גורמים לכאבים בחזה

הגורמים העיקריים לכאבים בחזה הם:

• מחלות של מערכת השרירים והשלד: קוסטוכונדריטיס, שבר בצלעות;
• מחלות לב וכלי דם: איסכמיה לבבית הנגרמת עקב טרשת עורקים של כלי הלב; תעוקת חזה לא יציבה/יציבה; איסכמיה לבבית הנגרמת עקב עווית כלי דם כליליים (אנגינה פקטוריס); תסמונת צניחת המסתם המיטרלי; הפרעות קצב לב; דלקת קרום הלב.
• מחלות במערכת העיכול: ריפלוקס גסטרו-ושט, עוויתות בוושט, כיב קיבה וכיב תריסריון, מחלת כיס מרה;
• מצבי חרדה: חרדה מעורפלת או "לחץ", הפרעות פאניקה;
• מחלות ריאה: פלורודיניה (פלאורלגיה), ברונכיט חריפה, דלקת ריאות;
• מחלות נוירולוגיות;
• כאב חזה לא אופייני, ספציפי או לא טיפוסי.

כאבים בחזה אינם מוגבלים לקבוצת גיל מסוימת, אלא שכיחים יותר בקרב מבוגרים מאשר אצל ילדים. האחוז הגבוה ביותר נראה בקרב מבוגרים מעל גיל 65, ואחריהם גברים בגילאי 45 עד 65.

תדירות האבחון, לפי גיל ומין

קוֹמָה	קבוצת גיל (שנים)	האבחנות הנפוצות ביותר
אֲנָשִׁים	18-24	1. ריפלוקס גסטרו-ושט
		2. כאבי שרירים בדופן החזה
	2 ו-44	1. ריפלוקס גסטרו-ושט
		2. כאבי שרירים בדופן החזה
		3. קוסטוכונדריטיס
	45-64	1. תעוקת חזה, תעוקת חזה לא יציבה, אוטם שריר הלב
		2. כאבי שרירים בדופן החזה
		3. כאב חזה "לא טיפוסי"
	65 ומעלה	1. כאבי שרירים בדופן החזה
		2. כאבים "לא טיפוסיים" בחזה או מחלת עורקים כליליים
נָשִׁים	18-24	1. קוסטוכונדריטיס
		2. חרדה/לחץ
	25-44	1. כאבי שרירים בדופן החזה
		2. קוסטוכונדריטיס
		3. כאב חזה "לא טיפוסי"
		4. ריפלוקס גסטרו-ושט
	45-64	1. תעוקת חזה, תעוקת חזה לא יציבה, אוטם שריר הלב
		2. כאב חזה "לא טיפוסי"
		3. כאבי שרירים בדופן החזה
	65 ומעלה	1. תעוקת חזה, תעוקת חזה לא יציבה, אוטם שריר הלב
		2. כאבי שרירים בדופן החזה
		3. כאבי חזה "לא טיפוסיים" או קוסטוכונדריטיס

עמדתו של הרופא בפרשנות הראשונית של כאב אינה פחות קשה כאשר הוא מנסה לקשר אותו לפתולוגיה של איבר זה או אחר. תצפיותיהם של קלינאים מהמאה הקודמת עזרו להם לגבש הנחות לגבי הפתוגנזה של כאב - אם התקף כאב מתרחש ללא סיבה ופוסק מעצמו, אזי הכאב הוא כנראה פונקציונלי באופיו. עבודות המוקדשות לניתוח מפורט של כאבי חזה הן מעטות; קבוצות הכאב המוצעות בהן רחוקות מלהיות מושלמות. ליקויים אלה נובעים מהקשיים האובייקטיביים בניתוח תחושות המטופל.

הקושי בפירוש כאבים בחזה נובע גם מהעובדה שזיהוי פתולוגיה של איבר חזה או מבנה שלד-שריר מסוים אינו אומר שהוא מקור הכאב; במילים אחרות, גילוי מחלה אינו אומר שסיבת הכאב נקבעה במדויק.

כאשר מעריכים חולים הסובלים מכאבים בחזה, על הרופא לשקול את כל האפשרויות הרלוונטיות לגורמים הפוטנציאליים לכאב, לקבוע מתי נדרשת התערבות, ולבחור מבין מספר כמעט בלתי מוגבל של אסטרטגיות אבחון וטיפול. כל זאת חייב להיעשות תוך התייחסות בו זמנית למצוקה שחווים חולים הטרודים בנוכחות מחלה מסכנת חיים. האתגר האבחוני מסתבך עוד יותר בשל העובדה שכאבים בחזה מייצגים לעתים קרובות אינטראקציה מורכבת של גורמים פסיכולוגיים, פתולוגיים ופסיכו-סוציאליים. עובדה זו הופכת אותם לבעיה נפוצה ברפואה ראשונית.

כאשר בוחנים כאב בחזה, יש לקחת בחשבון (לפחות) את חמשת המרכיבים הבאים: גורמים מועדים; מאפייני התקף הכאב; משך האירועים הכואבים; מאפייני הכאב עצמו; גורמים המקלים על הכאב.

עם כל מגוון הסיבות הגורמות לכאב בחזה, ניתן לקבץ תסמונות כאב.

גישות לקבוצות עשויות להשתנות, אך הן מבוססות בעיקר על עקרונות נוזולוגיים או עקרונות איברים.

באופן קונבנציונלי, ניתן להבחין בין 6 הקבוצות הבאות:

1. כאב הנגרם על ידי מחלת לב (מה שנקרא כאב לבבי). תחושות כואבות אלו עשויות להיות תוצאה של נזק או תפקוד לקוי של העורקים הכליליים - כאב כלילי. "המרכיב הכלילי" אינו מעורב במקור הכאב הלא כלילי. בעתיד נשתמש במונחים "תסמונת כאב לבבי", "כאב לבבי", מתוך הבנת הקשר שלהם לפתולוגיה לבבית כזו או אחרת.
2. כאב הנגרם על ידי פתולוגיה של כלי דם גדולים (אבי העורקים, עורק הריאה וענפיו).
3. כאב הנגרם על ידי פתולוגיה של מערכת הסימפונות-ריאה והפלאורה.
4. כאב הקשור לפתולוגיה של עמוד השדרה, דופן החזה הקדמית ושרירי חגורת הכתפיים.
5. כאב הנגרם על ידי פתולוגיה של איברי המדיאסטינום.
6. כאב הקשור למחלות של איברי הבטן ופתולוגיה של הסרעפת.

כאב מתחלק גם לאקוטי ולטווח ארוך, עם סיבה ברורה וללא סיבה ברורה, "לא מסוכן" וכאב שהוא ביטוי למצבים מסכני חיים. באופן טבעי, יש צורך לקבוע תחילה האם הכאב מסוכן או לא. כאב "מסוכן" כולל את כל סוגי הכאבים התעוקתיים (כליליים), כאב הקשור לתסחיף ריאתי (PE), מפרצת אבי העורקים הפורצת, פנאומוטורקס ספונטני. כאב "לא מסוכן" כולל כאב הקשור לפתולוגיה של השרירים הבין-צלעיים, העצבים ותצורות הסחוס-עצם של בית החזה. כאב "מסוכן" מלווה במצב פתאומי חמור או הפרעות קשות של הלב או תפקוד הנשימה, מה שמאפשר לנו לצמצם באופן מיידי את טווח המחלות האפשריות (אוטם שריר הלב חריף, PE, מפרצת אבי העורקים הפורצת, פנאומוטורקס ספונטני).

הגורמים העיקריים לכאבים חריפים בחזה המסכני חיים הם:

• קרדיולוגי: תעוקת חזה חריפה או לא יציבה, אוטם שריר הלב, מפרצת אבי העורקים הפורקת;
• ריאתי: תסחיף ריאתי; פנאומוטורקס במתח.

יש לציין כי פירוש נכון של כאבים בחזה אפשרי בהחלט במהלך בדיקה גופנית שגרתית של המטופל באמצעות מספר מינימלי של שיטות אינסטרומנטליות (בדיקת אלקטרוקרדיוגרפיה שגרתית וצילום רנטגן). תפיסה ראשונית שגויה של מקור הכאב, בנוסף להארכת זמן הבדיקה של המטופל, מובילה לעיתים קרובות לתוצאות חמורות.

ממצאי היסטוריה ובדיקה גופנית כדי לקבוע את סיבת הכאב בחזה

נתוני אנמנזה	קטגוריית אבחון
	לֵב	מערכת העיכול	שלד-שרירים
גורמים מועדים	גבר. עישון. לחץ דם גבוה. היפרליפידמיה. היסטוריה משפחתית של אוטם שריר הלב.	עישון. שתיית אלכוהול.	פעילות גופנית. פעילות חדשה. התעללות. פעולות חוזרות ונשנות.
מאפייני התקף כאב	כאשר יש רמת מתח או לחץ רגשי גבוהים	לאחר הארוחות ו/או על קיבה ריקה	במהלך או אחרי פעילות
משך הכאב	פּרוֹטוֹקוֹל	מדקות ועד שעות	משעות ועד ימים
מאפייני הכאב	לחץ או "שריפה"	לחץ או כאב משעמם	חריף, מקומי, מושרה על ידי תנועה
גורמים, יְרִי כְּאֵב	לָנוּחַ. תכשירים ניטרו תת-לשוניים	אכילה. נוגדי חומצה. אנטי-היסטמינים.	מנוחה. משככי כאבים. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.
נתונים תומכים	במהלך התקפי תעוקת חזה, הפרעות קצב או רעשים אפשריים	כאב באזור האפיגסטרי	כאב במישוש בנקודות הפרה-ורטברליות, במקומות שבהם עצבים בין-צלעי יוצאים, כאב של הפריאוסטאום

קרדיאלגיה (כאב שאינו קשור לתעוקת חזה). קרדיאלגיה הנגרמת על ידי מחלת לב כזו או אחרת היא נפוצה מאוד. במקורה, במשמעותה ובמקומה במבנה התחלואה באוכלוסייה, קבוצת כאבים זו היא הטרוגנית ביותר. הגורמים לכאבים כאלה והפתוגנזה שלהם מגוונים מאוד. המחלות או המצבים בהם נצפית קרדיאלגיה הם הבאים:

1. הפרעות תפקודיות קרדיווסקולריות ראשוניות או משניות - מה שנקרא תסמונת קרדיווסקולרית מסוג נוירוטי או דיסטוניה נוירו-צירקולטורית.
2. מחלות של קרום הלב.
3. מחלות דלקתיות של שריר הלב.
4. ניוון שרירי לב (אנמיה, ניוון שרירים מתקדם, אלכוהוליזם, מחסור או רעב בוויטמינים, פעילות יתר של בלוטת התריס, תת פעילות של בלוטת התריס, השפעות קטכולאמינים).

ככלל, כאבים שאינם קשורים לתעוקת חזה הם שפירים, מכיוון שהם אינם מלווים באי ספיקה כלילית ואינם מובילים להתפתחות איסכמיה או נמק שריר הלב. עם זאת, בחולים עם הפרעות תפקודיות המובילות לעלייה (בדרך כלל לטווח קצר) ברמת החומרים הפעילים ביולוגית (קטכולאמינים), עדיין קיימת הסבירות לאיסכמיה.

כאבים בחזה ממקור נוירוטי. אנו מדברים על תחושות כואבות באזור הלב, כאחד הביטויים של נוירוזה או דיסטוניה נוירו-סירקולטורית (דיסטוניה צמחית-וסקולרית). בדרך כלל מדובר בכאבים כואבים או דוקרים, בעוצמה משתנה, לפעמים ארוכי טווח (שעות, ימים) או, להיפך, קצרי טווח מאוד, מיידיים, חודרניים. מיקום הכאבים הללו שונה מאוד, לא תמיד קבוע, כמעט אף פעם לא מאחורי אזור עצם החזה. הכאבים יכולים להתגבר עם מאמץ פיזי, אך בדרך כלל עם לחץ פסיכו-רגשי, עייפות, ללא השפעה ברורה של ניטרוגליצרין, אינם פוחתים במנוחה, ולפעמים, להיפך, המטופלים מרגישים טוב יותר בתנועה. באבחון נלקחים בחשבון נוכחות סימנים של מצב נוירוטי, תפקוד לקוי של מערכת העצבים (הזעה, דרמוגרפיה, מצב תת-חום, תנודות בדופק ובלחץ דם), כמו גם גיל צעיר או בינוני של מטופלים, בעיקר נשים. מטופלים אלה חווים עייפות מוגברת, ירידה בסבילות לפעילות גופנית, חרדה, דיכאון, פוביות, תנודות בדופק ובלחץ דם. בניגוד לחומרת ההפרעות הסובייקטיביות, מחקר אובייקטיבי, כולל שימוש בשיטות נוספות שונות, אינו מגלה פתולוגיה ספציפית.

לעיתים, בין תסמינים אלה ממקור נוירוטי, מתגלה תסמונת מה שנקראת היפר-ונטילציה. תסמונת זו מתבטאת בהאצה והעמקה רצונית או לא רצונית של תנועות נשימה, טכיקרדיה, הנובעת בקשר להשפעות פסיכו-רגשיות שליליות. במקרה זה, עלולים להופיע כאבים בחזה, כמו גם נימול ועוויתות שרירים בגפיים עקב אלקלוזיס נשימתי מתפתח. ישנן תצפיות (לא מאושרות במלואן), המצביעות על כך שהיפר-ונטילציה יכולה להוביל לירידה בצריכת החמצן בשריר הלב ולגרום לעווית כלילית עם כאב ושינויים באק"ג. ייתכן שהיפר-ונטילציה יכולה להיות הגורם לכאב באזור הלב במהלך בדיקה עם פעילות גופנית אצל אנשים עם דיסטוניה צמחית-וסקולרית.

כדי לאבחן תסמונת זו, מבוצעת בדיקה פרובוקטיבית עם היפר-ונטילציה מושרה. המטופל מתבקש לנשום עמוק יותר - 30-40 פעמים בדקה במשך 3-5 דקות או עד להופעת התסמינים הרגילים של המטופל (כאבים בחזה, כאבי ראש, סחרחורת, קוצר נשימה, לעיתים מצב של עילפון למחצה). הופעת תסמינים אלה במהלך הבדיקה או 3-8 דקות לאחר סיומה, תוך שלילת סיבות אחרות לכאב, היא בעלת ערך אבחוני מובהק מאוד.

אצל חלק מהחולים, היפר-ונטילציה עשויה להיות מלווה באירוופגיה עם הופעת תחושות כואבות או תחושת כבדות בחלק העליון של האזור האפיגסטרי עקב התנפחות הקיבה. כאבים אלה עשויים להתפשט כלפי מעלה, מאחורי עצם החזה, לצוואר ולאזור השכמות השמאלית, ולדמות תעוקת חזה. כאבים כאלה גוברים עם לחץ על האזור האפיגסטרי, במצב שכיבה, עם נשימה עמוקה, ופוחתים עם גיהוקים. כלי הקשה מגלה התרחבות של חלל טראובה, כולל דלקת עור החזה מעל אזור עמימות הלב המוחלטת, ופלואורוסקופיה מגלה הגדלה של שלפוחית השתן בקיבה. כאבים דומים עשויים להופיע עם התנפחות של הזווית השמאלית של המעי הגס על ידי גזים. במקרה זה, הכאבים קשורים לעיתים קרובות לעצירות ומקלים לאחר עשיית צרכים. אנמנזה יסודית מאפשרת בדרך כלל לקבוע את אופיים האמיתי של הכאבים.

הפתוגנזה של תחושות כאב לבביות בדיסטוניה עצבית-מחזורית אינה ברורה, וזאת בשל חוסר האפשרות לשכפל אותן בניסויים ולאישורן במרפאה ובניסוי, בניגוד לכאבי תעוקת חזה. ייתכן, בהקשר של נסיבות אלה, מספר חוקרים מפקפקים בדרך כלל בנוכחות כאב בלב בדיסטוניה עצבית-מחזורית. נטיות כאלה שכיחות ביותר בקרב נציגי הכיוון הפסיכוסומטי ברפואה. על פי השקפותיהם, מדובר בהפיכתן של הפרעות פסיכו-רגשיות לכאב.

מקור כאבי הלב במצבים נוירוטיים ניתן להסביר גם על ידי התיאוריה הקורטיקו-ויסצרלית, לפיה, כאשר המנגנון הווגטטיבי של הלב מגורה, מתרחשת התפתחות דומיננטית פתולוגית במערכת העצבים המרכזית, היוצרת מעגל קסמים. יש סיבה להאמין שכאבי לב בדיסטוניה עצבית-מחזורית מתרחשים כתוצאה מהפרעה בחילוף החומרים של שריר הלב עקב גירוי מוגזם של בלוטת יותרת הכליה. במקרה זה, נצפית ירידה בתכולת האשלגן התוך-תאי, הפעלת תהליכי דהידרוגנציה, עלייה ברמת חומצת החלב ועלייה בצורך של שריר הלב בחמצן. היפרלקטמיה היא עובדה מוכחת היטב בדיסטוניה עצבית-מחזורית.

תצפיות קליניות המצביעות על קשר הדוק בין תחושות כאב באזור הלב לבין השפעות רגשיות מאשרות את תפקידם של קטכולאמינים כגורם לכאב. עמדה זו נתמכת על ידי העובדה שמתן תוך ורידי של איזדרין לחולים עם דיסטוניה נוירו-צירקולטורית גורם לכאב באזור הלב מסוג קרדיאלגיה. ככל הנראה, גירוי קטכולאמינים יכול גם להסביר את הגירוי של קרדיאלגיה על ידי בדיקת היפר-ונטילציה, כמו גם את הופעתה בשיא הפרעות הנשימה בדיסטוניה נוירו-צירקולטורית. מנגנון זה יכול להיות מאושר גם על ידי התוצאות החיוביות של טיפול בקרדיאלגיה באמצעות תרגילי נשימה שמטרתם לחסל היפר-ונטילציה. תפקיד מסוים בהיווצרות ובתחזוקה של תסמונת כאב לב בדיסטוניה נוירו-צירקולטורית ממלא זרימת דחפים פתולוגיים המגיעים מאזורי היפראלגזיה באזור שרירי דופן בית החזה הקדמית למקטעים המתאימים של חוט השדרה, שם, על פי תיאוריית ה"שער", מתרחשת תופעת הסיכום. במקרה זה, נצפית זרימה הפוכה של דחפים, הגורמת לגירוי של הגרעינים הסימפתטיים של בית החזה. כמובן, גם סף הרגישות הנמוך לכאב בדיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית חשוב.

גורמים כגון הפרעות במיקרו-סירקולציה, שינויים בתכונות הריאולוגיות של הדם ופעילות מוגברת של מערכת קינין-קליקריין עשויים לשחק תפקיד בהתפתחות כאב, אך עדיין לא נחקרו היטב. ייתכן שעם קיום ממושך של דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית חמורה, היא עלולה להתפתח למחלת לב כלילית עם עורקים כליליים ללא שינוי, שבה הכאב נגרם כתוצאה מעווית של העורקים הכליליים. במחקר ממוקד של קבוצת חולים עם מחלת לב כלילית מוכחת עם עורקים כליליים ללא שינוי, נמצא שכולם סבלו מדיסטוניה נוירו-סירקולטורית חמורה בעבר.

בנוסף לדיסטוניה צמחית-וסקולרית, קרדיאלגיה נצפית גם במחלות אחרות, אך הכאב מתבטא במידה פחותה ובדרך כלל אינו עולה לקדמת הבמה בתמונה הקלינית של המחלה.

מקור הכאב בנגעים בקרום הלב ברור למדי, שכן קרום הלב מכיל קצות עצבים רגישים. יתר על כן, הוכח שגירוי של אזור אחד או אחר בקרום הלב גורם למיקומים שונים של כאב. לדוגמה, גירוי של קרום הלב בצד ימין גורם לכאב לאורך קו הבריח האמצעי הימני, וגירוי של קרום הלב באזור החדר השמאלי מלווה בכאב המתפשט לאורך המשטח הפנימי של הכתף השמאלית.

כאב במיוקרדיטיס ממקורות שונים הוא תסמין נפוץ מאוד. עוצמתו בדרך כלל נמוכה, אך ב-20% מהמקרים יש להבדיל ביניהם לבין כאב הנגרם ממחלת לב כלילית. כאב במיוקרדיטיס קשור כנראה לגירוי של קצות עצבים הממוקמים באפיקרדיום, כמו גם לבצקת דלקתית של שריר הלב (בשלב החריף של המחלה).

מקור הכאב בדסטרופיות שריר הלב ממקורות שונים אינו ודאי אף יותר. סביר להניח שתסמונת הכאב נגרמת על ידי הפרעה בחילוף החומרים של שריר הלב; מושג ההורמונים הרקמתיים המקומיים, שהוצג בצורה משכנעת על ידי NR Paleev ואחרים (1982), יכול גם הוא לשפוך אור על הגורמים לכאב. בדסטרופיות שריר הלב מסוימות (עקב אנמיה או הרעלת פחמן חד-חמצני כרונית), לכאב יכול להיות מקור מעורב, בפרט, למרכיב האיסכמי (הכלילי) יש חשיבות משמעותית.

יש צורך להתעכב על ניתוח הגורמים לכאב בחולים עם היפרטרופיה של שריר הלב (עקב יתר לחץ דם ריאתי או סיסטמי, מומים במסתמי הלב), כמו גם בקרדיומיופתיה ראשונית (היפרטרופית ומורחבת). באופן רשמי, מחלות אלו מוזכרות בכותרת השנייה של כאבי תעוקת חזה הנגרמים על ידי עלייה בצורך של שריר הלב בחמצן כאשר עורקים כליליים לא משתנים (מה שנקרא צורות לא קורונרוגניות). עם זאת, במצבים פתולוגיים אלו, במספר מקרים, מתעוררים גורמים המודינמיים שליליים, הגורמים לאיסכמיה יחסית של שריר הלב. ההנחה היא שכאב מסוג תעוקת חזה הנצפה באי ספיקה של אבי העורקים תלוי, קודם כל, בלחץ דיאסטולי נמוך, וכתוצאה מכך, בפרפוזיה כלילית נמוכה (זרימת דם כליליים מתממשת במהלך דיאסטולה).

בהיצרות אבי העורקים או היפרטרופיה אידיופטית של שריר הלב, הופעת הכאב קשורה לפגיעה במחזור הדם הכלילי באזורים התת-אנדוקרדיאליים עקב עלייה משמעותית בלחץ התוך-שריר הלב. כל תחושות הכאב במחלות אלו ניתנות להגדרה ככאב אנגינלי מותנה מטבולי או המודינמי. למרות העובדה שהן אינן קשורות רשמית למחלת לב כלילית, יש לזכור את האפשרות לפתח נמק מוקדי קטן. יחד עם זאת, מאפייני הכאבים הללו לרוב אינם תואמים אנגינה קלאסית, אם כי התקפים אופייניים אפשריים. במקרה האחרון, אבחנה מבדלת של מחלת לב כלילית קשה במיוחד.

בכל המקרים של גילוי סיבות שאינן כליליות לכאבים בחזה, נלקח בחשבון שנוכחותם אינה סותרת כלל את קיומה בו זמנית של מחלת לב כלילית, ולפיכך נדרשת בדיקת המטופל על מנת לשלול או לאשר אותה.

כאבים בחזה הנגרמים כתוצאה מפתולוגיה של מערכת הסימפונות-ריאתית והפלאורה. כאב מלווה לעיתים קרובות פתולוגיות ריאתיות שונות, המופיעות הן במחלות אקוטיות והן במחלות כרוניות. עם זאת, בדרך כלל מדובר בתסמונת הקלינית המובילה וניתן להבחין בה בקלות רבה.

מקור הכאב הוא הצדר הקודקודי. מקולטני הכאב הממוקמים בצדר הקודקודי עוברים סיבים מביאים כחלק מהעצבים הבין-צלעיים, כך שהכאב ממוקם בבירור בחצי הפגוע של בית החזה. מקור נוסף לכאב הוא הקרום הרירי של הסמפונות הגדולות (מה שהוכח היטב במהלך ברונכוסקופיה) - סיבים מביאים מהסמפונות הגדולות וקנה הנשימה עוברים כחלק מעצב הואגוס. הקרום הרירי של הסמפונות הקטנות ופרנכימה ריאתית כנראה אינו מכיל קולטני כאב, ולכן הכאב בנגע הראשוני של תצורות אלה מופיע רק כאשר התהליך הפתולוגי (דלקת ריאות או גידול) מגיע לצדר הקודקודי או מתפשט לסמפונות הגדולות. הכאב החמור ביותר נצפה במהלך הרס רקמת הריאה, לעיתים מקבל עוצמה גבוהה.

אופי הכאב תלוי במידה מסוימת במקורו. כאב בנגעים בפלאורה הקודקודית הוא בדרך כלל דוקרני, הקשור בבירור לשיעול ולנשימה עמוקה. כאב עמום קשור למתיחה של הפלאורה המדיאסטינלית. כאב מתמיד חמור, המתגבר עם הנשימה, תנועת הזרוע וחגורת הכתפיים, עשוי להצביע על גדילת גידול לתוך בית החזה.

הגורמים הנפוצים ביותר לכאב ריאתי-פלאורלי הם דלקת ריאות, מורסה ריאתית, גידולים של הסמפונות והפלאורה, דלקת פלאורה. במקרה של כאב הקשור לדלקת ריאות, דלקת פלאורה יבשה או אקסודטיבית, צפצופים בריאות ורעש חיכוך פלאורלי עשויים להיות מזוהים במהלך האזנה.

דלקת ריאות חמורה אצל מבוגרים מופיעה בסימנים הקליניים הבאים:

• דיכוי נשימתי בינוני או חמור;
• טמפרטורה של 39.5 מעלות צלזיוס ומעלה;
• בִּלבּוּל;
• קצב נשימה - 30 לדקה או יותר;
• דופק של 120 פעימות בדקה או יותר;
• לחץ דם סיסטולי מתחת ל-90 מ"מ כספית;
• לחץ דם דיאסטולי מתחת ל-60 מ"מ כספית;
• כִּחָלוֹן;
• מעל גיל 60 - מאפיינים: דלקת ריאות מצטברת, חמורה יותר עם מחלות קשות במקביל (סוכרת, אי ספיקת לב, אפילפסיה).

הערה! יש להפנות מיד לבית חולים את כל החולים עם סימנים של דלקת ריאות חמורה! הפניה לבית חולים:

• צורה חמורה של דלקת ריאות;
• חולים עם דלקת ריאות מרקע סוציו-אקונומי חלש או שסביר להניח שלא יצייתו להוראות רופא בבית; המתגוררים רחוק מאוד ממוסד רפואי;
• דלקת ריאות בשילוב עם מחלות אחרות;
• חשד לדלקת ריאות אטיפית;
• חולים שאינם מגיבים באופן חיובי לטיפול.

דלקת ריאות אצל ילדים מתוארת באופן הבא:

• נסיגת החללים הבין-צלעיים של החזה, ציאנוזה וחוסר יכולת לשתות אצל ילדים צעירים (מגיל חודשיים עד 5 שנים) משמשים גם כסימן לדלקת ריאות קשה, הדורשת הפניה דחופה לבית חולים;
• יש להבחין בין דלקת ריאות לבין ברונכיט: הסימן החשוב ביותר במקרה של דלקת ריאות הוא טכיפניאה.

תחושות כואבות בנגעים פלאורליים כמעט ואינן שונות מאלה שבמיוזיטיס בין-צלעית חריפה או טראומה לשרירים בין-צלעיים. בפנאומוטורקס ספונטני, נצפה כאב חזה חריף בלתי נסבל, הקשור לנזק למנגנון הסימפונות-ריאתי.

כאב בחזה, שקשה לפרש בשל עמימותו ובידודו, נצפה בשלבים הראשונים של סרטן ריאות ברונכוגני. הכאב העז ביותר אופייני למיקום האפיקלי של סרטן ריאות, כאשר מתפתחת נזק כמעט בלתי נמנע ובמהירות לגזע המשותף של עצבי CVII ו-ThI ולמקלעת הזרוע. הכאב ממוקם בעיקר במקלעת הזרוע ומקרין לאורך המשטח החיצוני של הזרוע. תסמונת הורנר (היצרות האישון, פטוזיס, אנופתלמוס) מתפתחת לעיתים קרובות בצד הפגוע.

תסמונות כאב מתרחשות גם עם לוקליזציה של סרטן במדיאסטינום, כאשר דחיסה של גזעי עצבים ומקלעות גורמת לכאב עצבי חריף בחגורת הכתפיים, בגפה העליונה ובחזה. כאב זה מוביל לאבחון שגוי של תעוקת חזה, אוטם שריר הלב, נוירלגיה, פלקסיטיס.

הצורך באבחון דיפרנציאלי של כאב הנגרם מנזק לפלאורה ולמערכת הסימפונות-ריאתית במחלת לב איסכמית עולה במקרים בהם תמונת המחלה הבסיסית אינה ברורה והכאב עולה לקדמת הבמה. בנוסף, יש לבצע הבחנה כזו (במיוחד בכאב חריף בלתי נסבל) גם במחלות הנגרמות מתהליכים פתולוגיים בכלי דם גדולים - תסחיף ריאתי, מפרצת ניתוחית של חלקים שונים של אבי העורקים. הקשיים בזיהוי פנאומוטורקס כגורם לכאב חריף קשורים לעובדה שבמקרים רבים התמונה הקלינית של מצב חריף זה נמחקת.

כאב הקשור לפתולוגיה של איברי המדיאסטינום נגרם על ידי מחלות של הוושט (עווית, דלקת ריפלוקס בוושט, דיברטיקולה), גידולים של המדיאסטינום ודלקת במדיאסטינום.

כאב במחלות של הוושט הוא בדרך כלל בעל אופי צורב, ממוקם מאחורי הקיבה, מופיע לאחר אכילה ומתעצם במצב אופקי. תסמינים נפוצים כמו צרבת, גיהוקים וקושי בבליעה עשויים להיעדר או להיות קלים, וכאבים אחוריים עולים לקדמת הבמה, המופיעים לעתים קרובות במהלך מאמץ פיזי ומפנים את מקומם לפעולת ניטרוגליצרין. הדמיון בין כאבים אלה לתעוקת חזה משלים את העובדה שהם יכולים להקרין לחצי השמאלי של החזה, הכתפיים והזרועות. עם זאת, בבדיקה מדוקדקת יותר מתברר שהכאבים קשורים לרוב לאוכל, במיוחד ארוחות גדולות, ולא למאמץ פיזי, מופיעים בדרך כלל בשכיבה וחולפים או מקלים על ידי מעבר לתנוחת ישיבה או עמידה, תוך כדי הליכה, לאחר נטילת תרופות נוגדות חומצה, כגון סודה, שאינה אופיינית למחלת לב איסכמית. לעתים קרובות, מישוש של אזור האפיגסטרי מעצים כאבים אלה.

כאב אחורי-סטרנלי מחשיד גם הוא לריפלוקס גסטרו-ושטי ולדלקת ושט. כדי לאשר את קיומם, חשובים 3 סוגי בדיקות: אנדוסקופיה וביופסיה; עירוי תוך-ושטי של תמיסת חומצה הידרוכלורית 0.1%; ניטור רמת החומציות התוך-ושטית. אנדוסקופיה חשובה לאיתור ריפלוקס, דלקת ושט ולשלילת פתולוגיות אחרות. בדיקת רנטגן של הוושט עם בריום מגלה שינויים אנטומיים, אך ערכה האבחנתי נחשב נמוך יחסית עקב התדירות הגבוהה של סימנים חיוביים כוזבים של ריפלוקס. עם זילוח של חומצה הידרוכלורית (120 טיפות לדקה דרך צינור), הופעת הכאב הרגילה למטופל חשובה. הבדיקה נחשבת רגישה מאוד (80%), אך לא ספציפית מספיק, מה שמחייב מחקרים חוזרים במקרה של תוצאות לא ברורות.

אם תוצאות האנדוסקופיה וזילוח חומצה הידרוכלורית אינן ברורות, ניתן לנטר את רמת החומציות התוך-וושטית באמצעות קפסולת רדיוטלמטריה הממוקמת בחלק התחתון של הוושט למשך 24-72 שעות. התאמת זמן הופעת הכאב לירידה ברמת החומציות היא סימן אבחוני טוב לדלקת הוושט, כלומר, קריטריון אמיתי למקור הכאב בוושט.

כאבים בחזה הדומים לתעוקת חזה יכולים להיות גם תוצאה של תפקוד מוטורי מוגבר של הוושט באכלזיה (עווית) של מקטע הלב או עווית מפושטת. מבחינה קלינית, במקרים כאלה ישנם בדרך כלל סימנים של דיספאגיה (במיוחד בעת נטילת מזון מוצק, נוזל קר), אשר, בניגוד להיצרות אורגנית, היא בעלת אופי לא קבוע. לעיתים, עולים לקדמת הבמה כאבים רטרוסטרנליים בעלי משך משתנה. הקשיים באבחנה המבדלת נובעים גם מהעובדה שקטגוריה זו של חולים נעזרת לעיתים בניטרוגליצרין, אשר מקל על עוויתות וכאב.

מבחינה רדיולוגית, באכלזיה של הוושט, מתגלה התרחבות של החלק התחתון שלו ושמירה על מסת בריום בו. עם זאת, בדיקה רדיולוגית של הוושט בנוכחות כאב אינה אינפורמטיבית, או ליתר דיוק לא מוכחת: תוצאות חיוביות שגויות נצפות ב-75% מהמקרים. מנומטריה של הוושט באמצעות גלאי תלת-לומן יעילה יותר. שילוב של זמן הכאב ועלייה בלחץ התוך-וושטי הוא בעל ערך אבחוני גבוה. במקרים כאלה, עשויה להתבטא השפעה חיובית של ניטרוגליצרין ואנטגוניסטים של סידן, אשר מפחיתים את טונוס השרירים החלקים ואת הלחץ התוך-וושטי. לכן, ניתן להשתמש בתרופות אלו בטיפול בחולים כאלה, במיוחד בשילוב עם אנטיכולינרגיות.

ניסיון קליני מראה שבמקרים של פתולוגיה בוושט, מחלת לב איסכמית מאובחנת לעיתים קרובות באופן שגוי. על מנת לבצע אבחנה נכונה, על הרופא לחפש תסמינים אחרים של הפרעות בוושט אצל המטופל ולהשוות בין ביטויים קליניים לבין תוצאות בדיקות אבחון שונות.

ניסיונות לפתח מערך של מחקרים אינסטרומנטליים שיסייעו להבחין בין כאבי תעוקת חזה וכאבי וושט לא צלחו, שכן פתולוגיה זו משולבת לעיתים קרובות עם תעוקת חזה, דבר שאושר על ידי ארגומטריה על אופניים. לכן, למרות השימוש בשיטות אינסטרומנטליות שונות, בידול תחושות הכאב עדיין מציב קשיים גדולים.

דלקת במדיאסטינום וגידולים במדיאסטינום הם גורמים שכיחים לכאבים בחזה. בדרך כלל, הצורך באבחון מבדל במחלת לב איסכמית מתעורר בשלבים בולטים של התפתחות הגידול, כאשר, עם זאת, אין תסמינים בולטים של דחיסה. הופעת סימנים אחרים של המחלה מקלה משמעותית על האבחון.

כאבים בחזה במחלות עמוד השדרה. כאבים בחזה יכולים להיות קשורים גם לשינויים ניווניים בעמוד השדרה. המחלה הנפוצה ביותר של עמוד השדרה היא אוסטאוכונדרוזיס (ספונדילוזיס) של עמוד השדרה הצווארי והחזי, הגורמת לכאב שלעיתים דומה לתעוקת חזה. פתולוגיה זו נפוצה, שכן לאחר גיל 40 נצפים לעיתים קרובות שינויים בעמוד השדרה. עם נזק לעמוד השדרה הצווארי ו/או החזי העליון, נצפית לעיתים קרובות התפתחות של תסמונת רדיקולרית משנית עם התפשטות הכאב באזור החזה. כאבים אלה קשורים לגירוי של עצבים תחושתיים על ידי אוסטאופיטים ודיסקים בין-חולייתיים מעובה. בדרך כלל, כאבים דו-צדדיים מופיעים במרחבים הבין-צלעיים המתאימים, אך מטופלים לעיתים קרובות ממקדים את תשומת ליבם בלוקיישן הרטרוסטרנלי או פריקרדיאלי שלהם, ומפנים אותם ללב. כאבים כאלה עשויים להידמות לתעוקת חזה על ידי הסימנים הבאים: הם נתפסים כתחושת לחץ, כבדות, שלעיתים מקרינים לכתף ולזרוע השמאלית, לצוואר, יכולים להיגרם על ידי מאמץ פיזי, מלווה בתחושת קוצר נשימה עקב חוסר יכולת לנשום עמוק. בהתחשב בגילם המתקדם של החולים, במקרים כאלה מתבצעת לעיתים קרובות אבחנה של מחלת לב כלילית על כל ההשלכות הנלוות לכך.

במקביל, ניתן להבחין בשינויים ניווניים בעמוד השדרה ובכאב הנגרם על ידם גם בחולים עם מחלת לב כלילית ללא ספק, דבר המחייב הבחנה ברורה של תסמונת הכאב. ייתכן שבמקרים מסוימים, התקפי תעוקת חזה על רקע טרשת עורקים של העורקים הכליליים בחולים עם נגעים בעמוד השדרה מתרחשים גם באופן רפלקסיבי. הכרה בלתי מותנית באפשרות זו, בתורה, מעבירה את "מרכז הכובד" לפתולוגיה של עמוד השדרה, ומפחיתה את משמעות הנזק העצמאי לעורקים הכליליים.

כיצד להימנע מטעויות אבחון ולבצע את האבחון הנכון? כמובן, חשוב לבצע צילום רנטגן של עמוד השדרה, אך השינויים שזוהו אינם מספיקים כלל לאבחון, מכיוון ששינויים אלה עשויים ללוות רק מחלת לב איסכמית ו(או) לא להתבטא קלינית. לכן, חשוב מאוד להבהיר את כל מאפייני הכאב. ככלל, הכאב אינו תלוי כל כך בפעילות גופנית אלא בשינוי בתנוחת הגוף. הכאב מתעצם לעיתים קרובות בשיעול, נשימה עמוקה, ויכול לרדת בתנוחה נוחה כלשהי של המטופל, לאחר נטילת משככי כאבים. כאבים אלה נבדלים מתעוקת חזה בהופעה הדרגתית יותר, משך זמן ארוך יותר, הם אינם נעלמים במנוחה ולאחר נטילת ניטרוגליצרין. הכאב מקרין לזרוע שמאל לאורך המשטח הגבי, לאצבעות 1 ו-2, ואילו עם תעוקת חזה - לאצבעות 4 ו-5 של יד שמאל. חשיבות מסוימת היא גילוי רגישות מקומית של הזחלים הקוציים של החוליות המתאימות (אזור הטריגר) בעת לחיצה או הקשה פארא-ורטברלית ולאורך החללים הבין-צלעיים. כאב יכול להיגרם גם מטכניקות מסוימות: לחץ חזק על הראש לכיוון החלק האחורי של הראש או מתיחת יד אחת תוך כדי סיבוב הראש לצד השני. במהלך ארגומטריה על אופניים, עשויים להופיע כאב באזור הלב, אך ללא שינויים אופייניים באק"ג.

לפיכך, אבחון כאב רדיקולרי דורש שילוב של סימנים רדיולוגיים של אוסטאוכונדרוזיס ומאפיינים אופייניים של כאבים בחזה שאינם תואמים למחלת לב כלילית.

שכיחות התסמונות השריריות-פאציאליות (שריריות-דיסטוניות, שריריות-דיסטרופיות) אצל מבוגרים היא 7-35%, ובקבוצות מקצועיות מסוימות מגיעה ל-40-90%. בחלקן, מחלות לב מאובחנות לעיתים קרובות באופן שגוי, מכיוון שתסמונת הכאב בפתולוגיה זו יש קווי דמיון מסוימים לכאב בפתולוגיה לבבית.

ישנם שני שלבים למחלת התסמונות השרירים-פאשיאליות (Zaslavsky ES, 1976): פונקציונלי (הפיך) ואורגני (דיסטרופי של שרירים). ישנם מספר גורמים אתיופתוגניים בהתפתחות התסמונות השרירים-פאשיאליות:

1. פגיעות ברקמות רכות עם היווצרות דימומים ואקסטרה-פיברינוזית. כתוצאה מכך, השרירים או צרורות שרירים בודדים, רצועות, נדחסים ומתקצרים, וגמישות הפאשיה פוחתת. כביטוי של תהליך דלקתי אספטי, נוצרת לעיתים קרובות רקמת חיבור בעודף.
2. מיקרוטראומה של רקמות רכות בסוגים מסוימים של פעילות מקצועית. מיקרוטראומות משבשות את זרימת הדם ברקמות, גורמות לתפקוד לקוי של טוניקת השרירים עם שינויים מורפולוגיים ותפקודיים שלאחר מכן. גורם אטיולוגי זה משולב בדרך כלל עם אחרים.
3. דחפים פתולוגיים בנגעים ויסצרליים. דחף זה, הנובע במקרה של נזק לאיברים פנימיים, הוא הגורם להיווצרותן של תופעות חושיות, מוטוריות וטרופיות שונות ברקמות המעטפת המעוצבבות על ידי האיבר הפנימי שעבר שינוי. דחפים אינטרוצפטיביים פתולוגיים, העוברים דרך מקטעי עמוד השדרה, עוברים למקטעי רקמת החיבור והשרירים התואמים לאיבר הפנימי הפגוע. התפתחות של תסמונות שריריות-פאשיאליות המלוות פתולוגיה קרדיווסקולרית יכולה לשנות את תסמונת הכאב עד כדי כך שמתעוררות קשיים באבחון.
4. גורמים ורטברוגניים. כאשר קולטני המקטע המוטורי הפגוע מגורים (קולטני הטבעת הסיבית של הדיסק הבין-חולייתי, הרצועה האורכית האחורית, קפסולות המפרק, שרירים אוטוכתוניים של עמוד השדרה), מתרחשים לא רק כאב מקומי והפרעות שריר-טוניק, אלא גם תגובות רפלקס שונות מרחוק - באזור הרקמות העטיפות המעוצבבות על ידי מקטעי החוליות הפגועים. אך הקבלה בין חומרת השינויים הרדיוגרפיים בעמוד השדרה לבין התסמינים הקליניים אינה נצפית בכל המקרים. לכן, סימנים רדיוגרפיים של אוסטאוכונדרוזיס עדיין אינם יכולים לשמש כהסבר לסיבת התפתחות תסמונות שריר-פאשיאליות אך ורק על ידי גורמים ורטברוגניים.

כתוצאה מהשפעתם של מספר גורמים אטיולוגיים, מתפתחות תגובות שריריות-טוניות בצורת היפרטוניות של השריר או קבוצת השרירים הפגועים, דבר שאושר על ידי בדיקה אלקטרומיוגרפית. עווית שרירים היא אחד ממקורות הכאב. בנוסף, פגיעה במיקרו-סירקולציה בשריר מובילה לאיסכמיה מקומית של רקמות, בצקת ברקמות, הצטברות של קינינים, היסטמין והפרין. כל הגורמים הללו גורמים גם לכאב. אם נצפות תסמונות שריריות-פאציאליות במשך זמן רב, מתרחש ניוון סיבי של רקמת השריר.

הקשיים הגדולים ביותר באבחון דיפרנציאלי של תסמונות שריריות-פאציאליות וכאב ממקור לבבי נתקלים בווריאנטים הבאים של התסמונת: דלקת פרקים של השכם והאוזן, תסמונת השכם-צלעית, תסמונת דופן בית החזה הקדמית, תסמונת כאב בין-שכמותית, תסמונת החזה הקטנה, תסמונת הסקלנה הקדמית. תסמונת דופן בית החזה הקדמית נצפית בחולים לאחר אוטם שריר הלב, כמו גם בנגעים בלב שאינם כליליים. ההנחה היא שלאחר אוטם שריר הלב, זרימת הדחפים הפתולוגיים מהלב מתפשטת לאורך מקטעי השרשרת האוטונומית ומוביל לשינויים דיסטרופיים בתצורות המתאימות. תסמונת זו אצל אנשים עם לב בריא באופן ברור יכולה להיגרם על ידי מיוזיטיס טראומטית.

תסמונות נדירות יותר המלוות בכאב בדופן הקדמית של בית החזה כוללות: תסמונת טיץ, קסיפוידיה, תסמונת מנובריוסטרנל, תסמונת סקאלנוס.

תסמונת טיץ מאופיינת בכאב חד בצומת עצם החזה עם הסחוסים של הצלעות II-IV, נפיחות של המפרקים הקוסטוכונדרליים. היא נצפית בעיקר אצל אנשים בגיל העמידה. האטיולוגיה והפתוגנזה אינן ברורות. ישנה הצעה לדלקת אספטית של הסחוסים הקוסטליים.

קסיפודיה מתבטאת בכאב חד בחלק התחתון של עצם החזה, המתעצם בעת לחיצה על תהליך הקסיפואיד, לעיתים מלווה בבחילות. סיבת הכאב אינה ברורה, ייתכן שיש קשר לפתולוגיה של כיס המרה, התריסריון והקיבה.

בתסמונת מנובריוסטרנל, כאב חריף מופיע מעל החלק העליון של עצם החזה או מעט לרוחב. התסמונת נצפית בדלקת מפרקים שגרונית, אך מופיעה באופן מבודד ואז יש צורך להבדיל אותה מתעוקת חזה.

תסמונת הסקלנוס היא דחיסה של הצרור הנוירווסקולרי של הגפה העליונה בין שרירי הסקלנוס הקדמיים והאמצעיים, כמו גם הצלע הראשונה או הנוספת הרגילה. כאב בדופן החזה הקדמית משולב עם כאב בצוואר, בחגורת הכתפיים, במפרקי הכתפיים, לעיתים נצפה אזור קרינה רחב. במקביל, נצפות הפרעות וגטטיביות בצורה של צמרמורות, חיוורון עור. נצפים קשיי נשימה ותסמונת ריינו.

לסיכום האמור לעיל, יש לציין כי התדירות האמיתית של כאב ממקור זה אינה ידועה, ולכן לא ניתן לקבוע את משקלם הסגולי באבחנה המבדלת של תעוקת חזה.

בידול נחוץ בתקופה הראשונית של המחלה (כאשר תעוקת חזה היא הדבר הראשון שאנשים חושבים עליו) או אם הכאב הנגרם מהתסמונות המפורטות אינו משולב עם תסמינים אחרים המאפשרים לזהות נכון את מקורו. יחד עם זאת, כאב ממקור כזה יכול להיות משולב עם מחלת לב כלילית אמיתית, ואז על הרופא להבין גם את המבנה של תסמונת כאב מורכבת זו. הצורך בכך ברור, שכן הפרשנות הנכונה תשפיע הן על הטיפול והן על הפרוגנוזה.

כאבים בחזה הנגרמים ממחלות בטן ופתולוגיה של הסרעפת. מחלות בטן מלוות לעיתים קרובות בכאבי לב בצורת תסמונת אנגינה אופיינית. כאב בכיב קיבה וכיב תריסריון, דלקת כיס מרה כרונית, יכול לעיתים להקרין לחצי השמאלי של בית החזה, מה שיוצר קשיים באבחון, במיוחד אם האבחנה של המחלה הבסיסית טרם נקבעה. קרינה כזו של כאב היא נדירה למדי, אך יש לקחת בחשבון את האפשרות שלה בעת פירוש כאב בלב ומאחורי עצם החזה. הופעת כאבים אלה מוסברת על ידי השפעות רפלקס על הלב במקרה של נזק לאיברים פנימיים, המתרחשות באופן הבא. התגלו קשרים בין-איברים באיברים הפנימיים, דרכם מתבצעים רפלקסים של אקסונים, ולבסוף, זוהו קולטנים רב-ערכיים בכלי הדם ובשרירים החלקים. בנוסף, ידוע כי יחד עם הגזעים הסימפתטיים הגבוליים הראשיים, ישנם גם מקלעות פארא-ורטברליות המחברים את שני הגזעים הגבוליים, כמו גם קשרים סימפתטיים הממוקמים במקביל ובצידי הגזע הסימפתטי הראשי. בתנאים כאלה, עירור אפרנטי, המופנה מכל איבר לאורך קשת רפלקס, יכול לעבור מנתיבים צנטריפטליים לנתיבים צנטריפוגליים וכך להיות מועבר לאיברים ומערכות שונות. במקביל, רפלקסים ויסרו-ויסצרליים מתבצעים לא רק על ידי קשתות רפלקס הנסגרות ברמות שונות של מערכת העצבים המרכזית, אלא גם דרך קשרי העצבים הווגטטיביים בפריפריה.

באשר לגורמים לכאב רפלקס באזור הלב, ההנחה היא שמוקד כאב קיים זמן רב משבש את הפעימה האפרנטית הראשונית מהאיברים עקב שינוי בתגובתיות הקולטנים הנמצאים בהם וכך הופך למקור לאפרנטציה פתולוגית. דחפים שעברו שינוי פתולוגי מובילים להיווצרות מוקדי גירוי דומיננטיים בקליפת המוח ובאזור התת-קורטיקלי, בפרט באזור ההיפותלמוס ובמבנה הרשתית. לפיכך, הקרנת גירויים אלה מתבצעת בעזרת מנגנונים מרכזיים. מכאן, דחפים פתולוגיים מועברים במסלולים אפרנטיים דרך החלקים התחתונים של מערכת העצבים המרכזית ולאחר מכן לאורך הסיבים הסימפתטיים מגיעים לקולטנים הוואזומוטוריים של הלב.

גורמים לכאב אחורי יכולים להיות גם בקעים סרעפתיים. הסרעפת היא איבר בעל עצבוב עשיר בעיקר בשל עצב הסרעפת. היא עוברת לאורך הקצה הפנימי הקדמי של m. scalenus anticus. במדיאסטינום, היא עוברת יחד עם הווריד הנבוב העליון, ואז, עוקפת את הצדר המדיאסטינומי, מגיעה לסרעפת, שם היא מתפצלת. בקעים של פתח הוושט של הסרעפת שכיחים יותר. תסמיני בקעים סרעפתיים מגוונים: בדרך כלל מדובר בבליעה וכאב בחלקים התחתונים של החזה, גיהוקים ותחושת נפיחות באפיגסטריום. כאשר הבקע חודר זמנית לחלל החזה, יש כאב חד שיכול להתפשט לחצי השמאלי התחתון של החזה ולהתפשט לאזור הבין-שכמות. עווית נלווית של הסרעפת יכולה לגרום לכאב באזור השכמות השמאלי ובכתף השמאלית, המשתקף עקב גירוי של עצב הסרעפת, מה שמאפשר לנו להניח כאב "לב". בהתחשב באופי התקפי של הכאב, הופעתו בקרב אנשים בגיל העמידה וקשישים (בעיקר אצל גברים), יש לבצע אבחנה מבדלת עם התקף של תעוקת חזה.

כאב עלול להיגרם גם כתוצאה מדלקת פלאוריטיס סרעפתית, ובתדירות נמוכה בהרבה, כתוצאה ממורסה תת-סרעפתית.

בנוסף, בדיקת בית החזה עשויה לחשוף שלבקת חוגרת, ומישוש עשוי לחשוף שבר בצלעות (כאב מקומי, קרפיטוס).

לכן, כדי לקבוע את הגורם לכאבים בחזה ולבצע אבחנה נכונה, על רופא המשפחה לערוך בדיקה וראיון יסודיים של המטופל ולקחת בחשבון את האפשרות של קיומם של כל התנאים הנ"ל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]