פתוגנזה של דלקת ריאות

היווצרות של דלקת ריאות שנרכשו על ידי הקהילה או בית החולים מתרחשת כתוצאה מיישום של מספר מנגנונים פתוגניים, החשובים שבהם הם:

• הפרות של מערכת הגנה נשימתית רב-שלבית מורכבת נגד חדירה של מיקרואורגניזמים לחלקי הנשימה של הריאות;
• מנגנונים של התפתחות דלקת מקומית של רקמת הריאה;
• היווצרות תופעות מערכתיות של המחלה;
• היווצרות סיבוכים.

בכל מקרה ספציפי, התכונות של הפתוגנזה וקליניים של דלקת ריאות נקבעים על ידי מאפייני הפתוגן ומצב המערכות השונות של המקרו-אורגניזם המעורב בדלקות.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

דרכים לחדירה של מיקרואורגניזמים לתוך החלקים הנשימה של הריאות

ישנן שלוש דרכים עיקריות לחדירה של מיקרואורגניזמים לחלקים הנשימה של הריאות:

מסלול ברונכוגני הוא התוואי הנפוץ ביותר של זיהום של רקמת הריאה. ברוב המקרים, התפשטות הסימפונות של מיקרואורגניזמים מתרחשת כתוצאה microappiration של התוכן של oopharynx. זה ידוע כי אדם בריא microflora של oopharynx מיוצג על ידי מספר גדול של חיידקים אירוביים אנאירוביים. יש pneumococci, מוט hemophilic, Staphylococcus aureus, חיידקים אנאירוביים ואפילו גראם שלילי E. Coli, פרידלנדר ו Proteus מקל.

MicroAppiration של תוכן של oopharynx מתרחשת, כידוע, אצל אנשים בריאים, למשל, במהלך השינה. עם זאת, בדרך כלל דרכי הנשימה דיסטלי של מיתרי הקול (larynx) תמיד להישאר סטרילית או להכיל כמות קטנה של צמחייה חיידקים. מצב זה מתרחש כתוצאה מהתפקוד התקין של מערכת הביטחון (ריכוז מוקוקילירי, רפלקס שיעול, מערכות הגנה הומורליות ותווך).

תחת השפעת מנגנונים אלה, הסוד של oopharynx מוסר ביעילות את הקולוניזציה של דרכי הנשימה התחתונות על ידי מיקרואורגניזמים לא מתרחשת.

שאיפה מסיבית יותר לתוך החלקים התחתונים של מערכת הנשימה מתרחשת כאשר מנגנוני ניקוי עצמי להיכשל. לרוב היא מתרחשת בחולים קשישים, בחולים עם הכרה מעורפלת, כולל אלה תחת השפעת אלכוהול, ממנת יתר של כדורי שינה או תרופות, ו אנצפלופתיה וסקולריים מטבוליות, הפרעות עוויתיות, וכו ' במקרים אלה, הדיכוי של רפלקס השיעול ואת רפלקס מתן רפלקס עווית של glottis הוא ציין לעתים קרובות (JV הירשמן).

ההסתברות של הבליעה והשאיפה של תוכן הלוע התחתון עלה משמעותית בחולים עם מחלות במערכת העיכול - achalasia של הוושט, עם רפלוקס גסטרו, בקע סרעפתי, הנמכת הטון של הוושט והקיבה עם חָסֵר ו achlorhydria.

הפגיעה בפעולת הבליעה וסבירות גבוהה לשאיפה נצפתה גם בקרב מטופלים עם מחלות מערכתיות של רקמות חיבור: פולימיוסיטיס, סקלרודרמה מערכתית, מחלת רקמת חיבור מעורבת (תסמונת שארפ) ועוד.

אחד המנגנונים החשובים ביותר לפיתוח דלקת ריאות nosocomial הוא השימוש של צינור endotracheal בחולים העוברים אוורור מכני (IVL). הרגע של אינטובציה עצמה מאופיינת בסיכון הגבוה ביותר של שאיפה והוא המנגנון הפתוגנטי העיקרי לפיתוח של שאיפות בתוך בית החולים בדלקת ריאות ב 48 השעות הראשונות של אוורור. עם זאת, צינור endotracheal עצמו, למנוע את הסגירה של glottis, מקדם את הפיתוח של microaspirations. כאשר הראש ואת תא המטען לסובב, תנועות של צינור endotracheal להתרחש באופן בלתי נמנע, תורם לחדירה של הפרשת לחלקים דיסטלי של מערכת הנשימה ואת הפצת רקמת הריאה (RG Wunderink).

מנגנון חשוב קולוניזציה ידי מיקרואורגניזמים של דרכי הנשימה הנשימה הן הפרעות התחבורה mucociliary, הנובע תחת השפעת העישון, האלכוהול, זיהומים בדרכי הנשימה ויראלי, חשיפה לאוויר קר או חם, כמו גם בחולים עם דלקת סימפונות כרונית קשישים

יש לזכור כי pneumococci, המופילוס אינפלואנזה, ומיקרואורגניזמים אחרים, מנפצת את דרכי הנשימה דיסטלי, לאחר הדבקה על פני השטח של תאי האפיתל הם מסוגלים לייצר גורמים נזק האפיתל ריסי נוספת להאט את תנועתם. בחולים עם ברונכיטיס כרונית, קנה הנשימה הרירית וברונכי הם תמיד זרע עם מיקרואורגניזמים, בעיקר pneumococci ומוט ההמופיליות.

גורם חשוב קולוניזציה של ריאת מח' הנשימה הם הפרעות בתפקוד לימפוציטים, מקרופאגים ו נויטרופילים, כמו גם יחידת גינת לחות, ב IgA מזומנים מסוים הפרעות אלה יכולים גם להחמיר עקב השפעת קירור-היתר, העישון, זיהום בדרך נשימת ויראלי, היפוקסיה, אנמיה, רעב, מחלות כרוניות שונות , מה שמוביל לעיכוב חסינות הסלולר והמוסריות.

לפיכך, הפחתת פונקציה ניקוז של הסמפונות והפרעות אחרות המתוארות הניקוי העצמי של מערכת הנשימה, יחד עם מיקרו אספירציות של תוכן הלוע התחתון, ליצור את התנאים קולוניזציה של הריאה bronchogenic מחלקת הנשימה פתוגניים ומותנה מיקרואורגניזמים פתוגניים.

יש לזכור כי תחת השפעתם של כמה גורמים אנדוגניים אקסוגניים, הרכב המיקרופלורה של השתן יכול להשתנות באופן משמעותי. לדוגמה, בחולים עם סוכרת, אלכוהוליזם ומחלות כרוניות אחרות, הכבידה הספציפית של מיקרואורגניזמים שליליים של גראם, בפרט Escherichia coli, protea, עולה באופן משמעותי. בנוסף, התוצאה גורמת להשהות ממושכת של המטופל בבית החולים, במיוחד במחלקה לטיפול נמרץ.

הגורמים החשובים ביותר התורמים לחדירה הסימפונית של מיקרואורגניזמים פתוגניים לחלקים הנשימה של הריאות הם:

1. MicroAppiration של התוכן של opharynx, כולל בעת שימוש בצינור endotracheal בחולים אשר נמצאים על הנשמה.
2. הפרות של ניקוז הנשימה כתוצאה של דלקת כרונית של הסמפונות בחולים עם דלקת סימפונות כרונית, דלקות בדרכי הנשימה ויראלי חוזר, תחת השפעת העישון, חריגות אלכוהוליים, הביע היפותרמיה, חשיפה לאוויר קר או חם, חומרים מגרים כימיים, כמו גם בחולים קשישים סניליים .
3. פגיעה במנגנונים של הגנה לא ספציפית (כולל חסינות מקומית וסלולרית מקומית).
4. שינוי בהרכב של microflora של דרכי הנשימה העליונות.

זיהום האוויר של ריאות הנשימה קשורה להתפשטות פתוגנים עם אוויר בשאיפה. בדרך זו חדירה מיקרואורגניזמים ברקמת הריאה יש הרבה מה לעשות עם נתיב bronchogenic של זיהום, כי במובנים רבים תלוי הגנת המערכת-ריאתי broncho. ההבדל הבסיסי טמון בעובדה טיפות מוטסות לריאות נופלות בעצם לא microflora אופורטוניסטית כלולה פרשות ונשאפה חלל הפה (pneumococci, המופילוס אינפלואנזה, Moraxella, סטרפטוקוקוס, אנאירוביים, וכדומה), ופתוגנים אשר לא נמצא בדרך כלל חלל הפה (הלגיונלה, mycoplasma, כלמידיה, וירוסים וכו ').

השביל ההמטוגני של חדירת מיקרואורגניזם לרקמה ריאתית הופך להיות חשוב בנוכחות של מוקדים ספטיים מרוחקים ובקטרימיה. מסלול זה של זיהום הוא ציין אלח דם, endocarditis זיהומיות, thrombophlebitis ספיגה של ורידים האגן, וכדומה.

מסלול ההדבקה המידבק של רקמת הריאה קשור להתפשטות ישירה של פתוגנים הסמוכים לריאות של איברים נגועים, למשל, עם דלקת מדלנית, מורסה בכבד, כתוצאה מפציעה חדה חודרת, וכו '.

מסלולים ברונכוגניים וממונעים של חדירת מיקרופלורה לתוך החלקים הנשימה של הריאות הם החשובים ביותר לפיתוח של דלקת ריאות רכשה הקהילה כמעט תמיד בשילוב עם הפרות חמורות של תפקוד המכשול של מערכת הנשימה. מסלולים הממטוגניים ומדבק להתרחש הרבה פחות לעתים קרובות נחשבים כמו דרכים נוספות של זיהום של הריאות ופיתוח של דלקת ריאות בעיקר בבית החולים (nosocomial).

מנגנוני התפתחות של דלקת מקומית של רקמת הריאה

דלקת - תגובה אוניברסלית לכל תופעות מפרות הומאוסטזיס שמטרתה לנטרל את הגורם המזיק (במקרה זה - של מיקרואורגניזם) ו / או בתחום התיחום של הרקמות שניזוקו חלקים סמוכים של האורגניזם כולו.

תהליך היווצרות דלקת, כידוע, כולל 3 שלבים:

1. שינוי (נזק לרקמות);
2. הפרעות של microcirculation עם exudation והגירה של תאי דם;
3. הפצה.

שינוי

המרכיב הראשון והחשוב ביותר של דלקת הוא שינוי (נזק) של רקמת הריאה. שינוי ראשוני קשור פעולה של מיקרואורגניזמים על alveolocytes או תאים אפיתל של דרכי הנשימה נקבע, קודם כל, על ידי התכונות הביולוגיות של הפתוגן עצמו. החיידקים מודבקים על המשטח מהסוג II alveolocytes, אנדוטוקסינים מבודדים, פרוטאזות (מטלו hyaluronidase), מי חמצן וחומרים אחרים אשר רקמת ריאת ניזק.

ריאת קולוניזציה וניזק חיידקים מסיבי הרקמות (השינוי יסודי) מושכות מספר גדול של אזור הדלקתי של נויטרופילים, מונוציטים, לימפוציטים ואלמנטי תאים אחרים נועד לנטרל ולחסל את ניזק הפתוגן או הרס של התא עצמו.

התפקיד המוביל בתהליך זה הוא שיחק על ידי נויטרופילים, אשר מבטיחים פגוציטוזיס חיידקים והשמדתם באמצעות הפעלת hydrolases ו peroxidation השומנים. במהלך phagocytosis חיידקי בשיעור הנויטרופילים עולה חילוף החומרים והנשימה שיעור משמעותי, ועדיף החמצן נצרך כדי ליצור תרכובות של הטבע חמצן - perikisi חמצן (H2O2). רדיקלים של יון hydroxide (HO +), חמצן סינגלט (O2) ואחרים, אשר יש פעולה חיידקית בולטת. בנוסף, נויטרופילים נודדים להתמקד דלקתית ליצור ריכוז גבוה של יונים (acidosis), אשר מספק תנאים נוחים לפעולה של הידרולים, חיסול גופים מיקרוביאליים מתים.

מונוציטים הם גם מסוגלים במהירות לצבור ואת הדלקת, נושאת אנדוציטוזה pinotsitoaa ו phagocytosis של גודל חלקיקים שונה 0.1 עד 10 מיקרון, וכולל מיקרואורגניזמים וירוסים, הופך לאט לאט מקרופאגים.

לימפוציטים, תאים לימפואידים מייצרים אימונוגלובולינים IgA ו- IgG, שפעולתם מכוונת להשלכת חיידקים וניטרול הרעלים שלהם.

לפיכך, נויטרופילים ורכיבים סלולריים אחרים מבצעים את תפקיד ההגנה החשוב ביותר, המכוון קודם כל לחיסול מיקרואורגניזמים והרעלנים שלהם. במקביל לכל הגורמים שתוארו תוקפנות מיקרוביאלית המשוחררת של לויקוציטים כולל אנזימים ליזוזומלית, פרוטאזות מטבוליטים חמצן פעילים, יש השפעה מזיקה מבוטאת על alveolocytes ציטוטוקסיות, האפיתל בדרכי נשימה, microvessels, אלמנטי רקמת חיבור. כזה רקמת ריאת ניזק שנגרמה על ידי גורמי הגנת תא לח עצמו המכונה "שינוי משני" היא תגובה טבעית של האורגניזם כניסתה של הפתוגן parenchyma ריאתי. היא מכוונת לתיחום (לוקליזציה) של חומרים מידבקים ונפגעת בהשפעת רקמת הריאה על פני האורגניזם כולו. שינוי משני הוא, אם כך, חלק בלתי נפרד מכל תהליך דלקתי.

התפרצות של השינוי המשני לדלקת של רקמת הריאה כתוצאה מפעולתם של נויטרופילים מרכיבים תאיים אחרים נודדים המוקד הדלקתי, כבר לא תלויה סוכן זיהומיות, וכן להתפתחותה אין צורך בנוכחות העתיד של מיקרואורגניזם ב מוקדים דלקתיים. במילים אחרות, שינוי משני השלב הבא של דלקת שהתפתחה іakonam משלהם, ולא משנה אם יש פתוגן נוספת של דלקת ריאות ברקמת הריאה, או שזה כבר נוטרל.

מטבע הדברים, ביטויים מורפולוגית ופונקציונלית של שינויים יסודיים ותיכוניים ברקמת הריאה בכלל תלוי המאפיינים הביולוגיים של הגורם הסיבתי של דלקת ריאות, ואת היכולת של אלמנטים של חסינות הסלולר הלחות של המארח להתנגד זיהום. שינויים אלה משתנים במידה רבה: מהפרעות מבניות ותפקודיות קטנות של רקמת הריאה ועד להרס (נקרוביוזה) ומוות (נמק). התפקיד החשוב ביותר בתהליך זה מתבצע על ידי מצב של המתווך הקישור של דלקת.

כתוצאה מכך, שינויים ראשוניים ומשניים של רקמת הריאות דלקת מגדיל באופן דרמטי את מהירות של תהליכים מטבוליים, אשר, יחד עם התפוררות הרקמה מוביל 1) הצטברות במוצרים דלקתיות מוקדים חומצי (חמצת), 2) להגדיל קיים הלחץ האוסמוטי (hyperosmia) 3) להגביר את הלחץ האוסמוטי הקולואיד בשל המחשוף של חלבונים וחומצות אמינו. שינויים אלה מסיבות מפגרות תורמות לתנועת הנוזל ממיטת כלי הדם אל מוקד דלקת (exudation) ופיתוח של בצקת ריאות דלקתית.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

מתווכים של דלקת

בתהליך של שינוי ראשוני ומשני, משתחררים כמויות גדולות של מתווכים הומורתיים וסלולאריים של דלקת, אשר למעשה קובעים את כל האירועים הבאים המתרחשים בהתמקדות הדלקתית. מתווכים הומורליים נוצרים בתקשורת נוזלית (פלזמה ונוזל של רקמות), מתווכים סלולריים משתחררים כאשר מבנים של אלמנטים הסלולר המעורבים בדלקת נהרסים או נוצרים מחדש בתאים במהלך דלקת.

בין מתווכים הומורתיים של דלקת הם כמה נגזרים משלימים (C5a, C3a, C3b ו C5-C9 מורכבים), כמו גם kinins (bradykinin, callidinum).

מערכת משלימה מורכבת של כ 25 חלבונים (רכיבים משלימים) פלזמה ונוזל רקמות. חלק מרכיבים אלה ממלאים תפקיד בהגנה על רקמת הריאה ממיקרואורגניזמים זרים. הם הורסים חיידקים כמו גם תאים משלו נגוע בווירוסים. שבר C3b מעורב opsopy חיידקי, אשר מקל על phagocytosis שלהם על ידי מקרופאגים.

קטע המפתח של המשלים הוא מרכיב C3, המופעל בשתי דרכים - קלאסית ואלטרנטיבית. המסלול הקלאסי של הפעלת השלמה הוא "מופעלות" על ידי מתחמי החיסון IgG, IgM, ואת האלטרנטיבה - ישירות על ידי סוכרים חיידקים אגרגטים IgG, IgA ו IgE.

שני נתיבי ההפעלה מובילים לפיצול רכיב ה- SOC ולהיווצרותו של החלק C3b, המבצעת מגוון פונקציות: מפעיל את כל רכיביו המשלימים, מאחסן חיידקים וכו '. ההשפעה ובקטרצידית הבסיסית שנקראה מורכבי התקפת קרום מורכבים מרכיבים משלימים מספר (C5-C9) אשר נקבע על תאי זרי הקרום מוטבע קרום התא ונותן שלמותה. דרך ערוצי שנוצר, מים אלקטרוליטים למהר לתוך התא, אשר מוביל למוות שלה. עם זאת, אותו גורל מחכה לתאים הפגועים של רקמת הריאה עצמה, אם הם לרכוש את המאפיינים של סוכן זר.

רכיבי משלימים אחרים (SCAs, C5A) יש חדירות עליית postcapillaries נכסי נימים לפעול על תאי מאסט ובכך להגדיל את הפרשת היסטמין וגם של "למשוך" נויטרופילים בפוקוס דלקתי (C5A), מבצעות הפונקציה של chemotaxis.

Kininy היא קבוצה של פוליפפטידים עם פעילות ביולוגית גבוהה. הם נוצרים מבשרי לא פעילים המופיעים בדם וברקמה. הפעלת מערכת קליקרין-קינין מתרחשת עם כל נזק לרקמות, למשל, האנדותל נימי. תחת פעולה של Chagemala גורם מופעל (קרישת דם XII גורם), prekallikrein מומרים אנזים kallikrein אשר, בתורו, משפיע על חלבון kininogen, מוביל להיווצרות של ברדיקינין - מערכת kallikrein-kinin מפעיל העיקרי. במקביל, kalinogen-10 נוצר מן קינינוגן, אשר שונה bradykinin על ידי נוכחות של שאריות ליזין נוספות במולקולה.

ההשפעה הביולוגית העיקרית של bradykinin היא הרחבה בולטת של arterioles וכן להגדיל את חדירות microvessels. בנוסף, Bradykinin:

• מדכא את ההגירה של נויטרופילים למוקד של דלקת;
• לעורר את ההגירה של לימפוציטים ואת הפרשת cytokinia מסוימים;
• משפר את התפשטות fibroblasts ואת הסינתזה של קולגן;
• מפחית את סף הרגישות של קולטני הכאב, אם הם ממוקמים במוקד של דלקת, ובכך תורם לתחילת תסמונת הכאב;
• השפעות על תאי התורן, שיפור השחרור של היסטמין;
• משפר את הסינתזה של prostaglandins על ידי סוגים שונים של תאים.

ההשפעות העיקריות של bradekinlamin, שנוצרו עודף במקרה של נזק לרקמות, הם:

• vasodilatation;
• חדירות וסקולרית מוגברת;
• האצה של הגירה למוקד דלקת של לימפוציטים ויצירתם של ציטוקינים מסוימים;
• רגישות מוגברת של קולטני כאב;
• התפשטות מוגברת של fibroblasts וסינתזה קולגן.

הפעולה של bradykinin נחסם לחלוטין על ידי קינאזות, רקמות מקומיות ורקמות שונות. יש לזכור כי היכולת להרוס bradykinia גם aniotensin- המרת אנזים (LIF), המכונה לפעמים "kininase-II".

מתווכים סלולריים רבים של דלקת מיוצגים על ידי אמינים vasoactive, מטבוליטים של חומצה ארכידונית, אנזימים lysosomal, ציטוקינים, מטבוליטים פעילים של חמצן, neuropeptides, וכו '

Histamine הוא המתווך הסלולר החשוב ביותר של דלקת. הוא נוצר מ L- היסטידין על ידי הפעולה של decarboxylase hystidine האנזים. המקור העיקרי של היסטמין הוא תאי התורן, ובמידה פחותה יותר, בזופילים וטסיות. ההשפעות של היסטמין מתממשות באמצעות שני סוגים ידועים של קולטני קרום: H1-H2. הגירוי H1-קולטנים גורם להתכווצות של שריר חלק סימפונות, גדלה חדירות כלי דם והתכווצות של venules גירוי הקולטן H2 - הגדלת סימפונות היווצרות בלוטות הפרשה, גדלה חדירות התרחבות כלי דם של arterioles.

עם התפתחות של דלקת, המשמעותי ביותר הם ההשפעות של כלי הדם של היסטמין. מאז השיא של הפעולה שלה מתרחש בתוך 1-2 דקות לאחר שחרורו מתאי פיטום, ואת האפקט אינו עולה 10 דקות, היסטמין, כמו גם את הנוירוטרנסמיטר סרוטונין, המכונה מתווכים עיקריים כמו פרעות microcirculatory ראשוניות לדלקת גידול מהיר חדיר כלי דם. מעניין, להשפיע על קולטני קיר כלי הדם, היסטמין שגורם להרחבת arterioles, ועל ידי H1-קולטנים - את venules הגבלה, אשר מלווה n לחץ intracapillary מוגברת מגדילה חדירות כלי הדם.

בנוסף, הפועל על קולטנים H2 של נויטרופילים, היסטמין במידה מסוימת מגביל הפעילות הפונקציונלית שלהם (השפעה אנטי דלקתית). ממלא מקום על קולטני H1 של מונוציטים, היסטמין, להיפך, מגרה את פעילותם הפרו דלקתיים.

ההשפעות העיקריות של היסטמין שוחרר מן גרגירים של תאים התורן עם ההפעלה הם:

• צמצום הסימפונות;
• הרחבת arterioles;
• חדירות וסקולרית מוגברת;
• גירוי של פעילות הפרשה של בלוטות הסימפונות;
• גירוי של הפעילות התפקודית של מונוציטים בתהליך של דלקת ועכבות של תפקוד נויטרופילי.

יש לזכור גם לגבי ההשפעות המערכיות של תוכן היסטמין מוגבר: לחץ דם, טכיקרדיה, התרחבות כלי דם, אדמומיות פנים, כאבי ראש, גירוד בעור ועוד.

Eicosanoids - הוא אלמנט מתווך מרכזי של התגובה הדלקתית. הם נוצרים במהלך חומצת המטבוליזם arohidonovoy כמעט כל סוגי תאי בעלי גרעין (תאי פיטום, מונוציטים, בזופילים, נויטרופילים, טסיות, אאוזינופילים, לימפוציטים, תאי אפיתל zndotelialnymi) על גירוי.

חומצה ארכידונית נוצר מ phospholipids של קרום התא תחת פעולה של phospholipase A2. מטבוליזם נוסף של חומצה ארכידונית מתרחשת בשתי דרכים: cyclooxygenase ו lipoxygenase. מסלול cyclooxygenase מוביל להיווצרות של prostaglandins (PG) ו thromboxia A2g (TXA2), מסלול lipoxygenase להיווצרות של leukotrienes (LT). המקור העיקרי של prostaglandins ו leukotrienes הם תאי התורן, מונוציטים, נויטרופילים ולימפוציטים שהיגרו להתמקד דלקתית. Basophils לקחת חלק היווצרות רק lukotrienes.

בהשפעת פרוסטגלנדין PGD2, PGE2 ו LTS4 leukotriene, LTD4 ו LTE4 היא הרחבה משמעותית של arterioles ו עלייה בחדירות כלי הדם שמקדם hyperemia ובצקת דלקתיות. בנוסף, PGD2, PGE2, PGF2b, thromboxane A2 ו- לאוקוטריאנים LTQ, LTD4 ו LTE4, יחד עם היסטמין אצטילכולין, התכווצות הגורם השרירים החלקים של התכווצות הסמפונות הסימפונות, ו לאוקוטריאנים LTC4, LTD4 ו LTE4 - עלייה בהפרשת ריר. Prostaglandin PGE2 מגביר את הרגישות של קולטני הכאב כדי bradykinin ו היסטמין,

ההשפעות העיקריות של prostaglandins ו leukotrienes להתמקד דלקתית

מטבוליטים של חומצה ארכידונית	ההשפעות העיקריות של המוקד של דלקת
Prostaglandins ו thromboxane A 2
PGD 2	ברונכוספזם הרחבת כלי הדם חדירות וסקולרית מוגברת דיכוי של פעילות פרשנית והפרשה של לימפוציטים
PGE 2	ברונכוספזם הרחבת כלי הדם חדירות וסקולרית מוגברת טמפרטורת הגוף מוגברת רגישות מוגברת של קולטני הכאב כדי bradykinin ו היסטמין
PGF 2a	ברונכוספזם ספיגה של הריאות
PGI	ספיגה של הריאות דיכוי של פעילות פרשנית והפרשה של לימפוציטים
TX 2	הפחתת שרירים חלקים, ברונכוספזם ספיגה של הריאות Chemotaxis ו הידבקות של leukocytes צבירה מוגברת והפעלת טסיות
לוקוטרינים
LT 4	Chemotaxis ו הידבקות של leukocytes דיכוי של פעילות פרשנית והפרשה של לימפוציטים
LTC 4	ברונכוספזם הרחבת כלי הדם חדירות וסקולרית מוגברת הפרשת מוגברת של ריר ב הסמפונות
בע"מ 4	ברונכוספזם הרחבת כלי הדם חדירות וסקולרית מוגברת הפרשת מוגברת של ריר ב הסמפונות
LTE 4	ברונכוספזם הרחבת כלי הדם חדירות וסקולרית מוגברת הפרשת מוגברת של ריר ב הסמפונות לחץ דם ברונכי

מעניין, prostaglandins PGF2a. PGI ו thromboxane A2 לא לגרום vasodilation, אבל שלהם התכווצות, ולפיכך, להפריע להתפתחות של בצקת דלקתית. זה מצביע על כך eicosanoids יש את היכולת לווסת את התהליכים הפתופיזיולוגיים העיקריים האופייניים דלקת. לדוגמה, חלק מטבוליטים החומצה הארכידונית לעורר chemotaxis של לויקוציטים, הגדלת ההגירה שלהם לתוך מוקד דלקתי (LTB4, TXA2, PGE2), ואילו אחרים, לעומת זאת, לדכא את הפעילות של נויטרופילים לימפוציטים (PGF2b).

ההשפעות הפתופיזיולוגיות העיקריות של רוב המטבוליטים של חומצה ארכידונית (פרוסטגלנדינים ולאוקוטרינים) במיקוד הדלקתי הם:

• וסודילציה;
• חדירות וסקולרית מוגברת;
• הפרשת מוגברת של ריר;
• הפחתת השרירים החלקים של הסמפונות;
• רגישות מוגברת של קולטני כאב;
• הגדילה את הגדילה של leukocytes לתוך המוקד של דלקת.

לחלק מהאייקואנואידים יש השפעות הפוכות, המדגימות את תפקיד הוויסות החשוב של פרוסטגלנדינים ולוקוטרינים על תהליך הדלקת.

ציטוקינים - קבוצה של פוליפפטידים נוצרו הגירוי של לויקוציטים, אנדותל ותאים אחרים וקביעה לא רק שינויי pathophysiological מקומיים רבים המתרחשים הדלקת, אך חלק כללי (סיסטמי) גילויים של דלקת. כיום, כ -20 ציטוקינים ידועים, החשובים שבהם הם אינטרלויקינים 1-8 (IL 1-8), גורם נמק הגידול (FIOa) ואינטרפונים. המקורות העיקריים לציטוקינים הם מקרופאגים, לימפוציטים מסוג T, מונוציטים ותאים אחרים.

הלוקוס של ציטוקינים דלקת להסדיר את האינטראקציה של מקרופאגים, נויטרופילים, לימפוציטים ואלמנטי תא שניים ויחד עם מתווכים אחרים לקבוע את אופי התגובה הדלקתית בכלל. ציטוקינים גדל חדירות כלי הדם, לקדם את ההגירה של לויקוציטים לתוך מוקד דלקת הידבקות, לשפר phagocytosis של מיקרואורגניזמים, כמו גם את תהליכי המתקן ב מוקד הנזק. ציטוקינים מעוררים את התפשטות הלימפוציטים T ו- B, כמו גם את הסינתזה של נוגדנים של שיעורים שונים.

גירוי כזה של B- לימפוציטים מתרחשת עם השתתפות חובה של interleukins IL-4, IL-5, IL-6 שפורסמו על ידי T- לימפוציטים. כתוצאה מכך, התפשטות של לימפוציטים B לייצר על ידי פעולה של ציטוקינים מתרחשת. אלה הם קבועים על ממברנות של תאי התורן, אשר "מוכנים" זה בשל פעולה של interleukin IL-3.

לאחר התא התורן צופה IgG, להיפגש עם האנטיגן המתאים, ואת הקשר האחרון עם הנוגדן המסולק על פני השטח שלו, מתרחש degranulation של תא פיטום, שממנו שוחרר מספר רב של מתווכים דלקתיים (היסטמין, prostaglaidiny, לאוקוטריאנים, פרוטאזות, ציטוקינים, גורמים להפעלה-טסיות ואחרים) אשר יוזמים את התהליך הדלקתי.

בנוסף להשפעות מקומיות נצפו ישירות דלקת, ציטוקינים המעורבים הביטויים המערכתיים הכלליים של דלקת. הם לעורר hepatocytes לפתח חלבונים של השלב האקוטי של דלקת (IL-1, IL-6, IL-11, TNF, וכו '), משפיע על מח העצם, מגרה כל hematopoiesis החיידקים (IL-3, IL-11), מערכת קרישה מופעלת דם (TNF), להשתתף בהופעה של חום, וכו '

בשנות ה ציטוקינים דלקת להגדיל חדירות כלי הדם, לקדם הגירה של לויקוציטים לתוך מוקד דלקת, לשפר את phagocytosis של מיקרואורגניזמים, התהליכים מתקנת את הפוקוס של נזק לעורר סינתזה נוגדן, וגם להשתתף המחלה השכיחים של דלקת מערכתית.

גורם הפעלת טסיות (PAF) נוצר בתאי פיטום, נויטרופילים, מונוציטים, מקרופאגים, אאוזינופילים וטסיות. זה ממריץ חזק של הצטברות טסיות ואת ההפעלה הבאות של קרישה פקטור XII מפוזרת (גורם Hageman), אשר בתורו מגרה את הייצור של בנוסף kinins, PAF גורם חדירה לתא בולטת של רירית דרכי הנשימה, וכן hyperreactivity הסימפונות, אשר מלווה נטייה סימפונות.

חלבונים Cationic שפורסמו גרגרי נויטרופילים ספציפיים בעלי פעילות חיידקים גבוהה. בשל אינטראקציה אלקטרוסטטית, הם adsorbed על קרום טעונה שלילית של התא החיידקי, לשבש את המבנה שלה, וכתוצאה מכך מותו של תא חיידקי מתרחשת. עם זאת, יש לזכור כי חלבונים קטיוניים, בנוסף לתפקוד המגן שלהם, יש את היכולת לפגוע בתאי האנדותל שלהם, וכתוצאה מכך עלייה משמעותית חדירות וסקולרית.

אנזימים ליזוזומליים מספקים בעיקר הרס (שברי) של שברי תאים חיידקיים, כמו גם תאים פגומים ומתים של רקמת הריאות עצמה. המקור העיקרי של פרוטאזות lysosomal (elastase, cathepsin G ו collagenases) הם נויטרופילים, מונוציטים מקרופאגים. במרכז של דלקת, פרוטאזות לגרום למספר תופעות: הם מזיקים את הממברנה הבסיסית של כלי, להגביר חדירות וסקולרית להרוס שברי תאים.

במקרים מסוימים, הנזק מטריקס רקמת חיבור פרוטאזות של האנדותל של כלי הדם גורמת לתאי אנדותל הביע הפיצול, וכתוצאה מכך התפתחות אפשרית של דימום ו פקקת. בנוסף, אנזימים ליזוזומלית להפעיל את מערכת המשלים, מערכת kallikrein-kinin, מערכת הקרישה פירוק פיברין, כמו גם את שחרורו של ציטוקינים, תאי שתומך דלקת.

מטבוליטים פעילים של חמצן

הגדלת עוצמת כל תהליכי חילוף החומרים דלקת, "פרץ הנשימה" פגוציטים במהלך גירוי שלהם, הפעלה של חילוף החומרים של החומצה הארכידונית ו תהליכים אנזימטיים אחרים של התא מלוות היווצרות יתר של מינים חמצן חופשי:

• אניון סופרוקסיד (O ');
• הידרוקסיד הרדיקלי (HO ');
• סינגלט חמצן (O'3); .
• מי חמצן (H2O2), וכו '

מתוקף העובדה במסלול האטומי או מולקולרי החיצוני של מטבוליטים חמצן פעילים אחד או יותר אלקטרונים מזווגים, הם בעלי תגובתיות גבוהה של מגיבים עם מולקולות אחרות, גורמים רדיקלים חופשיים כביכול (או מי) החמצון של מולקולות ביולוגיות. חשיבות מיוחדת היא החמצון החופשי הרדיקלי של שומנים, למשל, פוספוליפידים, שהם חלק מממברנות התא. כתוצאה מחמצון רדיקלי חופשי, הרס מהיר של שומנים בלתי רוויים, הפרעה במבנה ובתפקוד של קרום התא, ובסופו של דבר, מוות של תאים, מתרחשים.

ברור כי הפוטנציאל ההרסני הגבוה של מטבוליטים חופשיים של חמצן מתבטא הן ביחס לתאי חיידקים והן ביחס לתאים של רקמות ריאה ופגוציטים. הנסיבות האחרונות מצביעים על השתתפות של חמצון חופשי רדיקלי בתהליך דלקתי.

כמו כן יש לזכור כי עוצמת החמצון החופשי הרדיקלי של ליפידים, פחמימות וחלבונים מוסדר בדרך כלל על ידי מערכת הגנה נוגדת חמצון המעכבת היווצרות של רדיקלים חופשיים או מוצרים peroxidation inactivates. בין נוגדי החמצון המשמעותיים ביותר הם: superoxide dissutase; גלוטתיון peroxidase; tocopherols (ויטמין E); חומצה אסקורבית (ויטמין C).

צמצום הגנה נוגדת חמצון, לדוגמה, חולים המתעללים טבק, או עם צריכה מספקת של ויטמין E, חומצת אסקורבית וסלניום מקדמת progressirovapiyu נוסף התמשכות הדלקת.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

הפרעות של microcirculation עם exudation והגירה של leukocytes

מגוון של הפרעות וסקולריות המתפתחות בהתמקדות הדלקתית בעקבות פעולתו של הסוכן המזהם הן קריטיות בהתחלה של היפרתמיה דלקתית, בצקת והפרדה וקובעת במידה רבה את התמונה הקלינית של המחלה. תגובות דלקתיות וסקולריות כוללות:

1. לטווח קצר vasospasm, הנובע באופן רפלקסיבי מיד לאחר השפעה מזיקה על רקמת הריאה של הפתוגן.
2. היפרטמיה עורקית הקשורה להשפעה על הטון של העורקים של מתווכים רבים של דלקת וגורמת שני סימנים אופייניים של דלקת: אדמומיות וגידול מקומי בטמפרטורת רקמות.
3. ורידי hyperemia המלווה את כל מהלך של תהליך דלקתני וקובע את הפרעות פתולוגיות הראשי של microcirculation להתמקד דלקתית.

Incomplete או הנכונה hyperemia הדלקתית מאופיינת עלייה משמעותית באספקת דם לחלק הריאות המודלק, הביעה בו זמנית הפרעות בזרימת דם עקב צמיגות דם מוגברת צבירה כדורית של טסיות, הנטייה פקק, ואפילו להאט את זרימת דם קיפאון של דם microvessels השלכות מסוימות. כתוצאה מכך, נפיחות של אנדותל כלי הדם מתרחשת ומגבירה את דבק. זה יוצר תנאים הידבקות של נויטרופילים, מונוציטים ורכיבים סלולריים אחרים האנדותל. Etsdoteliotsity להתנפח מעוגלות, עם חריצי mezhendotelialnyh העלייה גדולים שדרכו הגירת דיות מהסיביות של כדוריות דם לבנות לתוך הרקמה הדלקתית.

Exodation היא הזעה של החלק המכיל חלבון נוזלי של קרופ (exudate) דרך קיר כלי הדם לתוך הרקמה הדלקתית. שלושת המנגנונים העיקריים גורמים לתהליך ההתפרצות.

1. הגדלת החדירות של קיר כלי הדם (בעיקר ורידים ונימים), הנגרמת בעיקר על ידי השפעת הפתוגן עצמו, מתווכים דלקתיים רבים, הפרעות microcirculation
2. עלייה בלחץ סינון הדם בכלי הדם הממוקמים במוקד דלקת, שהיא תוצאה ישירה של היפרמיה דלקתית.
3. הגברת הלחץ האוסמוטי והאונקוטי ברקמות דלקתיות, שהסיבה לכך היא הרס אלמנטים תאיים של רקמות דלקתיות והרס של מרכיבים מולקולריים גבוהים שעוזבים את התא. זה מגביר את זרימת המים לתוך המוקד של דלקת ומגביר את הנפיחות של הרקמה.

כל שלושת המנגנונים מספקים את היציאה של החלק הנוזלי של הדם מהכלי ושימורו במיקוד הדלקתי. ההבחנה מתממשת לא רק באמצעות הפערים הבין-דתיים המורחבים, אלא גם על ידי האנדותליציטים עצמם. אלה האחרונים ללכוד את microbubbles של הפלזמה ולהוביל אותם לעבר הממברנה הבסיסית, ואז לזרוק אותם לתוך הרקמה.

יש לזכור כי ההפרשה הדלקתית שונה משמעותית בהרכב ממקור שאינו דלקתי שאינו דלקתי. זה נובע, קודם כל, את העובדה כי דלקת הפרה של חדירות וסקולרית נגרמת על ידי פעולה של גורמים רבים ליקויטים פגיעה בקיר כלי הדם. עם בצקת לא דלקתית (למשל, עם בצקת ריאתי המודינמית או רעילה), גורמי לויקוציטים יש כמעט שום השפעה על הקיר וסקולארי פגיעה בחדירות וסקולרית הוא פחות בולט.

הפרה משמעותית של חדירות וסקולרית בדלקת מסבירה את העובדה כי exudate שונה, קודם כל, על ידי תוכן חלבון גבוהה מאוד (> 30 גרם / ליטר). ועם מידה מועטה של פגיעה בחדירות, האלבומינים גוברים, ועם נזק משמעותי יותר לקיר כלי הדם - גלובולינים ואפילו פיברינוגן.

ההבדל השני בין ההזרעה לבין ההשתנות הוא ההרכב הסלולרי של ההיתוך הפאתולוגי. Exudate מאופיין תוכן משמעותי של לויקוציטים, בעיקר נויטרופילים, מונוציטים, מקרופאגים, עם דלקת ממושכת של לימפוציטים T. עבור transudate, התוכן הגבוה של אלמנטים הסלולר אינו אופייני.

בהתאם הרכב החלבון הסלולר, כמה סוגים של exudate נבדלים:

1. סרוס;
2. לִיפָנִי;
3. מְגוּרָה;
4. יונק
5. דימומי;
6. מעורב.

עבור עלייה מתונה מאפיין exudate הצפק (30-50 גר '/ ליטר) בעיקר חלקיקי חלבון (אלבומין), עלייה קטנה צפיפות המסוימת של הנוזל (עד 1,015-1,020) לבין תוכן קטן יחסית של אלמנטים הסלולר (לויקוציטים polymorphonuclear).

פיברוזיס exudate מציין הפרה משמעותית של חדירות וסקולרית להתמקד דלקתית. הוא מאופיין בתוכן גבוה מאוד של פיברינוגן, אשר הופך בקלות פיברין במגע עם רקמות פגומות. במקרה זה, חוטי הפיברין מעניקים להופעה מוזרה, הדומה לסרט וילי, הממוקם באופן שטחי על הרירית של דרכי הנשימה או הקירות. הסרט פיברין מופרד בקלות מבלי להפריע את הרירית alveolocyte. פיברוזיס אקסודאט הוא מאפיין אופייני לדלקת הקרומית (כולל דלקת ריאות כרונית).

Exudate שופעת מאופיין תוכן חלבון גבוהה מאוד leukocytes polymorphonuclear. זה אופייני למחלות ריאות בולטות (מורסה, ברונכיטקסיס, וכו ') ולעתים קרובות מלווה דלקת הנגרמת על ידי streptococci. אם anaerobes פתוגניים להצטרף microflora חיידקי זה, מקבל את exudate - הוא בעל צבע ירוק מלוכלך וריח חריף מאוד לא נעים.

Hemorrhagic exudate מאופיין בתוכן גבוה של כדוריות דם אדומות, אשר נותן את exudate בצבע ורוד או אדום. המראה של אריתרוציטים ב exudate מציין נזק משמעותי לקיר כלי הדם וחדירות פגום.

אם דלקת חריפה נגרמת על ידי חיידקים pyogenic, נויטרופילים שולטים ב exudate. בתהליך דלקתני כרוני, את exudate מכיל בעיקר monocytes ו לימפוציטים, ו נויטרופילים נמצאים כאן בכמויות קטנות.

האירוע המרכזי של הפתוגנזה של דלקת הוא שחרור של לויקוציטים למוקד דלקת. תהליך זה הוא שיזם מגוון של סוכני chemotactic משוחרר מיקרואורגניזמים ידי פגוציטים ותאי נפצע של רקמת ריאה עצם: פפטידים חיידקים, כמה שברים שלמים, מטבוליטים של חומצה הארכידונית, ציטוקינים, מוצרי פירוק, גרנולוציטים אחרים.

כתוצאה מהאינטראקציה של חומרים כימותרטיים עם קולטנים של פגוציט, ההפעלה של השנייה מתרחשת, וכל התהליכים המטבוליים מתחזקים בפגוציטים. יש מה שנקרא "פיצוץ נשימתי", מאופיין על ידי גידול נדיר בצריכת החמצן ואת היווצרות של מטבוליטים פעיל שלה.

זה עוזר להגדיל את דבק של leukocytes דבק אותם האנדותל - תופעת מעמד השוליים של leukocytes מתפתח. Leukocytes לשחרר pseudopodia, אשר חודרים סדקים interendothelial. נכנסים לחלל בין שכבת האנדותל לבין הממברנה הבסיסית, leukocytes להפריש lysosomal proteinases, אשר להמיס את הממברנה הבסיסית. כתוצאה מכך, leucocytes להזין את המוקד של דלקת "אמבה" לעבור למרכז שלה.

במהלך 4-6 השעות הראשונות מתחילת הדלקת, נויטרופילים חודרים למיקוד הדלקתי ממיטת כלי הדם, ולאחר 16-24 שעות - מונוציטים, אשר פונים לכאן ומקרופאגים, ורק אז לימפוציטים.

[30], [31], [32]

הפצה

על ידי התפשטות דלקתית מתייחס לשכפול של אלמנטים ספציפיים של רקמות תאיות שאבדו כתוצאה מדלקת. תהליכים Proliferative מתחילים שולטים בשלבים מאוחרים יותר של דלקת, האח מושגת כאשר מידה מספקת של "טיהור" של רקמות מן הפתוגן של מיקרואורגניזמים דלקת ריאות, ומן שינויים מזון לויקוציטים מת של רקמת הריאה עצמה. המשימה של "ניקוי" מוקד דלקת מבוצעת על ידי נויטרופילים, מונוציטים מקרופאגים alveolar, בעזרת אנזימים lysosomal משוחרר (proteases) וציטוקינים.

הפצת רקמת הריאה מתרחשת עקב אלמנטים mesenchymal של stroma ואלמנטים של פרנכימה הריאות. תפקיד חשוב בתהליך זה הוא שיחק על ידי fibroblasts synthesizing קולגן ואלסטין, כמו גם הפרשת חומר בין תאי העיקרי - glycosaminoglycans. בנוסף, תחת השפעת מקרופאגים במוקד של דלקת, התפשטות של תאים שרירים אנדותל וחלקים היווצרות של microvessels להתרחש.

אם הרקמה ניזוקה קשות, פגמים שלה מוחלפים על ידי רקמת חיבור מתרבה. תהליך זה בבסיס היווצרות של pismosclerosis, כאחת התוצאות האפשריות של דלקת ריאות.