טיפול בדלקת ריאות אצל ילדים

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

התייעצויות עם מומחים אחרים אינן מסומנות. היוצא מן הכלל הוא התפתחות של סיבוכים ריאתיים (נדרשת התייעצות עם מנתח).

אינדיקציות לאשפוז

אינדיקציות לאשפוז עקב דלקת ריאות אצל ילדים ומתבגרים: מהלך קשה של המחלה, וכן נוכחות גורמי סיכון למהלך שלילי של המחלה (גורמי סיכון משנים).

דלקת ריאות נחשבת חמורה אם:

• הילד מתחת לגיל 3 חודשים (ללא קשר לחומרת התהליך ולשכיחותו);
• גיל ילד מתחת לגיל 3 עם דלקת ריאות אונתית:
• 2 או יותר אונות הריאה מושפעות (ללא קשר לגיל);
• ישנה תפליט פלאורלי (ללא קשר לגיל);
• יש חשד למורסה ריאתית.

גורמי סיכון למהלך שלילי של דלקת ריאות כוללים את המצבים הבאים אצל ילדים:

• אנצפלופתיה חמורה;
• גיל עד שנה ונוכחות של זיהום תוך רחמי;
• היפוטרופיה דרגה II-III;
• מומים מולדים, במיוחד פגמים בלב ובכלי דם גדולים;
• מחלות ריאה כרוניות, כולל דיספלזיה ברונכופולמונרית, אסתמה, מחלות לב וכלי דם, מחלות כליות (נפריטיס), מחלות אונקהמטולוגיות;
• מצבי חוסר חיסוני.

בנוסף, גורמי סיכון כוללים חוסר יכולת לספק טיפול הולם ולפעול לפי כל המרשמים הרפואיים בבית - משפחות מוחלשות חברתית, תנאי חיים וחברה ירודים (מעונות, יישובי פליטים, עקורים פנימיים וכו'), אמונות דתיות של הורים, גורמים חברתיים משתנים.

האינדיקציה לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ, ללא קשר לגורמי סיכון או לא, היא חשד לדלקת ריאות בנוכחות התסמינים הבאים:

• קוצר נשימה מעל 80 פעימות לדקה לילדים בשנה הראשונה לחייהם ומעל 60 פעימות לדקה לילדים מעל גיל שנה;
• נסיגת גומת הצוואר במהלך נשימת הילד;
• נשימה גונחת, הפרעה בקצב הנשימה (דום נשימה, התנשפויות);
• סימנים של אי ספיקת לב וכלי דם חריפה;
• היפרתרמיה בלתי נשלטת או היפותרמיה מתקדמת;
• פגיעה בתודעה, עוויתות.

אינדיקציה לאשפוז במחלקה כירורגית או במחלקה עם אפשרות למתן טיפול כירורגי הולם היא התפתחות סיבוכים ריאתיים (פלאוריטיס מטא-פנאומונית, אמפימה פלאורלית, הרס ריאתי וכו').

טיפול לא תרופתי בדלקת ריאות אצל ילדים

לילד רשום מנוחת מיטה למשך החום, ותזונה רגילה.

בדלקת ריאות שנרכשה בבית חולים ובקהילה קשה, מוקדשת תשומת לב מיוחדת ליעילות תפקוד הנשימה, ובפרט לקריאות אוקסימטריית דופק. הוכח כי רמת רוויון החמצן (S _a 0 ₂ ), השווה או נמוכה מ-92 מ"מ כספית, היא מדד ניבוי לתוצאה שלילית של המחלה. בהקשר זה, ירידה ב-S _a 0 ₂ מתחת ל-92 מ"מ כספית היא אינדיקציה לטיפול בחמצן בכל שיטה. לדוגמה, הנחת הילד באוהל חמצן, שימוש במסכת חמצן או צנתרים לאף, או ביצוע אוורור מלאכותי של הריאות, בפרט, תחת לחץ מוגבר. העיקר הוא להשיג עלייה ברוויון החמצן ולייצב את מצבו של המטופל.

טיפול תרופתי בדלקת ריאות אצל ילדים

השיטה העיקרית לטיפול בדלקת ריאות היא טיפול אנטיבקטריאלי מיידי (אם מאובחנת או נחשדת לדלקת ריאות במצבו החמור של הילד), אשר נקבע באופן אמפירי. זו הסיבה שהרופא זקוק לידע על האטיולוגיה של דלקת ריאות בקבוצות גיל שונות בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה ובבית חולים, במצבי חוסר חיסוני שונים.

אינדיקציה לשינוי אנטיביוטיקה/אנטיביוטיקה - היעדר השפעה קלינית תוך 36-72 שעות, וכן התפתחות תופעות לוואי מהתרופה/ות שנקבעו. קריטריונים להיעדר השפעה: טמפרטורת גוף מתמשכת מעל 38 מעלות צלזיוס ו/או הידרדרות במצב הילד, ו/או שינויים גוברים בריאות או בחלל הצדר; בדלקת ריאות כלמידיאלית ופנאומוזיסטית - קוצר נשימה והיפוקסמיה גוברים.

חשוב לזכור כי בנוכחות גורמי סיכון לפרוגנוזה שלילית בחולים עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה או בבית חולים, כמו גם בחולים עם חוסר חיסוני, מהלך דלקת ריאות פולמיננטי אופייני, ולעתים קרובות מתפתחים הלם זיהומי-רעיל, תסמונת DIC ומוות. לכן, מרשם תרופות אנטיבקטריאליות מתבצע על פי עקרון הדה-אסקלציה, כלומר מתחילים באנטיביוטיקה עם ספקטרום פעולה רחב ככל האפשר, ולאחר מכן עוברים לתרופות אנטיבקטריאליות בעלות ספקטרום צר יותר.

טיפול אנטיביוטי לדלקת ריאות שנרכשה בקהילה

בהתחשב באטיולוגיה הספציפית של דלקת ריאות אצל ילדים בששת החודשים הראשונים לחייהם, התרופות המועדפות אפילו לדלקת ריאות קלה הן אמוקסיצילין מוגן על ידי מעכבים (אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית) או צפלוספורין דור שני (צפורוקסים או צפאזולין). בדלקת ריאות המופיעה בטמפרטורה תקינה או תת-חוםית, במיוחד בנוכחות תסמונת חסימתית וסימנים של כלמידיה נרתיקית אצל האם, ניתן לחשוב על דלקת ריאות הנגרמת על ידי C. trachomatis. במקרים אלה, מומלץ לרשום מיד אנטיביוטיקה מקבוצת המקרולידים (אזיתרומיצין, רוקסיתרומיצין או ספירמיצין) דרך הפה. יש לזכור את האפשרות לפתח דלקת ריאות בפגים הנגרמת על ידי Pneumocystis carinii. אם יש חשד לפנאומציסטוזיס, ילדים מקבלים קו-טרימוקסאזול יחד עם אנטיביוטיקה, ואז אם האטיולוגיה הפנאומוציסטית של דלקת ריאות מאושרת, הם עוברים לקו-טרימוקסאזול בלבד, אותו הילד מקבל למשך 3 שבועות לפחות.

התרופות המועדפות לדלקת ריאות קשה, דלקת ריאות המסובכת על ידי נוכחות גורמים משתנים או עם סיכון גבוה לתוצאה שלילית הן אמוקסיצילין מוגן על ידי מעכבים בשילוב עם אמינוגליקוזידים או צפלוספורינים מהדור השלישי או הרביעי (צפטריאקסון, צפוטקסים, צפפים) בטיפול יחיד או בשילוב עם אמינוגליקוזידים בהתאם לחומרת המחלה, קרבפנמים (אימיפנם מהחודש הראשון לחיים, אימיפנם ומרופנם מהחודש השני לחיים). אם יש חשד או אישור לאטיולוגיה סטפילוקוקלית של המחלה, מסומנים לינזוליד או ונקומיצין (בהתאם לחומרת המחלה) בנפרד או בשילוב עם אמינוגליקוזידים.

תרופות חלופיות, במיוחד במקרים של תהליכים הרסניים בריאות, עשויות לכלול לינזוליד, ונקומיצין וקרבפנמים.

בחירת תרופות אנטיבקטריאליות בילדים בששת החודשים הראשונים לחייהם עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה

צורה של דלקת ריאות	תרופות לפי בחירה	טיפול אלטרנטיבי
דלקת ריאות קלה אופיינית	אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית או צפלוספורינים מהדור השני	צפלוספורינים מדור II ו-III כטיפול יחיד
דלקת ריאות אופיינית חמורה	אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית + אמינוגליקוזיד או צפלוספורינים מדור שלישי או רביעי כמונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים לינזוליד או ונקומיצין כמונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים קרבפנמים	לינזוליד ונקומיצין קרבפנמים
דלקת ריאות אטיפית	אנטיביוטיקה מקבוצת המקרולידים	-
דלקת ריאות אטיפית אצל תינוק פג	קו-טרימוקסאזול	-

בגילאי 6-7 חודשים עד 6-7 שנים, בעת בחירת טיפול אנטיבקטריאלי ראשוני, נבדלות 3 קבוצות של חולים:

• חולים עם דלקת ריאות קלה שאין להם גורמים משנה או שיש להם גורמים משנה בעלי אופי חברתי;
• חולים עם דלקת ריאות קשה וחולים עם גורמים משנה המחמירים את הפרוגנוזה של המחלה;
• חולים עם דלקת ריאות קשה הנמצאים בסיכון גבוה לתוצאות שליליות.

עבור חולים מהקבוצה הראשונה (עם דלקת ריאות קלה וללא גורמים הניתנים לשינוי), מומלץ ביותר לרשום תרופות אנטיבקטריאליות דרך הפה. ניתן להשתמש באמוקסיצילין, אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית, או צפלוספורין דור שני - צפורוקסים (אקסטין). אך במקרים מסוימים (חוסר ביטחון בביצוע ההוראות, מצב חמור למדי של הילד עם סירוב ההורים לאשפוז, ומצבים דומים אחרים), מוצדקת שיטת טיפול הדרגתית, כאשר טיפול פרנטרלי מנוהל במהלך 2-3 הימים הראשונים, ולאחר מכן, כאשר מצבו של המטופל משתפר או מתייצב, אותה אנטיביוטיקה נקבעת דרך הפה. ניתן לרשום אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית, אך היא ניתנת דרך הווריד, דבר שקשה בבית. לכן, צפורוקסים משמש לרוב תוך שרירית וצפורוקסים (אקסטין) דרך הפה.

בנוסף לבטא-לקטמים, ניתן לבצע טיפול באמצעות מקרולידים. עם זאת, בהתחשב במשמעות האטיולוגית של Haemophilus influenzae (עד 7-10%) בילדים בקבוצת גיל זו, התרופה המועדפת לטיפול אמפירי ראשוני היא אזיתרומיצין, הפועל על H. influenzae. מקרולידים אחרים יכולים להיות תרופות חלופיות עבור קבוצת חולים זו במקרה של אי סבילות לאנטיביוטיקה של בטא-לקטם או חוסר יעילותם במקרה של דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים לא טיפוסיים - M. pneumoniae, C. pneumoniae (שהיא נדירה למדי בגיל זה). בנוסף, אם התרופות המועדפות אינן יעילות, משתמשים בצפלוספורינים מדור שלישי כחלופה.

חולים בקבוצה השנייה (עם דלקת ריאות קשה ודלקת ריאות עם גורמים משתנים, למעט גורמים חברתיים) מקבלים מתן אנטיביוטיקה דרך הפה או שימוש בשיטת מתן מדורגת. התרופות המועדפות (בהתאם לחומרת התהליך ולשכיחותו, אופי הגורמים הניתנים לשינוי) הן אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית, צפורוקסים או צפטריאקסון, צפוטאקסים. תרופות חלופיות אם הטיפול הראשוני אינו יעיל הן צפלוספורינים מהדור השלישי או הרביעי, קרבפנמים. מקרולידים משמשים לעיתים רחוקות בקבוצת חולים זו, מכיוון שרובן המכריע של דלקות ריאות הנגרמות על ידי פתוגנים לא טיפוסיים אינן חמורות.

חולים עם סיכון גבוה לתוצאה שלילית, סיבוכים מוגלתיים-הרסניים חמורים, מסומנים למינוי טיפול אנטיבקטריאלי על פי עקרון ההפחתה, הכולל שימוש בלינזוליד כתרופה התחלתית לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזיד או שילוב של גליקופטיד עם אמינוגליקוזידים, או צפלוספורין מהדור השלישי או הרביעי עם אמינוגליקוזיד. טיפול אלטרנטיבי - קרבפנמים, טיקרצילין + חומצה קלוולנית.

בחירת תרופות אנטיבקטריאליות לטיפול בדלקת ריאות אצל ילדים מגיל 6-7 חודשים עד גיל 6-7 שנים

צורה של דלקת ריאות	תרופת בחירה	טיפול אלטרנטיבי
דלקת ריאות קלה	אמוקסיצילין אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית צפורוקסים אזיתרומיצין	צפלוספורינים מדור II של מקרולידים
דלקת ריאות קשה ודלקת ריאות בנוכחות גורמים משתנים	אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית צפורוקסים או צפטריאקסון צפוטקסים	צפלוספורינים מהדור השלישי או הרביעי, לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזיד קרבפנמים
דלקת ריאות קשה עם סיכון גבוה לתוצאה שלילית	לינזוליד לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזיד ונקומיצין לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזיד צפפים לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזיד	קרבפנמים טיקרצילין + חומצה קלוולנית

בבחירת תרופות אנטיבקטריאליות לדלקת ריאות בילדים מעל גיל 6-7 ובמתבגרים, מובחנות שתי קבוצות של חולים:

• עם דלקת ריאות קלה;
• עם דלקת ריאות קשה הדורשת אשפוז, או עם דלקת ריאות אצל ילד או מתבגר עם גורמים משתנים.

האנטיביוטיקה המועדפת עבור הקבוצה הראשונה של חולים (עם דלקת ריאות קלה) היא אמוקסיצילין ואמוקסיצילין + חומצה קלוולנית (לנטילה דרך הפה) או מקרולידים. אנטיביוטיקה חלופית היא צפורוקסים (אקסטין), או דוקסיציקלין (לנטילה דרך הפה), או מקרולידים אם נקבעו בעבר אמוקסיצילין או אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית.

אנטיביוטיקה מועדפת עבור חולים מהקבוצה השנייה (עם דלקת ריאות קשה הדורשת אשפוז, או עם דלקת ריאות אצל ילדים ומתבגרים עם גורמים משתנים) היא אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית או צפלוספורינים מהדור הראשון. אנטיביוטיקה חלופית היא צפלוספורינים מהדור השלישי או הרביעי. יש להעדיף מקרולידים במקרה של אי סבילות לאנטיביוטיקה של בטא-לקטם ובדלקת ריאות הנגרמת ככל הנראה על ידי M. pneumoniae ו-C. pneumoniae.

בחירת תרופות אנטיבקטריאליות לטיפול בדלקת ריאות בילדים ובני נוער (גילאי 7-18 שנים)

צורה של דלקת ריאות	תרופת בחירה	טיפול אלטרנטיבי
דלקת ריאות קלה	אמוקסיצילין אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית מקרולידים	מקרולידים צפורוקסים דוקסיציקלין
דלקת ריאות קשה, דלקת ריאות אצל ילדים ובני נוער עם גורמים משתנים	אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית צפלוספורינים מהדור השני	צפלוספורינים דור III או IV

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

טיפול אנטיבקטריאלי לדלקת ריאות בבית חולים

בחירת הטיפול האנטיבקטריאלי לדלקת ריאות הנרכשת בבית חולים מושפעת באופן משמעותי מהעובדה שמחלה זו מאופיינת במהלך מהיר עם תוצאות קטלניות תכופות. לכן, בדלקת ריאות חמורה הנרכשת בבית חולים וב-VAP, עקרון ההפחתה בבחירת תרופות מוצדק לחלוטין. בדלקת ריאות קלה וחמורה יחסית הנרכשת בבית חולים, הטיפול מתחיל בתרופות המתאימות ביותר מבחינת טווח הפעולה.

לפיכך, ילד עם דלקת ריאות קלה או חמורה יחסית בבית חולים במחלקה הטיפולית יכול לקבל אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית דרך הפה, אם מצבו של המטופל מאפשר זאת, או דרך הווריד. במקרה של דלקת ריאות חמורה, מומלץ לרשום צפלוספורינים מהדור השלישי (צפוטקסים, צפטריאקסון) או הרביעי (צפפים), או טיקרצילין + חומצה קלוולנית (טימנטין). כל האנטיביוטיקה הללו פועלת היטב על S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae, כלומר על הפתוגנים הנפוצים ביותר של דלקת ריאות בבית חולים במחלקה הטיפולית. אם יש חשד לדלקת ריאות סטפילוקוקלית קלה בבית חולים, ניתן לרשום אוקסצילין כמונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים. אך אם יש חשד לדלקת ריאות סטפילוקוקלית חמורה, הרסנית במיוחד, או שאבחנה כזו כבר נעשתה, ניתן לרשום לינזוליד או ונקומיצין כמונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים.

פגים בשלב השני של הנקה שפיתחו דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים, עם חשד לדלקת ריאות מסוג Pneumocystis (המאופיינת במהלך תת-אקוטי, נזק ריאתי דו-צדדי, אופי מוקדי קטן של שינויים מסתננים בריאות, היפוקסמיה חמורה), מקבלים תרופה לקו-טרימוקסאזול במקביל לאנטיביוטיקה. אם נקבעה אבחנה של דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים מסוג Pneumocystis, הטיפול מתבצע באמצעות קו-טרימוקסאזול בלבד למשך 3 שבועות לפחות.

חולים אונקומהמטולוגיים (במקרים בהם המחלה מתחילה בצורה חריפה, עם עלייה בטמפרטורה והופעת קוצר נשימה ולעתים קרובות שיעול) מקבלים צפלוספורינים מדור שלישי עם פעולה אנטי-פסאודומונאלית. טיפול אלטרנטיבי - קרבפנמים (טיאנם, מרופנם) או טיקרצילין + חומצה קלוולנית. אם יש חשד לדלקת ריאות סטפילוקוקלית בבית חולים, בפרט בהיעדר שיעול, בנוכחות קוצר נשימה, איום של הרס ריאתי עם היווצרות בולות ו/או אמפימה פלאורלית, לינזוליד או ונקומיצין נקבעים כטיפול יחיד או בשילוב עם אמינוגליקוזידים, בהתאם לחומרת המצב.

דלקת ריאות פטרייתית בבית חולים בחולים אונקוהמטולוגיים נגרמת בדרך כלל על ידי אספרגילוס spp. זו הסיבה שחולים אונקוהמטולוגיים עם קוצר נשימה, בנוסף לצילום רנטגן של החזה, מקבלים סריקת CT של הריאות. באבחון דלקת ריאות בבית חולים הנגרמת על ידי אספרגילוס spp., נקבע אמפוטריצין B במינונים הולכים וגדלים. משך הטיפול הוא לפחות 3 שבועות, אך ככלל, משך הטיפול ארוך יותר.

בחולים במחלקות כירורגיות או במחלקות כוויות, דלקת ריאות בבית חולים נגרמת לרוב על ידי Ps. aeruginosa, במקום השני בשכיחות - K. pneumoniae ו-E. coli, Acenetobacter spp. ואחרים. S. aureus et epidermidis מתגלים לעיתים רחוקות, לעיתים מתגלים גם אנאירוביים, הקשורים לרוב ל-Ps. aeruginosa, K. pneumoniae ו-E. coli. לכן, בחירת האנטיביוטיקה זהה בערך לזו שבחולים אונקוההמטולוגיים עם דלקת ריאות בבית חולים. נקבעים צפלוספורינים מדור שלישי עם פעולה אנטי-פסאודומונאלית (ceftazidime) ודור רביעי (cefime) בשילוב עם אמינוגליקוזידים. טיפול חלופי הוא טיפול בקרבפנם (taenam, meropenem) או טיקרצילין + חומצה קלוולנית, כטיפול יחיד או בשילוב עם אמינוגליקוזידים, בהתאם לחומרת התהליך. אם יש חשד לדלקת ריאות סטפילוקוקלית בבית חולים, לינזוליד או ונקומיצין ניתנים כטיפול יחיד או בשילוב עם אמינוגליקוזידים, בהתאם לחומרת התהליך. מטרונידזול מסומן לדלקת ריאות אנאירובית.

התפתחות דלקת ריאות בבית חולים בחולים ביחידה לטיפול נמרץ דורשת את אותו ספקטרום של אנטיביוטיקה כמו בחולים כירורגיים וכוויות. יחד עם זאת, ב-VAP מאוחר, האטיולוגיה של דלקת ריאות בבית החולים זהה לחלוטין. לכן, טיפול אנטיבקטריאלי צריך להיות זהה לזה של חולים ביחידות כירורגיות וכוויות. הגורם האטיולוגי המוביל הוא Ps. aeruginosa.

במחלה מוקדמת של דלקת ריאות נרכשת בבית חולים (VAP), האטיולוגיה של דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים, ובהתאם, ספקטרום הטיפול האנטיבקטריאלי תלויים בגיל הילד וחוזרים על הספקטרום גם עבור דלקת ריאות שנרכשה בקהילה.

מינונים של האנטיביוטיקה הנפוצה ביותר, דרכי מתן ותדירות מתן

אַנטִיבִּיוֹטִי

מינונים

דרכי מתן

תדירות מתן

פניצילין ונגזרותיו

בנזילפניצילין	ילדים מתחת לגיל 12 100,000-150,000 יחידות/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12 2-3 גרם/יום 3-4 פעמים ביום	אני/מ, תוך ורידי	3-4 פעמים ביום
אמפיצילין	ילדים מתחת לגיל 12 (50-100 מ"ג/ק"ג/יום) לילדים מעל גיל 12 2-4 גרם כל 6 שעות	אני/מ, תוך ורידי	3-4 פעמים ביום
אמוקסיצילין	ילדים מתחת לגיל 12 25-50 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12, 0.25-0.5 גרם כל 8 שעות.	בְּתוֹך	3 פעמים ביום
אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית	ילדים מתחת לגיל 12 20-40 מ"ג/(ק"ג x יום) (לאמוקסיצילין) לילדים מעל גיל 12 עם דלקת ריאות קלה, 0.625 גרם כל 8 שעות או 1 גרם כל 12 שעות	בְּתוֹך	2-3 פעמים ביום
אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית	ילדים מתחת לגיל 12 30 מ"ג/(ק"ג x יום) (לאמוקסיצילין) לילדים מעל גיל 12 1.2 גרם כל 8 או 6 שעות	I/V	2-3 פעמים ביום
אוקסצילין	ילדים מתחת לגיל 12 40 מ"ג/(ק"ג x יום) 4-12 גרם/יום	אני/ו, אני/מ	4 פעמים ביום
טיקרצילין + חומצה קלוולנית	100 מ"ג/(ק"ג×יום)	I/V	3 פעמים ביום

צפלוספורינים דור I ו-II

צפאזולין	ילדים מתחת לגיל 12 60 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12 1-2 גרם כל 8 שעות	אני/מ, תוך ורידי	3 פעמים ביום
צפורוקסים (צפורוקסים נתרן)	ילדים מתחת לגיל 12 50-100 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12, 0.75-1.5 גרם כל 8 שעות	אני/מ, תוך ורידי	3 פעמים ביום
צפורוקסים (אקסטין)	ילדים מתחת לגיל 12 20-30 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12, 0.25-0.5 גרם כל 12 שעות.	בְּתוֹך	פעמיים ביום

צפלוספורינים מהדור השלישי

צפוטקסים	ילדים מתחת לגיל 12 50-100 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12, 2 גרם כל 8 שעות	אני/מ, תוך ורידי	3 פעמים ביום
צפטריאקסון	ילדים מתחת לגיל 12 50-75 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12 1-2 גרם פעם ביום	אני/מ, תוך ורידי	פעם אחת ביום
צפופרזון + סולבקטם	ילדים מתחת לגיל 12 75-100 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12 1-2 גרם כל 8 שעות	אני/ו, אני/מ	זרז אחד ליום
צפטזידיים	ילדים מתחת לגיל 12 50-100 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12, 2 גרם כל 8 שעות	אני/מ, תוך ורידי	2-3 פעמים ביום

צפלוספורינים (דור חמישי)

צפפימה

ילדים מתחת לגיל 12 100-150 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12 1-2 גרם כל 12 שעות

I/V

3 פעמים ביום

קרבפנמים

אימיפנם	ילדים מתחת לגיל 12 30-60 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12 0.5 גרם כל 6 שעות	וולט/מטר I/V	4 פעמים ביום
מרופנם	ילדים מתחת לגיל 12 30-60 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12 גרם אחד כל 8 שעות	אני/מ, תוך ורידי	3 פעמים ביום

גליקופפטידים

ונקומיצין

ילדים מתחת לגיל 12 40 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12 גרם אחד כל 12 שעות

אני/מ, תוך ורידי

3-4 פעמים ביום

אוקסאזולידינונים

לינזוליד

ילדים מתחת לגיל 12 10 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12 10 מ"ג/(ק"ג x יום) 2 פעמים ביום

אני/מ, תוך ורידי

3 פעמים ביום

אמינוגליקוזידים

גנטמיצין	5 מ"ג/(ק"גxיום)	אני/מ, תוך ורידי	פעמיים ביום
אמיקצין	15-30 מ"ג/(ק"ג x יום)	אני/מ, תוך ורידי	פעמיים ביום
נטילמיצין	5 מ"ג/(ק"גxיום)	אני/מ, תוך ורידי	פעמיים ביום

מקרולידים

אריתרומיצין	ילדים מתחת לגיל 12 40-50 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12 0.25-0.5 גרם כל 6 שעות	בְּתוֹך	4 פעמים ביום
ספירמיצין	ילדים מתחת לגיל 12 15,000 יחידות/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12 שנים 500,000 יחידות בינלאומיות כל 12 שעות	בְּתוֹך	פעמיים ביום
רוקסיתרומיצין	ילדים מתחת לגיל 12 5-8 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12 שנים 0.25-0.5 גרם כל 12 שעות	בְּתוֹך	פעמיים ביום
אזיתרומיצין	ילדים מתחת לגיל 12 10 מ"ג/(ק"ג x יום) ביום הראשון, לאחר מכן 5 מ"ג/(ק"ג x יום) למשך 3-5 ימים לילדים מעל גיל 12, 0.5 גרם פעם ביום (יומי)	בְּתוֹך	פעם אחת ביום
קלריתרומיצין	ילדים מתחת לגיל 12 7.5-15 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12 0.5 גרם כל 12 שעות	בְּתוֹך	פעמיים ביום

טטרציקלינים

דוקסיציקלין	ילדים בגילאי 8-12 שנים 5 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12 שנים 0.5-1 גרם כל 8-12 שעות	בְּתוֹך	פעמיים ביום
דוקסיציקלין	ילדים בגילאי 8-12 שנים 2.5 מ"ג/(ק"ג x יום) לילדים מעל גיל 12 שנים 0.25-0.5 גרם כל 12 שעות	I/V	פעמיים ביום

תרופות אנטיבקטריאליות מקבוצות שונות

קו-טרימוקסאזול (טרימתופרים + סולפמתוקסאזול)	20 מ"ג/(ק"ג/יום) (בהתאם לטרימתופרים)	בְּתוֹך	4 פעמים ביום
מטרונידזול	ילדים מתחת לגיל 12 7.5 מ"ג/(ק"ג x יום) ילדים מעל גיל 12 0.5 גרם כל 8 שעות	תוך ורידי, דרך הפה	3-4 פעמים ביום
אמפוטריצין B	יש להתחיל עם 100,000-150,000 יחב"ל, להעלות בהדרגה ב-50,000 יחב"ל למנה אחת ל-3 ימים עד ל-500,000-1,000,000 יחב"ל	I/V	פעם אחת ב-3-4 ימים
פלוקונאזול	6-12 מ"ג/(ק"ג x יום)	תוך ורידי, דרך הפה	פעם אחת ביום

טטרציקלינים משמשים רק בילדים מעל גיל 8.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טיפול אנטיבקטריאלי בחולים עם חוסר חיסוני

בחולים עם חוסר חיסוני, טיפול אמפירי לדלקת ריאות מתחיל בצפלוספורינים מדור שלישי או רביעי או בונקומיצין בשילוב עם אמינוגליקוזידים. לאחר מכן, ככל שמתבררת האטיולוגיה של המחלה, הטיפול נמשך, למשל, אם דלקת הריאות נגרמת על ידי Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli וכו'), S. aureus או Streptococcus pneumoniae, או שניתן לרשום קו-טרימוקסאזול (20 מ"ג/ק"ג של טרימתופרים) אם מתגלה פנאומוציסטוזה, או שניתן לרשום פלוקונאזול לקנדידה או אמפוטריצין B למיקוזות אחרות. אם דלקת הריאות נגרמת על ידי Mycobacterium tuberculosis, ניתן לרשום את האנטיביוטיקה ריפמפיצין ותרופות אחרות נגד שחפת. אם דלקת הריאות נגרמת על ידי וירוסים, כגון ציטומגלווירוס, ניתן לרשום גנציקלוביר; אם מדובר בנגיף הרפס, ניתן לרשום אציקלוביר וכו'.

בחירת תרופות אנטיבקטריאליות לדלקת ריאות בחולים עם מערכת חיסונית מדוכאת

אופי הכשל החיסוני	אטיולוגיה של דלקת ריאות	תרופות לטיפול
חוסר חיסוני תאי ראשוני	פנאומוציסטיס קריני (Pneumocystis carinii) פטריות מהסוג קנדידה	קו-טרימוקסאזול 20 מ"ג/ק"ג כטרימתופרים, פלוקונאזול 10-12 מ"ג/ק"ג או אמפוטריצין B ב-8 מינונים הולכים וגדלים, החל מ-150 יחידות/ק"ג ועד 500 או 1000 יחידות/ק"ג.
חוסר חיסוני הומורלי ראשוני	חיידקי אנטרובקטריה (K. pneumoniae, E. coli וכו') סטפילוקוקים (S. aureus, epidermidis וכו') פנאומוקוקים	צפלוספורינים מדור III או IV כמונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים לינזוליד או ונקומיצין כמונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית כמונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים
חוסר חיסוני נרכש (נגיף HIV, חולי איידס)	פנאומוציסטיס, ציטומגלווירוסים, הרלסווירוסים, מיקובקטריום שחפת, פטריות קנדידה	קו-טרימוקסאזול 20 מ"ג/ק"ג לפי טרימתופרים גנציקלוביר אציקלוביר ריפמפיצין ותרופות אחרות נגד שחפת פלוקונאזול 10-12 מ"ג/ק"ג או אמפוטריצין B במינונים הולכים וגדלים
נויטרופניה	אנטרובקטריה גראם-שלילית פטריות מהסוג קנדידה, אספרגילוס, פוסאהום	צפלוספורינים מהדור השלישי או הרביעי כטיפול יחיד או בשילוב עם אמינוגליקוזידים אמפוטריצין B במינונים הולכים וגדלים

משך הטיפול האנטיביוטי תלוי ביעילותו, בחומרת התהליך, בסיבוכי דלקת הריאות וברקע הטרום-מורבידי של הילד. משך הטיפול הרגיל בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה הוא 6-10 ימים ונמשך 2-3 ימים לאחר השגת השפעה יציבה. דלקת ריאות מסובכת וקשה דורשת בדרך כלל טיפול אנטיביוטי בן 2-3 שבועות.

משך הטיפול האנטיבקטריאלי לדלקת ריאות בבית חולים הוא לפחות 3 שבועות. אינדיקציה להפסקת טיפול אנטיבקטריאלי היא היעדר ביטויים קליניים של המחלה עם ניטור רנטגן חובה.

בחולים עם חוסר חיסוני, מהלך הטיפול בתרופות אנטיבקטריאליות הוא לפחות 3 שבועות, אך עשוי להיות ארוך יותר.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טיפול אימונוקורקטיבי

המלצות למתן תרופות אימונוקורטיביות לטיפול בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה עדיין נמצאות בפיתוח. נושא האינדיקציות למתן פלזמה טרייה קפואה ואימונוגלובולין למתן תוך ורידי נחקר בצורה הרחבה ביותר. הן אינדיקציות במקרים הבאים:

• ילדים מתחת לגיל 3 חודשים;
• נוכחות של גורמים משנים, למעט חברתיים, בדלקת ריאות קשה;
• סיכון גבוה לתוצאות שליליות של דלקת ריאות:
• דלקת ריאות מסובכת, במיוחד הרסנית.

פלזמה טרייה קפואה במינון של 20-30 מ"ל/ק"ג ניתנת דרך הווריד בטפטוף לפחות 3 פעמים ביום או כל יומיים, בהתאם לחומרת המחלה. אימונוגלובולינים סטנדרטיים למתן תוך ורידי (אימביוגלובולין-אינטרגלובין, אוקטגם וכו') ניתנים מוקדם ככל האפשר, ביום הראשון-שני של הטיפול; ניתנים במינונים טיפוליים רגילים (500-800 מ"ג/ק"ג), לפחות 2-3 פעמים, ביום או כל יומיים. במקרה זה, רצוי להשיג עלייה ברמת ה-IgG בדם המטופל של יותר מ-800 מ"ג%, בדם של יילודים - יותר מ-600 מ"ג%. בדלקת ריאות הרסנית, מצוין מתן תכשירים של אימונוגלובולינים למתן תוך ורידי המכילים IgG ו-IgM (פנטגלובין).

דלקת ריאות בבית חולים, מעצם קיומה, מצביעה על כך שילדים שחלו בה סובלים מכשל חיסוני משני, או בתדירות נמוכה יותר, ראשוני. לכן, האינדיקציה לטיפול אימונוקורקטיבי היא עצם קיומה של דלקת ריאות בבית חולים. זו הסיבה שאימונותרפיה חלופית עם פלזמה קפואה טרייה ואימונוגלובולינים למתן תוך ורידי היא שיטה חובה לטיפול בדלקת ריאות בבית חולים (יחד עם טיפול אנטיבקטריאלי). פלזמה קפואה טרייה ניתנת תוך ורידי פעם ביום, בכל יום או פעם ב-2-3 ימים (סה"כ 3-5 פעמים, תלוי בחומרת המצב). אימונוגלובולינים למתן תוך ורידי נקבעים מוקדם ככל האפשר, ביום הראשון-שלישי לטיפול. בדלקת ריאות בבית חולים, במיוחד חמורה, מומלץ לתת תכשירים של אימונוגלובולינים המכילים IgG ו-IgM (פנטגלובין).

טיפול בתסמונת

החזרת נוזלים דרך הפה (rehydration) בדלקת ריאות צריכה להיות מלאה. יש לזכור כי הידרציה יתר בדלקת ריאות, במיוחד במתן נוזלים דרך הפה, מתרחשת בקלות עקב שחרור מוגבר של הורמון אנטי-משתן (ADH). לכן, בדלקת ריאות קלה ולא מסובכת, משתמשים בהחזרת נוזלים דרך הפה בצורה של שתיית מיצים, תה, מים מינרליים וריהידרון.

אינדיקציות לטיפול עירוי: אקסיקוזיס, קריסה, הפרעות מיקרו-סירקולטורליות, תסמונת DIC. נפח הנוזל הניתן הוא 30-100 מ"ל/ק"ג (במקרה של אקסיקוזיס 100-120 מ"ל/ק"ג). לטיפול עירוי, יש להשתמש בתמיסת גלוקוז 10% בתוספת תמיסת רינגר, וכן בתמיסת ריאופוליגלוצין בקצב של 20-30 מ"ל/ק"ג.

טיפול נוגד שיעול הוא אחד מכיווני הטיפול הסימפטומטי העיקריים והוא ממלא תפקיד מרכזי בטיפול בדלקת ריאות. מבין התרופות נוגדות השיעול, התרופות המועדפות הן תרופות מוקוליטיות, אשר מדללות היטב את הפרשות הסימפונות על ידי שינוי מבנה הריר. תרופות מוקוליטיות משמשות באופן פנימי ובשאיפה למשך 3-10 ימים. משתמשים באמברוקסול (אמברוהקסל, אמברובן וכו'), אצטילציסטאין (ACC), ברומהקסין, קרבוציסטאין.

לזולוון (אמברוקסול) - תמיסה לנטילה דרך הפה ולשאיפה.

תרופה מוקוליטית. בעלת השפעה מפרישה-מוטורית, מפרישה-מוטורית ומכייחת. לזולובן נוזל ליחה על ידי גירוי תאים סרוזיים של בלוטות רירית הסימפונות, מנרמל את היחס המופרע בין רכיבים סרוזיים וריריים של ליחה, מגרה את היווצרות החומר הפעיל שטח בנאדיות ובסמפונות. הפעלת אנזימים מבצעי הידרוליזה והגברת שחרור הליזוזומים מתאי קלרה, מפחיתה את צמיגות הליחה ואת תכונות ההדבקה שלה. מגביר את הפעילות המוטורית של הריסים של האפיתל המרוסס, מגביר את ההובלה המוקוסילירית של ליחה. מגביר את חדירת האמוקסיצילין, צפורוקסיקאם, אריתרומיצין ודוקסיציקלין להפרשות הסימפונות.

אינדיקציות לשימוש: מחלות נשימה חריפות וכרוניות עם שחרור כיח צמיג: ברונכיט חריפה וכרונית, דלקת ריאות, מחלת ריאות חסימתית כרונית, אסתמה של הסימפונות עם קושי בהוצאת כיח, ברונכיאקטזיות.

אופן מתן ומינון: 2 מ"ל של תמיסה מכילים 15 מ"ג אמברוקסול הידרוכלוריד (1 מ"ל = 25 טיפות). לשאיפה: ילדים מתחת לגיל 6 - 1-2 שאיפות של 2 מ"ל ביום. מבוגרים וילדים מעל גיל 6: 1-2 שאיפות של 2-3 מ"ל של תמיסה ביום. לנטילה דרך הפה: ילדים מתחת לגיל שנתיים: 1 מ"ל (25 טיפות) 2 פעמים ביום, מגיל שנתיים עד 6 שנים: 1 מ"ל (25 טיפות) 3 פעמים ביום, מעל גיל 6 שנים: 2 מ"ל (50 טיפות) 2-3 פעמים ביום. מבוגרים וילדים מעל גיל 12: בתחילת הטיפול, 4 מ"ל 3 פעמים ביום.

כיוון נוסף של טיפול סימפטומטי הוא טיפול מוריד חום, הניתן לחום מעל 39.5 מעלות צלזיוס, פרכוסי חום ופלאוריטיס מטא-פנאומוני, שלעתים קרובות מסתבכת בחום חמור. נכון לעכשיו, רשימת התרופות מורידות החום המשמשות בילדים מוגבלת לפרצטמול ואיבופרופן. הן נרשמות בנפרד או בשילוב עם אנטי-היסטמינים מהדור הראשון (פרומתזין, כלורופירמין).

פרצטמול ניתן דרך הפה או דרך הפי הטבעת בקצב של 10-15 מ"ג / (ק"ג x יום) ב-3-4 מנות. איבופרופן ניתן גם דרך הפה בקצב של 5-10 מ"ג / (ק"ג x יום) ב-3-4 מנות. פרומתזין (פיפולפן) ניתן דרך הפה לילדים מתחת לגיל 3 במינון של 0.005 גרם פעם ביום, ילדים מתחת לגיל 5 - 0.01 גרם פעם ביום, ילדים מעל גיל 5 - 0.03-0.05 גרם פעם ביום; או כלורופירמין (סופרסטין) ניתן דרך הפה באותם מינונים (ילדים מתחת לגיל 3 במינון של 0.005 גרם, ילדים מתחת לגיל 5 - 0.01 גרם, ילדים מעל גיל 5 - 0.03-0.05 גרם פעם ביום).

בטמפרטורות מעל 40 מעלות צלזיוס, משתמשים בתערובת ליטית, הכוללת כלורפרומזין (אמינזין) במינון של 0.5-1.0 מ"ל של תמיסה 2.5%, פרומתזין (פיפולפן) במינון של 0.5-1.0 מ"ל. תערובת הליטית ניתנת תוך שרירית או תוך ורידית, פעם אחת. במקרים חמורים, מוסיפים לתערובת מטאמיזול נתרן (אנלגין) בצורת תמיסה של 10% בקצב של 0.2 מ"ל לכל 10 ק"ג משקל גוף.

טיפול כירורגי בדלקת ריאות אצל ילדים

ניקור מבוצע במקרים של מורסה ריאתית, פלאוריטיס סינפאומונית, פיופנאומוטורקס ואמפימה פלאורלית.

פרוגנוזה לדלקת ריאות

הרוב המכריע של דלקות ריאות חולפות ללא עקבות, אם כי תהליך הספיגה של החדירה אורך עד 1-2 חודשים.

אם דלקת ריאות אינה מטופלת כראוי או בזמן (בעיקר אצל ילדים עם מחלות ריאה כרוניות כמו סיסטיק פיברוזיס, פגמים התפתחותיים ואחרים), עלולים להתפתח פנאומוסקלרוזיס סגמנטלית או אונית ועיוותים של הסימפונות באזור הפגוע.

עם תוצאה חיובית, דלקת ריאות שסבלה בילדות המוקדמת מתבטאת בתפקוד לקוי של הריאות מתמשך וביצירת פתולוגיה ריאתית כרונית אצל מבוגרים.