדת ההידבקויות קשה מבחינה טכנית).

תיקון וידאוטורקוסקופי של פנאומוטורקס מלאכותי מתבצע בהרדמה כללית. תנאי הכרחי לניתוח הוא אינטובציה נפרדת של הסמפונות עם "כיבוי" הריאה המנותחת מהאוורור. במקרים מסוימים, ניתן להשתמש באוורור מלאכותי במקום "כיבוי" הריאה. וידאוטורקוסקופ מוחדר לחלל הצדר ומתבצעת סקירה יסודית של הריאה. הידבקויות והידבקויות מופרדות באמצעות מכשירים מיוחדים (קרישה, דיסקטורים, מספריים). הניתוח מסתיים על ידי התקנת ניקוז (למשך 24 שעות) לשליטה על המוסטאזיס ואירוסטאזיס. יעילות תיקון פנאומוטורקס מלאכותי מנוטרת באמצעות בדיקת CT או רנטגן.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טיפול בקריסה

ארבע שיטות עיקריות משמשות לטיפול בשחפת ריאתית: כימותרפיה נגד שחפת, תיקון הומאוסטזיס (משטר טיפול, דיאטה, טיפול סימפטומטי), טיפול בקריסה וטיפול כירורגי. טיפול בקריסה הוא טיפול באמצעות יצירת פנאומוטורקס מלאכותי או פנאומפריטונאום מלאכותי.

בשנים האחרונות חלה ירידה ביעילות הטיפול בתרופות כימותרפיות מודרניות עקב הופעתם של זני מיקובקטריה עמידים לתרופות מרובות, ולכן במקרים מסוימים יש לשנות את אסטרטגיית הטיפול. במקרה של אי סבילות לתרופות נגד שחפת ועמידות מרובת תרופות של פתוגנים לשחפת, תפקידו של טיפול בקריסה גובר. במקרים מסוימים, טיפול בקריסה הוא שיטת הטיפול היחידה, לעיתים הוא מאפשר להכין את המטופל לניתוח. בתנאים מודרניים, יש לקחת בחשבון גם את הגורם הכלכלי: שיטות טיפול בקריסה הן זמינות, זולות ויעילות.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

התוויות נגד לפנאומוטורקס מלאכותי

ישנן התוויות נגד כלליות וספציפיות להטלת פנאומוטורקס מלאכותי.

התוויות נגד כלליות:

• גיל מעל 60 שנים ומתחת ל-10 שנים.
• אי ספיקת נשימה בדרגות II-III;
• מחלות ריאה כרוניות (COPD, אסתמה של הסימפונות);
• נזק חמור למערכת הלב וכלי הדם, הפרעות במחזור הדם;
• חלק מהמחלות הנוירולוגיות והנפשיות (אפילפסיה, סכיזופרניה, התמכרות לסמים).

הצורה הקלינית של המחלה, שכיחות התהליך ולוקליזציה שלו, ונוכחות סיבוכים קובעים התוויות נגד ספציפיות. טכנית, הטלת פנאומוטורקס מלאכותי בנוכחות הידבקויות פלאורולמונריות בולטות והיעדר חלל פלאורלי חופשי, עם אובדן תכונות אלסטיות של רקמת הריאה כתוצאה מדלקת עם התפתחות פיברוזיס או שחמת. שינויים כאלה מזוהים ב:

• דלקת ריאות קייסית;
• שחפת ריאתית נרחבת;
• שחפת סיבית-חללית:
• שחפת שחמתית;
• דלקת פלאוריטיס שחפתית או דבקית;
• אמפימה שחפתית של הפלאורה;
• שחפת של הסמפונות;
• שחפת.

נוכחות של מערות עם קירות פיברוטיים צפופים, מיקום של מערות בחלקים הבסיסיים של הריאה, מערות גדולות (מעל 6 ס"מ קוטר) חסומות, הממוקמות תת-פלורלית, הן התוויות נגד להטלת פנאומוטורקס מלאכותי.

[ 18 ], [ 19 ]

סיבוכים של פנאומוטורקס מלאכותי

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

סיבוכים הקשורים להנחת פנאומוטורקס מלאכותי

• פגיעה ריאתית טראומטית (2-4%):
• אמפיזמה תת עורית או מדיאסטינומית (1-2%);
• תסחיף אוויר (פחות מ-0.1%).

ניקוב הריאה במהלך הפעלת פנאומוטורקס מלאכותי הוא סיבוך שכיח למדי. התוצאה המסוכנת ביותר של נזק כזה היא פנאומוטורקס טראומטי כתוצאה ממתח, המתרחש לעיתים קרובות בחולים עם אמפיזמה חמורה ובמקרים מסוימים עשוי לדרוש ניקוז של חלל הצדר. לאחר ניקוב הריאה במחט, החולים מציינים המופטיזיס, אשר בדרך כלל חולף ללא טיפול מיוחד.

סיבוך נוסף הוא אמפיזמה תת עורית או מדיאסטינומית, המתפתחת כתוצאה מתזוזה של המחט וכניסת גז לשכבות העמוקות של דופן בית החזה, לרקמה הבין-סטיציאלית של הריאה או למדיאסטינום. כמות קטנה של אוויר ברקמות הרכות חולפת בדרך כלל מעצמה. במקרים מסוימים, פנאומוטורקס מכונה "בלתי יודע שובע": למרות החדרה תכופה של כמויות גדולות של אוויר, הוא חולף במהירות. עם זאת, ברוב המקרים, חולים אלה מצליחים ליצור בועת גז בגודל מספיק.

הסיבוך החמור ביותר הוא תסחיף אוויר הנגרם מחדירת גז לכלי הדם, דבר המחייב קומפלקס של אמצעי החייאה. המטופל מאבד לפתע את הכרתו, הנשימה הופכת צרודה או נעצרת. עם זרימה מסיבית של אוויר למחזור הדם הסיסטמי, במיוחד לעורקים הכליליים או לכלי הדם של המוח, עלולה להתרחש תוצאה קטלנית. השיטה היעילה ביותר לטיפול בתסחיף אוויר מסיבי היא HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

סיבוכים הנובעים מתחזוקת פנאומוטורקס מלאכותי

• דלקת ריאות (10-12%);
• פנאומוטורקס נוקשה (5-7%);
• אטלקטזיס (3-5%).

פנאומופלוריטיס מתפתחת עם מתן גזים מוגזם או כתוצאה מחדירת מיקרואורגניזמים פתוגניים לחלל הצדר. כדי למנוע דלקת צדר, נוזלים מפונים מחלל הצדר, אנטיביוטיקה משמשת בשילוב עם גלוקוקורטיקואידים, ותדירות ונפח הנשיפות מופחתים. במקרה של המשך ממושך (יותר מ-2-3 חודשים) של הפרשות, התקדמות תהליך ההדבקה עם היווצרות פלוריטיס אנקפסוללית או אמפימה, יש להפסיק את הטיפול בפנאומוטורקס.

קריסה ארוכת טווח של רקמת הריאה עם גירוי של הפלאורה על ידי גז מובילה לאובדן הדרגתי של גמישות רקמת הריאה ולהתפתחות טרשת פלאורלית וריאה. סימנים מוקדמים של פנאומוטורקס נוקשה: דלקת פלאוריטיס בסינוסים, ניידות מוגבלת של הריאה הקרוססת ועיבוי הפלאורה הבטנית. בעת החדרת נפח קטן של אוויר לחלל הפלאורה, המנומטר רושם תנודות לחץ משמעותיות. במקרים כאלה, יש להאריך את המרווחים בין הנשיפות ולהפחית את נפח הגז המוכנס.

התפתחות אטלקטזיס קשורה או ל"נשיפה יתרה" או לנזק לסימפונות; יש צורך להפחית את גודל בועת הגז.

[ 31 ], [ 32 ]