סיווג דלקת ריאות

בעבר, היו מספר סיווגים קליניים מוצלחים של דלקת ריאות, אשר סיפקו את חלוקתם בהתאם לאטיולוגיה, לגרסה הקלינית והמורפולוגית של דלקת ריאות, למיקום ולהיקף הנגע, לחומרת המהלך הקליני, לנוכחות אי ספיקת נשימה וסיבוכים אחרים.

במשך זמן רב, חלוקת דלקות ריאות, בעיקר לפי העיקרון הקליני והמורפולוגי, לדלקת ריאות אונתית (אונתית) ומוקדית (ברונכופנומוניה), נפלה בפרקטיקה הרפואית המקומית, תוך הבדל משמעותי בשינויים מורפולוגיים בפרנכימה הריאה, בפתוגנזה, בביטויים קליניים ובפרוגנוזה. עם זאת, בשנים האחרונות התקבלו נתונים חדשים המצביעים על כך שחלוקה כזו אינה משקפת את מלוא מגוון הוריאנטים הקליניים של דלקת ריאות, וחשוב מכל, אינה אינפורמטיבית מבחינת בחירת הטיפול האתיוטרופי האופטימלי.

לפיכך, הודגמו מאפיינים משמעותיים של המהלך הקליני ותוצאות המחלה הנגרמים על ידי פתוגנים תוך-תאיים של דלקת ריאות (לגיונלה, מיקופלזמה, כלמידיה וכו'), מיקרופלורה גראם-שלילית, חיידקים אנאירוביים וכו'. תוארו מאפיינים משמעותיים של דלקת ריאות בשאיפה, כמו גם דלקת ריאות המתפתחת על רקע מצבי חוסר חיסוני ומחלות נלוות אחרות. לפיכך, הודגמה המשמעות המכרעת של הגורם האטיולוגי.

על פי תפיסות מודרניות, הבסיס לסיווג דלקת ריאות הוא העיקרון האטיולוגי, המאפשר זיהוי הגורם לדלקת ריאות. עיקרון זה יושם במידה רבה בסיווג הסטטיסטי הבינלאומי של מחלות, מהדורה עשירית, 1992 (ICD-X).

עם זאת, יש להכיר בכך שכיום, בפועל הקליני האמיתי, לא רק בארצנו אלא גם בחו"ל, פענוח האטיולוגי של דלקת ריאות במגע הראשון עם המטופל הוא כמעט בלתי אפשרי. יתר על כן, זיהוי אמין של הגורם לדלקת ריאות ב-4-7 הימים הקרובים מתחילת המחלה, אפילו בבית חולים מיוחד מאובזר היטב, בדרך כלל אינו עולה על 60-70%, ובמרפאות חוץ - 10%. עם זאת, יש לרשום למטופל טיפול אתיוטרופי הולם, ואם אפשר, שנבחר באופן אישי, מיד לאחר אישור קליני או קליני-רדיולוגי של אבחנת דלקת ריאות.

לכן, ב-10 השנים האחרונות, הסיווג של דלקת ריאות שהוצע על ידי האגודה האירופית לפולמונולוגים והאגודה האמריקאית לחזה ואושר על ידי הקונגרס הלאומי החמישי למחלות נשימה (מוסקבה, 1995) זכה להכרה כללית. על פי סיווג זה, נבדלות 4 צורות עיקריות של דלקת ריאות, שכל אחת מהן מאופיינת בספקטרום ספציפי מאוד של הפתוגנים הסבירים ביותר לדלקת ריאות.

1. דלקת ריאות הנרכשת בקהילה מתפתחת מחוץ לבית חולים, במסגרת "ביתית" והיא הצורה הנפוצה ביותר של דלקת ריאות.
2. דלקת ריאות הנרכשת בבית חולים (בית חולים, נוזוקומיאלית), המתפתחת לא לפני 48-72 שעות לאחר אשפוזו של המטופל. שיעור צורות דלקת ריאות אלו הוא 10-15% מכלל מקרי המחלה, אך שיעור התמותה מגיע ל-30-50% ויותר במקרים מסוימים עקב הארסיות המיוחדת והעמידות לטיפול אנטיבקטריאלי של מיקרופלורה גראם-שלילית, שהיא הגורם העיקרי לסוג זה של דלקת ריאות.
3. דלקות ריאות "אטיפיות" הן דלקות ריאות הנגרמות על ידי פתוגנים תוך תאיים ("אטיפיות") (לגיונלה, מיקופלזמה, כלמידיה וכו').
4. דלקת ריאות בחולים עם מצבי חוסר חיסוני.

למרות כל הקונבנציונליות וחוסר העקביות הפנימי של סיווג זה, השימוש בו בפועל קליני מוצדק לחלוטין כיום, שכן חלוקת דלקת ריאות לזיהום נרכש בקהילה ולזיהום בבית חולים (נוזוקומיאלי) ברוב המקרים מאפשרת לרופא המטפל לגשת בצורה סבירה יותר לבחירת הטיפול האנטיבקטריאלי האופטימלי, ומיד לאחר איסוף האנמנזה והבדיקה הקלינית של המטופל.

במקביל, חוקרים רבים, לא בכדי, חולקים על הלגיטימיות של ייחוד דלקות ריאות "אטיפיות" כקבוצה נפרדת, שכן האחרונות, הנגרמות בעיקר על ידי פתוגנים תוך תאיים, יכולות להתפתח הן בתנאי "בית" (מחוץ לבית החולים) והן בבית חולים. לכן, בהנחיות הנוכחיות של האגודות האמריקאיות והבריטיות לרפואה בית חזה (2001), מומלץ להימנע לחלוטין משימוש במונח דלקות ריאות "אטיפיות".

מצד שני, נידון יותר ויותר על כדאיות זיהוי סוגים אחרים של דלקת ריאות, אשר הופעתן קשורה למצב קליני מסוים: שאיפת תוכן קיבה, שימוש באוורור מלאכותי, ניתוחים, פציעות וכו'.

בנוסף לאימות הגורם האטיולוגי, חשיבות רבה בסיווג הקליני המודרני של דלקת ריאות מיוחסת לאבחון חומרת דלקת הריאות, מיקום והיקף הנזק הריאה, אבחון סיבוכי דלקת ריאות, המאפשרים הערכה אובייקטיבית יותר של הפרוגנוזה של המחלה, בחירת תוכנית טיפול רציונלית מורכבת וזיהוי קבוצת חולים הזקוקים לטיפול נמרץ. אין ספק שכל הכותרות הללו, יחד עם מידע אמפירי או אובייקטיבי שאושר על הגורם הסיבתי הסביר ביותר למחלה, צריכות להיות מוצגות בסיווג המודרני של דלקת ריאות.

האבחון המלא ביותר של דלקת ריאות צריך לכלול את הכותרות הבאות:

• צורה של דלקת ריאות (נרכשת בקהילה, נרכשת בבית חולים, דלקת ריאות על רקע מצבי חוסר חיסוני וכו');
• נוכחות של תנאים קליניים ואפידמיולוגיים נוספים להופעת דלקת ריאות;
• אטיולוגיה של דלקת ריאות (גורם זיהומי מאומת או חשוד);
• לוקליזציה והיקף;
• גרסה קלינית ומורפולוגית של מהלך דלקת ריאות;
• חומרת דלקת ריאות;
• דרגת אי ספיקת נשימה;
• נוכחות של סיבוכים.

מנקודת מבט של פרשנות נכונה של סימנים קליניים ורדיולוגיים, חשוב גם לשים לב למצע הקליני והמורפולוגי של המחלה - דלקת ריאות אונתית מוקדית או אונתית, אשר נבדלות בביטויים הקליניים שלהן ובכמה מאפיינים של האטיולוגיה והפתוגנזה. יש לזכור כי המונחים "אונתית" ודלקת ריאות אונתית אינם מילים נרדפות במובן הצר של המילה, שכן נזק לאונה שלמה של הריאה (פלורופנאומוניה) במקרים מסוימים יכול להיות תוצאה של היווצרות ברונכופנומוניה מצוברת מוקדית עם נזק למספר מקטעים. מצד שני, ישנם מקרים בהם דלקת ריאות אונתית מקבלת מהלך כושל ומסתיימת בנזק מקביל למספר מקטעים בלבד של אונת הריאה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

סיווג עבודה של דלקת ריאות

לפי טופס

• מחוץ לבית החולים (בבית)
• תוך-אשפוזי (בית חולים, נוזוקומיאלי)
• דלקת ריאות בחולים עם מערכת חיסונית מדוכאת

לפי אטיולוגיה (פתוגן מאומת או חשוד)

• סטרפטוקוקוס דלקת ריאות
• המופילוס אינפלואנזה
• מורקסלה קטארליס
• מיקופלזמה spp.
• כלמידופילה (כלמידיה פנאומיונה)
• לגיונלה spp.
• סטפילוקוקוס אאורוס
• קלבסיאלה פנאומיונה
• אשנקיה קולי
• פרוטאוס וולגאנס
• פסאודומונס אירוגינוזה
• חיידקים אנאירוביים (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. וכו')
• וירוסים
• פטריות
• פתוגנים אחרים

בהתאם לתנאים הקליניים והאפידמיולוגיים של הופעת המחלה

• שְׁאִיפָה
• VAP מוקדם
• VAP מאוחר
• שֶׁלְאַחַר נִתוּחַ
• פוסט-טראומטי
• על רקע מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD)
• על רקע אלכוהוליזם
• על רקע גידולים ממאירים
• על רקע מצבי חוסר חיסוני
• באנשים מתחת לגיל 25
• אצל אנשים מעל גיל 60
• אפשרויות אחרות

לפי מאפיינים קליניים ומורפולוגיים

• מוקד (ברונכופנומוניה)
• מוקד מחובר
• לובר (לובר)
• דו-צדדי (המציין מיקום והיקף)

לפי לוקליזציה והיקף

• סַך הַכֹּל
• שיתוף (עם ציון שיתוף)
• סגמנטלי (מציין את מספר הסגמנט)

לפי חומרת הקורס

• מהלך קשה
• חומרה בינונית
• זרימה עדינה

סיבוכים

• אי ספיקת נשימה (אקוטית או כרונית) עם ציון דרגת המחלה
• תפליט פלאורלי
• היווצרות מורסה
• הלם רעיל זיהומי
• אֶלַח הַדָם
• תסמונת מצוקה נשימתית חריפה
• סיבוכים אחרים

* - דלקות ריאות "לא טיפוסיות" אינן נכללות, אשר תוקפן שנוי במחלוקת כעת.

להלן מספר דוגמאות לניסוח אבחנה של דלקת ריאות, תוך התחשבות בכל הכותרות המוצגות בסיווג העבודה.

דוגמאות לאבחון

• דלקת ריאות פנאומוקוקלית שנרכשה בקהילה עם נזק למקטעים IX ו-X של הריאה הימנית, חומרה בינונית, מסובכת על ידי אי ספיקת נשימתית דרגה II.
• דלקת ריאות אוורור-שאיפה בבית חולים (נוזוקומיאלית) (גורם סיבתי - Pseudomonas aeruginosa) עם נזק למקטעי VIII-X של הריאה הימנית, מהלך חמור, מסובך על ידי דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית, הלם רעיל זיהומי ואי ספיקת נשימה בשלב III.
• דלקת ריאות לגיונלה נרכשת בקהילה, ממוקמת באונה התחתונה של הריאה הימנית (אונתית), מהלך חמור, מסובכת על ידי פלאוריטיס פרה-פנאומוני, הלם רעיל זיהומי ואי ספיקת נשימתית בשלב III.
• פלאורומוניה אונית (קרופוסית) שנרכשה בקהילה מאטיולוגיה לא ידועה, ממוקמת באונה התחתונה של הריאה הימנית, חומרה בינונית, מסובכת באי ספיקת נשימתית בשלב II.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]