כאבים בחזה

הלב, הריאות, הוושט וכלי הדם הגדולים מקבלים כולם עצבוב אפרנטי מאותו גנגליון בית חזה. דחפי כאב מאיברים אלה נתפסים לרוב ככאב בחזה, אך מכיוון שיש פירוק של סיבי עצב אפרנטיים בגנגליון הגבי, כאב בחזה עשוי להיות מורגש בכל מקום בין האזור האפיגסטרי לגבעת הצוואר, כולל הזרועות והכתפיים (ככאב מופנה).

דחפי כאב מאיברי חלל החזה יכולים לגרום לאי נוחות המתוארת כלחץ, נפיחות, צריבה, כאב ולעיתים כאב חד. מכיוון שלתחושות אלו יש בסיס ויסצרלי, מטופלים רבים מתארים אותן ככאב, אם כי נכון יותר לפרש אותן כאי נוחות.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמים לכאבים בחזה

מצבים רפואיים רבים קשורים לאי נוחות או כאב בחזה. חלקם (כגון אוטם שריר הלב, תעוקת חזה לא יציבה, דיסקציה של אבי העורקים החזי, פנאומוטורקס במתח, קרע בוושט, תסחיף ריאתי) מסכנים חיים באופן מיידי. מצבים רפואיים מסוימים (תעוקת חזה יציבה, דלקת קרום הלב, דלקת שריר הלב, פנאומוטורקס, דלקת ריאות, דלקת לבלב, גידולים שונים בחזה) עלולים להיות מסכני חיים. מצבים אחרים (כגון מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD), כיב פפטי, דיספאגיה, אוסטאוכונדרוזיס, טראומה בחזה, מחלת דרכי המרה, הרפס זוסטר) אינם נעימים אך בדרך כלל אינם מזיקים.

כאבים בחזה אצל ילדים ומבוגרים צעירים (מתחת לגיל 30) נגרמים לעיתים רחוקות עקב איסכמיה של שריר הלב, אך אוטם שריר הלב יכול להתפתח אצל אנשים צעירים מגיל 20. מחלות שרירים, שלד או ריאה שכיחות יותר בקבוצת גיל זו.

כאבים בחזה הם הסיבה הנפוצה ביותר להזעקת אמבולנס. מחלות הלב וכלי הדם העיקריות הגורמות לכאבים חמורים בחזה הן:

• תעוקת חזה,
• אוטם שריר הלב,
• דיסקציה של אבי העורקים,
• תסחיף ריאתי,
• דלקת קרום הלב.

דוגמה קלאסית לכאב או אי נוחות בחזה היא תעוקת חזה במאמץ. בתעוקת חזה "קלאסית" במאמץ, כאב או אי נוחות בעלי אופי לוחץ או סוחט מופיעים מאחורי עצם החזה במהלך פעילות גופנית. כאב התעוקת חזה נעלם במהירות לאחר סיום העומס (לאחר הפסקה), ככלל, תוך 2-3 דקות. בתדירות נמוכה יותר, תוך 5 דקות. אם נוטלים ניטרוגליצרין מתחת ללשון מיד, הכאב ייעלם תוך 1.5-2 דקות. כאב התעוקת חזה נגרם על ידי איסכמיה של שריר הלב. בתעוקת חזה ספונטנית, כאב מופיע במנוחה ("תעוקת חזה במנוחה"), אך אופי הכאב במהלך התקפים אופייניים זהה לזה של תעוקת חזה במאמץ. בנוסף, לרוב החולים עם תעוקת חזה ספונטנית יש תעוקת חזה במקביל. תעוקת חזה ספונטנית מבודדת ("טהורה") היא נדירה ביותר. בתעוקת חזה ספונטנית, ברוב המקרים, נצפית השפעה ברורה של ניטרוגליצרין. בכאבים בחזה המופיעים במנוחה, להשפעת הניטרוגליצרין יש ערך אבחוני גדול מאוד, המצביע על כך שהכאב הוא ממקור איסכמי.

תעוקת חזה לא יציבה ואוטם שריר הלב מאופיינים בתחושות כאב עזות יותר, המלוות בפחד והזעה קשה. במקרה של אוטם שריר הלב, הכאב לרוב אינו קשור למאמץ. לפחות, הוא אינו חולף במנוחה לאחר סיום המאמץ. משך הכאב במהלך האוטם יכול להגיע למספר שעות או אפילו ימים. ניטרוגליצרין ברוב המקרים אינו מבטל כאב במהלך אוטם שריר הלב. עד לקביעת אבחנה מדויקת, המונח "תסמונת כלילית חריפה " משמש לתחושות כאב בחזה התואמות לתעוקת חזה לא יציבה או אוטם שריר הלב.

עם דיסקציה של אבי העורקים, הכאב בדרך כלל חמור מאוד, מגיע לשיאו מיד, ובדרך כלל מקרין לגב.

כאבים בחזה בתסחיף ריאתי מסיבי דומים לעיתים קרובות מאוד לכאב בהתקף לב, אך יחד עם זאת, כמעט תמיד מציינים קוצר נשימה חמור (קצב נשימה מוגבר - טכיפניאה). במקרה של אוטם ריאתי, לאחר 3-4 ימים מופיעים כאבים בצד אחד של בית החזה בעלי אופי פלאורלי (מתגברים עם נשימה עמוקה ושיעול). האבחון מקל על ידי התחשבות בגורמי הסיכון להתפתחות תסחיף ריאתי והיעדר סימני אוטם ב-ECG. האבחון מתברר לאחר אשפוז.

דלקת קרום הלב מאופיינת בכאב מוגבר בנשימות עמוקות, שיעול, בליעה, ובשכיבה על הגב. לעיתים קרובות הכאב מקרין לשרירי הטרפז. הכאב פוחת כשמתכופפים קדימה או שוכבים על הבטן.

המחלות החוץ-לביות העיקריות הגורמות לכאבים בחזה כוללות מחלות של הריאות, מערכת העיכול, עמוד השדרה ודופן בית החזה.

במחלות ריאות ופלאורה, הכאב הוא בדרך כלל בצד אחד, בחלקים הצדדיים של בית החזה, ומתגבר עם נשימה, שיעול ותנועות גוף. מחלות של הוושט והקיבה גורמות לרוב לתחושות כמו צרבת, צריבה, הקשורות לצריכת מזון ולעתים קרובות מתגברות במצב שכיבה. במצבי חירום, הכאב יכול להיות חד ("דמוי פגיון"). האבחון קל יותר בהיעדר היסטוריה של תעוקת חזה, זיהוי קשר לצריכת מזון, הקלה בכאב בישיבה ולאחר נטילת תרופות נוגדות חומצה. כאב הנגרם מנזק לעמוד השדרה ולדופן בית החזה מאופיין בהופעה או התגברות עם תנועות גוף, וכאב במישוש.

לכן, כאבים בחזה הנגרמים ממחלות חוץ-לבביות כמעט תמיד שונים באופן משמעותי מתחושות כאב במהלך האופייני של מחלות לב וכלי דם.

אנשים רבים חווים כאב באזור הלב בעל אופי "נוירוטי" (" דיסטוניה נוירו-צירקולטורית "). כאב נוירוטי מורגש לרוב בצד שמאל באזור קודקוד הלב (באזור הפטמות). ברוב המקרים, ניתן להצביע על מיקום הכאב בעזרת האצבע. לרוב נצפים שני סוגים של כאב נוירוטי: כאב חד וקצר טווח בעל אופי "חודר" שאינו מאפשר לנשום, או כאב ממושך באזור הלב למשך מספר שעות או כמעט קבוע. כאב נוירוטי מלווה לעיתים קרובות בקוצר נשימה חמור וחרדה, עד כדי הפרעות פאניקה, ובמקרים אלה, אבחנה מבדלת עם תסמונת כלילית חריפה ומצבי חירום אחרים יכולה להיות קשה למדי.

לכן, עם ביטויים אופייניים של תסמונת כאב, קל למדי לקבוע אבחנה של כל מצבי החירום הקרדיולוגיים המפורטים. כאבים בחזה הנגרמים על ידי פתולוגיה חוץ-לבבית, עם תמונה קלינית אופיינית, תמיד שונים באופן משמעותי מתחושות כאב במחלות לב וכלי דם. קשיים מתעוררים עם ביטויים לא טיפוסיים או לא טיפוסיים לחלוטין של מחלות לב וכלי דם וחוץ-לבביות כאחד.

לאחר אשפוז ובדיקה של חולים הסובלים מכאבים בחזה, 15-70% מאובחנים עם תסמונת כלילית חריפה, כ-1-2% מאובחנים עם תסחיף ריאתי או מחלות לב וכלי דם אחרות, ובשאר החולים, הגורם לכאבים בחזה הוא מחלות חוץ-לבביות.

[ 3 ], [ 4 ]

תסמינים של כאבים בחזה

תסמינים המופיעים במחלות קשות של איברי החזה דומים לעיתים קרובות מאוד, אך לעיתים ניתן להבדיל ביניהם.

• כאב בלתי נסבל המקרין לצוואר או לזרוע מצביע על איסכמיה חריפה של שריר הלב או אוטם שריר הלב. מטופלים לעיתים קרובות משווים כאב איסכמי של שריר הלב לדיספפסיה.
• כאב הקשור למאמץ ונעלם במנוחה אופייני לתעוקת חזה.
• כאב חריף המקרין לגב מעיד על דיסקציה של אבי העורקים החזי.
• כאב צורב המקרין מאזור האפיגסטרי לגרון, מתעצם בשכיבה ומקל על ידי נטילת תרופות נוגדות חומצה, הוא סימן ל-GERD.
• חום גוף גבוה, צמרמורות ושיעול מעידים על דלקת ריאות.
• קוצר נשימה חמור מתרחש עם תסחיף ריאתי ודלקת ריאות.
• כאב יכול להיגרם על ידי נשימה, תנועה, או שניהם במחלות קשות וקלות כאחד; גורמים אלה אינם ספציפיים.
• כאב קצר (פחות מ-5 שניות), חד וללא שינויים בקצב הנשימה הוא לעיתים רחוקות סימן לפתולוגיה חמורה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

בדיקה אובייקטיבית

תסמינים כגון טכיקרדיה, ברדיקרדיה, טכיפניאה, לחץ דם נמוך או סימנים של פגיעה במחזור הדם (למשל, בלבול, ציאנוזיס, הזעה) אינם ספציפיים, אך נוכחותם מגבירה את הסבירות שהמטופל סובל ממחלה קשה.

היעדר הולכת קולות נשימה בצד אחד הוא סימן לפנאומוטורקס; צליל הקשה מהדהד ונפיחות של ורידי הצוואר מצביעים על פנאומוטורקס מתוח. עלייה בטמפרטורת הגוף וצפצופים הם תסמינים של דלקת ריאות. חום אפשרי עם תסחיף ריאתי, דלקת קרום הלב, אוטם שריר הלב חריף או קרע בוושט. חיכוך קרום הלב מצביע על דלקת קרום הלב. הופעת צליל הלב הרביעי (S4 ₎, אוושה סיסטולית מאוחרת של תפקוד לקוי של שרירי הפפילרי, או שני הסימנים הללו מופיעים באוטם שריר הלב. נגעים מקומיים במערכת העצבים המרכזית, אוושה של רגורגיטציה של אבי העורקים, אסימטריה של דופק או לחץ דם בזרועות הם תסמינים של דיסקציה של אבי העורקים החזי. נפיחות ורגישות בגפה התחתונה מצביעים על טרומבוז ורידים עמוק, ולכן, תסחיף ריאתי אפשרי. כאבים בחזה במישוש מופיעים ב-15% מהחולים עם אוטם שריר הלב חריף; תסמין זה אינו ספציפי למחלות של דופן בית החזה.

שיטות מחקר נוספות

הערכה מינימלית של מטופל עם כאבים בחזה כוללת אוקסימטריית דופק, א.ק.ג. וצילום רנטגן של בית החזה. מבוגרים נבדקים לעיתים קרובות לסמני פגיעה בשריר הלב. תוצאות הבדיקות הללו, בשילוב עם האנמנזה והבדיקה הגופנית, מאפשרות קביעת אבחנה ראשונית. בדיקות דם לרוב אינן זמינות בבדיקה הראשונית. לא ניתן להשתמש בערכים תקינים אינדיבידואליים לסמני פגיעה בשריר הלב כדי לשלול נזק לבבי. אם סביר להניח שאיסכמיה של שריר הלב, יש לחזור על הבדיקות מספר פעמים, וכן לבצע א.ק.ג., א.ק.ג. מאמץ ואקו לב במאמץ.

מתן אבחוני של טבלית ניטרוגליצרין תת-לשונית או נוגד חומצה נוזלי אינו מבדיל באופן אמין בין איסכמיה של שריר הלב לבין GERD או דלקת קיבה. כל אחת מהתרופות הללו יכולה להפחית את הסימפטומים של כל מחלה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אבחון כאבים בחזה

חשוב מאוד לקבוע את מיקום הכאב, משכו, אופיו ועוצמתו, כמו גם את הגורמים המעוררים אותו ומקלים עליו. מחלות לב קודמות, שימוש בתרופות שעלולות לגרום לעווית עורקים כליליים (למשל, קוקאין, מעכבי פוספודיאסטראז), נוכחות גורמי סיכון למחלת לב כלילית או תסחיף ריאתי (למשל, כאבים או שברים ברגליים, קיבוע קודם, נסיעות, הריון) חשובים גם הם. נוכחות או היעדרות של גורמי סיכון למחלת לב כלילית (כגון יתר לחץ דם, היפרכולסטרולמיה, עישון, היסטוריה משפחתית מחמירה) מגבירים את הסבירות למחלת לב כלילית, אך אינם מסייעים בבירור הגורמים לכאבים חריפים בחזה.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

טיפול בכאבים בחזה

הטיפול בכאבים בחזה מתבצע בהתאם לאבחון. במקרה שהגורם לכאבים בחזה אינו מובן במלואה, יש לקחת את המטופל לבית החולים לניטור לבבי ובדיקה מעמיקה יותר. באופן סימפטומטי, ניתן לרשום אופיאטים (במידת הצורך) עד לקביעת אבחנה.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]