פנאומוטורקס ספונטני: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פנאומוטורקס ספונטני הוא מצב פתולוגי המאופיין בהצטברות אוויר בין הצדר הבטני לפלאורה הקודקודית, שאינו קשור לנזק מכני לריאה או לחזה כתוצאה מטראומה או מניפולציה רפואית.

גורמים ופתוגנזה של פנאומוטורקס ספונטני

פנאומוטורקס, המתרחש עקב הרס רקמת הריאה בתהליך פתולוגי חמור (מורסה, נמק ריאתי, קרע של חלל שחפת וכו'), נחשב סימפטומטי (משני). פנאומוטורקס ספונטני, המתפתח ללא מחלה קודמת המתבטאת קלינית, כולל אצל אנשים הנחשבים בריאים כמעט, נקרא אידיופתי. התפתחות פנאומוטורקס אידיופתי מובילה לרוב לאמפיזמה בולוסית מוגבלת, שהאטיולוגיה שלה אינה ידועה. לעיתים אמפיזמה בולוסית מתפתחת עם מחסור מולד ב-alpha2-antitrypsin, מה שמוביל להרס אנזימטי של רקמת הריאה על ידי אנזימים פרוטאוליטיים, בעיקר אצל צעירים. במקרים מסוימים, פנאומוטורקס ספונטני אידיופתי קשור לחולשה חוקתית מולדת של הצדר, אשר נקרעת בקלות על ידי שיעול חזק, צחוק, נשימה עמוקה ומאמץ פיזי אינטנסיבי.

לעיתים מתרחשת פנאומוטורקס ספונטני במהלך טבילה עמוקה במים, צלילה או במהלך טיסה במטוס בגובה רב, כנראה עקב שינויי לחץ המועברים באופן לא אחיד לחלקים שונים של הריאות.

הגורמים העיקריים לפנאומוטורקס סימפטומטי הם: שחפת ריאתית (פריצת מוקדים קייסיים או חללים הממוקמים ליד הצדר לחלל הצדר); סיבוכים של דלקת ריאות - אמפימה פלאורלית, מורסה ונמק של הריאות; ברונכיאקטזיס; ציסטות ריאתיות מולדות; ציסטות אכינוקוקליות ועגבת ריאתית; גידולים ממאירים של הריאות והצדר; פריצת קרצינומה או דיוורטיקולום של הוושט, מורסה תת-סרעפתית לתוך הצדר.

הופעת אוויר בחלל הצדר מגבירה באופן משמעותי את הלחץ התוך-צדרי (בדרך כלל הלחץ בחלל הצדר נמוך מלחץ אטמוספרי עקב המתיחה האלסטית של הריאות), וכתוצאה מכך נדחסות וקריסה של רקמת הריאה, תזוזה של המדיאסטינום לצד הנגדי, הנמכת כיפת הסרעפת, דחיסה וכיפוף של כלי דם גדולים במדיאסטינום. כל הגורמים הללו מובילים לנשימה ולמחזור הדם הפרוע.

סיווג של פנאומוטורקס ספונטני (NV Putov, 1984)

1. לפי מוצא:
   1. ראשוני (אידיופתי).
   2. סימפטומטי.
2. לפי שכיחות:
   1. סַך הַכֹּל.
   2. חֶלקִי.
3. בהתאם לנוכחות סיבוכים:
   1. לא מסובך.
   2. מסובך (דימום, דלקת קרום הרחם, אמפיזמה במדיאסטינום).

פנאומוטורקס נקרא מוחלט בהיעדר הידבקויות פלאורליות (ללא קשר למידת קריסת הריאות), חלקי - כאשר חלק מחלל הצדר נמחק.

מבחינים בין פנאומוטורקס פתוח, סגור ופנאומוטורקס מסתמי (מתוח).

בפנאומוטורקס פתוח, יש קשר בין חלל הצדר לבין לומן הסמפונות, וכתוצאה מכך, עם אוויר אטמוספרי. במהלך שאיפה, אוויר נכנס לחלל הצדר, ובמהלך נשיפה, הוא יוצא ממנו דרך פגם בצדר הבטני.

לאחר מכן, הפגם בצדר הבטני נסגר על ידי פיברין ונוצר פנאומוטורקס סגור, בעוד שהתקשורת בין חלל הצדר לאוויר האטמוספרי נפסקת.

פנאומוטורקס מתוח (עם לחץ חיובי בחלל הצדר) עלול להתפתח. סוג זה של פנאומוטורקס מתרחש כאשר מנגנון השסתום באזור הקשר הסימפונות-פלורלי (פיסטולה) פועל, ומאפשר לאוויר להיכנס לחלל הצדר אך מונע ממנו לצאת. כתוצאה מכך, הלחץ בחלל הצדר עולה בהדרגה ועולה על הלחץ האטמוספרי. זה מוביל לקריסה מוחלטת של הריאה ותזוזה משמעותית של המדיאסטינום לצד הנגדי.

לאחר 4-6 שעות של התפתחות פנאומוטורקס, מתרחשת תגובה דלקתית של הפלאורה; לאחר 2-5 ימים, הפלאורה מתעבה עקב בצקת ושכבת פיברין שנפלה; לאחר מכן, נוצרות הידבקויות פלאורליות, אשר עלולות להקשות על יישור הריאה.

תסמינים של פנאומוטורקס ספונטני

פנאומוטורקס ספונטני מתפתח לרוב אצל גברים צעירים וגבוהים בגילאי 20-40.

ב-80% מהמקרים, המחלה מתחילה בצורה חריפה. במקרים אופייניים, מופיע לפתע כאב חד, דוקר וחודר במחצית המתאימה של בית החזה, המקרין לצוואר, לזרוע ולפעמים לאזור האפיגסטרי. לעתים קרובות, הכאב מלווה בתחושת פחד מוות. כאב עלול להופיע לאחר מאמץ פיזי אינטנסיבי, בעת שיעול, וכאב מופיע לעיתים קרובות גם בשינה. לעתים קרובות, סיבת הכאב נותרת לא ידועה.

הסימן השני האופייני למחלה הוא קוצר נשימה פתאומי. דרגת קוצר הנשימה משתנה, החולים נושמים מהר ורדוד, אך אי ספיקת נשימה חמורה ביותר לרוב אינה מתרחשת או מתרחשת לעיתים רחוקות מאוד. חלק מהחולים מפתחים שיעול יבש.

לאחר מספר שעות (לפעמים דקות) הכאב וקוצר הנשימה פוחתים; הכאב עלול להפריע רק בנשימה עמוקה, וקוצר נשימה - במאמץ פיזי.

ב-20% מהחולים, פנאומוטורקס ספונטני עשוי להתחיל באופן לא טיפוסי, בהדרגה ובלתי מורגש עבור המטופל. במקרה זה, הכאב וקוצר הנשימה באים לידי ביטוי מעט, עשויים להיראות מעורפלים ונעלמים במהירות ככל שהמטופל מסתגל לתנאי הנשימה המשתנים. עם זאת, מהלך לא טיפוסי נצפה לעתים קרובות יותר כאשר כמויות קטנות של אוויר נכנסות לחלל הצדר.

בדיקה גופנית של הריאות חושפת את התסמינים הקליניים הקלאסיים של פנאומוטורקס:

• תנוחה כפויה של המטופל (ישיבה, ישיבה חלקית), המטופל מכוסה בזיעה קרה;
• ציאנוזה, קוצר נשימה, התרחבות החזה והמרווחים הבין-צלעיים, וכן הגבלת תנועות הנשימה של החזה בצד הפגוע;
• דלקת התוף על כלי הקשה של הריאות בצד המתאים;
• היחלשות או היעדר של פרמיטוס קולי ונשימה שלפוחיות בצד הפגוע;
• תזוזה של אזור הדחף הלבבי וגבולות עמימות הלב לכיוון הצד הבריא, טכיקרדיה, ירידה בלחץ הדם.

יש לציין כי ייתכן שלא ניתן לזהות תסמינים פיזיים של פנאומוטורקס עם הצטברות קטנה של אוויר בחלל הצדר. כל הסימנים הפיזיים של פנאומוטורקס נקבעים בבירור רק כאשר הריאה קורסת ב-40% או יותר.

מחקר אינסטרומנטלי

צילום רנטגן של הריאות מגלה שינויים אופייניים בצד הפגוע:

• אזור של הארה, נטול דפוס ריאתי, הממוקם בפריפריה של שדה הריאה ומופרד מהריאה הקרוססת על ידי גבול ברור. במקרה של פנאומוטורקס קטן, שינויים אלה עשויים שלא להיות מורגשים בצילום רנטגן בשאיפה. במקרה זה, יש לבצע צילום רנטגן בנשיפה;
• תזוזה של המדיאסטינום לכיוון הריאה הבריאה;
• תזוזה כלפי מטה של כיפת הסרעפת.

פנאומוטורקס קטן מזוהה טוב יותר במצב הרוחבי - בצד הפנאומוטורקס, נצפית העמקה של הסינוס הקוסטופרני ועיבוי קווי המתאר של המשטח הצידי של הסרעפת.

האק"ג מגלה סטייה של הציר החשמלי של הלב ימינה, עלייה במשרעת גל P בלידים II ו-III, וירידה במשרעת גל T באותם בלידים.

ניקור פלאורלי מגלה גז חופשי, והלחץ התוך-פלאורלי נע סביב אפס.

נתוני מעבדה

אין שינויים אופייניים.

מהלך של פנאומוטורקס ספונטני

מהלך פנאומוטורקס ספונטני ללא סיבוכים הוא בדרך כלל חיובי - אוויר מפסיק לזרום לחלל הצדר מהריאה הקרוססת, הפגם בצדר הבטני נסגר עם פיברין, והאוויר נספג בהדרגה, מה שלוקח כ-1-3 חודשים.

תוכנית בדיקה לבדיקת פנאומוטורקס ספונטנית

1. ניתוח דם ושתן כללי.
2. פלואורוסקופיה, רנטגן של הלב והריאות.
3. א.ק.ג.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]