כאבים בחזה

מצבים רפואיים שונים יכולים לגרום לכאבים בחזה, כולל מחלות במערכת העיכול ובמחלות לב וכלי דם. כאבים ממחלות בוושט יכולים לדמות תעוקת חזה.

כ-50% מהמטופלים שעוברים בדיקת ושט עקב כאבים בחזה מאובחנים עם מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD). הפרעות ושט נוספות הקשורות לכאבים בחזה כוללות זיהומים (חיידקיים, ויראליים או פטרייתיים), גידולים והפרעות תנועתיות (למשל, הפרעות היפרקינטיות בתנועתיות הוושט, אכלזיה, עווית ושט מפושטת).

כאב בחזה בוושט עלול להיגרם עקב רגישות מוגברת של קולטני עצב בוושט (רגישות יתר בטנית) או דחפים מביאים תקינים מוגברים (אלודיניה) של חוט השדרה או מערכת העצבים המרכזית.

הערכת כאבים בחזה

מכיוון שהתסמינים דומים, חולים רבים עם מחלת ושט עוברים בדיקת לב (כולל ארטריוגרפיה כלילית) כדי לשלול מחלת לב; חלק מהחולים עם מחלת עורקים כליליים עוברים בדיקת מערכת העיכול כדי לשלול מחלת ושט.

אנמנזה

כאבים בחזה שמקורם בוושט או בלב יכולים להיות דומים מאוד. בשני המקרים, כאבים בחזה יכולים להיות חמורים למדי ולקויים למאמץ פיזי. אירועי כאב יכולים להימשך בין מספר דקות למספר שעות ולחזור על עצמם במשך מספר ימים.

כאב צורב באזור הלב נחשב לכאב צורב עולה של הצוואר, הגרון או הפנים, שיכול להקרין לצוואר או לפנים. הוא מופיע בדרך כלל לאחר אכילה או בעת כיפוף. צריבה באזור הלב יכולה להיות משולבת עם יציאה של תוכן הקיבה לפה וצרבת כתוצאה מכך. צרבת מתרחשת אם הוושט התחתון מגורה מחומצה. צריבה אופיינית באזור הלב מצביעה על ריפלוקס קיבתי-ושטי; עם זאת, חלק מהמטופלים רואים ב"כאב צורב בלב" אי נוחות לא חשובה מאחורי עצם החזה ועשויים לפקפק במשמעות התסמין.

כאב בבליעה הוא תסמין כואב המופיע כאשר אוכל או משקאות חמים או קרים עוברים דרך הוושט, ומרמז בעיקר על מחלת הוושט. הוא מופיע עם או בלי דיספאגיה. הכאב מתואר כתחושת צריבה או כאב לוחץ בחזה.

דיספאגיה היא תחושת קושי בהעברת מזון דרך הוושט ובדרך כלל קשורה לפתולוגיה שלה. חולים עם הפרעות תנועתיות בוושט מתלוננים לעיתים קרובות הן על דיספאגיה והן על כאב בעת בליעה.

בְּדִיקָה גוּפָנִית

מספר תסמינים מאפיינים כאבים בחזה כתוצאה ממחלות בוושט.

סֶקֶר

תחושת אי נוחות באזור החזה דורשת בדיקת א.ק.ג. חירום, צילום רנטגן של החזה, ובהתאם לגיל המטופל, תסמינים וגורמי סיכון, א.ק.ג. עם בדיקות מאמץ או בדיקות אינסטרומנטליות עם בדיקות מאמץ. אם מחלת לב אינה נשללת, נקבע טיפול סימפטומטי ולאחר מכן בדיקה נוספת.

יש להתחיל בהערכה של מערכת העיכול בבדיקה אנדוסקופית או רדיוגרפית. ניטור pH במסגרת אשפוז חוץ (לשלילת GERD) ומנומטריה בוושט עשויים לסייע בזיהוי הפרעות בתנועתיות הוושט. בדיקת רגישות סף בלון ברוסטט, המשמשת במרכזים מסוימים, עשויה לסייע בזיהוי רגישות יתר ויסצרלית. אם מתגלה רגישות יתר, מצב פסיכו-סוציאלי ופרוגנוזה של הפרעות פסיכיאטריות (למשל, הפרעת פאניקה, דיכאון) עשויים להיות מועילים.

גורמים לכאבים בחזה

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

כאב חזה נוירוגני

במובנים רבים, עקרונות דומים של אבחון קליני ישימים גם לגבי מה שנקרא כאבי חזה נוירוגניים (וקרדיאלגיה). אותן, כמו כאבי בטן, ניתן לסווג לשלוש קטגוריות עיקריות.

1. תסמונות חוליות, ורטברוגניות ומיופציאליות: עיוותים סקוליוטיים, קיפוטיים ועיוותים אחרים בעמוד השדרה (מחלת פאג'ט, דלקת חוליות מקשחת, דלקת מפרקים שגרונית ואחרות); ספונדילוזיס; פריצת דיסק; היצרות תעלת השדרה; תסמונת פאצ'ט; אוסטאופורוזיס; אוסטאומלציה; תסמונות שריריות-טוניות ומיופציאליות באזור שרירי הסקלנה, שרירי החזה הגדולים והקטנים; דיסקופתיה; פתולוגיה של מפרק הסחוס הסטרנו-סחוסי (תסמונת טיצה); פגיעות בשרירים וברצועות בית החזה (כולל לאחר ניתוח); פולימיאלגיה ראומטית.
2. סיבות נוירולוגיות: פריצת דיסק בבית החזה, רדיקולופתיה; גידולים חוץ-דוראליים (גרורתיים וראשוניים) ותוך-דוראליים, מומים בכלי הדם, ציסטות אפידרמואידיות ודרמואידיות, ליפומות, אפנדיומות; גנגליוניטיס הרפטית; סירינגומיאליה; טרשת נפוצה; דלקת מפרקים שדרתית רוחבית; ניוון משולב תת-אקוטי של חוט השדרה; מיאלופתיה קרינתית; מיאלופתיה פארא-נאופלסטית; נוירופתיה בין-צלעית.
3. כאב פסיכוגני בבית החזה: בתמונה של תסמונת היפר-ונטילציה (תסמונת קרדיופובית), התקף פאניקה, דיכאון מוסווה, הפרעות המרה.
4. תורקלגיה הנגרמת על ידי מחלות של איברים בטניים (פתולוגיה של הלב וכלי הדם הגדולים; מחלות של איברי החזה והמדיאסטינום). סוג זה של תורקלגיה מתרחש בתדירות נמוכה פי 9 משלושת הראשונים.

כמו במקרה של כאב בטן נוירוגני, כאב בית חזה נוירוגני דורש אבחנה מבדלת עם מקורות ויסצרליים של כאב בחזה. האחרונים כוללים: כאב באזור הלב; כאב באזור הקיבה; כאב בתריסריון; כאב בלבלב, כאב באזור שלפוחית השתן, בדלקת התוספתן, באזור איברי המין, ובדיסקציה של אבי העורקים.

לבסוף, כאבים בחזה עשויים להיות קשורים לשימוש בסמים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

יַחַס כאבים בחזה

אם האטיולוגיה של כאבים בחזה אינה ידועה, טיפול סימפטומטי כולל חוסמי תעלות סידן במקרה של חוסר תנועתיות בוושט, _חוסמי H2 או מעכבי משאבת פרוטונים במקרה של GERD אפשרי. טיפול פסיכותרפי (למשל, טכניקות הרפיה, היפנוזה, טיפול קוגניטיבי התנהגותי) עשוי להיות יעיל במקרים בהם חרדה היא גורם אטיולוגי. לבסוף, אם התסמינים הופכים תכופים יותר או משביתים, תרופות נוגדות דיכאון במינון נמוך עשויות להיות יעילות, גם אם המנגנון של תסמיני כאבים בחזה אינו ברור.

טקטיקות של רופא כאשר מטופל מגיע אליו עם כאבים בחזה:

• אנמנזה בסיסית;
• בְּדִיקָה גוּפָנִית;
• מחקר נוסף;
• אלקטרוקרדיוגרמה;
• מבחני מאמץ (ארגומטריה לאופניים, מבחן צעדים);
• בדיקת ניטרוגליצרין, בדיקת אנפרילין;
• בדיקות דם (אנזימים, CPK, ALT, AST, כולסטרול, מדד פרותרומבין).

מחקרים נוספים: אקו לב; אלקטרוקרדיוגרפיה טרנס-ושטית (TEC); בדיקות מערכת העיכול; פיברוגסטרודואודנוסקופיה (FGDS); מבחנים פסיכולוגיים.

אלגוריתם אבחון: הערכת חומרת וחריפות הכאב; התמקדות באבחנות הברורות ביותר; ביצוע הערכה ממוקדת של ההיסטוריה הרפואית, בדיקה, מחקרים עם בירור לאחר מכן של האבחנה; שקול אפשרות של טיפול אמפירי.

טיפול בכאבים בחזה מתבצע לאחר סדרת מחקרים קליניים נדרשים: במקרה של כאבי תעוקת חזה, יש צורך לרשום תרופות נוגדות אנגינה (ניטרטים) לטיפול באיסכמיה, למניעת התפתחות הפרעה חריפה במחזור הדם הכלילי (מעכבי אנזים להמרת אנגיוטנסין, חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן וכו'); במקרה של כאבים ממקור נוירוגני וורטברוגני - NSAIDs, שיטות טיפול לא תרופתיות; במקרה של מחלות ריאה, איברי המדיאסטינום, חלל הבטן - טיפול מתאים בפתולוגיה שזוהתה.

שגיאות

אבחון שגוי: אחת הטעויות הנפוצות והחמורות ביותר שרופאים עושים בעת טיפול בחולים עם כאבים בחזה היא אבחון שגוי של תעוקת חזה חריפה.

כאשר מתרחשת אבחנה שגויה, ישנם שלושה תרחישים עיקריים שיכולים להתרחש.

במקרה הראשון, הרופא מזהה שכאבי החזה של המטופל נגרמים ממחלת עורקים כליליים, אך בכל זאת אינו רושם טיפול מתאים. לדוגמה, לחולה עם תסמיני תעוקת חזה חדשים או מחמירים, ייתכן שיינתנו לו תרופות נגד תעוקת חזה, כאשר דרך הפעולה הנכונה צריכה להיות הפניה לבית חולים.

במקרה השני, אצל חולה עם תסמיני תעוקת חזה אופייניים, הרופא שולל מחלת עורקים כליליים על סמך תוצאות אלקטרוקרדיוגרמה במנוחה. כפי שצוין קודם לכן, האלקטרוקרדיוגרמה לעיתים קרובות אינה מראה חריגות הניתנות לאבחון, אפילו אצל חולים עם איסכמיה ברורה או אוטם מתפתח.

הסוג השלישי כולל חולים עם כאבים לא טיפוסיים בחזה, אצלם הרופא אינו מחשיב איסכמיה כלילית כסיבה אפשרית לכאבים בחזה. חולים כאלה בדרך כלל מציגים תלונות הדומות יותר לתסמינים של קשיי עיכול או מחלת ריאות, והרופא מתמקד באבחנות אלו מבלי לשקול את האפשרות של מחלת לב.

תת-טיפול. לעתים קרובות, רופאים נכשלים ברשימת תרופות מתאימות לחולים הנמצאים בסיכון למחלת עורקים כליליים. בעיה זו חלה במיוחד על חולים עם מחלת עורקים כליליים מתמשכת, היסטוריה של אוטם שריר הלב, אשר מומלץ להם ליטול חוסמי בטא ואספירין כדי למנוע התקפי לב נוספים. מספר מחקרים הראו שרופאי רפואה ראשונית (רופאים פנימיים ורופאי משפחה) אינם רושמים תרופות אלו לרבים מחולים אלה.

מחקרים הראו שנשים עם מחלת עורקים כליליים מטופלות בצורה פחות אינטנסיבית מגברים עם אותן תלונות קליניות. נטייה זו לתת-טיפול עשויה להיות אחת הסיבות לכך שתוצאות אירועים כליליים חריפים גרועות יותר אצל נשים מאשר אצל גברים.

אי-ניהול התגובה הרגשית של המטופל. מטופלים ורופאים רבים מגיבים לכאבים בחזה מתוך פחד וחוסר ודאות. אי-זיהוי וטיפול בכאבים בחזה עלולים להיות בעלי השלכות בלתי מכוונות. מטופלים הסובלים מכאבים בחזה חוששים שיש להם מחלה מסכנת חיים, וכאשר רופאים מאבחנים מחלה שאינה מסכנת חיים, עליהם להסביר את הגורם לתסמינים ולהרגיע את המטופל שהאבחנה נכונה. רופאים שלא מצליחים לעשות זאת משאירים את המטופלים עם שאלות לא פתורות שעלולות לגרום למצוקה רגשית ולהוביל לשימוש מיותר במשאבים רפואיים, שכן מטופלים לעיתים קרובות ממשיכים לחפש תשובות ממומחים אחרים.