תעוקת חזה לא יציבה

תעוקת חזה לא יציבה נחשבת לשלב מסוכן ביותר בהחמרה של מחלת לב איסכמית, המאיים על התפתחות אוטם שריר הלב או מוות פתאומי. מבחינת ביטויים קליניים וערך פרוגנוסטי, תעוקת חזה לא יציבה תופסת מקום ביניים בין תעוקת חזה יציבה לאוטם שריר הלב חריף, אך בניגוד לאוטם, בתעוקת חזה לא יציבה דרגת ומשכה של האיסכמיה אינם מספיקים להתפתחות נמק שריר הלב.

מה גורם לתעוקת חזה לא יציבה?

קורה שאוטם שריר הלב מתפתח פתאום, ללא סימנים מוקדמים. אך לעתים קרובות יותר, מספר ימים או אפילו שבועות לפני כן, חולים חווים תסמינים שניתן לראותם כסימנים להופעה או להחמרה של אי ספיקה כלילית. זה יכול להיות שינוי באופי התעוקת הלב הקיימת, כלומר, התקפים עשויים להיות תכופים יותר, להתעצם, לשנות או להרחיב את אזור הקרינה, ולהתרחש עם פחות לחץ. התקפי לילה או אפיזודות של הפרעות קצב עלולים להצטרף.

התפתחות של תעוקת חזה לא יציבה קשורה בדרך כלל לקרע של רובד טרשת עורקים ולאחר מכן להיווצרות פקקת תוך-כלילית. במקרים מסוימים, הסיבה היא עלייה בטונוס העורקים הכליליים או עווית שלהם.

לעיתים, תקופת טרום האוטם מאופיינת בתסמינים שאינם ספציפיים יחסית לאי ספיקת לב כלילית, כגון עייפות מוגברת או חולשה כללית. פירוש סימנים כאלה קשה ביותר אלא אם כן הם מלווים בשינויים אלקטרוקרדיוגרפיים באיסכמיה של שריר הלב.

כיצד מתבטאת תעוקת חזה לא יציבה?

תעוקת חזה לא יציבה כוללת:

• תעוקת חזה חדשה (בתוך 28-30 יום מרגע התקף הכאב הראשון);
• תעוקת חזה מתקדמת (בתנאי - במהלך 4 השבועות הראשונים). התקפי כאב מתרחשים בתדירות גבוהה יותר, הופכים לחמורים יותר, הסבילות ללחץ פוחתת, התקפי תעוקת חזה מתרחשים במנוחה, יעילותן של תרופות אנטי-אנגינליות ששימשו בעבר פוחתת, הצורך היומי בניטרוגליצרין עולה;
• תעוקת חזה מוקדמת לאחר אוטם שריר הלב (בתוך שבועיים מהתפתחות אוטם שריר הלב);
• תעוקת חזה ספונטנית (הופעת התקפי כאב עזים במנוחה, הנמשכים לעתים קרובות יותר מ-15-20 דקות ומלווים בהזעה, תחושת קוצר נשימה, הפרעות בקצב ובהולכה וירידה בלחץ הדם).

תעוקת חזה חדשה אינה דורשת הגדרה נוספת. תעוקת חזה מתקדמת היא החמרה פתאומית במהלך הקליני של תעוקת החזה: הופעת התקפי תעוקת חזה במאמץ עם עומס קל יותר, עלייה במשך הזמן שלהם, הופעת תעוקת חזה במנוחה, הופעת שינויים באק"ג הנמשכים לאחר הפסקת התעוקת חזה. עם תעוקת חזה מתקדמת, ההתקפים נמשכים לרוב יותר מ-20 דקות, מתרחשים בלילה, מופיעים תסמינים נוספים: פחד, הזעה, בחילה, דפיקות לב).

גרסה נפרדת היא תעוקת חזה המופיעה בתקופה המוקדמת לאחר אוטם שריר הלב (בתוך שבועיים עד חודש מתחילת אוטם שריר הלב) או לאחר השתלת מעקפים כליליים.

ההנחיות לאבחון וטיפול בתעוקת חזה לא יציבה שפותחו בארה"ב (1994) מציעות להבחין בין הווריאנטים הקליניים הבאים של תעוקת חזה לא יציבה:

1. תעוקת חזה במנוחה (בדרך כלל התקפים שנמשכים יותר מ-20 דקות);
2. תעוקת חזה חדשה (לפחות דרגה תפקודית III);
3. תעוקת חזה מתקדמת - עלייה בחומרת התעוקת חזה מסוג 1 ל-FC III או IV.

הסיווג של תעוקת חזה לא יציבה שהוצע על ידי י. בראונוולד (1989) ידוע באופן נרחב:

רמת הסיכון	אוֹפְּצִיָה
אני - תעוקת חזה קשה (חדשה או מתקדמת)	א - משני
II - תעוקת חזה תת-אקוטית במנוחה (הפוגה ב-48 השעות האחרונות)	ב' - ראשוני
III - תעוקת חזה חריפה במנוחה (התקפים ב-48 השעות האחרונות)	C - לאחר אוטם שריר הלב

תעוקת חזה משנית לא יציבה כוללת מקרים בהם הגורם לחוסר יציבות הוא גורמים חוץ-לבביים (אנמיה, זיהום, לחץ, טכיקרדיה וכו').

עם תעוקת חזה לא יציבה, הסיכון לאוטם שריר הלב עולה בחדות. ההסתברות המקסימלית לאוטם שריר הלב היא ב-48 השעות הראשונות של תעוקת חזה לא יציבה (דרגה III - תעוקת חזה לא יציבה חריפה במנוחה).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

כיצד מזהים תעוקת חזה לא יציבה?

בדרך כלל, עם תעוקת חזה לא יציבה, אין עליות מתמשכות במקטע ST באלקטרוקרדיוגרמה, ואין שחרור של סמנים ביולוגיים לנמק שריר הלב (אנזימים ספציפיים ללב) לזרם הדם. במקרים מסוימים, עם תעוקת חזה לא יציבה, אין שינויים כלל המצביעים על איסכמיה ונזק לשריר הלב. סימנים פרוגנוסטיים שליליים בתעוקת חזה לא יציבה:

• דיכאון מקטע ST;
• עליית מקטע ST חולפת;
• היפוך גל T (היפוך קוטביות).

בדיקה אקו-קרדיוגרפית של חולים עם תעוקת חזה לא יציבה עשויה לחשוף ניידות לקויה של אזורים איסכמיים בשריר הלב. מידת השינויים הללו תלויה ישירות בחומרת הביטויים הקליניים של המחלה.

חשוב מאוד לתעד א.ק.ג. במהלך התקפים ובתקופה הבין-ריקטלית. למרות שהיעדר שינויים ב-א.ק.ג. אינו מאפשר לשלול נוכחות של איסכמיה, הסיכון לאוטם שריר הלב בחולים כאלה הוא בדרך כלל נמוך יחסית. מצד שני, רישום כל שינוי ב-א.ק.ג. והימשכות שינויי ה-א.ק.ג. לאחר הפסקת ההתקפים מצביעים על סיכון גבוה לאוטם שריר הלב ולסיבוכים. לרוב, חולים עם תעוקת חזה לא יציבה סובלים מדיכאון מקטע ST או גלי T שליליים. אצל חלק מהחולים, תעוקת חזה לא יציבה מתבטאת בצורה של התקפי תעוקת חזה ספונטנית עם עליית מקטע ST. יש לציין כי תעוקת חזה חדשה עשויה להיות יציבה (או "יציבה מותנית") במהלך הקליני שלה, לדוגמה, תעוקת חזה חדשה במאמץ FC II.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]