אטלקטזיס ריאתי: בצורת דיסק, ימין, שמאל, עליון, תחתון, אונה אמצעית

ברפואה קלינית ריאות, קומפלקס התסמינים המלווה את דחיסת אזורי פרנכימה של הריאה והיעדר אוויר באזור חילופי הגזים שלהם (אלוואולי וצינורות אלוואולריים) נקרא אטלקטזיס ריאתי, כלומר, התרחבות לא שלמה של האונות או הקטעים הבודדים שלה עם אובדן תפקוד אלוואולרי.

אטלקטזיס מובילה לירידה משמעותית בנפח הנשימה ובאוורור הריאות, ובמקרה של נזק מוחלט לרקמה הנושאת אוויר של הריאות, לאי ספיקת נשימה עם תוצאה קטלנית.

על פי ICD-10, מצב פתולוגי זה מקבל את הקוד J98.1.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי כתב העת האמריקאי לרפואת נשימתית וטיפול נמרץ, אטלקטזיס ריאתי לאחר הרדמה בשאיפה מתרחשת ב-87% מהמטופלים הכירורגיים בארה"ב, וב-54-67% מהמטופלים הקנדים. שכיחות סיבוך ריאתי זה לאחר ניתוח לב פתוח במדינות מפותחות עומדת כיום על 15% עם שיעור תמותה של 18.5%, שהם 2.79% מכלל התמותה מסיבוכים של התערבויות כירורגיות.

על פי ארגון הבריאות העולמי, מספר הפגים גדל בהתמדה ברחבי העולם ב-20 השנים האחרונות. לידות מוקדמות (המתרחשות לפני השבוע ה-37 להריון) מהוות 9.6% מתוך 12.6 מיליון לידות בשנה. עם זאת, נתון זה משתנה בין אזורים, כאשר שיעור הלידות המוקדמות הגבוה ביותר הוא באפריקה (11.8%) והנמוך ביותר באירופה (6.3%).

בארצות הברית, תסמונת מצוקה נשימתית בילודים היא אחת מחמש הסיבות המובילות למוות תינוקות, והיא מהווה 5.6% ממקרי המוות.

ואטלקטזיס מולדת היא הגורם ל-3.4% ממקרי המוות של יילודים.

אטלקטזיס שכיחה גם אצל ילדים צעירים משום שדרכי הנשימה שלהם צרות יותר ומבנים רבים עדיין נמצאים בתהליך היווצרות.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם ל אטלקטזיס של הריאה

אין סיבה אחת לאטלקטזיס ריאתי עבור כל סוגי הפתולוגיה הזו. לכן, לסוגים הנבדלים בגודל האזור הפגוע - אטלקטזיס חלקי (אטלקטזיס מוקדי, מבודד או מקטעי) ואטלקטזיס מוחלט או קריסה של הריאה - עשויים להיות אטיולוגיות שונות.

בהסבר הפתוגנזה של אטלקטזיס ריאתי, יש לזכור כי הנאדיות הסימפונות-ריאתיות נראות כמו בועות המופרדות על ידי מחיצות רקמת חיבור, חודרות על ידי רשת נימים שבהם דם עורקי עובר חמצון (כלומר סופג חמצן בשאיפה), ודם ורידי פולט פחמן דו-חמצני. עם אטלקטזיס, האוורור של חלק מהריאות מופרע, הלחץ החלקי של חמצן באוויר הממלא את הנאדיות יורד, מה שמוביל לשיבוש חילוף הגזים במחזור הדם הריאתי.

פולמונולוגים קובעים את סוגי האטלקטזיס בהתאם למאפייני מיקומה במבנים נושאי האוויר - אטלקטזיס של הריאה הימנית, אטלקטזיס של הריאה השמאלית, אטלקטזיס של אונת הריאה (תחתונה, אמצעית או עליונה), או תוך התחשבות בפתוגנזה שלה. לפיכך, אטלקטזיס ראשוני, המכונה גם אטלקטזיס מולד, מתרחשת בילודים עם חריגות בפתיחת הריאה (במיוחד במקרים של פגות); עוד על כך יידונו בהמשך - בסעיף אטלקטזיס בילודים.

כל שאר המקרים נחשבים למצבים משניים או נרכשים, ביניהם אטלקטזיס חסימתית או חסימתית ואלו שאינם חסימתית (כולל אטלקטזיס דחיסה ונפיחות).

מכיוון שהאונה האמצעית הימנית של הריאה היא הצרה ביותר ומוקפת בנפח גדול של רקמה לימפואידית, אטלקטזיס של האונה האמצעית של הריאה נחשבת לשכיחה ביותר.

אטלקטזיס חסימתית (ברוב המקרים חלקית) מאובחנת כאשר קריסת הריאה מתרחשת עקב שאיפה של דרכי הנשימה על ידי גוף זר (חוסם את מעבר האוויר) או מסות הנכנסות במהלך מחלת ריפלוקס גסטרו-ושט; חסימה של הסמפונות על ידי הפרשות ריריות במהלך ברונכיט חסימתית, טרכאוברונכיט חמורה, אמפיזמה, ברונכיאקטזיס, דלקת ריאות אאוזינופילית ואינטרסטיציאלית חריפה וכרונית, אסטמה וכו'.

לדוגמה, אטלקטזיס בשחפת (בדרך כלל סגמנטלית) מתפתחת לרוב כאשר הסמפונות חסומות על ידי קרישי דם או מסות קייסיות ממערות; כמו כן, בשחפת, רקמות גרנולומטוטיות גדלות יתר על המידה יכולות ללחוץ על רקמת הסמפונות.

שלבי האטלקטזיס החסימתית המלאה, ללא קשר למיקום, מתקדמים מאחד לשני עם הידרדרות מהירה במצבו של המטופל - כאשר חמצן, פחמן דו-חמצני וחנקן נספגים בנאדיות ה"חסומות" וההרכב הכללי של גזי הדם משתנה.

תפקוד לקוי של רקמת הריאה הנגרם על ידי אטלקטזיס דחיסה הוא תוצאה של דחיסה חוץ-בית-חזה או תוך-בית-חזה על ידי בלוטות לימפה היפרטרופיות, גידולים סיביים מוגדלים, גידולים גדולים, תפליט פלאורלי וכו', מה שמוביל לקריסת הנאדיות. מומחים מבחינים לעתים קרובות באטלקטזיס בסרטן ריאות, תימומות או לימפומות הממוקמות במדיאסטינום, קרצינומה של ברונכו-אלוואולרית וכו'.

במקרה של נזק מוחלט לפרנכימה הריאה, ניתן לאבחן אטלקטזיס מוחלט וקריסת ריאות. כאשר, עקב טראומה בחזה, ההידוק שלה נשבר עם כניסת אוויר לחלל הצדר, מתפתח פנאומוטורקס מתיחה עם אטלקטזיס (אך אטלקטזיס אינו שם נרדף לפנאומוטורקס).

מה שנקרא אטלקטזיס דיסקואידית או למלרית היא אטלקטזיס דחיסה, והיא קיבלה את שמה מתמונת הצל בתמונת רנטגן - בצורת פסים רוחביים מוארכים.

אטלקטזיס של התנפחות או פונקציונלית (לרוב סגמנטלית ותת-סגמנטלית, ממוקמת באונות התחתונות) קשורה אטיולוגית לדיכוי פעילות הנוירונים של מרכז הנשימה של המדולה המוארכת (בפציעות וגידולים במוח, בהרדמה כללית בשאיפה, הניתנת דרך מסכה או צינור אנדוטרכאלי); עם ירידה בתפקודי הסרעפת בחולים מרותקים למיטה; עם עלייה בלחץ בחלל הבטן עקב נזלת ועלייה ביצירת גזים במעי. במקרה הראשון, קיימים גורמים יאטרוגניים לאטלקטזיס: בהרדמה אנדוטרכאלית, הלחץ וספיגת הגזים ברקמות הריאה משתנים, מה שגורם לקריסת הנאדיות. כפי שמציינים מנתחים, אטלקטזיס היא סיבוך שכיח של ניתוחי בטן שונים.

מקורות מסוימים מבחינים באטלקטזיס התכווצות (התכווצות), הנגרמת על ידי ירידה בגודל הנאדיות ועלייה במתח הפנים במהלך עוויתות הסימפונות, פציעות, התערבויות כירורגיות וכו'.

אטלקטזיס יכולה להיות סימפטום של מספר מחלות ריאה אינטרסטיציאליות הפוגעות ברקמות המקיפות את הנאדיות: דלקת אלוויאולית אלרגית אקסוגנית (דלקת ריאות אלרגית או פנאומוקוניוזיס), סרקואידוזיס ריאתי, ברונכיוליטיס מוחקת (דלקת ריאות קריפטוגנית), דלקת ריאות אינטרסטיציאלית דקוואמטיבית, היסטיוציטוזיס ריאתית מסוג לנגרהנס, פיברוזיס ריאתי אידיופתי ועוד.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון לאטלקטזיס כוללים:

• גיל מתחת לשלוש או מעל גיל 60;
• מנוחה ממושכת במיטה;
• תפקוד בליעה לקוי, במיוחד אצל קשישים;
• מחלות ריאה (ראה לעיל);
• שברים בצלעות;
• הריון מוקדם;
• ניתוחי בטן תחת הרדמה כללית;
• חולשת שרירי נשימה עקב ניוון שרירים, פגיעה בחוט השדרה או מצב נוירוגני אחר;
• עיוותים בחזה;
• שימוש בתרופות שתופעות הלוואי שלהן משתרעות על מערכת הנשימה (בפרט, כדורי שינה ותרופות הרגעה);
• השמנת יתר (משקל גוף עודף);
• עִשׁוּן.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

תסמינים אטלקטזיס של הריאה

הסימנים הראשונים לתפקוד ריאות לא שלם הם קוצר נשימה וירידה בהתפשטות דופן בית החזה בעת שאיפה.

אם התהליך הפתולוגי פגע באזור קטן של הריאות, תסמיני אטלקטזיס ריאתי הם מינימליים ומוגבלים לתחושה של חוסר אוויר וחולשה. כאשר הנגע משמעותי, האדם מחוויר; אפו, אוזניו וקצות אצבעותיו הופכים כחלחלים (ציאנוזיס); כאבי דקירה מופיעים בצד הפגוע (לא לעתים קרובות). חום וקצב לב מוגבר (טכיקרדיה) עשויים להופיע כאשר אטלקטזיס מלווה בזיהום.

בנוסף, תסמיני אטלקטזיס כוללים: נשימה לא סדירה, מהירה ורדודה; ירידה בלחץ הדם; רגליים וידיים קרות; ירידה בטמפרטורה; שיעול (ללא כיח).

אם מתפתחת אטלקטזיס על רקע ברונכיט או ברונכופנומוניה, והנגע נרחב, נצפית החמרה פתאומית של כל התסמינים, והנשימה הופכת מהירה, רדודה ואריתמית, לעיתים קרובות עם צפצופים.

תסמיני אטלקטזיס אצל יילודים מתבטאים בצפצופים, אנחות נשיפה, נשימה לא סדירה עם דום נשימה, התרחבות הנחיריים, ציאנוזיס של הפנים וכל העור, נסיגת העור ברווחים שבין הצלעות - בעת שאיפה (מצד התפתחות אטלקטזיס). כמו כן נצפתה עלייה בקצב הדופק, ירידה בטמפרטורת הגוף, נוקשות שרירים, עוויתות.

[ 18 ], [ 19 ]

אטלקטזיס אצל יילודים

אטלקטזיס אצל יילודים או אטלקטזיס ראשונית היא הגורם העיקרי לתסמונת מצוקה נשימתית של הילוד (קוד ICD-10 – P28.0-P28.1).

אטלקטזיס מולדת מתרחשת עקב חסימה של דרכי הנשימה על ידי שאיבת מי שפיר או מקוניום, מה שמוביל לעלייה בלחץ בריאות ובחלל הצדר ולנזק לאפיתל האלוואולרי. פתולוגיה זו יכולה להיות גם תוצאה של תת-התפתחות תוך רחמית של רקמות הריאה והסימפונות (תסמונת וילסון-מיקיטי), דיספלזיה ברונכופולמונרית (אצל ילדים שנולדו בגיל הריון של פחות מ-32 שבועות), דיספלזיה אלוואולרית או אלוואולרית-נימית מולדת, דלקת ריאות תוך רחמית והפרעה מולדת של הפרשת חומרים פעילי שטח.

לגורם האחרון חשיבות מיוחדת בפתוגנזה של אטלקטזיס מולד. בדרך כלל, דפנות האלוואולריות אינן נדבקות זו לזו עקב חומר פעיל שטח המיוצר על ידי תאים מיוחדים של קרום הבסיס האלוואולרי (אלוואולוציטים מסוג II) - חומר חלבוני-פוספוליפידי בעל תכונות פעילות שטח (היכולת להפחית מתח פנים), המכסה את דפנות האלוואולריות מבפנים.

סינתזה של חומר פעיל שטח בריאות העובר מתחילה לאחר השבוע ה-20 להתפתחות העובר, ומערכת החומרים הפעילי שטח של ריאות הילד מוכנה להתרחב בלידה רק לאחר השבוע ה-35. לכן, כל עיכוב או חריגה בהתפתחות העובר וחוסר חמצן תוך רחמי עלולים לגרום למחסור בחומרים פעילי שטח. בנוסף, נמצא קשר בין הפרעה זו לבין מוטציות בגנים של חלבוני החומרים הפעילי שטח SP-A, SP-B ו-SP-C.

על פי תצפיות קליניות, עם מחסור בחומר פעיל שטח אנדוגני, מתפתחות אטלקטזות דיסונטוגניות מפושטות עם בצקת של פרנכימת הריאה, מתיחה מוגזמת של דפנות כלי הלימפה, חדירות נימית מוגברת וקיפאון דם. התוצאה הטבעית שלהם היא היפוקסיה חריפה ואי ספיקת נשימה.

בנוסף, אטלקטזיס אצל פגים, במקרים של היפרדות שליה, חנק פרינטלי, סוכרת אצל נשים הרות ולידה כירורגית עשויים להיות סימפטום לנוכחות סיבים קרושים של חלבון היאלין סיבי על דפנות הנאדיות (תסמונת הממברנה ההיאלינית, היאלינוזיס ריאתי, היאלינוזיס אנדו-אלוואולרית של היילוד או תסמונת מצוקה נשימתית מסוג 1). אצל תינוקות שנולדו במועד ובילדים צעירים, אטלקטזיס עשויה להיגרם על ידי מחלה גנטית כמו סיסטיק פיברוזיס.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות והסיבוכים העיקריים של אטלקטזיס:

• היפוקסמיה (ירידה ברמת החמצן בדם עקב פגיעה במכניקת הנשימה והפחתה בחילוף גזים ריאתי);
• ירידה ברמת החומציות בדם (חמצת נשימתית);
• עומס מוגבר על שרירי הנשימה;
• דלקת ריאות כתוצאה מאטלקטזיס (עם התפתחות של תהליך דלקתי זיהומי בחלק האטלקטי של הריאה);
• שינויים פתולוגיים בריאות (מתיחת יתר של אונות שלמות, פנאומוסקלרוזיס, ברונכיאקטזיס, ניוון צלקות של חלק מפרנכימת הריאה, ציסטות אצירה באזור הסימפונות וכו');
• חנק ואי ספיקת נשימה;
• היצרות של לומן כלי הדם העורקיים והוורידיים של הריאות.

[ 23 ], [ 24 ]

אבחון אטלקטזיס של הריאה

כדי לאבחן אטלקטזיס, הרופא רושם את כל התלונות והתסמינים ומבצע בדיקה גופנית של המטופל תוך האזנה של ריאותיו באמצעות סטטוסקופ.

כדי לזהות את הגורם, נדרשות בדיקות דם - כלליות, ביוכימיות, רמת חומציות בדם והרכב גזים, פיברינוגן, נוגדנים (כולל ל-Mycobacterium tuberculosis), גורם ראומטי וכו'.

אבחון אינסטרומנטלי מורכב מספירומטריה (קביעת נפח ריאות) ואוקסימטריית דופק (קביעת רמת רוויון החמצן בדם).

שיטת האבחון העיקרית לפתולוגיה זו היא צילום רנטגן של בית החזה בבליטות פרוקסימליות-דיסטליות וצידיות. צילום רנטגן לאטלקטזיס מאפשר לבחון את מצב איברי בית החזה ולראות צל באזור האטלקטזיס. התמונה מציגה בבירור את קנה הנשימה, הלב ושורש הריאה עצמו שסטו הצידה, כמו גם שינויים במרחקים הבין-צלעיים ובצורת קמרון הסרעפת.

CT ברזולוציה גבוהה יכול לזהות אטלקטזיס ריאתי: כדי להמחיש ולהבהיר פרטים עדינים של מחלות ריאה אינטרסטיציאליות. תמונות CT ברזולוציה גבוהה יכולות לסייע באישור אבחנה של, למשל, פיברוזיס ריאתי אידיופתי ולמנוע את הצורך בביופסיה של הריאות.

ברונכוסקופיה לאטלקטזיס (החדרת ברונכוסקופ גמיש לריאות דרך הפה או האף) מבוצעת לבדיקת הסמפונות וקבלת דגימת רקמה קטנה. ברונכוסקופיה משמשת גם למטרות טיפול (ראה להלן). עם זאת, אם נדרשת רקמת ריאה נוספת מאזור ספציפי שזוהה על ידי צילום רנטגן או CT לבדיקה היסטולוגית, נעשה שימוש בביופסיה אנדוסקופית כירורגית.

[ 25 ], [ 26 ]

אבחון דיפרנציאלי

האבחון המבדיל המבוצע במהלך בדיקת רנטגן של חולים נועד להבחין בין פתולוגיה זו לבין דלקת ריאות, תהליך דלקתי כרוני בסמפונות, ברונכוסטנוזיס עקב זיהום בשחפת, התפרקות ריאתית, תצורות ציסטיות וגידולים וכו'.

יַחַס אטלקטזיס של הריאה

הטיפול באטלקטזיס משתנה בהתאם לאטיולוגיה, משך וחומרת המחלה בה היא מתפתחת.

אטלקטזיס אצל יילודים מטופל באמצעות טרכאוטומיה לפתיחת דרכי הנשימה, תמיכה נשימתית (נשימה בלחץ חיובי) ומתן חמצן. עם זאת, ריכוזים גבוהים של חמצן המשמשים לפרקי זמן ארוכים מחמירים את הנזק לרקמת הריאה ויכולים להוביל להתפתחות פיברופלזיה רטרולנטלית אצל פגים. ברוב המקרים, נדרשת הנשמה מלאכותית כדי להבטיח חמצון של הדם בעורקים.

תרופות לאטלקטזיס אצל יילודים - תחליפי פעילי שטח אינפסורף, סורוואנטה, סוקרים, סורפקסים - ניתנות לקנה הנשימה של הילד במרווחים שווים, והמינון מחושב בהתאם למשקל הגוף.

אם אטלקטזיס נגרמת מחסימת דרכי הנשימה, יש לבטלו תחילה את הגורמים לחסימה. פעולה זו עשויה לכלול הסרת קרישי דם באמצעות מכשיר שאיבה חשמלי או באמצעות ברונכוסקופיה (ולאחר מכן שטיפת הסמפונות בתמיסות חיטוי). לעיתים, ניקוז יציבתי עם שיעול מספיק: המטופל משתעל בשכיבה על צידו, כאשר ראשו נמוך יותר מחזהו, וכל מה שחוסם את דרכי הנשימה יוצא החוצה עם השיעול.

אנטיביוטיקה ניתנת כדי להילחם בזיהום שכמעט תמיד מלווה באטלקטזיס חסימתית משנית - ראה אנטיביוטיקה לדלקת ריאות.

במקרה של התפתחות אטלקטזיס ריאתי עם היפוקסיה בחולים מרותקים למיטה, טיפול פיזיותרפי מתבצע באמצעות לחץ קבוע במהלך שאיפת תערובת של חמצן עם פחמן דו-חמצני; טיפולי UHF, אלקטרופורזה עם תרופות. השפעה חיובית ניתנת על ידי התעמלות נשימתית לאטלקטזיס (הגברת עומק הנשימה וקצבה) ועיסוי טיפולי לאטלקטזיס ריאתי, המאפשר פינוי מואץ של אקסודאט.

אם הגורם לאטלקטזיס הוא גידול, כימותרפיה, הקרנות וניתוח עשויים להיות נחוצים. ניתוח משמש גם במקרים בהם יש להסיר את האזור הפגוע בריאה עקב נמק.

לדברי רופאים, טיפול חירום באטלקטזיס יכול להינתן רק באשפוז דחוף. במתקן רפואי, חולים מקבלים זריקות של סטרופנטין, קמפור וקורטיקוסטרואידים. כדי לעורר נשימה, ניתן להשתמש בתרופות מקבוצת האנלפטיקה הנשימתית, לדוגמה, חומצה ניקוטינית דיאתילמיד (ניקטמיד) - באופן פרנטרלי 1-2 מ"ל עד שלוש פעמים ביום; טיפות נלקחות דרך הפה (20-30 טיפות פעמיים או שלוש פעמים ביום); אתימיזול (בצורת טבליות - 50-100 מ"ג שלוש פעמים ביום; בצורת תמיסה של 1.5% - תת עורית או תוך שרירית). תופעות הלוואי של שתי התרופות כוללות סחרחורת, בחילות, חרדה מוגברת והפרעות שינה.

מְנִיעָה

ראשית, מניעת אטלקטזיס נוגעת לחולים המתוכננים לעבור ניתוח בהרדמה בשאיפה או שכבר עברו ניתוח. כדי למנוע נזק ריאתי, יש להפסיק לעשן לפחות חודש וחצי עד חודשיים לפני הטיפול הכירורגי המתוכנן ולהגביר את צריכת המים. ועבור חולים שעברו ניתוח, יש צורך בתרגילי נשימה ולחות מספקת בחדרים. בנוסף, רופאים אינם ממליצים "לשכב" במיטה ולנוע ככל האפשר (יחד עם זאת, זוהי דרך טובה למנוע הידבקויות לאחר הניתוח).

רופאים ממליצים בחום לטפל במחלות נשימה בצורה נכונה (במיוחד אצל ילדים) ולא לאפשר להן להפוך לכרוניות.

[ 27 ], [ 28 ]

תַחֲזִית

רופאים נותנים פרוגנוזה חיובית לתוצאות של מצב פתולוגי זה של הריאות באטלקטזיס דחיסה והתנפחות. ותוצאת האטלקטזיס חסימתית תלויה בגורמים רבים: הסיבה לה, מצבו של המטופל, איכות הטיפול הרפואי וזמנו.

באשר לאטלקטזיס בילודים, כיום שיעור התמותה של תינוקות עם אטלקטזיס ראשוני ותסמונת מצוקה נשימתית של הילוד הוא 15-16 מתוך כל מאה מקרים.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]