טיפול אנטיבקטריאלי לדלקת ריאות: אילו תרופות משמשות?

לדלקת ריאות יכולות להיות סיבות שונות. אנטיביוטיקה מסומנת כאשר יש חשד לסיבה חיידקית או כאשר קיים סיכון גבוה לסיבוכים חיידקיים, בעוד שבמקרה של דלקת ריאות ויראלית ללא סימנים של צמיחת יתר של חיידקים, אמצעים אנטי-ויראליים ותומכים הם בראש סדר העדיפויות. ההחלטה על טיפול אנטיבקטריאלי מבוססת על ההצגה הקלינית, חומרתה, נתוני הבדיקה וההקשר האפידמיולוגי. משך הטיפול המינימלי הסביר בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה במבוגרים הוא לפחות 5 ימים, לאחר שהושגה יציבות קלינית. [1]

העיקרון המרכזי כיום הוא התחלה מוקדמת של טיפול אמפירי כאשר קיים חשד קליני לדלקת ריאות חיידקית, ולאחר מכן בירור המבוסס על נתונים מעבדתיים ומיקרוביולוגיים, והפחתת המחלה בהיעדר גורמי סיכון לפתוגנים עמידים. גישה זו משפרת את ההישרדות ובמקביל מפחיתה את הלחץ על עמידות. [2]

תרופות נבחרות על סמך אתר הזיהום וגורמי הסיכון: זיהום בקהילה, זיהום בבית חולים או זיהום הקשור למכונת הנשמה, נוכחות מחלות רקע, טיפול אנטיבקטריאלי קודם, קשר עם ספקי שירותי בריאות ונתוני עמידות מקומיים. נוכחות גורמי סיכון לפתוגנים עמידים דורשת כיסוי ראשוני מורחב, אך אינה שוללת את עקרון ההפחתה לאחר מכן. [3]

חום גבוה, קוצר נשימה, טכיקרדיה, ירידה בסטורת חמצן, שינויים בהכרה, לחץ דם נמוך ומעורבות של מספר אונות ריאה הם סימנים להתקדמות חמורה, המחייבים אשפוז, מתן חמצן ואנטיביוטיקה פרנטרלית. ההנחיות האירופיות לדלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה מדגישות את התחלת הטיפול המשולב בזמן ומעקב צמוד. [4]

אנטיביוטיקה אינה מחליפה טיפול תומך: טיפול בחמצן, הנשמה בנוזלים לפי הצורך, שליטה בחום, מניעת פקקת ותמיכה תזונתית. בירור האבחון וזיהוי הפתוגנים נמשכים במקביל לטיפול. [5]

טבלה 1. היכן מתחילים באנטיביוטיקה כאשר יש חשד לדלקת ריאות

מַצָב	פְּעוּלָה
דלקת ריאות חיידקית שנרכשה בקהילה אצל מבוגר	טיפול אמפירי מיידי, ולאחר מכן ירידה בהסלמה
דלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה	טיפול משולב ואשפוז
דלקת ריאות ויראלית ללא סימני סיבוך חיידקי	טיפול אנטי-ויראלי אתיוטרופי לפי אינדיקציות ותצפית
דלקת ריאות נוזוקומיאלית או דלקת ריאות הקשורה למנשם	כיסוי התחלתי רחב תוך התחשבות בגורמי סיכון ובדיקת אנטיביוגרמה מקומית
[6]

אטיולוגיה וסיווג: מ"בית" ל"בית חולים"

דלקת ריאות הנרכשת בקהילה אצל מבוגרים נגרמת לרוב על ידי פנאומוקוקים, המופילוס אינפלואנזה, פתוגנים לא טיפוסיים כמו מיקופלזמה וכלמידיה פנאומיונה, ופחות שכיח, לגיונלה. הסיכון לזנים עמידים עולה אצל אנשים עם מצבים רפואיים בסיסיים, שימוש באנטיביוטיקה לאחרונה ואצל קשישים. זה קובע את בחירת משטר הטיפול הראשוני. [7]

דלקת ריאות הנרכשת בבתי חולים ודלקת ריאות הקשורה למכונות הנשמה קשורה לרוב לחיידקים גרם-שליליים, כולל פסאודומונס אירוגינוזה וסטפילוקוקוס אאורוס עמיד למתיצילין. יש לקחת בחשבון אנטיביוגרפיות מקומיות וגורמי סיכון אישיים בעת בחירת חבישה. [8]

דלקת ריאות חמורה הנרכשת בקהילה מסווגת כקבוצה קלינית וטקטית נפרדת עם שיעור תמותה גבוה יותר: המלצות אירופאיות בינלאומיות מציעות אלגוריתמים ברורים להתחלת טיפול משולב וניטור אינטנסיבי. [9]

עבור ילדים, ספקטרום הפתוגנים ובחירת האנטיביוטיקה שונים: פנאומוקוקוס הוא בעל עדיפות וההשפעה התלויה במינון של אמוקסיצילין משחקת תפקיד חשוב; פתוגנים לא טיפוסיים משמעותיים אצל תלמידי בית ספר ומתבגרים. [10]

לבסוף, במהלך מגיפות ויראליות, אבחון מהיר של נגיף השפעת ווירוסים נשימתיים אחרים חשוב, שכן שפעת מאומתת אצל מבוגרים מהווה אינדיקציה למתן מוקדם של תרופות אנטי-ויראליות, ואנטיביוטיקה משמשת רק אם קיימת ודאות לסיבוך חיידקי. [11]

טבלה 2. למי אנו מצפים בתדירות גבוהה יותר בתרחישים שונים

תַרחִישׁ	פתוגנים אפשריים	טיפ מעשי
אשפוז חוץ, ללא חומרה	Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae	כיסוי מקרים אופייניים ולא טיפוסיים בהתאם לאינדיקציות
אשפוז חוץ, חמור	פנאומוקוקוס, לגיונלה, סטפילוקוקוס	שילוב עם מקרוליד או פלואורוקינולון נשימתי
נוזוקומיאלית ומכונה הנשמה	גראם-שלילי, פסאודומונס אירוגינוזה, סטפילוקוקוס אאורוס עמיד למתיצילין	סיקור ראשוני רחב של סיכונים ואנטיביוגרפיות
[12]

מבוגרים, טיפול אמבולטורי: משטרי קו ראשון

עבור דלקת ריאות קלה שנרכשה בקהילה ללא מחלות רקע או גורמי סיכון לעמידות, אמוקסיצילין במינון מתאים נותר טיפול קו ראשון. דוקסיציקלין הוא חלופה, במיוחד אם יש חשד לאטיולוגיה אטיפית. מקרולידים מקובלים כמונותרפיה רק במקרים בהם העמידות המקומית של פנאומוקוקים למקרולידים נמוכה. משך הטיפול המינימלי הוא 5 ימים עד להשגת יציבות. [13]

עבור חולים עם מחלות רקע או שימוש באנטיביוטיקה לאחרונה, מומלץ אמוקסיצילין עם חומצה קלוולנית בתוספת מקרוליד או דוקסיציקלין, או טיפול יחיד עם פלואורוקינולון נשימתי, אלא אם כן יש התווית נגד. היתרון של משטר הטיפול המשולב הוא כיסוי של פתוגנים אופייניים וגם לא טיפוסיים עם סיכון בינוני לבחירת עמידות [14].

חשוב לדון באופן מיידי בתוכנית להפחתת הסלמה ובלוחות זמנים ליצירת קשר להמשך טיפול. אם ההתקדמות טובה, אין צורך בהדמיה חוזרת באופן שגרתי. אם אין שיפור תוך 48-72 שעות, נבדקים האבחון, ההיענות לטיפול ורגישות למחלות. [15]

מתן אנטיביוטיקה לשפעת מאומתת ללא סימנים לסיבוך חיידקי אינו משפר את התוצאות ומגביר את הסיכון לתופעות לוואי. לכן, טיפול אנטי-ויראלי ומעקב אחר המחלה הם בראש סדר העדיפויות. היוצא מן הכלל הוא הופעת סימנים של זיהום-על חיידקי. [16]

יש לקחת בחשבון אינטראקציות בין תרופתיות ואת הסיכון להארכת מרווח ה-ECG עבור מקרולידים ופלואורוקינולונים, במיוחד בקרב קשישים ואנשים עם תרופות מרובות. בחירת בטא-לקטם עם מקרולידים היא לרוב בטוחה יותר. [17]

טבלה 3. משטרי טיפול אמבולטורי למבוגרים

מצב קליני	אפשרויות מומלצות	משך זמן ביציבות
אין מחלות נלוות	אמוקסיצילין; או דוקסיציקלין; מקרוליד אם העמידות המקומית נמוכה	לפחות 5 ימים
עם מחלות נלוות	אמוקסיצילין עם חומצה קלוולנית בתוספת מקרוליד או דוקסיציקלין; או פלואורוקינולון נשימתי	לפחות 5 ימים
שפעת מאומתת ללא סימנים חיידקיים	טיפול אנטי-ויראלי, ללא אנטיביוטיקה	לפי המלצות אנטי-ויראליות
[18]

מבוגרים, בית חולים: דלקת ריאות קלה וחמורה שנרכשה בקהילה

עבור אשפוזים ללא סימני חומרה, מומלץ טיפול בטא-לקטם בשילוב עם מקרוליד או טיפול יחיד עם פלואורוקינולון נשימתי. תוספת של מקרוליד לבטא-לקטם משפרת את התוצאות עקב כיסוי של פתוגנים אטיפיים ואימונומודולציה. המעבר לטיפול פומי מתבצע כאשר המצב יציב, תוך שמירה על משך טיפול כולל של לפחות 5 ימים. [19]

עבור דלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה, הנחיות אירופאיות בינלאומיות ממליצות על טיפול משולב: בטא-לקטם בתוספת מקרוליד או בטא-לקטם בתוספת פלואורוקינולון נשימתי. ביחידות טיפול נמרץ, משטר טיפול זה מתחיל מיד לאחר איסוף דגימות ביופסיה לתרבית. [20]

עבור סטפילוקוקים עמידים למתיצילין, מוסיפים לינזוליד או ונקומיצין; עבור פסאודומונס אירוגינוזה, מוסיפים בטא-לקטם אנטי-פסאודומונל, ולאחר מכן מתבצעת הפחתה בהתאם לתוצאות. ההחלטה מבוססת על היסטוריית ההתיישבות, אשפוזים אחרונים ונתוני עמידות מקומיים. [21]

משך האשפוז דומה לזה של טיפול אמבולטורי: המטרה היא להשיג יציבות והיעדר נגעים בלתי נשלטים. יש להאריך את מהלך הטיפול במקרה של מורסות, תפליט פלאורלי משמעותי או ייצוב איטי. גלוקוקורטיקוסטרואידים סיסטמיים שגרתיים אינם מותאמים לדלקת ריאות שנרכשה בקהילה ללא הלם. [22]

השימוש בפרוקלציטונין סביר לתמיכה בהחלטה להאט את ההסלמה ולהפסיק את הטיפול בחולים קשים, אך אין בכך כדי לעכב את תחילת מתן אנטיביוטיקה אמפירית כאשר קיים חשד קליני גבוה לדלקת ריאות חיידקית.[23]

טבלה 4. משטרי אשפוז למבוגרים

תַרחִישׁ	אפשרויות בסיסיות	מה להוסיף במקרה של סיכונים
אשפוז, ללא חומרה	בטא-לקטם בתוספת מקרוליד; או פלואורוקינולון נשימתי	-
יציאה חמורה מחוץ לבית החולים	בטא-לקטם בתוספת מקרוליד; או בטא-לקטם בתוספת פלואורוקינולון נשימתי	לינזוליד או ונקומיצין לטיפול בסטפילוקוקים עמידים למתיצילין; תרופה אנטי-פסאודומונאלית בטא-לקטם לטיפול בסיכון לפסאודומונס אירוגינוזה
[24]

דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים ודלקת ריאות הקשורה למכונת הנשמה: כיצד להתחיל נכון

עבור דלקת ריאות הנרכשת בבית חולים ודלקת ריאות הקשורה למכונות הנשמה, הטיפול הראשוני תלוי בסיכוני עמידות אישיים ובנתוני אנטיביוגרפיה מקומיים. מומלץ לכסות פתוגנים פוטנציאליים עם משטר טיפול ראשוני רחב, ולאחר מכן להרגיע את המחלה לאחר 48-72 שעות ולקבל תוצאות מיקרוביולוגיות. האפשרויות הסטנדרטיות כוללות תרופות בטא-לקטם אנטי-פסאודומונליות; אם קיים סיכון לסטפילוקוקים עמידים למתיצילין, תוספת של לינזוליד או ונקומיצין. [25]

משך הטיפול בדלקת ריאות לא מסובכת שנרכשה בבית חולים ובמחשב הנשמה הוא בדרך כלל 7-8 ימים עם התקדמות טובה. טיפולים ארוכים יותר מוצדקים במקרים של התייצבות קלינית איטית, מורסה, אמפימה פלאורלית או זיהומים הנגרמים על ידי חיידקים גרם-שליליים שאינם תסיסים, או במקרים של נגעים מסובכים. [26]

ניתן להשתמש בפרוקלציטונין כחלק מתוכנית ניהול אנטיביוטיקה כדי לסייע בהפחתת האלמה מוקדמת בחולים יציבים המאווררים לטווח ארוך, אך הסמן הביולוגי אינו מחליף נתונים קליניים ונתונים מתרבית.[27]

מעבר מוקדם לטיפול יחיד לאחר גילוי רגישות הוא בטוח ומפחית רעילות אם למטופל אין סימנים של אלח דם חמור ומזוהה פתוגן רגיש. זהו אחד הכלים לבלימת עמידות. [28]

תקשורת הדוקה עם המעבדה ובדיקה יומית של האינדיקציות לאנטיביוטיקה הן חיוניות. כל יום נוסף של טיפול מיותר מגביר את הסיכון לתופעות לוואי ולהתיישבות עם זנים עמידים. [29]

טבלה 5. דלקת ריאות נוזוקומיאלית ודלקת ריאות הקשורה למכונת הנשמה

שָׁלָב	המהות	הֶעָרָה
הַתחָלָה	כיסוי אמפירי נרחב של סיכונים ואנטיביוגרמות	הוסף חומר אנטי-סטפילוקוקלי אם קיימים סיכונים מתאימים
סקירה לאחר 48-72 שעות	ירידה ברמת ההסלמה לספקטרום צר בהתבסס על תוצאות	מעבר לדרך הפה כאשר יציב
מֶשֶׁך	בדרך כלל 7-8 ימים עם יציבות	זמן רב יותר במקרה של סיבוכים
[30]

ילדים: מינונים, משך זמן, פתוגנים לא טיפוסיים

אצל ילדים עם דלקת ריאות קלה שנרכשה בקהילה, אמוקסיצילין במינון גבוה נותר טיפול קו ראשון, מכיוון שהוא מתגבר על הרגישות המופחתת לפנאומוקוקים. הטווח הטיפוסי הוא כ-90 מיליגרם לקילוגרם משקל גוף ליום, המחולק ל-2-3 מנות, תוך התחשבות במינון היומי המרבי בהתאם להוראות. [31]

אם יש חשד לאטיולוגיה אטיפית אצל תלמידי בית ספר ומתבגרים, מוסיפים מקרולידים. משך הטיפול במקרים לא מסובכים הוא בדרך כלל 5-7 ימים, בתנאי שהמטופל יציב. המינון ובחירת התרופה מותאמים בהתאם לגיל, משקל וגורמים אפידמיולוגיים. [32]

אשפוז מומלץ במקרים של אי ספיקת נשימה חמורה, תת תזונה, טיפול אמבולטורי לא יעיל ונוכחות של מצבים נלווים. בטא-לקטמים פרנטרליים מתחילים בבית החולים, ולאחר מכן עוברים לצורות פומיות בהתבסס על ממצאים קליניים. [33]

אנטיביוטיקה אינה ניתנת אם יש חשד לדלקת ריאות ויראלית לחלוטין ללא סימנים של הוספה חיידקית; אם מאומתת שפעת אצל ילדים, יש צורך בטיפול אנטי-ויראלי מוקדם ובמעקב. [34]

ההורים מקבלים מידע על חשיבות ההיענות לטיפול ועל הקריטריונים להפניה מיידית: החמרה של קוצר נשימה, חזרה של חום, סירוב לשתות, נמנום וציאנוזיס. זה מפחית את הסיכון לסיבוכים ולאשפוז חוזר. [35]

טבלה 6. ציוני דרך פדיאטריים

מַצָב	תרופה ומינון	מֶשֶׁך
דלקת ריאות קלה שנרכשה בקהילה	אמוקסיצילין כ-90 מ"ג לק"ג ליום ב-2-3 מנות	5-7 ימים
אטיולוגיה אטיפית חשודה	הוספת מקרולידים בהתאם לגיל ומשקל	מסביב למרפאה
אשפוז	בטא לקטם פרנטרלי עם מעבר למתן פומי	לפי המרפאה והיציבות
[36]

משך, מעבר למתן פומי, ירידה בהסלמה

במבוגרים עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה, ניתן להשלים את רוב משטרי הטיפול תוך 5 ימים לאחר השגת יציבות: נרמול חום, דופק ונשימה, רוויון חמצן מספק, הכרה תקינה ולחץ דם יציב. הארכת הטיפול מוצדקת במקרה של סיבוכים או התייצבות איטית. [37]

המעבר לטיפול פומי מתרחש כאשר המטופל אוכל ושותה, החום ירד, אין סימני אלח דם, והאנטיביוטיקה שנבחרה נמצאת בצורתה הפומית המקבילה. זה מקצר את האשפוז מבלי להחמיר את התוצאות. [38]

נדרשת הפחתה לאחר זמינות תוצאות בדיקות תרבית ועמידות, ואף מוקדם יותר אם קיימים גורמים מנבאים שליליים של פתוגנים עמידים ביותר. זהו מרכיב מרכזי בניהול אנטיביוטיקה. [39]

ניתן להשתמש בפרוקלציטונין ובביומרקרים אחרים כטיעונים עזר להפסקת טיפול בחולים יציבים, אך התמונה הקלינית והדינמיקה נותרות עיקריות. [40]

הדמיית חזה חוזרת אינה נחוצה באופן שגרתי בחולים עם תגובה קלינית טובה; היא מבוצעת במקרים של הופעה לא טיפוסית, במעשנים מבוגרים ובחולים עם תסמינים מתמשכים. הנחיות מקומיות מתארות קבוצות להדמיית מעקב. [41]

טבלה 7. משך וקריטריונים של יציבות קלינית במבוגרים

פָּרָמֶטֶר	ציון דרך להשלמה
טמפרטורת הגוף	אין חום במשך כ-48 שעות
דופק ונשימה	בגבולות בטוחים עבור המטופל
רוויון חמצן	מקובל באוויר או יציב עם תמיכה מינימלית
תודעה, לחץ	אין דליריום, לחץ דם יציב
מוקדים וסיבוכים	אין סימנים להתפרצות בלתי מבוקרת
[42]

קבוצות מיוחדות ובטיחות: הריון, אלרגיות, לב וכליות

במהלך ההריון, בטא-לקטמים ומקרולידים עדיפים לטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה, כפי שמצוין; יש להימנע מפלואורוקינולונים. המינונים ומשך הטיפול מותאמים אישית; במקרים חמורים, הטיפול מנוהל במשותף על ידי רופא מיילד ורופא ריאות. [43]

עבור אלרגיה אמיתית לבטא-לקטם, האפשרויות כוללות פלואורוקינולונים נשימתיים במבוגרים או שילוב של אנטיביוטיקה חלופית בהתבסס על הפתוגן והסיכונים. חשוב לבדוק שוב את ההיסטוריה הרפואית, מכיוון ש"אלרגיות" רבות מתגלות כאי סבילות ולא כתגובות חיסוניות. [44]

פגיעה בכליות ובכבד מצריכה התאמת מינון. במקרים של תרופות מרובות, אינטראקציות נבדקות: מקרולידים ופלואורוקינולונים יכולים להאריך את מרווח ה-ECG, ולהגביר את הסיכון להפרעות קצב, במיוחד אצל קשישים. שילוב של בטא-לקטם בתוספת מקרוליד עם ניטור עדיף לעיתים קרובות. [45]

אנטיביוטיקה לדלקת ריאות הנרכשת בבית חולים ובמכונת הנשמה משתנה בתופעות הלוואי ובכליות הרעילות שלה. גישה רחבת טווח מומלצת רק עד לקבלת תוצאות, ולאחר מכן יש לצמצם את הכיסוי. זה מפחית רעילות ומרסן עמידות. [46]

חיסון נגד שפעת ופנאומוקוק במבוגרים ובילדים מפחית משמעותית את הסיכון לצורות חמורות של המחלה ולאשפוזים. מניעה משלימה, ואינה מחליפה, טיפול אנטיבקטריאלי מתאים למחלה. [47]

טבלה 8. פתרונות מהירים במצבים מיוחדים

מַצָב	מה להעדיף	ממה להימנע
הֵרָיוֹן	בטא-לקטמים, מקרולידים כפי שמצוין	פלואורוקינולונים
אלרגיה אמיתית לבטא לקטם	משטרי טיפול חלופיים או פלואורוקינולון במבוגרים	הפסקת טיפול ללא אישור
גיל מבוגר, סיכון לבבי	זהירות עם מקרולידים ופלואורוקינולונים, ניטור	התעלמות מאינטראקציות
אי ספיקת כליות	התאמת מינון	מינונים סטנדרטיים ללא חישוב סילוק
דלקת ריאות נוזוקומיאלית	התחלה רחבה עם דה-אסקלציה	טיפול "מקיף" ארוך טווח ללא צורך
[48]

תזכורת קצרה

1. יש להתחיל טיפול בזמן, לבחור משטר טיפול המבוסס על מיקום הזיהום והסיכונים, ולתכנן הרגעת הסלמה מהיום הראשון. לפחות 5 ימים למבוגרים יציבים עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה. [49]
2. בבית חולים, אין להאריך את הטיפול המשולב במקרים חמורים. לאחר מכן, יש לצמצם את הכיסוי בהקדם האפשרי בהתבסס על התוצאות. [50]
3. אצל ילדים, העדיפות היא אמוקסיצילין במינונים גבוהים, ומקרוליד לפי האינדיקציות. [51]
4. ביומרקרים מסייעים להשלים טיפול, אך לא ליזום אותו. מאפיינים קליניים ודינמיים הם עיקריים. [52]
5. יש לטפל בשפעת ויראלית באמצעות תרופות אנטי-ויראליות, ואנטיביוטיקה רק אם יש סיבוך חיידקי. [53]