כלי הקשה של הריאות

כלי הקשה הם נקישה על אזורים על פני הגוף החושפים את המאפיינים הפיזיים של האיברים, הרקמות והתצורות השונות שמתחתיהם: חלולים (אוויר), נוזליים (דחוסים) ומשולבים. בהקשר זה, בית החזה, שבו נמצאים איברים בעלי תכונות פיזיקליות שונות, הוא מושא חשוב למחקר. כפי שכבר צוין, כלי הקשה הפכו נפוצים לאחר שהמפורסם ג'יי קורביסארט תרגם לצרפתית בתחילת המאה ה-19 חיבור מאת הרופא הווינאי ל. אואנברוגר (1722-1809), בו תיאר האחרון שיטה הדומה לנקישה בחביות יין, בה השתמש אביו, יינן, כדי לקבוע את רמת היין בהן. כלי הקשה תופסים מקום מיוחד בבדיקת איברי הנשימה.

צפיפויות שונות של אוויר, רקמות דלות אוויר ורקמות חסרות אוויר מתאימות לגוונים שונים של צליל הקשה, המשקפים את מצב איברי הנשימה הסמוכים לדופן בית החזה. עוצמת הקול, גובה הצליל ומשך הצליל המתקבל במהלך הקשה על בית החזה תלויים בסופו של דבר בצפיפות ובגמישות של האזור הנפגע. לאוויר וליסודות צפופים (שרירים, עצמות, פרנכימה של איברים פנימיים, דם) יש את ההשפעה הגדולה ביותר על איכות הצליל. ככל שצפיפות וגמישות הסביבה שדרכה עוברות התנודות שונות יותר, כך צליל ההקשה יהיה הטרוגני יותר, כך הוא יהיה שונה יותר מהצליל הצלצולי, שנקרא טימפני, המזכיר את הצליל המתקבל בעת חבטה על תוף (טימפנום - תוף), ונובע מהקשה של תצורות חלולות המכילות אוויר (נקישה על אזור המעי). ככל שתכולת האוויר באזור ההקשה נמוכה יותר והיסודות הצפופים יותר, כך הצליל יהיה שקט יותר, קצר יותר ועמום יותר (עמימות של צליל הקשה, עמום לחלוטין - צליל "כבדי", "ירך").

סוגי וכללים של כלי הקשה ריאתיים

ניתן להשיג גוונים שונים של צליל כלי הקשה באמצעות טכניקות שונות: הקשה בפטיש מיוחד (רוב הרופאים משתמשים באצבע כפטיש כזה) ישירות על גוף הנבדק (הקשה ישירה) והקשה על גוף הנבדק באמצעות מוליך נוסף (פלקסימטר), המשמש כצלחות שונות או, לרוב, אצבע של היד השנייה, המודבקת בחוזקה על פני הגוף (הקשה עקיפה). הרוב המכריע של הרופאים משתמשים בהקשה עקיפה "אצבע על אצבע".

בעת הקשה, יש לזכור כי יש לכוון את המכה בניצב לחלוטין לפני השטח של הפלקסימטר, להיות קלה, קצרה (מהירה), בדומה למכה אלסטית של כדור טניס, המושגת על ידי הזזת היד בלבד במפרק שורש כף היד כאשר האמה במצב ללא תנועה.

כלי הקשה מבוצעים על מנת לזהות שינויים בתכונות הפיזיקליות (יחס האוויר ליסודות הצפופים) של איבר או חלקו (כלי הקשה השוואתיים) או כדי לקבוע את גבולות האיבר ואת אזור התכונות הפיזיקליות שהשתנו (כלי הקשה טופוגרפיים).

כלי הקשה השוואתיים

במהלך הקשה השוואתית של בית החזה, המתבצעת לאורך החללים הבין-צלעיים והיא חזקה, נקבע תחילה אופי הצליל המתקבל על פני אזורים סימטריים של הריאות, תוך הוצאת החלק הקדמי-תחתון של החצי השמאלי של בית החזה - אזור ההקרנה של אזור הלב, המנוטרל מאוויר. אסימטריה מסוימת של נתוני הצליל מזוהה במהלך הקשה על אזור שני קצות הריאות (החללים הסופר-בריחיים והתת-בריחיים): בשל השרירים המפותחים יותר של החצי הימני של בית החזה והצרות הגדולה יותר של הסמפונות העליונה הימנית, צליל ההקשה מעל הקודקוד הימני בדרך כלל עמום יותר. יש לציין כי הקשה על קצות הריאות הייתה בעלת חשיבות מיוחדת עקב השכיחות הגבוהה של שחפת ריאתית (לוקליזציה זו אופיינית לצורה הסתננית של שחפת). הקשה השוואתית מאפשרת לנו לחשוף צליל הקשה מיוחד מעל הריאות - ריאתי צלול. זוהי תוצאה של השינויים שעובר הטון התוף (עקב תנודות אוויר בתוך הנאדיות האלסטיות) כשהוא עובר דרך הרקמה הבין-גונית ההטרוגנית של הריאות, דופן בית החזה. אבל חשוב יותר הוא זיהוי השינויים בצליל זה באזורים בודדים של בית החזה: עמום (מעמעום לעמעום מוחלט) או טימפני.

עמימות (התקצרות) של צליל ההקשה גדולה יותר, ככל שיש יותר יסודות צפופים, כך אובדת יותר אווריריות (נוזל, הסתננות, רקמת גידול) באזור ההקשה, שיכולה לחשוף אזור זה בעומקים שונים באמצעות עוצמת פגיעה שונה: ככל שהפגיעה חזקה יותר (הקשה חזקה ועמוקה), כך מזוהה אזור הדחיסה עמוק יותר. עמימות הצליל מצביעה על נוכחות נוזל בחללי הצדר, שכמות גדולה שלו גורמת לצליל הקשה עמום (פרישה, מוגלה, טרנסודאט, דם). במקרה זה, בדרך כלל אמורים להצטבר לפחות 500 מ"ל של נוזל, אך בעזרת הקשה רכה (חלשה), ניתן לזהות נוזל גם בסינוסים הצדר. מאפייני הגבול העליון של אזור העמימות מאפשרים לנו להבחין באופי הנוזל הצדר. בנוכחות דלקת (אקסודט), הגבול העליון של העמימות הוא בצורת קו מעוגל עם שיא לאורך קווי בית השחי, דבר המאפיין עלייה לא אחידה בגובה הנוזל (קו דמואזו-סוקולוב), הקשורה להיענות שונה של רקמת הריאה הבסיסית ללחץ הנוזל. טרנסודט מאופיין ברמה של אזור העמימות הקרובה יותר לאופקי.

עמימות של צליל ההקשה הריאתי אופיינית לשלבים הראשוניים של תהליך החדירה בריאות ( דלקת ריאות ), דחיסות אחרות של רקמת הריאה (מבוטאת אטלקטזיס, במיוחד חסימתית, אוטם ריאתי, גידול ריאתי, עיבוי של יריעות הפלאורה).

עם ירידה או דילול של האלמנטים הצפופים של המבנים הריאתיים, גובר הטון התוף של צליל ההקשה, אשר מקבל אופי של "קופסה" או "כרית" באמפיזמה ריאתית (אובדן גמישות הנאדיות, אך שמירה על שלמות רוב מחיצות הנאדיות, מה שמונע את הופעת דלקת התוף האמיתית); הצליל הופך להיות בטוף מודגש מעל חלל הריאה (מערה, מורסה מרוקנת, ברונכיאקטזיס גדולה, פנאומוטורקס, בולות אמפיזמטיות גדולות).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

כלי הקשה טופוגרפיים של הריאות

כלי הקשה טופוגרפיים של הריאות חושפים את גבולותיו של איבר מסוים או תצורה פתולוגית שזוהתה, באמצעות כלי הקשה שקטים לאורך הצלעות והמרווחים הבין-צלעיים, ואצבע הפלקסימטר ממוקמת במקביל לגבול המוחץ (לדוגמה, אופקית בעת קביעת הגבול התחתון של הריאה). מיקום הגבול הנקבע נקבע באמצעות נקודות זיהוי. עבור איברי בית החזה, אלה הם עצם הבריח, הצלעות, המרווחים הבין-צלעיים, החוליות והקווים האנכיים (אמצע קדמי, עצם חזה ימין ושמאל, פרה-סטרנלי, אמצעי עצם הבריח, קדמי, אמצעי, בית שחי אחורי, שכמות, קו אמצעי אחורי). הצלעות נספרות מלפנים, החל מהצלע השנייה (מקום חיבורה לעצם החזה הוא בין עצם החזה לגופו), הצלע הראשונה מתאימה לעצם הבריח. בחלק האחורי, הצלעות נספרות על סמך הזחלים הקוציים של החוליות (קל לזהות את הזחל הקוצי של החוליה הצווארית השביעית: הוא בולט ביותר כאשר הראש מוטה קדימה) והזווית התחתונה של עצם השכם, התואמת לצלע השביעית.

הקצה התחתון של הריאה מימין ומשמאל ממוקם באותה רמה (באופן טבעי, משמאל הוא נקבע החל מקו בית השחי הקדמי עקב נוכחות חריץ הלב ואזור הטחול), בהתאמה, לאורך הקו הפרה-סטרנלי הימני - הקצה העליון של הצלע השישית, האמצעי הבריח הימני - החלל הבין-צלעי השישי, שני הקווים הקדמיים של בית השחי - הצלע השביעית, הקווים האמצעיים של בית השחי - הצלע השמינית, הקווים האחוריים של בית השחי - הצלע התשיעית, הקווים השכמות - הצלע העשירית, החציוני האחורי - חוליית בית החזה ה-11.

תזוזה של הגבול התחתון של הריאות כלפי מטה מזוהה בעיקר באמפיזמה ריאתית, בתדירות נמוכה יותר - במהלך התקף אסתמה. במקרה הראשון, תזוזה כזו היא קבועה, נוטה לגדול עקב התקדמות אווריריות יתר של הריאות, במקרה השני היא נצפית גם ללא אמפיזמה כתוצאה מהתפשטות חריפה של הריאות עקב הקושי בנשיפה האופייני לאסתמה. נוכחות נוזלים וגזים בחלל הצדר מובילה לתזוזה של הקצה התחתון של הריאות כלפי מעלה, אשר נצפית גם במיקום גבוה של הסרעפת (השמנת יתר בולטת, הריון, מיימת גדולה, גזים), אשר מלווה בדרך כלל בירידה בנפח בית החזה ובמילוי הריאות באוויר (ירידה בקיבולת החיונית של הריאות), וזה מוביל לאי ספיקת נשימה ולהפרעות המודינמיות במחזור הדם הריאתי.

התזוזות המצוינות של הגבול התחתון של הריאות מלוות בדרך כלל בירידה בניידות (הסטייה) של הקצה הריאתי התחתון, אשר נקבעת על ידי קו בית השחי האמצעי: בדרך כלל, ביחס לצלע VIII, הקצה הריאתי יורד ב-4 ס"מ במהלך נשיפה עמוקה ועולה ב-4 ס"מ במהלך נשיפה מקסימלית, וכך, הסטייה הנשימתית של הקצה הריאתי התחתון לאורך קו זה היא 8 ס"מ. אם קשה לנשום ולעצור נשימה, מדד זה נקבע על ידי שימוש רצוף במספר נשימות רגילות ורישום מיקום ההקשה של הקצה הריאתי התחתון בכל פעם.

קביעת גבול השוליים הריאתיים ומידת תזוזתם במהלך הנשימה היא טכניקה חשובה לגילוי מוקדם של אמפיזמה ריאתית, אשר בהחלט בעלת ערך רב במהלך ניטור דינמי של המטופל.

כדי להבהיר שינויים מסוימים באונות הריאה המתאימות, חשוב להכיר את הטופוגרפיה שלהן. מימין, האונות העליונות והאמצעיות מוקרנות על המשטח הקדמי (הגבול ביניהן מתחיל בגובה החיבור של הצלע הרביעית לעצם החזה, ואז הוא עובר באלכסון לצלע השישית לאורך קו הבריח האמצעי, שם הוא מגיע לגבול האונה התחתונה), בצד ימין - האונות האמצעיות והתחתונות, בצד שמאל המשטח הקדמי תפוס על ידי האונה העליונה, בצד שמאל - העליון והתחתון (הגבול ביניהן, כמו מימין, מתחיל מהצלע השישית לאורך קו הבריח האמצעי, אך לאחר מכן עובר באלכסון כלפי מעלה חזרה לשכם), חלק קטן מהאונות העליונות מוקרן משני הצדדים בחלק העליון מאחור, המשטח העיקרי של שני חצאי החזה מורכב מהאונות התחתונות.

גובה החלקים העליונים

	מימין	שְׁמֹאל
מלפנים	3 ס"מ מעל גובה עצם הבריח	3.5 ס"מ מעל עצם הבריח
מֵאָחוֹר	בגובה התהליך הקוצי של החוליה הצווארית השביעית	0.5 ס"מ מעל גובה הזיז הקוצי של חוליה צווארית VII

רוחב שוליים של קרניג: ימין - 5 ס"מ, שמאל - 5.5 ס"מ

גבולות תחתונים של הריאות

קווים טיפוגרפיים	מימין	שְׁמֹאל
פארא-סטרנל	המרחב הבין-צלעי החמישי	-
אמצע הבריח	צלע VI	-
בית השחי הקדמי	צלע VII	צלע VII
בית השחי האמצעי	צלע VIII	צלע VIII
בית השחי האחורי	צלע IX	צלע IX
שכמות	צלע X	צלע X
פארא-ורטברלי	תהליך קוצי של חוליה בית החזה XI	תהליך קוצי של חוליה בית החזה XI

ניידות הקצוות התחתונים של הריאות, ס"מ

	מימין			שְׁמֹאל
קו טופוגרפי	בשאיפה	בנשיפה	בְּסַך הַכֹּל	בשאיפה	בנשיפה	בְּסַך הַכֹּל
אמצע הבריח	2	2	4	-	-	-
בית השחי האמצעי	3	3	6	3	3	ב'
שכמות	2	2	4	2	2	4