אנגינה פקטוריס וריאנטית (אנגינה של פרינצמטאל)

תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) מתרחשת עקב עלייה בצריכת החמצן של שריר הלב ("תעוקת חזה משנית"). במקרה זה, העורקים הכליליים הפגועים אינם מסוגלים לספק עלייה מספקת בזרימת הדם הכליליים. תעוקת חזה ספונטנית מתרחשת במנוחה, ללא עלייה בקצב הלב ובלחץ הדם. הגורם לתעוקת חזה ספונטנית הוא ירידה ראשונית בזרימת הדם הכליליים עקב עווית של העורק הכלילי. לכן, היא נקראת לעתים קרובות תעוקת חזה "ווזוספסטית". מילים נרדפות נוספות לתעוקת חזה ספונטנית: "תעוקת חזה וריאנטית", "צורה מיוחדת של תעוקת חזה".

אבחון תעוקת חזה ספונטנית קשה הרבה יותר לביצוע מאשר אבחון תעוקת חזה של מאמץ. הסימן החשוב ביותר חסר - הקשר למאמץ פיזי. כל שנותר הוא לקחת בחשבון את אופי ההתקפים, מיקוםם ומשכם, נוכחותם של ביטויים קליניים אחרים או גורמי סיכון למחלת לב כלילית. להשפעה המקלה והמניעתית של ניטרטים ואנטגוניסטים לסידן יש חשיבות אבחנתית רבה.

לאבחון תעוקת חזה ספונטנית, רישום א.ק.ג. במהלך התקף הוא חשוב מאוד. הסימן הקלאסי לתעוקת חזה ספונטנית הוא עליית מקטע ST חולפת באק. רישום כל שינוי חולף באק.ג. במהלך התקף תעוקת חזה במנוחה מגביר גם את מהימנות האבחנה של תעוקת חזה ספונטנית. בהיעדר שינויים בא.ק.ג. במהלך התקפים, האבחנה של תעוקת חזה ספונטנית נותרת משוערת או אפילו בספק.

הגרסה הקלאסית של תעוקת חזה ספונטנית היא תעוקת חזה של פרינצמטאל (אנגינה וריאנטית). בחולים עם תעוקת חזה שתוארה על ידי פרינצמטאל (1959), התקפי תעוקת חזה התרחשו במנוחה, הם לא סבלו מתעוקת חזה במאמץ. הם סבלו מתעוקת חזה ספונטנית "מבודדת". התקפי תעוקת חזה של פרינצמטאל מתרחשים בדרך כלל בלילה או מוקדם בבוקר, באותו הזמן (מ-1 לפנות בוקר עד 8 בבוקר), ההתקפים בדרך כלל ארוכים יותר מאשר בתעוקת חזה במאמץ (לעתים קרובות בין 5 ל-15 דקות). במהלך ההתקפים, האק"ג רושמת עלייה במקטע ST.

במהלך התקף של תעוקת חזה, נצפית עלייה חדה של מקטע ST בלידים II, III, aVF. בלידים I, aVL, V1-V4, נצפית דיכאון הדדי של מקטע ST.

על פי קריטריונים מחמירים, תעוקת חזה וריאנטית כוללת רק מקרים של תעוקת חזה במנוחה המלווה בעליית מקטע ST. בנוסף לעליית מקטע ST, חלק מהחולים חווים הפרעות קצב משמעותיות, גלי R מוגדלים וגלי Q חולפים במהלך התקף.

תעוקת חזה וריאנטית היא תעוקת חזה המתרחשת כתוצאה מעווית עורקים (תעוקת חזה פרינצמטאל).

גורמים לתעוקת חזה וריאנטית

פרינצמטאל הייתה הראשונה שהציעה שתעוקת חזה ספונטנית נגרמת כתוצאה מעווית עורקים כליליים, ודבר זה אושר במחקרים מאוחרים יותר. התפתחות של מעווית עורקים כליליים מודגמת באמצעות אנגיוגרפיה כלילית. הגורם לעוויתות הוא תפקוד לקוי מקומי של האנדותל עם רגישות מוגברת להשפעות של כווצי כלי דם. 70-90% מהחולים עם תעוקת חזה ספונטנית הם גברים. צוין כי ישנם מעשנים כבדים רבים בקרב חולים עם תעוקת חזה ספונטנית.

מחקרים רבים שנערכו לאחר מכן הראו גם כי חולים עם תעוקת חזה ספונטנית מבודדת ("טהורה") הם נדירים מאוד ומהווים פחות מ-5% מכלל החולים עם תעוקת חזה. ניתן לעבוד יותר מ-10 שנים מבלי לפגוש חולה אחד עם תעוקת חזה של פרינצמטאל. רק ביפן נרשמה שכיחות גבוהה מאוד של תעוקת חזה ספונטנית - עד 20-30%. עם זאת, כיום, שכיחות התעוקת חזה הספונטנית ירדה אפילו ביפן - ל-9% מכלל מקרי התעוקת חזה.

לעתים קרובות הרבה יותר (ב-50-75% מהמקרים) חולים עם התקפי תעוקת חזה ספונטנית סובלים מתעוקת חזה של מאמץ (מה שנקרא "תעוקת חזה מעורבת") במקביל, ואנגיוגרפיה כלילית מגלה היצרויות משמעותיות מבחינה המודינמית של העורקים הכליליים בטווח של כ-1 ס"מ מאתר העווית ב-75% מהחולים. אפילו בחולים עם עורקים כליליים שלא השתנו במהלך אנגיוגרפיה כלילית, טרשת עורקים לא היצרה מתגלה באזור העווית באמצעות אולטרסאונד תוך-כלילי.

לרוב החולים יש היצרות פרוקסימלית משמעותית של עורק כלילי ראשי אחד לפחות. עווית מתרחשת בדרך כלל בטווח של ס"מ אחד מהחסימה (לעתים קרובות קשורה להפרעות קצב חדריות).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים של אנגינה וריאנטית

תסמינים של תעוקת חזה מסוג וריאנט כוללים אי נוחות בחזה המופיעה בעיקר במנוחה, ובמקרים נדירים מאוד ובאופן לא קבוע במהלך מאמץ (אלא אם כן יש גם חסימה משמעותית של העורקים הכליליים). התקפים נוטים להתרחש באופן קבוע בו זמנית.

אבחון של אנגינה וריאנטית

אבחנה משוערת נעשית אם מתרחשת עליית מקטע ST במהלך התקף. בין התקפי תעוקת חזה, נתוני א.ק.ג. עשויים להיות תקינים או בעלי שינויים מתמשכים. אישור האבחנה אפשרי על ידי ביצוע בדיקה פרובוקטיבית עם ארגונובין או אצטילכולין, אשר יכולים לעורר עווית בעורקים הכליליים (עם אישור) עליית מקטע ST בולטת או עווית הפיכה במהלך צנתור לב. לרוב, הבדיקה מבוצעת במעבדת צנתורים, ולעתים רחוקות יותר - במחלקת קרדיולוגיה.

הבסיס לאבחון תעוקת חזה ספונטנית הוא רישום אק"ג במהלך התקף - עליית מקטע ST נצפית ב-70-90%. ב-10-30% מהחולים, עליית מקטע ST אינה נצפית באק"ג במהלך התקפים, אך נרשם דיכאון מקטע ST או "פסאודו-נורמליזציה" של גל T שלילי. ההסתברות לרישום תעוקת חזה ספונטנית עולה משמעותית עם ניטור אק"ג יומי. ניתן לאבחן תעוקת חזה ספונטנית באמצעות בדיקות פרובוקטיביות. הדרך היעילה ביותר לעורר עווית היא מתן תוך ורידי של ארגונובין. עם זאת, בדיקה זו מסוכנת.

מתן תוך-כלילי של ארגונובין או אצטילכולין משמש גם כן. אצל חלק מהחולים, מתרחשת עווית עורקים כליליים במהלך בדיקת היפר-ונטילציה. יש לציין כי ישנם חולים עם אינדוקציה של עווית למתן תוך-כלילי של ארגונובין או אצטילכולין, אך ללא עליית מקטע ST, ולהיפך, עליית מקטע ST בתגובה לארגונובין ללא עווית עורקים כליליים. במקרה האחרון, ההנחה היא שהסיבה לעליית ST היא התכווצות של עורקים כליליים דיסטליים קטנים.

תעוקת חזה ספונטנית מאופיינת בשינויים חולפים בפעילות המחלה - תקופות של החמרה והפוגה. בכ-30% מהחולים, במהלך התגברות התגובות הספסטיות, נצפות תעוקת חזה ספונטנית ועליית מקטע ST במהלך מאמץ גופני (במיוחד אם מבחן המאמץ מבוצע בבוקר).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

פרוגנוזה וטיפול בתעוקת חזה וריאנטית

שיעור ההישרדות הממוצע לאחר 5 שנים הוא 89 עד 97%, אך הסיכון לתמותה גבוה יותר בחולים עם שני סוגי תעוקת חזה וחסימה עורקית טרשתית.

ב-40-50% מהחולים עם תעוקת חזה ספונטנית, נצפית רמיסיה תוך כ-1.5 חודשים מתחילת התקפי התעוקת חזה ספונטנית. על רקע נטילת אנטגוניסטים של סידן, נצפית רמיסיה ב-70-90% מהחולים (עם תקופת תצפית של שנה עד 5 שנים). בחולים רבים, התקפי תעוקת חזה ספונטנית אינם חוזרים (ואינם מעוררים על ידי מתן תוך ורידי של ארגונובין) גם לאחר הפסקת נטילת אנטגוניסטים של סידן.

בדרך כלל, ניטרוגליצרין תת-לשוני מפחית במהירות את הסימפטומים של תעוקת חזה מסוג וריאנט. חוסמי תעלות סידן יכולים למנוע ביעילות התקף. תיאורטית, השימוש בחוסמי בטא עלול להגביר את העווית על ידי גרימת התכווצות כלי דם אלפא-אדרנרגית, אך השפעה זו לא הוכחה קלינית. התרופות הנפוצות ביותר לנטילה דרך הפה הן:

• דילטיאזם בשחרור מושהה במינון של 120 עד 540 מ"ג פעם ביום;
• וראפמיל ממושך מ-120 ל-480 מ"ג פעם ביום (יש להפחית את המינון בחולים עם אי ספיקת כליות או כבד);
• אמלודיפין 15-20 מ"ג פעם ביום (יש להפחית את המינון אצל קשישים וחולים עם אי ספיקת כבד).

במקרים עמידים לטיפול, ניתן לתת אמיודרון. למרות שתרופות אלו מפחיתות תסמינים, הן כנראה אינן משנות את הפרוגנוזה.