סיבוכים של דלקת ריאות

חומרת מהלך המחלה וטקטיקות הטיפול בחולים עם דלקת ריאות נקבעים במידה רבה על ידי נוכחות של סיבוכים ריאתיים וסיבוכים. המשמעותיים שבהם הם:

1. סיבוכים ריאתיים:
   1. אי ספיקת נשימה חריפה;
   2. parurcty exapative exapative ו / או empyema pleural;
   3. מורסה של הריאות;
   4. תסמונת מצוקה נשימתית חריפה.
2. סיבוכים אקסטרפולונריים:
   1. הלם זיהום רעיל;
   2. אלח דם

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

אי ספיקת נשימה חריפה

אי ספיקת נשימה חריפה היא ללא ספק אחד האינדיקטורים העיקריים לחומרת דלקת הריאות, והוא יכול להתפתח תוך מספר שעות או ימים מתחילת המחלה. אי ספיקת נשימה חריפה מתפתחת ב-60-85% מהחולים עם דלקת ריאות קשה, ויותר ממחציתם זקוקים לאוורור מלאכותי.

הקורס החמור של דלקת ריאות מלווה בפיתוח של צורה היפוקסית בעיקר (פרנצ'ימאלית) של כשל נשימתי בשל מספר מנגנונים פתוגניים:

• חדירת מסתורין מסיבית;
• ירידה של שטח התפקוד הכולל של הממברנה נימית-נימי;
• הפרת דיפוזיה של גזים;
• הפרות חמורות של יחסי אוורור-זלוף.

המנגנון השני הוא כנראה קריטי עבור מופע של חולי דלקת ריאות hypoxemia העורק, שכן שימור זרימת הדם גרוע alveoli מאוורר או מאוורר במהירות מאפס את הדם הורד המעורב לתוך העץ העורקי של המחזור המערכתי ואת המראה של מעקף המכתשית. חשיבות רבה ביישום מנגנון זה הוא כיווץ כלי דם hypoxemic מספיק (רפלקס Eyleha Lilestrandta) במקומות מאווררים היטב של הריאות, אשר מפרקת את היחס של אוורור זלוף.

מנגנון נוסף של היווצרות של כישלון נשימתי הוא ציין את הנגע דלקתי מסיבי של ריאה אחת. במקרים אלה, קיים הבדל משמעותי בכמויות הנשימה המייצרות ריאה בריאה ונגועה. מטעמי תגמול, הריאות הנגועות (כלומר, הנוקשות יותר) בזמן שאיפה מקבלת כמות קטנה משמעותית של נפח הנשימה, שכן לחץ מילוי גבוה יותר נדרש כדי להתגבר על התנגדות דרכי הנשימה של הריאות המושפעות. הדבר מוביל להפרה גדולה עוד יותר של יחסי אוורור-זלוף והחרפת היפוקסמיה עורקית.

המנגנון המתואר הוא הסיבה לכך שחלק מהחולים עם פציעה ריאותית חד צדדית, מסובכת על ידי כשל נשימתי, לעיתים קרובות תופסים עמדה כפויה על הצד הבריא. תנוחה זו מיישרת במידה מסוימת את נפח הנשימה של הריאות הבריאות והמושפעות, וכן מקדמת חלוקה מחדש של זרימת הדם לעבר הריאה הבריאה. כתוצאה מהפרת יחסי אוורור-זלוף, החמצון של הדם פוחת ומשתפר במקצת.

ראוי להוסיף כי כשל נשימתי חמור כאשר חמצון הפרות מצטרף הפחתה כוללת של אוורור ריאתי, למשל כתוצאה מעייפות מבוטא של שרירי הנשימה, בנוסף hypoxemia במתח פחמן דו חמצני בעורקים עולה, מפתחת hypercapnia. במקרים אלה, זוהי צורה מעורבת של כשל נשימתי חריף.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

זיהום מדבק

זיהום רעיל זיהום הוא תסמונת של אי ספיקת כלי דם חריפה, אשר מתפתח כתוצאה של השפעה רעילה של סוכן זיהומיות על מערכת כלי הדם. ההשפעה המסיבית של רעלנים חיידקים ישירות על קיר כלי הדם מוביל להתרחבות בולטת של כלי ורידי ואת ההנחה של כמויות גדולות של דם בעיקר במיטה וסקולרית של איברים בבטן. כתוצאה מכך, זרימת הדם אל הלב הימני, bcc פוחתת, נפח הלם (VO), תפוקת הלב ואת זלוף של אברים היקפיים ורקמות נפגעות באופן משמעותי.

לפיכך, כתוצאה מחשיפת סיבתי סוכנים של דלקת ריאות בכלי הדם מתפתח הלם hypovolemic, מאופיין הירידה BCC, תפוקת לב, לחץ ורידי מרכזי (לחץ באטריום מימין) ולחץ מילוי חדר שמאל.

במקרים חמורים, את ההשפעות הרעילות של סוכן זיהומיות ממשיכות, איברים היפוקסיה ורקמות, hypoxemia המורכב ואי ספיקת נשימה מובילה להתפתחות של הפרעות בזרימת דם קטלניות, חמצת מטבולית, התרחשות קרישה תוך-כלית מפושטת והפרעה דרמטית של חדירות כלי דם ואת תפקוד איברי פריפריה.

התמונה הקלינית של הלם זיהומיות זיהומיות תלוי במידת ההפרעה במחזור הדם. סימנים של זיהום זיהומיות זיהומיות לעתים קרובות להתרחש בשלב של רזולוציה של דלקת ריאות חמורה חמור, במיוחד עם ירידה קריטית של טמפרטורת הגוף שהועלה בעבר. לחולה יש פתאום חולשה חדה, סחרחורת, רעש באוזניים, מחשיך בעיניים, בחילה, הדחף להקיא. מגביר את קוצר הנשימה, דפיקות לב, יש זיעה קרה פזרני.

הבדיקה מחזירה תשומת לב לחיוורון העור החריף ולריריות הריריות הגלומות, לאקרוציאנוזה, העור נעשה לח וקריר. בחקר מערכת הלב וכלי הדם מתגלים סימנים אופייניים מאוד לזעזוע:

• טכיקרדיה עד 120 פעימות. בדקות ועוד;
• דופק דמוי חוט;
• ירידה בלחץ הדם הסיסטולי ל -90 מ"מ כספית. אמנות. ומטה;
• ירידה משמעותית בלחץ הדם בדופק (עד 15-20 מ"מ כספית), אשר קשורה לעיתים קרובות לירידה חדה בתפוקת הלב;
• חירשות בולטת של קולות לב.

במקרים חמורים, ניתן לפתח מצב משותף חולני ואפילו תרדמת. עור קר, לח, חיוור, מקבל גוון אפור-אפור משונה, המצביע על הפרה ניכרת של מחזור הדם ההיקפי.

טמפרטורות הגוף יורדות מתחת ל -36 מעלות צלזיוס. קוצר נשימה גדל, מספר תנועות הנשימה עולה ל 30-35 לכל 1 דקה. הדופק הוא כמו פתיל, תכופים, לפעמים אריתמית. קולות לב חירשים מאוד. לחץ דם סיסטולי אינו עולה על 60-50 מ"מ כספית. אמנות. או לא נקבע כלל.

תפקוד כלייתי מופחת לידי ביטוי oliguria, ובמקרים חמורים יותר - anuria, לוותה בעלייה הדרגתית בריכוז של אוריאה קריאטינין בדם, הפרעה של מצב חומצה-בסיס (חמצת מטבולית).

אלח דם

נכון לעכשיו, אלח דם מוגדר כתגובה דלקתית כללית של הגוף לזיהום מתווכת באמצעות מתווכים אנדוגניים ומתממש באיברים ומערכות מרוחקים מהאתר של הנזק העיקרי. התוצאה העיקרית של תגובה דלקתית כללית זו היא אי ספיקת איברים מרובים.

בהתאם להחלטות הוועידה הפייסנית, המכללה האמריקנית לרופאים בחזה ובחברה לרפואה קריטית (1991) מבחינים בחמישה שלבים של תהליך מדבק ודלקתי אחד של הגוף:

• חיידקים;
• אלח דם;
• אלח דם חמור;
• הלם ספטי;
• כשל איברים מרובים.

כל אחד מהשלבים הללו נבדק על ידי התמונה הקלינית הייחודית שלו והתוצאה של המחלה. לדוגמה, קטלניות עם אלח דם ממוצעים 40-35%, עם אלח דם חמור בין 18 ל 52% ו ספטי זעזוע - מ 46 ל 82%.

יש לזכור כי הסיבות הנפוצות ביותר של אלח דם הן:

• זיהומים ריאתיים, כולל דלקת ריאות (כ -45% מכלל מקרי אלח דם);
• זיהומי בטן (כ -20%);
• זיהום של איברי המין-אברי המין (כ -15%).

להלן הסמנים הקליניים והמעבדהיים של חמשת השלבים של תהליך ההידבקות המידבקית הכללית.

Bacteremia מאופיין על ידי נוכחות של חיידקים בדם, זוהה על ידי שיטות מעבדה מיוחדת.

אלח דם הוא תגובה דלקתית מערכתית של הגוף לזיהום. זה בא לידי ביטוי על ידי סימנים ספציפיים הבאים:

• טמפרטורת הגוף גדולה מ 38 ° C או פחות מ 36 ° C;
• קצב הלב הוא יותר מ 90 פעימות. ב 1 דקות;
• CHDD יותר מ 24 לכל 1 דקות או PaCO2 הוא פחות מ 32 מ"מ כספית. אמנות. (hypocapnia);
• ליקוציטוזה יותר מ 12 x 10 ⁹ / l או leukocytes פחות מ 4 x 10 ⁹ / l או לדקור משמרת שמאלה יותר מ -10%

יש להדגיש כי על פי הרעיונות המודרניים, חיידקים אינם סימן חובה של אלח דם; זה רק אחד השלבים הראשונים של התגובה הדלקתית מערכתית של הגוף. במצב קליני אמיתי, התרבות החיידקית בדם מזוהה רק ב -30% מהחולים עם אלח דם (!).

אלח דם חמור הוא אלח דם הקשורות בתפקוד האיבר, להקטין תת לחץ דם דם אספקה או בעורקים שלהם (לחץ דם סיסטולי 120 מ"מ כספית. V. או ירידה בלחץ הדם הסיסטולי עולה על 40 מ"מ. Hg. V. במישור ההתחלה.

הלם ספטי מאופיין תת לחץ דם מתמיד למרות הטיפול מתאים, ואת הנוכחות של פרעות היפוקסיה ו זלוף המבוטאים של איברים ורקמות היקפיים, ואת המופע של חמצת מטבולית, oliguria / anuria.

הקריטריונים לעיל עבור אלח דם אינם ספציפיים, ולכן האבחנה של סיבוך זה, לפחות עד עד סימנים של hypoperusion טיפוסיים ו / או לחץ דם מתמשך של העורקים נמצאים, הוא קשה מאוד. ברוב המקרים, הערכה של התוצאות של תרבויות דם על סטריליות גם לא עוזר, שכן ב 1/2 או 2/3 של חולים עם אלח דם הם בדרך כלל שלילי.

אבחון קליניים ומעבדתיים של שלב מאוחר של אלח דם (ספסיס חמור והלם ספטי) הוא יותר אמין, כי באותו שלב את השתלשלות תנאים ספטי כדי תסמינים שאינם של תסמונת דלקת להצטרף סימנים ברורים מספיק של תת לחץ דם עורקי מתמשך, hypoperfusion של רקמות תפקוד לקוי של איברים.

נזכיר כי במקרה של אלח דם חמור והלם ספיגה החריף באופן חמור התמונה הקלינית של המחלה. בחולים, יש סימנים של איפוקסיקציה, אי ספיקת נשימה חריפה, לחץ דם עורקי. מחזקת חולשה, קוצר נשימה, דפיקות לב, זיעה קרה. צבע עור חיוור או אדמדם של העור, acrocyanosis מצביעים על הפרה ניכרת של השאלה היקפית. יש טכיקרדיה יותר מ 120 ud. בתוך דקות, דופק דמוי פתיל. לחץ דם סיסטולי מופחת באופן משמעותי (מתחת 90-60 מ"מ כספית). מופיע oliguria ו anuria. התודעה נסתרת (סופור, תרדמת).

לאחרונה, כמה אינדיקטורים מעבדה חדשה שימשו לאבחון אלח דם. ביניהם היא ההגדרה של ריכוז ציטוטוקסי, אשר ממלאים תפקיד מוביל הפתוגנזה של התגובה הדלקתית הכללית של הגוף כדי זיהומיות (או לא זיהומיות) נזק. עלייה משמעותית בריכוז הציטוקינים - IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, כמו גם גורם נמק הגידול - TNF (TNF) הוצגה. עם זאת, התפקיד האוניברסלי של ציטוקינים בפתוגנזה של תהליכים פתולוגיים אחרים ואת האפשרות להגדיל את הריכוז שלהם באי ספיקת לב, לבלב, לאחר פעולות מסיביות וכו 'יש לשקול.

בדיקת אבחון נוספת המשמשת לאישור האבחנה של אלח דם היא קביעת התוכן של אחד מחלבוני השלב החריף, procalcitonin. הוכח כי התוכן של חלבון זה מעל 5 מ"ג / מ"ל הוא סמן רגיש יותר ספציפי של אלח דם מאשר רמת ציטוקינים, C- תגובתי חלבון וכמה אינדיקטורים קליניים.

עבור הערכה דינמית של מצב של זלוף רקמות ואת היעילות של הטיפול בחולים עם אלח דם, מומלץ:

• הריכוז של לקטט בדם (בדרך כלל פחות מ 2 mq / l);
• קביעת PCO2 של רירית הקיבה עם טונמטריה קיבה (בדרך כלל פחות מ 45 מ"מ כספית);
• קביעת הרוויה של דם ורידי מעורבים (בנורמה של 70-80%);
• (בדרך כלל יותר מ 600 מ"ל / min / m ² ).

לבסוף, עבור טיפול הולם יחיד של הלם ספטי, במקרים רבים, נחושה בדינמיקה של מספר אינדיקטורים hemodipamic, כולל באמצעות צנתור של הלב הימני עם קטטר גוואן סוואן.

אי ספיקת איברים מרובים

התסמונת של כישלון איברים מרובים היא השלב האחרון של התגובה הדלקתית הכללית של האורגניזם (אלח דם). התסמונת מאופיינת על ידי תפקוד לקוי של שתי מערכות איברים או יותר בחולה עם מחלה מידבקת חריפה (כולל דלקת ריאות), כאשר הומאוסטזיס כבר לא יכול להישמר ללא התערבות חיצונית. כשל של איברים מרובים הוא הגורם השכיח ביותר למוות של חולים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ.

תפקוד לקוי מתקדם של מערכות איברים שונות בעיקר בשל עלייה כללית בחדירות כלי דם ופגיעה אנדותל בשל גופי pas חשיפת תוכן גבוה מדי של ציטוקינים, לאוקוטריאנים, מטבוליטים O2 הפעילים של מוצרי חומצה הארכידונית. לעתים קרובות מפתחת תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית, הכבד, הכליות, תסמונת DIC ותסמונת מצוקה נשימתית חריפה. במקרה זה, התבוסה של מערכת איבר אחת על רקע אלח דם מעלה את הסיכון לפתח תוצאה קטלנית על ידי ממוצע של 15-20%.

הערכת חומרת דלקת ריאות

הערכה אובייקטיבית של חומרת דלקת ריאות דרושים כדי להפיק את הטיפול האופטימלי בחולים, קודם כל, להחליט בדבר כדאיותה של אשפוז של חולים עם דלקת ריאות בבית החולים או ליחידה לטיפול נמרץ (ICU). חומרת דלקת הריאות נקבעת על ידי גורמים רבים: את המאפיינים הביולוגיים של הסוכן סיבתי, מנגנונים אפשריים של החדירה שלה למקטעי ריאות נשימה, שכיחות דלקת הריאות, נוכחות של סיבוכים, מחלות נלוות קשות, גיל המטופלים, מעמדם החברתי, וכו '

נכון לעכשיו, הנפוצה ביותר בקרב קלינאים קיבל PORT דלקת ריאות ארג (צוות מחקר ותוצאות דלקת ריאות החולה - PORT), שפותחה על ידי מ 'פיין ועמיתים לעבודה בשנת 1997. היקף M. פיין מאפשר לך מטופלים לרבד במהירות עם דלקת ריאות של חומרת המחלה והפרוגנוזה. הסולם לוקח בחשבון את גילה ומיניו של המטופל, נוכחותו של מחלות נלוות, קליניים ונתוני מעבדה המשקף את חומרת התהליך הדלקתי בתוך הריאות ואת הנוכחות של הסיבוכים המשמעותיים ביותר.

הערכה של חומרת חולי דלקת ריאות שנרכשו על ידי הקהילה (PORT) (על פי מ 'פיין ואח', 1997)

מאפיינים	נקודות
דמוגרפיה
גיל האיש	גיל בשנים
גיל האישה	(גיל בשנים - 10)
הישאר בבית אבות	+ 10
מחלות כרוכות
גידולים ממאירים	+ 30
מחלות של הכבד	+ 20
אי ספיקת לב	+ 10
מחלות לב וכלי דם	+ 10
מחלות כליות	+ 10
פגיעה בתודעה	+ 20
דופק> 125 דקות	+ 10
קצב הנשימה> 30 דקות	+ 20
לחץ דם סיסטולי <90 mm Hg. אמנות.	+ 20
טמפרטורת הגוף <35 ° C או> 40 ° C	+ 15
נתוני מעבדה ורנטגן
המטוקריט <30%	+ 30
PH <7.35	+ 30
אוריאה בסרום> 10.7 mmol / l	+ 20
נתרן בסרום <130 mq / L	+ 20
גלוקוז בסרום> 13.9 mmol / l	+ 10
Pa0 2 <60 mm Hg. אמנות. (או רוויה 0 2 <90%)	+ 10
תפליט פלאורלי	+ 10

לפי מ 'בסדר גודל, כל החולים עם דלקת ריאות ניתן להפנות אחד. 5 סוגים של חומרת דלקת ריאות, שונים במספר הבלונים שהוענקו.

• אני בכיתה - פחות מ 70 נקודות (גיל של חולים פחות מ 50 שנים, מחלות במקביל, סימנים שליליים קליניים ומעבדה נעדרים);
• II בכיתה - יותר מ 70 נקודות;
• מחלקה III - 71-90 נקודות;
• דרגה IV - 91-130 נקודות;
• בכיתה V - יותר מ 130 נקודות.

נמצא קשר הדוק בין המעמד היוקרתי לבין התמותה של חולים עם דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה. לפיכך, קטלני חולי I-III נע בין 0.1% ל -2.8%, ועולה ל -8.2% בחולים בקבוצת IV ומעלה באופן דרמטי בחולים בקבוצת V, והגיע ל -29.2%. לכן, חולים עם דלקת ריאות קלה, השייכים לכיתות I ו- II, יש סיכון נמוך מאוד למוות והוא יכול לקבל טיפול על בסיס אשפוז. חולים עם חומרת ממוצע של דלקת ריאות (III ו- IV כיתות) מוצגים טיפול בבית חולים מיוחד מחולים שהוקצו לכיתת V נבדלים בסיכון החמור ביותר גבוה ודלקת ריאות של מוות ובוודאי דורש מקורי אשפוז

תמותת חולים עם דלקת ריאות שנרכשה על-ידי הקהילה, בהתאם לדרגת חומרת המחלה (לפי מ 'פיין ואח', 1997)

כיתה	מספר הנקודות	תמותה,%	המלצות לטיפול באתר
אני	<70 גיל פחות מ 50 שנים, אין נקודות נוספות	0.1	אמבולטורי
II	<70	0.6	אמבולטורי
III	71-90	2.8	בבית החולים
IV	91-130	8.2	בבית החולים
אשר	> 130	29.2	בבית החולים (ICU)

סולם PORT בסך הכל משביע רצון משקף את חומרת דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, אבל בפועל זה לא תמיד יכול לשמש למטרות ריבוד מהירה של חולים, בעיקר האמבולטורי, מאז ביצועה דורש מגוון של בדיקות מעבדה. לכן, בעבודה מעשית, נעשה שימוש בהמלצות אחרות נגישות יותר, אך חומרת דלקת ריאות.

כך פיתחה האגודה האמריקנית לחולי החזה קריטריונים לבידוד של קבוצת חולים עם דלקת ריאות קשה, הדורשת אשפוז ללא תנאי של חולים במחלקה לטיפול נמרץ. במקרה זה בולטים סימנים גדולים וקטנים לדלקת ריאות חמורה.

קריטריונים קטנים כוללים:

• מספר תנועות הנשימה> 30 לדקה;
• רמה חמורה של כישלון נשימתי (PaO2 / FiJ2 <250);
• דלקת ריאות דו-צדדית או ריבוי-דלקתיות;
• לחץ דם סיסטולי <90 mm Hg. עמ '
• לחץ דם דיאסטולי <60 מ"מ כספית. אמנות.

הקריטריונים העיקריים כוללים:

• הצורך באוורור (ראה פרק 2);
• הגדלת נפח החדירת הריאות ב -50% או יותר תוך 48 שעות מתחילת הטיפול;
• אי ספיקת כליות חריפה (dioresis <80 מ"ל במשך 4 שעות או קריאטינין בסרום> 2 מ"ג / ד"ל בהעדר אינדיקציות anamnestic נוכחות של CRF);
• זעזוע ספטי או הצורך vasopressors במשך יותר מ 4 שעות.

הקריטריונים לקורס החמור של דלקת ריאות ילדים, כפי שצוטט בעבודתו של CB Yakovlev (2002), ראויים לתשומת לב. על פי קריטריונים אלה, להערכת דלקת ריאות כחמורה יש צורך לפחות תכונה בסיסית אחת נוספת המוצגת בטבלה.

קריטריונים לקורס חמור של דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה (על פי CB Yakovlev, 2002)

קריטריונים עיקריים	קריטריונים נוספים (אם ניתן לבצע בדיקות מעבדה) *
אי ספיקת נשימה חריפה (קצב נשימה> 30 דקות ורוויית המוגלובין עם חמצן <90%)	לוקופניה
לחץ דם סיסטולי <90 מ"מ כספית ו / או לחץ דם דיאסטולי <60 מ"מ כספית)	היפוקמיה
דו-צדדית או רב-יונה הנגע של הריאות	המוגלובין <100 גרם / l
אי ספיקת כליות חריפה	המטוקריט <30%
פגיעה בתודעה
פאתולוגיה כרונית (אי ספיקת לב, שחמת, סוכרת מפוצלת, אי ספיקת כליות כרונית)
מוקד Extrulmonary של זיהום (דלקת קרום המוח, דלקת קרום הלב, וכו ')

* להערכת דלקת ריאות כמו חמורה יש צורך לפחות תכונה בסיסית אחת נוספת.

הטבלה מראה כי הקריטריונים המוצעים לוקחים בחשבון את ההמלצות של מ 'פיין ואח'. ואת החברה האמריקנית Thoracic, אבל לטובה נבדלים מהם בפשטות והכוונה מעשית של ריבוד של חולים עם דלקת ריאות, אשר יכול להתבצע בהצלחה גם באשפוז ובמחלקת האשפוז של בתי החולים.

יש להוסיף כי כ -10% מהקהילה הנרכשת וכ -25% מדלקת ריאות נוסקומאלית ניתן לייחס לדלקת ריאות חמורה הדורשת טיפול במחלקה לטיפול נמרץ.

הפתוגנים השכיחים ביותר של דלקת ריאות חמורה הם:

• דלקת ריאות Pneumococcus (Sfrepfococcus pneumoniae);
• legionella (Legionella spp.);
• סטפילוקוקוס אאורוס (סטפילוקוקוס אאורוס);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Klebsiella (קלבסיאלה).

דלקת ריאות הנגרמת על ידי מיקרואורגניזמים אלה, במיוחד Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus ו Klebsiella, יש סיכון גבוה מאוד למוות (31% ל 61%). מוט המופילוס, מיקופלסמה וכלמידיה לעיתים רחוקות מובילים לדלקת ריאות קשה.

נתונים אלה צריכים להילקח בחשבון גם בהערכת הסיכון לתוצאה שלילית אפשרית של דלקת ריאות.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]