מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD)

מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) מאופיינת בחסימה הפיכה חלקית של דרכי הנשימה הנגרמת כתוצאה מתגובה דלקתית חריגה לחשיפה לרעלים, לרוב עשן סיגריות.

מחסור באלפא-אנטיטריפסין ומזהמים תעסוקתיים שונים הם גורמים פחות שכיחים לפתולוגיה זו אצל לא מעשנים. התסמינים מתפתחים עם השנים - שיעול פורה וקוצר נשימה; נשימה מוחלשת וצפצופים הם סימנים שכיחים. מקרים חמורים עלולים להסתבך בירידה במשקל, פנאומוטורקס, אי ספיקת חדר ימין ואי ספיקת נשימה. האבחון מבוסס על היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית, צילום רנטגן של בית החזה ובדיקות תפקודי ריאה. הטיפול הוא באמצעות מרחיבי סימפונות וגלוקוקורטיקואידים; טיפול בחמצן ניתן במידת הצורך. כ-50% מהחולים נפטרים תוך 10 שנים מהאבחון.

מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) כוללת ברונכיט חסימתית כרונית ואמפיזמה. לחולים רבים יש סימנים ותסמינים של שני המצבים.

ברונכיט חסימתית כרונית היא ברונכיט כרונית עם חסימת זרימת אוויר. ברונכיט כרונית (נקראת גם תסמונת הפרשת כיח מוגברת כרונית) מוגדרת כשיעול פרודוקטיבי הנמשך לפחות 3 חודשים במשך שנתיים רצופות. ברונכיט כרונית הופכת לברונכיט חסימתית כרונית אם מתפתחת עדות ספירומטרית לחסימת זרימת אוויר. ברונכיט אסתמטית כרונית היא מצב דומה וחופף המאופיין בשיעול פרודוקטיבי כרוני, צפצופים וחסימת זרימת אוויר הפיכה חלקית אצל מעשנים עם היסטוריה של אסתמה. במקרים מסוימים, קשה להבחין בין ברונכיט חסימתית כרונית לבין ברונכיט אסתמטית.

אמפיזמה היא הרס של פרנכימת הריאה, וכתוצאה מכך אובדן גמישות והרס של מחיצות האלוואולריות ומתיחה רדיאלית של דרכי הנשימה, מה שמגביר את הסיכון לקריסת דרכי הנשימה. ניפוח יתר של הריאות, הגבלת זרימת האוויר, מעכבים את מעבר האוויר. חללי האוויר מתרחבים ובסופו של דבר עלולים להתפתח לבולות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אפידמיולוגיה של COPD

בשנת 2000, כ-24 מיליון איש בארצות הברית סבלו מ-COPD, מתוכם רק 10 מיליון אובחנו. באותה שנה, COPD היה גורם המוות הרביעי בשכיחותו (119,054 מקרים, לעומת 52,193 בשנת 1980). בין השנים 1980 ו-2000, מקרי המוות מ-COPD גדלו ב-64% (מ-40.7 ל-66.9 לכל 100,000 נפש).

שכיחות, היארעות ושיעורי התמותה עולים עם הגיל. השכיחות גבוהה יותר בקרב גברים, אך שיעורי התמותה הכוללים דומים עבור גברים ונשים. שיעורי התמותה ושכיחותם גבוהים יותר בדרך כלל בקרב לבנים, עובדי צווארון כחול ואנשים עם רמות השכלה נמוכות יותר; זה כנראה נובע משיעורי עישון גבוהים יותר באוכלוסיות אלו. מקרים משפחתיים של COPD אינם קשורים, ככל הנראה, לחסר באלפא-אנטיטריפסין (מעכב אלפא-אנטי-פרוטאז).

שכיחות מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) נמצאת במגמת עלייה ברחבי העולם עקב עלייה בעישון במדינות לא מתועשות, ירידה בתמותה עקב מחלות זיהומיות ושימוש נרחב בדלקי ביומסה. COPD גרמה לכ-2.74 מיליון מקרי מוות ברחבי העולם בשנת 2000, וצפויה להפוך לאחת מחמש המחלות המובילות בעולם עד 2020.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

מה גורם ל-COPD?

עישון סיגריות הוא גורם הסיכון העיקרי ברוב המדינות, אם כי רק כ-15% מהמעשנים מפתחים COPD (מחלת ריאות חסימתית כרונית חסימתית כרונית) באופן קליני; היסטוריה של 40 שנות עישון או יותר היא גורם ניבוי במיוחד. עשן משריפת דלקים ביולוגיים לבישול ביתי הוא גורם אטיולוגי חשוב במדינות נחשלות. מעשנים עם תגובתיות קיימת בדרכי הנשימה (מוגדרת כרגישות מוגברת למתכולין כלוריד בשאיפה), גם בהיעדר אסתמה קלינית, נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח COPD בהשוואה לאנשים ללא אסתמה. משקל גוף נמוך, מחלות נשימה בילדים, עישון פסיבי, זיהום אוויר ומזהמים תעסוקתיים (למשל, אבק מינרלים או כותנה) או כימיקלים (למשל, קדמיום) תורמים לסיכון ל-COPD אך בעלי חשיבות מועטה בהשוואה לעישון סיגריות.

גם גורמים גנטיים משחקים תפקיד. ההפרעה הגנטית הנחקרת ביותר, מחסור באלפא-אנטיטריפסין, היא גורם מוכח לאמפיזמה אצל לא מעשנים ומשפיעה על הרגישות למחלה אצל מעשנים. פולימורפיזמים בגנים של מיקרוזומלי אפוקסיד הידרולאז, חלבון קושר ויטמין D, IL-1p ואנטגוניסט לקולטן IL-1 קשורים לירידות מהירות בנפח נשיפה מאולץ בשנייה אחת (FEV1) באוכלוסיות נבחרות.

אצל אנשים רגישים גנטית, חשיפה לשאיפה גורמת לתגובה דלקתית בדרכי הנשימה ובנאדיות, מה שמוביל להתפתחות המחלה. התהליך מתרחש ככל הנראה באמצעות פעילות מוגברת של פרוטאז ופעילות מופחתת של נוגדני פרוטאז. בתיקון רקמות רגיל, פרוטאזות ריאה - אלסטאז נויטרופילים, מטלופרוטאינאזות רקמתיות וקטפסינים - הורסות אלסטין ורקמת חיבור. פעילותן מאוזנת על ידי נוגדני פרוטאזות - אלפא-אנטיטריפסין, מעכב לויקופרוטאינאז הפרשה של אפיתל הנשימה, אלפין ומעכב מטלופרוטאינאזות רקמתיות. אצל חולי COPD, נויטרופילים מופעלים ותאי דלקת אחרים מפרישים פרוטאזות במהלך דלקת; פעילות הפרוטאז עולה על פעילות נוגדני הפרוטאז, וכתוצאה מכך הרס רקמות והפרשת ריר מוגברת. הפעלת נויטרופילים ומקרופאגים גורמת גם להצטברות של רדיקלים חופשיים, אניוני סופראוקסיד ומי חמצן, אשר מעכבים נוגדני פרוטאזות וגורמים לברונכוספזם, בצקת רירית והפרשת ריר מוגברת. כמו בזיהום, נזק חמצוני הנגרם על ידי נויטרופילים, שחרור של נוירופפטידים פרופיברוטיים (למשל, בומבזין) וירידה בייצור של גורם גדילה של האנדותל כלי הדם משחקים תפקיד בפתוגנזה.

חיידקים, ובמיוחד Haemophilus influenzae, משתלטים על דרכי הנשימה התחתונות, הסטריליות בדרך כלל, בכ-30% מהחולים עם COPD פעיל. בחולים קשים יותר (למשל, לאחר אשפוזים קודמים), Pseudomonas aeruginosa מבודד לעיתים קרובות. ישנם מומחים המצביעים על כך שעישון וחסימת דרכי הנשימה גורמים לירידה בסילוק הריר בדרכי הנשימה התחתונות, מה שמוביל לזיהום. זיהומים חוזרים ונשנים גורמים לתגובה דלקתית מחמירה, מה שמאיץ את התקדמות המחלה. עם זאת, לא ברור האם שימוש ארוך טווח באנטיביוטיקה מאט את התקדמות COPD אצל מעשנים רגישים.

המאפיין הפתופיזיולוגי העיקרי של COPD הוא הגבלת זרימת אוויר הנגרמת מאמפיזמה ו/או חסימה בדרכי הנשימה עקב הפרשת ריר מוגברת, אצירת כיח ו/או ברונכוספזם. התנגדות מוגברת בדרכי הנשימה מגבירה את עבודת הנשימה, וכך גם היפר-אינפלציה בריאות. עבודת הנשימה המוגברת עלולה להוביל להיפופונטילציה אלוואולרית עם היפוקסיה והיפרקפניה, אם כי היפוקסיה נגרמת גם מחוסר התאמה בין אוורור/פרפוזיה (V/Q). חלק מהחולים עם מחלה מתקדמת מפתחים היפוקסמיה כרונית והיפרקפניה. היפוקסמיה כרונית מגבירה את טונוס כלי הדם הריאתי, שאם הוא מפושט, גורם ליתר לחץ דם ריאתי ולקור פולמונלה. מתן O2 במצב זה עלול להחמיר את ההיפרקפניה אצל חלק מהחולים על ידי הפחתת תגובת האוורור ההיפוקסית, מה שמוביל להיפופונטילציה אלוואולרית.

שינויים היסטולוגיים כוללים חדירות דלקתיות סביב הסימפונות, היפרטרופיה של שריר חלק של הסימפונות ופגיעה במרווח האוויר עקב אובדן מבנים אלוואולריים והרס מחיצה. מרווחי האלוואולרים המורחבים מתלכדים לעיתים ויוצרים בולה, המוגדרת כמרחב אוויר בקוטר גדול מ-1 ס"מ. הבולה עשויה להיות ריקה לחלוטין או לכלול אזורים של רקמת ריאה, החוצים אותם באזורים של אמפיזמה מתקדמת; בולות לעיתים תופסות את כל ההמיטורקס.

תסמינים של COPD

מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) מתפתחת ומתקדמת תוך שנים. שיעול פרודוקטיבי הוא בדרך כלל הסימן הראשון אצל חולים בשנות ה-40 וה-50 לחייהם שעישנו יותר מ-20 סיגריות ביום במשך יותר מ-20 שנה. קוצר נשימה שהוא פרוגרסיבי, מתמשך, נושף או מחמיר במהלך זיהומים בדרכי הנשימה מופיע בסופו של דבר עד גיל 50, החולים מופיעים בסופו של דבר עד גיל 50. תסמיני COPD בדרך כלל מתקדמים במהירות אצל חולים שממשיכים לעשן ובעלי חשיפה גבוהה יותר לטבק לאורך החיים. כאב ראש בבוקר, המעיד על היפרקפניה לילית או היפוקסמיה, מתפתח בשלבים מאוחרים יותר של המחלה.

מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) מאופיינת בהחמרות חריפות תקופתיות, המאופיינות בהחמרה בתסמינים. כמעט תמיד בלתי אפשרי לזהות סיבה ספציפית לכל החמרה, אך החמרות מיוחסות לעיתים קרובות לזיהומים ויראליים של דלקת ברונכיט חיידקית חריפה. ככל ש-COPD מתקדמת, החמרות נוטות להיות שכיחות יותר (בממוצע שלושה אירועים בשנה). חולים שחוו החמרה נוטים לחוות אירועים חוזרים של החמרות.

תסמינים של COPD כוללים צפצופים, אווריריות מוגברת של הריאות המתבטאת בהיחלשות צלילי הלב והנשימה, ועלייה בקוטר הקדמי-אחורי של בית החזה (חזה חביתי). חולים עם אמפיזמה מוקדמת יורדים במשקל וחווים חולשת שרירים עקב חוסר תנועה; היפוקסיה; שחרור של מתווכים דלקתיים סיסטמיים כגון גורם נמק הגידול (TNF)-α; וקצב מטבולי מוגבר. תסמינים של מחלה מתקדמת כוללים נשימה שפתית מוגבלת, מעורבות של שרירים נלווים עם נסיגה פרדוקסלית של החללים הבין-צלעיים התחתונים (סימן הובר), וציאנוזה. תסמינים של cor pulmonale כוללים התנפחות ורידית צווארית; פיצול צליל הלב השני עם רכיב ריאתי מודגש; אוושה תלת-צמיתית ובצקת היקפית. תנועת חדר ימין נדירה ב-COPD עקב ריאות מאווררות יתר.

פנאומוטורקס ספונטני מתרחש לעיתים קרובות גם כתוצאה מקרע בולה וחשוד בכל חולה עם COPD שמצבו הריאתי מידרדר במהירות.

מחלות סיסטמיות שעשויות להכיל מרכיב של אמפיזמה ו/או חסימת זרימת אוויר המחקה את נוכחותה של COPD כוללות זיהום HIV, סרקואידוזיס, תסמונת סיוגרן, ברונכיוליטיס אובליקרנס, לימפנגיוליומיומטוזיס וגרנולומה אאוזינופילית.

אבחון של מחלת ריאות חסימתית כרונית חסימתית

האבחנה מוצעת על סמך היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית וממצאי הדמיה, ואושרה על ידי בדיקות תפקודי ריאות. אבחנה מבדלת כוללת אסתמה, אי ספיקת לב וברונכיאקטזיות. לעיתים קל לבלבל בין COPD לאסתמה. אסתמה נבדלת מ-COPD על ידי ההיסטוריה וההפיכות של חסימת דרכי הנשימה בבדיקות תפקודי ריאות.

[ 13 ], [ 14 ]

בדיקות תפקודי ריאות

חולים החשודים ב-COPD צריכים לעבור בדיקת תפקודי ריאה כדי לאשר חסימת זרימת אוויר ולכמת את חומרתה והפיכותה. בדיקת תפקודי ריאה נחוצה גם לאבחון התקדמות המחלה בעתיד ולניטור התגובה לטיפול. בדיקות האבחון העיקריות הן FEV1, שהוא נפח האוויר הננשף בכוח בשנייה הראשונה לאחר שאיפה מלאה; קיבולת חיונית כפויה (FVC), שהיא הנפח הכולל של האוויר הננשף בכוח מקסימלי; ולולאת נפח-זרימה, שהיא רישום ספירומטריה סימולטנית של זרימת אוויר ונפח במהלך נשיפה ושאיפה מקסימליים כפויים.

ירידות ב-FEV1, FVC, וביחס FEV1/FVC מצביעות על חסימה בדרכי הנשימה. לולאת הזרימה-נפח מראה ירידה במקטע הנשיפה. FEV1 יורד עד 60 מ"ל/שנה אצל מעשנים, בהשוואה לירידה הדרגתית יותר של 25-30 מ"ל/שנה אצל לא מעשנים, החל מגיל 30 בערך. אצל מעשנים בגיל העמידה, שכבר יש להם FEV1 נמוך, הירידה מתקדמת מהר יותר. כאשר FEV1 יורד מתחת לליטר אחד, המטופלים סובלים מקוצר נשימה במאמץ גופני; כאשר FEV1 יורד מתחת ל-0.8 ליטר, המטופלים נמצאים בסיכון להיפוקסמיה, היפרקפניה וקור פולמונלה. FEV1 ו-FVC נמדדים בקלות באמצעות ספירומטרים במרפאה ומצביעים על חומרת המחלה מכיוון שהם מתואמים עם תסמינים ותמותה. רמות תקינות משתנות בהתאם לגיל, מין וגובה המטופל.

בדיקות תפקודי ריאתי נוספות נדרשות רק בנסיבות מסוימות, כגון ניתוח להפחתת נפח ריאות. בדיקות אחרות שניתן לבדוק עשויות לכלול עלייה בקיבולת הריאות הכוללת, קיבולת שיורית תפקודית ונפח שיורית, אשר עשויות לסייע בהבחנה בין COPD לבין מחלות ריאות רסטריקטיביות בהן פרמטרים אלה יורדים; קיבולת חיונית יורדת; וקיבולת הדיפוזיה של פחמן חד-חמצני בנשימה אחת (DBC) יורדת. ירידה ב-DBC אינה ספציפית ויורדת בהפרעות אחרות הפוגעות בכלי הדם הריאתיים, כגון מחלת ריאות אינטרסטיציאלית, אך עשויה לסייע בהבחנה בין COPD לאסתמה, שבה DBC תקין או מוגבר.

טכניקות הדמיה של COPD

צילום רנטגן של בית החזה הוא אופייני, אך אינו אבחנתי. שינויים התואמים לאמפיזמה כוללים ניפוח יתר של הריאה, המתבטאת בהשטחת הסרעפת, צל לבבי צר, התכווצות כלי דם הילרית מהירה (בהשלכה הקדמית-אחורית) והגדלת חלל האוויר הרטרוסטרנל. השטחת הסרעפת עקב ניפוח יתר גורמת לזווית בין עצם החזה לסרעפת הקדמית לגדול ליותר מ-90 מעלות בצילום הרנטגן הצידי, בהשוואה ל-45 מעלות הרגילות. בולות זוהרות ברדיוקולנט בקוטר של יותר מ-1 ס"מ, מוקפות בעכירות מפושטת מקושתת, מצביעות על שינויים חמורים במוקד. שינויים אמפיזמטיים בולטים בבסיסי הריאה מצביעים על מחסור ב-alpha1-antitrypsin. הריאות עשויות להיראות תקינות או זוהרות יתר עקב אובדן פרנכימה. צילומי רנטגן של בית החזה של חולים עם ברונכיט חסימתית כרונית עשויים להיות תקינים או להראות הגברה בזילארית דו-צדדית של הרכיב הסימפונות-וסקולרי.

הילאר מוגדל עולה בקנה אחד עם הגדלת עורקי הריאה המרכזיים הנצפים ביתר לחץ דם ריאתי. הרחבת החדר הימני הנצפית ב-cor pulmonale עשויה להיות מוסתרת על ידי תכולת אוויר ריאתית מוגברת או עשויה להיראות כהרחבה רטרוסטרנלית של צל הלב או הרחבה של צל הלב הרוחבי בהשוואה לצילומי רנטגן חזה קודמים.

נתוני CT יכולים לסייע בהבהרת שינויים הנראים בצילום חזה אשר מחשידים למחלות בסיסיות או מסבכות כגון דלקת ריאות, פנאומוקונוזיס או סרטן ריאות. CT מסייע בהערכת היקף ופיזור האמפיזמה על ידי הערכה ויזואלית או ניתוח של פיזור צפיפות הריאות. פרמטרים אלה יכולים להיות שימושיים בהכנה לניתוח להפחתת נפח הריאות.

מחקרים נוספים עבור COPD

יש למדוד רמות אלפא-אנטיטריפסין בחולים מתחת לגיל 50 עם COPD סימפטומטי ובאנשים שאינם מעשנים בכל גיל עם COPD כדי לאתר חסר באלפא-אנטיטריפסין. גורמים נוספים התומכים בחסר באנטיטריפסין כוללים היסטוריה משפחתית של COPD מוקדם או מחלת כבד בגיל הרך, פיזור אמפיזמה באונה התחתונה ו-COPD הקשור לדלקת כלי דם חיובית ל-ANCA. יש לאשר רמות נמוכות של אלפא-אנטיטריפסין באופן פנוטיפי.

אק"ג מבוצע לעיתים קרובות כדי לשלול סיבות לבביות לקוצר נשימה, ובדרך כלל חושף מתח QRS נמוך באופן מפושט עם ציר לב אנכי הנגרם על ידי אווריריות ריאתית מוגברת ומשרעת גל מוגברת או סטייה ימינה של וקטור הגל הנגרמת על ידי התרחבות עלייה ימנית בחולים עם אמפיזמה חמורה. עדות להיפרטרופיה של חדר ימין, סטייה לציר ימינה > 110 ללא חסימת ענף ימני. טכיקרדיה פרוזדורית רב-מוקדית, הפרעת קצב שעשויה ללוות COPD, מתבטאת כטכיאריתמיה עם גלי P פולימורפיים ומרווחי PR משתנים.

אקו לב לעיתים שימושי להערכת תפקוד חדר ימין ויתר לחץ דם ריאתי, למרות שהיא קשה מבחינה טכנית בחולים עם COPD. הבדיקה נבדקת לרוב כאשר קיים חשד למחלת חדר שמאל או מסתמים נלווית.

לספירת דם מלאה ערך אבחוני מועט באבחון COPD, אך עשויה לחשוף אריתרוציתמיה (Hct > 48%), המשקפת היפוקסמיה כרונית.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אבחון החמרות COPD

חולים הסובלים מהחמרות הקשורות למאמץ נשימה מוגבר, עייפות ורוויון חמצן נמוך באוקסימטריה צריכים לעבור מדידת גזי דם עורקיים כדי לכמת היפוקסמיה והיפרקפניה. היפרקפניה עשויה להתקיים במקביל להיפוקסמיה. בחולים אלו, היפוקסמיה מספקת לעיתים קרובות כוח אוורור גדול יותר מאשר היפרקפניה (שהיא נורמלית), וטיפול בחמצן עלול להחמיר את ההיפרקפניה על ידי הפחתת תגובת האוורור ההיפוקסית והגברת ההיפוונטילציה.

ערכים של לחץ חלקי של חמצן עורקי (PaO2) נמוך מ-50 מ"מ כספית או לחץ חלקי של פחמן דו-חמצני עורקי (Pa-CO2) גבוה מ-50 מ"מ כספית במצבים של חומציות נשימתית מגדירים אי ספיקת נשימה חריפה. עם זאת, חלק מהחולים עם COPD כרונית חיים עם ערכים כאלה במשך תקופות ארוכות.

צילום רנטגן של בית החזה מבוצע לעיתים קרובות כדי לשלול דלקת ריאות או פנאומוטורקס. לעיתים רחוקות, חדירה בחולה המקבל גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים כרוניים עשויה להיות תוצאה של דלקת ריאות מסוג אספרגילוס.

כיח צהוב או ירוק הוא אינדיקטור אמין לנוכחות נויטרופילים בכיח, דבר המצביע על התיישבות חיידקית או זיהום. צביעת גראם מגלה בדרך כלל נויטרופילים ותערובת של אורגניזמים, לרוב דיפלוקוקים גרם-חיוביים (Streptococcus pneumoniae) ו/או מוטות גרם-שליליים (H. influenzae). פלורה אחרת של הלוע והגרון, כגון Moraxella (Branhamella) catarrhalis, גורמת לעיתים להחמרות. בחולים מאושפזים, צביעת גראם ותרביות עשויות לחשוף אורגניזמים גרם-שליליים עמידים (למשל, Pseudomonas) או, לעיתים רחוקות, זיהום סטפילוקוקלי גרם-חיובי.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

טיפול ב-COPD

טיפול ב-COPD כרונית יציבה מכוון למניעת החמרות ולשמירה על תפקוד ומצב ריאות תקינים לטווח ארוך באמצעות טיפול תרופתי וחמצן, הפסקת עישון, פעילות גופנית, תזונה משופרת ושיקום ריאתי. טיפול כירורגי ב-COPD מומלץ בחולים נבחרים. ניהול COPD כרוך בטיפול הן במחלה כרונית יציבה והן בהחמרות.

טיפול תרופתי ב-COPD

מרחיבי סימפונות הם עמוד התווך בשליטה ב-COPD; תרופות כוללות בטא אגוניסטים בשאיפה ואנטיכולינרגיות. כל חולה עם COPD סימפטומטי צריך להשתמש בתרופות מאחת הקבוצות או משתיהן, שהן יעילות באותה מידה. לטיפול ראשוני, הבחירה בין בטא אגוניסטים קצרי טווח, בטא אגוניסטים ארוכי טווח, אנטיכולינרגיות (בעלות הרחבת סימפונות גדולה יותר), או שילוב של בטא אגוניסטים ואנטיכולינרגיות מבוססת לעתים קרובות על עלות, העדפת המטופל ותסמינים. כיום ישנן עדויות לכך ששימוש קבוע במרחיבי סימפונות מאט את הירידה בתפקוד הריאות, והתרופות מפחיתות במהירות את התסמינים ומשפרות את תפקוד הריאות וביצועיהן.

בטיפול במחלה כרונית יציבה, מתן משאפים במינון מדוד או משאפי אבקה יבשה עדיף על טיפול ביתי באמצעות אינבולייזר; אינבולייזרים ביתיים מזדהמים במהירות עקב ניקוי וייבוש לא מלאים. יש ללמד את המטופלים לנשוף כמה שיותר, לשאוף את האירוסול לאט כדי להגיע לקיבולת ריאה מלאה, ולעצור את נשימתם למשך 3-4 שניות לפני הנשיפה. מרווחים מבטיחים פיזור אופטימלי של התרופה לדרכי הנשימה הדיסטליות, כך שהתיאום בין הפעלת המשאף לבין השאיפה פחות חשוב. חלק מהמרווחים אינם מאפשרים למטופל לשאוף אם הוא שואף מהר מדי.

בטא-אגוניסטים מרפים את השרירים החלקים של הסימפונות ומגבירים את פינוי האפיתל המרוסס. תרסיס סלבוטמול, 2 שאיפות (100 מק"ג/מנה) בשאיפה ממשאף מדוד 4 עד 6 פעמים ביום, הוא בדרך כלל התרופה המועדפת בשל עלותה הנמוכה; שימוש קבוע אינו מציע יתרון על פני שימוש לפי הצורך ויש לו יותר תופעות לוואי. בטא-אגוניסטים ארוכי טווח עדיפים לחולים עם תסמינים ליליים או לאנשים המוצאים שימוש תכוף במשאף לא נוח; ניתן להשתמש באבקת סלמטרול, שאיפה אחת (50 מק"ג) פעמיים ביום, או אבקת פורמוטרול (Turbohaler 4.5 מק"ג, 9.0 מק"ג, או Aerolizer 12 מק"ג) פעמיים ביום, או פורמוטרול MDI 12 מק"ג פעמיים ביום. צורות אבקה עשויות להיות יעילות יותר עבור חולים המתקשים בתיאום בעת שימוש במשאף מדוד. יש להודיע למטופלים על ההבדל בין תכשירים קצרי טווח לתכשירים ארוכי טווח, משום שתכשירים ארוכי טווח המשמשים לפי הצורך או יותר מפעמיים ביום מגבירים את הסיכון לפתח הפרעות קצב לב. תופעות לוואי שכיחות עם כל בטא אגוניסט וכוללות רעד, חוסר שקט, טכיקרדיה והיפוקלמיה קלה.

אנטיכולינרגיים מרפים את השרירים החלקים של הסימפונות באמצעות עיכוב תחרותי של קולטנים מוסקריניים. איפרטרופיום ברומיד נמצא בשימוש נפוץ בשל עלותו הנמוכה וזמינותו; הוא ניתן ב-2-4 שאיפות כל 4-6 שעות. לאיפרטרופיום ברומיד תחילת פעולה איטית יותר (בתוך 30 דקות; שיא ההשפעה מושג תוך 1-2 שעות), ולכן לעיתים קרובות ניתן בטא-אגוניסט יחד איתו במשאף משולב או בנפרד כתרופת הצלה חיונית. טיוטרופיום, תרופה אנטיכולינרגית רביעונית ארוכת טווח, היא סלקטיבית ל-M1 ו-M2 ולכן עשויה להיות בעלת יתרון על פני איפרטרופיום ברומיד מכיוון שחסימת קולטני M (כמו איפרטרופיום ברומיד) עשויה להגביל את הרחבת הסימפונות. המינון הוא 18 מק"ג פעם ביום. טיוטרופיום אינו זמין בכל המדינות. יעילותו של טיוטרופיום ב-COPD הוכחה במחקרים רחבי היקף כתרופה המאטה באופן אמין את הירידה ב-FEV1 בחולי COPD בינוני, כמו גם בחולים שממשיכים לעשן והפסיקו לעשן, ובאנשים מעל גיל 50. בחולי COPD, ללא קשר לחומרת המחלה, שימוש ארוך טווח בטיוטרופיום משפר את איכות החיים, מפחית את תדירות ההחמרות ואת תדירות האשפוזים בחולי COPD, ומפחית את הסיכון לתמותה ב-COPD. תופעות הלוואי של כל התרופות האנטיכולינרגיות כוללות אישונים מורחבים, טשטוש ראייה וקסרוסטומיה.

גלוקוקורטיקואידים בשאיפה מעכבים דלקת בדרכי הנשימה, הופכים את הירידה בקולטני בטא ומעכבים ייצור ציטוקינים ולויקוטריאנים. הם אינם משנים את דפוס הירידה בתפקוד הריאות בחולי COPD הממשיכים לעשן, אך הם משפרים את תפקוד הריאות לטווח קצר אצל חלק מהחולים, מגבירים את השפעת מרחיבי סימפונות ועשויים להפחית את שכיחות החמרות COPD. המינון תלוי בתרופה; לדוגמה, פלואטיקזון 500-1000 מק"ג ביום ובקלומטזון 400-2000 מק"ג ביום. סיכונים ארוכי טווח של שימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים בשאיפה (פלואטיקזון + סלמטרול) בניסויים קליניים מבוקרים אקראיים קבעו שכיחות מוגברת של דלקת ריאות בחולי COPD, בניגוד לטיפול ארוך טווח ב-COPD עם בודסוניד + פורמוטרול, שאינו מגביר את הסיכון לדלקת ריאות.

הבדלים בהתפתחות דלקת ריאות כסיבוך בחולים עם COPD המקבלים גלוקוקורטיקואידים בשאיפה לטווח ארוך בשילובי מינון קבוע נובעים מתכונות פרמקוקינטיות שונות של גלוקוקורטיקואידים, אשר עשויות להוביל להשפעות קליניות שונות. לדוגמה, בודסוניד מפונה מדרכי הנשימה מהר יותר מפלואטיקזון. הבדלים אלה בסילוק עשויים להיות מוגברים אצל אנשים עם חסימה משמעותית, מה שמוביל להצטברות מוגברת של חלקיקי תרופה בדרכי הנשימה המרכזיות ולספיגה מופחתת על ידי רקמות פריפריאליות. לפיכך, בודסוניד עשוי להיפרע מהריאות לפני שהוא מוביל לירידה משמעותית בחסינות המקומית ולריבוי חיידקים, דבר המספק יתרון, מכיוון שחיידקים נוכחים כל הזמן בדרכי הנשימה ב-30-50% מהחולים עם COPD בינוני עד חמור. סיבוכים אפשריים של טיפול בסטרואידים כוללים היווצרות קטרקט ואוסטאופורוזיס. חולים המשתמשים בתרופות אלו לטווח ארוך צריכים לעבור ניטור תקופתי של אופתלמולוגים ובדיקת צפיפות עצם, ועליהם ליטול סידן, ויטמין D וביספוספונטים נוספים.

שילובים של בטא-אגוניסט ארוך טווח (למשל, סלמטרול) וגלוקוקורטיקואיד בשאיפה (למשל, פלוטיקזון) יעילים יותר מכל תרופה בנפרד בטיפול במחלה כרונית יציבה.

ניתן להשתמש בגלוקוקורטיקואידים דרך הפה או במינון סיסטמי לטיפול ב-COPD כרוני ויציב, אך סביר להניח שהם יעילים רק ב-10-20% מהחולים, והסיכונים ארוכי הטווח עשויים לעלות על היתרונות. לא נערכו השוואות רשמיות בין גלוקוקורטיקואידים דרך הפה לבין גלוקוקורטיקואידים בשאיפה. המינונים ההתחלתיים של תרופות דרך הפה צריכים להיות 30 מ"ג פרדניזולון פעם ביום, ויש לנטר את התגובה באמצעות ספירומטריה. אם רמת ה-FEV1 משתפרת ביותר מ-20%, יש להפחית את המינון ב-5 מ"ג פרדניזולון בשבוע עד למינון הנמוך ביותר ששומר על השיפור. אם מתרחשת החמרה במהלך הפחתה, גלוקוקורטיקואידים בשאיפה עשויים להיות מועילים, אך חזרה למינון גבוה יותר עשויה לספק פתרון מהיר יותר של התסמינים והתאוששות מ-FEV1. לעומת זאת, אם העלייה ב-FEV1 נמוכה מ-20%, יש להפחית את מינון הגלוקוקורטיקואידים במהירות ולהפסיק אותו. מינון חלופי עשוי להיות אופציה אם הוא מפחית את מספר תופעות הלוואי ועדיין מספק את ההשפעה היומית של התרופה עצמה.

לתיאופילין תפקיד מינורי בטיפול ב-COPD כרוני יציב ובהחמרות COPD כיום, כאשר תרופות בטוחות ויעילות יותר זמינות. תיאופילין מפחית התכווצויות שרירים חלקים, מגביר את פינוי האפיתל הריסי, משפר את תפקוד החדר הימני ומפחית את עמידות כלי הדם הריאתיים ואת לחץ הדם. אופן הפעולה שלו אינו מובן היטב, אך כנראה שונה מזה של בטא-אגוניסטים ואנטיכולינרגיות. תפקידו בשיפור תפקוד הסרעפת ובהפחתת קוצר נשימה במהלך פעילות גופנית שנוי במחלוקת. תיאופילין במינון נמוך (300-400 מ"ג ביום) בעל תכונות אנטי דלקתיות ועשוי להגביר את ההשפעות של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה.

ניתן להשתמש בתיאופילין בחולים שאינם מגיבים כראוי למשאפים ואם נצפית יעילות סימפטומטית עם התרופה. ריכוזי התרופה בסרום אינם דורשים ניטור כל עוד המטופל מגיב לטיפול, אין לו תסמיני רעילות, או שניתן לגעת בו; פורמולות תאופילין פומיות בשחרור איטי, הדורשות מינון תכוף פחות, מגבירות את ההיענות. רעילות שכיחה וכוללת נדודי שינה והפרעות במערכת העיכול, אפילו בריכוזים נמוכים בדם. תופעות לוואי חמורות יותר, כגון הפרעות קצב על-חדריות וחדריות ופרכוסים, נוטות להתרחש בריכוזים בדם הגבוהים מ-20 מ"ג/ליטר. מטבוליזם הכבדי של תאופילין משתנה באופן ניכר על ידי גורמים גנטיים, גיל, עישון סיגריות, תפקוד לקוי של הכבד, ועל ידי שימוש בו-זמני בכמויות קטנות של תרופות כגון אנטיביוטיקה של מקרולידים ופלואורוקינולונים ואנטגוניסטים לקולטן H2 שאינם מרדים.

ההשפעות האנטי-דלקתיות של אנטגוניסטים של פוספודיאסטראז-4 (רופלומיפסט) ונוגדי חמצון (N-אצטילציסטאין) בטיפול ב-COPD נחקרות.

טיפול בחמצן עבור COPD

טיפול חמצן ארוך טווח מאריך את ההישרדות בחולים עם COPD שלחץ הדם האורגני שלהם נמוך באופן עקבי מ-55 מ"מ כספית. טיפול חמצן רציף למשך 24 שעות יעיל יותר מטיפול חמצן לילי למשך 12 שעות. טיפול בחמצן מנרמל את ההמטוקריט, משפר במעט את המצב הנוירולוגי והפסיכולוגי, ככל הנראה הודות לשיפור השינה, ומפחית פגיעה המודינמית ריאתית. טיפול בחמצן משפר גם את הסבילות למאמץ גופני אצל חולים רבים.

יש לבצע מחקרי שינה בחולים עם COPD מתקדם שאינם עומדים בקריטריונים לטיפול חמצן ארוך טווח אך בדיקה קלינית שלהם מצביעה על יתר לחץ דם ריאתי בהיעדר היפוקסמיה ביום. ניתן לשקול טיפול חמצן לילי אם מחקרי השינה מראים דה-סטורציות אפיזודיות < 88%. טיפול זה מונע התקדמות יתר לחץ דם ריאתי, אך השפעתו על ההישרדות אינה ידועה.

חולים המחלימים ממחלה נשימתית חריפה ועומדים בקריטריונים הנ"ל צריכים לקבל חמצן (O2) ולעבור בדיקת ערכי אוויר בחדר מחדש לאחר 30 יום.

חמצן מנוהל דרך קטטר לאף בקצב זרימה מספיק כדי להשיג PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90%), בדרך כלל 3 ליטר/דקה במנוחה. חמצן מסופק ממרכזי חמצן חשמליים, מערכות חמצן נוזלי או בלוני גז דחוסים. מרכזי חמצן, אשר מגבילים את הניידות אך הם הזולים ביותר, עדיפים על חולים המבלים את רוב זמנם בבית. לחולים כאלה עשויים להיות מאגרי חמצן קטנים לגיבוי בהיעדר חשמל או לשימוש נייד.

מערכות נוזליות עדיפות למטופלים המבלים זמן רב מחוץ לבית. מכלי חמצן נוזלי ניידים קלים יותר לנשיאה ובעלי קיבולת גדולה יותר מאשר בלוני גז דחוס ניידים. בלוני אוויר דחוס גדולים הם הדרך היקרה ביותר לספק טיפול בחמצן, ולכן יש להשתמש בהם רק אם מקורות אחרים אינם זמינים. יש ליידע את כל המטופלים על הסכנות הטמונות בעישון בזמן השימוש בחמצן.

מכשירים שונים מאפשרים למטופל לחסוך בחמצן, למשל באמצעות מערכת מאגר או על ידי מתן חמצן רק במהלך שאיפה. מכשירים אלה שולטים בהיפוקסמיה ביעילות כמו מערכות מתן חמצן רציף.

חלק מהמטופלים זקוקים לחמצן משלים במהלך טיסה עקב לחץ אוויר נמוך בתא הנוסעים במטוסים מסחריים. חולי COPD הסובלים מאאוקפני (Eucapnic COPD) עם לחץ דם גבוה מ-68 מ"מ כספית בגובה פני הים, ממוצע של חמצן גבוה מ-50 מ"מ כספית בטיסה, והם אינם זקוקים לחמצן משלים. כל חולי COPD עם היפרקפניה, אנמיה משמעותית (Hct < 30) או מחלת לב או כלי דם מוחיים צריכים להשתמש בחמצן משלים במהלך טיסות ארוכות, ועליהם להודיע לחברת התעופה בעת ההזמנה. מטופלים אינם רשאים לשאת או להשתמש בחמצן משלהם. חברות תעופה מספקות חמצן דרך המערכת שלהן, ורובן דורשות הודעה מראש של 24 שעות לפחות, אישור רופא על הצורך, ושחרור חמצן לפני הטיסה. מטופלים צריכים לספק קנולות משלהם לאף, מכיוון שחלק מחברות התעופה מספקות רק מסכות. יש לתאם מראש את אספקת הציוד בעיר היעד, במידת הצורך, כך שהספק יוכל לפגוש את הנוסע בשדה התעופה.

הפסקת עישון

הפסקת עישון היא גם קשה ביותר וגם חשובה ביותר; היא מאטה אך לא עוצרת את התקדמות הדלקת בדרכי הנשימה. התוצאות הטובות ביותר מגיעות משילוב של שיטות להפסקת עישון: קביעת תאריך להפסקה, שיטות לשינוי התנהגות, מפגשים קבוצתיים, טיפול חלופי לניקוטין (מסטיק, מערכת טיפולית עורית, משאף, סוכריות מציצה או תרסיס לאף), בופרופיון ותמיכה רפואית. שיעור ההפסקה הוא כ-30% בשנה, אפילו עם השיטה היעילה ביותר, שילוב של בופרופיון וטיפול חלופי לניקוטין.

טיפול בחיסונים

כל חולי COPD צריכים לקבל חיסון שנתי נגד שפעת. חיסון נגד שפעת יכול להפחית את חומרת המחלה והתמותה מהמחלה בחולי COPD ב-30-80%. אם לא ניתן לחסן חולה או אם זן השפעת העיקרי אינו כלול בטופס החיסון לאותה שנה, טיפול מונע באמצעות פרופילקטי להתפרצות שפעת (אמנטדין, רימנטדין, אוסלטמיביר או זנמיביר) מתאים במהלך התפרצויות שפעת. לחיסון רב-סוכרי פנאומוקוקלי יש תופעות לוואי מינימליות. יש לתת חיסון בחיסון פנאומוקוקלי רב-ערכי לכל חולי COPD מגיל 65 ומעלה ולחולים עם COPD עם FEV1 < 40% צפוי.

פעילות גופנית

ניתן לשפר את כושר שרירי השלד המתדרדר עקב חוסר פעילות או אשפוז ממושך עקב אי ספיקת נשימה באמצעות תוכנית אימונים מדורגת. אימון שרירי נשימה ספציפי פחות מועיל מאימון אירובי כללי. תוכנית אימונים אופיינית מתחילה בהליכה איטית ורגועה על הליכון או רכיבה על ארגומטר אופניים במשך מספר דקות. משך ועצימות האימון עולים בהדרגה במשך 4 עד 6 שבועות עד שהמטופל יכול להתאמן במשך 20 עד 30 דקות רצופות עם קוצר נשימה מבוקר. חולים עם COPD חמור מאוד יכולים בדרך כלל להגיע להליכה של 30 דקות במהירות של 1 עד 2 מייל לשעה. יש לבצע פעילות גופנית 3 עד 4 פעמים בשבוע כדי לשמור על כושר. רוויון חמצן מנוטר וניתן תוספת חמצן לפי הצורך. אימון סיבולת לגפיים העליונות מועיל לפעילויות יומיומיות כגון רחצה, הלבשה וניקיון. יש ללמד חולים עם COPD דרכים לחיסכון באנרגיה לביצוע משימות יומיומיות ולחלוקת פעילויותיהם. יש לדון גם בבעיות מיניות ולתת ייעוץ בנוגע לדרכים לחיסכון באנרגיה לקיום יחסי מין.

תְזוּנָה

חולי COPD נמצאים בסיכון מוגבר לירידה במשקל ולירידה במצב התזונתי עקב עלייה של 15-25% בהוצאת אנרגיה נשימתית, מטבוליזם גבוה יותר לאחר ארוחה וייצור חום (כלומר, ההשפעה התרמית של התזונה), כנראה משום שהקיבה הנפוחה מונעת מהסרעפת שכבר שטוחה לרדת ומגבירה את עבודת הנשימה, הוצאת אנרגיה גבוהה יותר במהלך פעילויות היומיום, חוסר התאמה בין צריכת אנרגיה לדרישות אנרגיה, וההשפעות הקטבוליות של ציטוקינים דלקתיים כגון TNF-α. חוזק השרירים הכללי ויעילות החמצן נפגעים. לחולים עם מצב תזונתי ירוד יש פרוגנוזה גרועה יותר, ולכן כדאי להמליץ על תזונה מאוזנת עם קלוריות מספקות, בשילוב עם פעילות גופנית, כדי למנוע או להפוך את דלדול שרירים ותת תזונה. עם זאת, יש להימנע מעלייה מוגזמת במשקל, וחולים הסובלים מהשמנת יתר צריכים לשאוף למדד מסת גוף תקין יותר. מחקרים שבדקו את תרומת התזונה לשיקום החולים לא הצליחו להראות שיפור בתפקוד הריאתי או ביכולת המאמץ. תפקידם של סטרואידים אנבוליים (למשל, מגסטרול אצטט, אוקסנדרולון), טיפול בהורמון גדילה ואנטגוניסטים של TNF בתיקון המצב התזונתי ושיפור המצב התפקודי והפרוגנוזה ב-COPD לא נחקר כראוי.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

שיקום ריאתי עבור COPD

תוכניות שיקום ריאתי הן תוספת לטיפול תרופתי לשיפור התפקוד הפיזי; בתי חולים רבים ומתקני בריאות מציעים תוכניות שיקום רב-תחומיות פורמליות. שיקום ריאתי כולל פעילות גופנית, חינוך ושינוי התנהגות. הטיפול צריך להיות מותאם אישית; מטופלים ומשפחות מקבלים חינוך לגבי COPD והטיפול, והמטופל מוזמן לקחת אחריות מרבית על בריאותו. תוכנית שיקום משולבת היטב מסייעת למטופלים עם COPD חמור להסתגל למגבלות פיזיולוגיות ומעניקה להם רעיונות מציאותיים לגבי האפשרויות לשיפור מצבם.

יעילות השיקום מתבטאת בעצמאות רבה יותר ושיפור באיכות החיים ובסבילות לפעילות גופנית. שיפורים קטנים נראים בעלייה בכוח הגפיים התחתונות, בסיבולת ובצריכת חמצן מרבית. עם זאת, שיקום ריאתי בדרך כלל אינו משפר את תפקוד הריאות או מאריך את החיים. כדי להשיג השפעה חיובית, חולים עם מחלה קשה זקוקים לשלושה חודשי שיקום לפחות, ולאחר מכן עליהם להמשיך לעסוק בתוכניות תחזוקה.

תוכניות ייעודיות זמינות לחולים שנשארים תחת הנשמה מכנית לאחר אי ספיקת נשימה חריפה. חלק מהחולים ניתן לגמול לחלוטין, בעוד שאחרים עשויים להישאר ללא הנשמה מכנית רק למשך יום אחד. אם קיימים תנאים מתאימים בבית ואם בני המשפחה מאומנים היטב, שחרור מבית החולים תחת הנשמה מכנית עשוי להיות אפשרי.

טיפול כירורגי ב-COPD

גישות כירורגיות לטיפול ב-COPD חמור כוללות הפחתת נפח ריאות והשתלה.

הפחתת נפח הריאות על ידי כריתה של אזורים אמפיזמטיים שאינם פעילים מבחינה תפקודית משפרת את הסבילות למאמץ ואת התמותה לאחר שנתיים בחולים עם אמפיזמה חמורה, בעיקר בריאות העליונות, אשר סבילותם למאמץ נמוכה בתחילה לאחר שיקום ריאתי.

חולים אחרים עשויים לחוות הקלה בתסמינים ושיפור בביצועים לאחר הניתוח, אך התמותה אינה משתנה או גרועה יותר מאשר עם טיפול תרופתי. התוצאה ארוכת הטווח אינה ידועה. שיפור פחות שכיח מאשר עם השתלת ריאות. השיפור נחשב כנובע משיפור בתפקוד הריאות ומשיפור בתפקוד הסרעפת וביחס V/P. התמותה הניתוחית היא כ-5%. המועמדים הטובים ביותר להפחתת נפח הריאות הם חולים עם FEV1 צפוי של 20-40%, MAP גדול מ-20% צפוי, סבילות למאמץ גופני לקויה באופן משמעותי, מחלת ריאות הטרוגנית ב-CT עם מעורבות דומיננטית של האונה העליונה, PaCO פחות מ-50 מ"מ כספית, והיעדר יתר לחץ דם עורקי ריאתי חמור ומחלת עורקים כליליים.

לעיתים רחוקות, לחולים יש בולות גדולות כל כך שהן לוחצות על ריאה תפקודית. חולים אלו עשויים להפיק תועלת מכריתה כירורגית של הבולות, וכתוצאה מכך להיעלמות התסמינים ולשיפור בתפקוד הריאתי. באופן כללי, כריתה יעילה ביותר עבור בולות התופסות יותר משליש מההמיטורקס ו-FEV1 של כמחצית מהנפח הנורמלי הצפוי. שיפור בתפקוד הריאתי תלוי בכמות רקמת הריאה הנורמלית או מינימלית חריגה שנדחסה על ידי הבולות שנכרתו. צילומי רנטגן סדרתיים של חזה ו-CT הם המחקרים השימושיים ביותר לקבוע האם מצבו התפקודי של המטופל נובע מדחיסה של ריאה בת קיימא על ידי בולה או מאמפיזמה כללית. ירידה ניכרת ב-RR0 (פחות מ-40% מהצפוי) מצביעה על אמפיזמה נרחבת ומצביעה על תגובה צנועה יותר לכריתה כירורגית.

מאז 1989, השתלת ריאה בודדת החליפה במידה רבה השתלת ריאה כפולה בחולי COPD. מועמדים להשתלה הם חולים מתחת לגיל 60 עם FEV1 ≤25% צפוי או עם יתר לחץ דם ריאתי חמור. מטרת השתלת ריאה היא לשפר את איכות החיים מכיוון שתוחלת החיים לעיתים רחוקות עולה. הישרדות של חמש שנים לאחר השתלה באמפיזמה היא 45-60%. חולים זקוקים לדיכוי חיסוני לכל החיים, דבר הנושא סיכון לזיהומים אופורטוניסטיים.

טיפול בהחמרה חריפה של COPD

המטרה המיידית היא להבטיח חמצון מספק, להאט את התקדמות חסימת דרכי הנשימה ולטפל בגורם הבסיסי להחמרה.

הסיבה לרוב אינה ידועה, אם כי חלק מההחמרות החריפות נובעות מזיהומים חיידקיים או ויראליים. גורמים התורמים להחמרות כוללים עישון, שאיפת מזהמים מגרים ורמות גבוהות של זיהום אוויר. החמרות בינוניות ניתנות לרוב לטיפול אמבולטורי אם תנאי הבית מאפשרים זאת. קשישים, חולים שבריריים ואנשים עם מצבים רפואיים בסיסיים, היסטוריה של אי ספיקת נשימה או שינויים חריפים בפרמטרים של גזים בדם עורקי מאושפזים בבית חולים להשגחה וטיפול. חולים עם החמרות מסכנות חיים עם היפוקסמיה לא מגיבה, חמצת נשימתית חריפה, הפרעות קצב חדשות או החמרה בתפקוד הנשימתי למרות טיפול באשפוז, כמו גם חולים הזקוקים להרגעה לטיפול, צריכים להתאשפז ביחידה לטיפול נמרץ עם ניטור נשימתי רציף.

חַמצָן

רוב החולים זקוקים לתוספת חמצן (O2), גם אם אינם זקוקים לכך באופן כרוני. מתן חמצן עלול להחמיר היפרקפניה על ידי הפחתת תגובת הנשימה ההיפוקסית. יש לבדוק שוב את רמת ה-PaO2 באוויר החדר לאחר 30 יום כדי להעריך את הצורך של המטופל ב-O2 משלים.

תמיכה נשימתית

אוורור בלחץ חיובי לא פולשני [למשל, תמיכה בלחץ או אוורור דו-מפלסי בלחץ חיובי בדרכי הנשימה באמצעות מסכת פנים] הוא אלטרנטיבה לאוורור מכני מלא. אוורור לא פולשני כנראה מפחית את הצורך באינטובציה, מקצר את משך האשפוז ומפחית תמותה בחולים עם החמרות קשות (מוגדר כ-pH < 7.30 בחולים יציבים מבחינה המודינמית ללא דום נשימתי קרוב). נראה כי לאוורור לא פולשני יש השפעה כלשהי בחולים עם החמרות פחות חמורות. עם זאת, ניתן לשקול זאת בקבוצת חולים זו אם גזי הדם העורקיים מידרדרים למרות טיפול תרופתי ראשוני או אם המטופל מועמד פוטנציאלי לאוורור מכני מלא אך אינו זקוק לאינטובציה לניהול דרכי הנשימה או טשטוש לטיפול. אם מצבו של המטופל מידרדר לאחר אוורור לא פולשני, יש לשקול אוורור מכני פולשני.

הידרדרות בגזי הדם ובמצב הנפשי ועייפות שרירי הנשימה הדרגתית הן אינדיקציות לאינטובציה אנדוטרכאלית ולאוורור מכני. אפשרויות הנשמה, אסטרטגיות טיפול וסיבוכים נדונים בפרק 65, עמוד 544. גורמי סיכון לתלות במכונת הנשמה כוללים FEV1 < 0.5 ליטר, גזי דם יציבים (PaO2 < 50 mmHg ו/או PaCO2 > 60 mmHg), הגבלה משמעותית ביכולת המאמץ ומצב תזונתי ירוד. לכן, יש לדון ולתעד את רצונות המטופל בנוגע לאינטובציה ולאוורור מכני.

אם מטופל זקוק לאינטובציה ממושכת (למשל, יותר משבועיים), מומלץ לבצע טרכאוסטומיה על מנת לספק נוחות, תקשורת ותזונה. בעזרת תוכנית החלמה רב-תחומית טובה, הכוללת תמיכה תזונתית ופסיכולוגית, ניתן להיגמל בהצלחה משימוש במכונה עבור מטופלים רבים הזקוקים לאינטובציה מכנית ארוכת טווח ולחזור לרמת התפקוד הקודמת שלהם.

טיפול תרופתי ב-COPD

יש לתת בטא-אגוניסטים, אנטיכולינרגיים ו/או קורטיקוסטרואידים במקביל לטיפול בחמצן (ללא קשר לאופן מתן החמצן) כדי להפחית חסימת דרכי הנשימה.

בטא אגוניסטים הם עמוד התווך בטיפול תרופתי להחמרות. הנפוץ ביותר הוא סלבוטמול 2.5 מ"ג באמצעות אינבולייזר או 2-4 שאיפות (100 מק"ג/שאיפה) באמצעות משאף במינון מדוד כל 2-6 שעות. שאיפה באמצעות משאף במינון מדוד גורמת להרחבת סימפונות מהירה; אין ראיות לכך שאיבולייזרים יעילים יותר ממשאפים במינון מדוד.

איפרטרופיום ברומיד, התרופה האנטיכולינרגית הנפוץ ביותר, הוכחה כיעילה בהחמרות חריפות של COPD; יש לתת אותה במקביל או לסירוגין עם בטא אגוניסטים באמצעות משאף במינון מדוד. המינון הוא 0.25-0.5 מ"ג באמצעות אינבולייזר או 2-4 שאיפות (21 מק"ג/נשיפה) באמצעות משאף במינון מדוד כל 4-6 שעות. איפרטרופיום ברומיד מספק בדרך כלל השפעות מרחיבות סימפונות הדומות לאלו של בטא אגוניסטים. הערך הטיפולי של טיוטרופיום, תרופה אנטיכולינרגית בשחרור מושהה, לא נקבע.

יש להתחיל מתן גלוקוקורטיקואידים באופן מיידי בכל החמרה, אפילו בינונית. האפשרויות כוללות פרדניזולון 60 מ"ג פעם ביום דרך הפה, תוך הפחתת המינון על פני 7-14 ימים, ומתיל פרדניזולון 60 מ"ג פעם ביום דרך הווריד, תוך הפחתת המינון על פני 7-14 ימים. תרופות אלו שוות ערך בהשפעות החריפות. מבין הגלוקוקורטיקואידים בשאיפה המשמשים לטיפול בהחמרות COPD, מומלץ להשתמש בתרחיף בודזוניד כטיפול באנבולייזר במינון של 2 מ"ג 2-3 פעמים ביום בשילוב עם תמיסות של מרחיבי סימפונות קצרי טווח, רצוי משולבים.

מתילקסנטינים, שנחשבו בעבר לטיפול העיקרי בהחמרות COPD, אינם בשימוש עוד. רעילותם עולה על יעילותם.

אנטיביוטיקה מומלצת להחמרות בחולים עם ליחה מוגלתית. חלק מהרופאים רושמים אנטיביוטיקה באופן אמפירי כאשר צבע הליחה משתנה או שינויים לא ספציפיים בצילום רנטגן של בית החזה. אין צורך בבדיקה בקטריולוגית ובקטריוסקופית לפני מתן טיפול אלא אם כן יש חשד למיקרואורגניזם חריג או עמיד. טיפול אנטיבקטריאלי להחמרה לא מסובכת של COPD באנשים מתחת לגיל 65, FEV1 > 50% מהצפוי כולל אמוקסיצילין 500-100 מ"ג 3 פעמים ביום או מקרולידים מדור שני (אזיתרומיצין 500 מ"ג 3 ימים או קלריתרומיצין 500 מ"ג פעמיים ביום), צפלוספורינים מדור שני או שלישי (צפורוקסים אקסטיל 500 מ"ג פעמיים ביום, צפיקסים 400 מ"ג פעם ביום) הניתנים במשך 7-14 ימים, הן תרופות קו ראשון יעילות וזולות. בחירת התרופה צריכה להיות מוכתבת על ידי דפוס הרגישות החיידקית המקומי וההיסטוריה הרפואית של המטופל. ברוב המקרים, יש להתחיל את הטיפול בתרופות דרך הפה. טיפול אנטיבקטריאלי להחמרה מסובכת של COPD עם גורמי סיכון עם FEV1 של 35-50% מהערך הצפוי כולל אמוקסיצילין-אשלגן קלוולנט 625 מ"ג 3 פעמים ביום או 1000 מ"ג פעמיים ביום; פלואורוקינולונים (לבופלוקסאצין 500 מ"ג פעם ביום, מוקסיפלוקסצין 400 מ"ג פעם ביום, או גטיפלוקסצין 320 מ"ג פעם ביום). תרופות אלו ניתנות דרך הפה או, במידת הצורך, לפי עקרון "טיפול מדורג" במשך 3-5 הימים הראשונים באופן פרנטרלי (אמוקסיצילין-קלוולנט 1200 מ"ג 3 פעמים ביום או פלואורוקינולונים (לבופלוקסאצין 500 מ"ג פעם ביום, מוקסיפלוקסצין 400 מ"ג פעם ביום). תרופות אלו יעילות כנגד זנים מייצרי בטא-לקטמאז של H. influene ו-M. catarrhalis, אך לא היו עדיפות על תרופות קו ראשון ברוב החולים. יש ללמד את החולים לזהות סימני החמרה על ידי שינוי בכיח מנורמלי למוגלתי ולהתחיל טיפול אנטיביוטי בן 10-14 יום. טיפול אנטיביוטי מונע ארוך טווח מומלץ רק לחולים עם שינויים מבניים בריאות כגון ברונכיאקטזיס או בולות נגועות.

אם יש חשד ל-Pseudomonas spp. ו/או Enterobactereaces spp. אחרים, ציפרופלוקסצין פרנטרלי במינון 400 מ"ג 2-3 פעמים ביום, ולאחר מכן 750 מ"ג דרך הפה 2 פעמים ביום, או לבופלוקססין פרנטרלי במינון 750 מ"ג פעם אחת ביום, ולאחר מכן 750 מ"ג ליום דרך הפה, צפטזידים 2.0 גרם 2-3 פעמים ביום.

פרוגנוזה של COPD

חומרת חסימת זרימת האוויר מנבאת את ההישרדות בחולי COPD. התמותה בחולים עם FEV1 ≥50% נחשבת לגבוהה במקצת מאשר באוכלוסייה הכללית. ההישרדות לאחר חמש שנים היא כ-40-60% עבור FEV1 0.75-1.25 ליטר; כ-30-40% עבור FEV1 ≤0.75 ליטר. מחלות לב, משקל גוף נמוך, טכיקרדיה במנוחה, היפרקפניה והיפוקסמיה מפחיתים את ההישרדות, בעוד שתגובה משמעותית למרחיבי סימפונות קשורה לשיפור בהישרדות. גורמי סיכון למוות בחולים עם החמרות חריפות הדורשות אשפוז כוללים גיל מבוגר, ערכי PaCO2 גבוהים ושימוש כרוני בגלוקוקורטיקואידים דרך הפה.

תמותה ב-COPD בקרב חולים שהפסיקו לעשן נובעת לרוב ממחלות נלוות ולא מהתקדמות המחלה הבסיסית. המוות נגרם בדרך כלל מאי ספיקת נשימה חריפה, דלקת ריאות, סרטן ריאות, אי ספיקת לב או תסחיף ריאתי.