סיסטיק פיברוזיס

סיסטיק פיברוזיס היא מחלה מונוגנית גנטית אוטוזומלית רצסיבית המאופיינת בהפרעה בהפרעה של בלוטות אקסוקריניות של איברים חיוניים עם נזק בעיקר למערכות הנשימה והעיכול, מהלך חמור ופרוגנוזה שלילית.

[ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות סיסטיק פיברוזיס נעה בין 1:2,500 ל-1:4,600 יילודים. מדי שנה נולדים ברחבי העולם כ-45,000 אנשים עם סיסטיק פיברוזיס. שכיחות נשאים של גן סיסטיק פיברוזיס היא 3-4%, כאשר כ-275 מיליון איש ברחבי העולם הם נשאים של גן זה, מתוכם כ-5 מיליון חיים ברוסיה וכ-12.5 מיליון במדינות חבר העמים.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורם ל סיסטיק פיברוזיס

סיסטיק פיברוזיס מועברת באופן אוטוזומלי רצסיבי. גן הסיסטיק פיברוזיס ממוקם באוטוסום 7, מכיל 27 אקסונים ומורכב מ-250,000 זוגות נוקלאוטידים.

גן בודד יכול להכיל מוטציות רבות, שכל אחת מהן ספציפית לאוכלוסייה או לאזור גיאוגרפי מסוים. תוארו יותר מ-520 מוטציות, הנפוצה שבהן היא delta-P-508, כלומר, החלפה של חומצת האמינו פנילאלנין בעמדה 508.

[ 7 ], [ 8 ]

פתוגנזה

מוטציות בגן הסיסטיק פיברוזיס משבשות את המבנה והתפקוד של חלבון הנקרא CFTR (רגולטור טרנסממברני של סיסטיק פיברוזיס). חלבון זה פועל כתעלת כלוריד המעורבת בחילוף מים-אלקטרוליטים של תאי אפיתל של מערכת הסימפונות-ריאה, מערכת העיכול, הלבלב, הכבד ומערכת הרבייה. כתוצאה משיבוש התפקוד והמבנה של חלבון ה-CFTR, יוני כלוריד Cl- ^{מצטברים} בתוך התא. זה מוביל לשינוי בפוטנציאל החשמלי בלומן של צינורות ההפרשה, מה שמקל על זרימה של כמויות גדולות של יוני נתרן (Na ⁺ ) מלומן הצינור לתא ולספיגה משופרת עוד יותר של מים מהחלל הפרי-תאי.

כתוצאה משינויים אלה, הפרשת רוב הבלוטות האקסוקריניות מתעבה, פינויה מופרע, מה שמוביל להפרעות משניות בולטות באיברים ובמערכות, הבולטות ביותר במערכות הסימפונות-ריאה והעיכול.

תהליך דלקתי כרוני בעוצמה משתנה מתפתח בסמפונות, תפקוד האפיתל המרוסס מופרע בחדות, הליחה הופכת צמיגה מאוד, סמיכה, קשה מאוד לפינוי, קיפאון שלה נצפה, נוצרות ברונכיו- וברונכיאקטזיות, אשר עם הזמן הופכות נפוצות יותר. שינויים אלה מובילים לעלייה בהיפוקסיה ולהיווצרות מחלת לב ריאתית כרונית.

חולים עם סיסטיק פיברוזיס נוטים באופן קיצוני לפתח דלקת כרונית במערכת הסימפונות-ריאתית. זאת בשל הפרעות בולטות במערכת ההגנה הסימפונות-ריאתית המקומית (רמות מופחתות של IgA, אינטרפרון, תפקוד פגוציטי של מקרופאגים אלוואולריים ולויקוציטים).

מקרופאגים אלוואולריים ממלאים תפקיד מרכזי בהתפתחות דלקת כרונית במערכת הסימפונות-ריאתית. הם מייצרים כמויות גדולות של IL-8, מה שמגביר באופן דרמטי את הכימוטקסיס של נויטרופילים בעץ הסימפונות. נויטרופילים מצטברים בכמויות גדולות בסמפונות, ויחד עם תאי אפיתל, מפרישים ציטוקינים מעודדי דלקת רבים, כולל IL-1, 8, 6, גורם נמק הגידול ולויקוטריאנים.

תפקיד חשוב בפתוגנזה של נזק למערכת הסימפונות-ריאה ממלא גם את הפעילות הגבוהה של האנזים אלסטאז. מבחינים בין אלסטאז אקסוגני לאלסטאז אנדוגני. הראשון מיוצר על ידי פלורה חיידקית (במיוחד פסאודומונס אירוגינוזה), השני - על ידי לויקוציטים נויטרופיליים. אלסטאז הורס את האפיתל ואלמנטים מבניים אחרים של הסמפונות, מה שתורם לשיבוש נוסף של התחבורה הרירית ולהיווצרות מהירה של ברונכיאקטזיס.

לויקוציטים נויטרופיליים מפרישים גם אנזימים פרוטאוליטיים אחרים. אלפא-1-אנטיפירסין ומעכב הפרשה של לויקופרוטאזות מנטרלים את השפעת האנזימים הפרוטאוליטיים ולכן מגנים על מערכת הסימפונות-ריאה מהשפעתם המזיקה. עם זאת, למרבה הצער, בחולים עם סיסטיק פיברוזיס, גורמי הגנה אלה מדוכאים על ידי כמות משמעותית של פרוטאז נויטרופילי.

כל הנסיבות הללו תורמות להחדרת זיהום למערכת הסימפונות-ריאה ולהתפתחות ברונכיט מוגלתית כרונית. בנוסף, יש לקחת בחשבון שהחלבון הפגום המקודד על ידי הגן סיסטיק פיברוזיס משנה את המצב התפקודי של האפיתל הסימפוני, מה שמעדיף הידבקות של חיידקים לאפיתל הסימפונות, בעיקר Pseudomonas aeruginosa.

יחד עם הפתולוגיה של מערכת הסימפונות-ריאה, סיסטיק פיברוזיס גורמת גם נזק חמור ללבלב, לקיבה, למעי הגס והדק ולכבד.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים סיסטיק פיברוזיס

סיסטיק פיברוזיס מתבטאת בתסמינים קליניים שונים. אצל יילודים, המחלה יכולה להתבטא במקוניום אילאוס. עקב חוסר או אפילו היעדר מוחלט של טריפסין, המקוניום הופך צפוף מאוד, צמיג ומצטבר באזור האילאוצקלי. בנוסף, מתפתחת חסימת מעיים, המתבטאת בהקאות עזות עם תערובת מרה, נפיחות בבטן, חוסר הפרשת מקוניום, התפתחות תסמיני דלקת הצפק ועלייה מהירה בביטויים הקליניים של תסמונת שכרות חמורה. הילד עלול למות בימים הראשונים לחייו אם לא מבוצעת התערבות כירורגית דחופה.

במקרים פחות חמורים, סימן אופייני לסיסטיק פיברוזיס הוא צואה שופעת ותכופה, מלאה, עם כמות גדולה של שומן, וריח לא נעים מאוד. בשליש מהחולים נצפית צניחת פי הטבעת.

לאחר מכן, המטופלים ממשיכים לחוות תפקוד לקוי של המעיים, תסמונת ספיגה לא נכונה, הפרעות התפתחות גופניות קשות והיפווויטמינוזיס חמור.

בשנה הראשונה או השנייה לחיים, מופיעים תסמינים של פגיעה במערכת הסימפונות-ריאתית (צורה קלה של המחלה), המתבטאת בשיעול שיכול להיות בולט ביותר ולהזכיר שיעול עם שעלת. השיעול מלווה בציאנוזיס, קוצר נשימה והיפרדות של כיח סמיך, בתחילה רירי, ולאחר מכן מוגלתי. בהדרגה, נוצרת תמונה קלינית של ברונכיט חסימתית כרונית וברונכיאקטזיס, אמפיזמה ריאתית ואי ספיקת נשימה. ילדים רגישים ביותר לזיהומים נגיפיים וחיידקיים נשימתיים חריפים, מה שתורם להחמרות ולהתקדמות הפתולוגיה הסימפונות-ריאתית. התפתחות של אסתמה תלוית זיהום אפשרית.

אצל ילדים בגיל בית ספר, סיסטיק פיברוזיס עשויה להתבטא כ"קוליק מעיים". חולים מתלוננים על כאבי בטן התקפיים עזים, נפיחות והקאות חוזרות ונשנות. בעת מישוש הבטן, נקבעים תצורות צפופות, הממוקמות בבליטת המעי הגס - צואה מעורבבת עם ריר סמיך וצפוף. ילדים נוטים מאוד לפתח אלקלוזיס היפוכלורמי עקב הפרשת מלח מוגזמת עם זיעה במזג אוויר חם, בעוד ש"כפור מלח" מופיע על עור הילד.

הפרעות במערכת הסימפונות-ריאתית אצל מבוגרים

נזק למערכת הסימפונות-ריאה בחולים עם סיסטיק פיברוזיס (צורה ריאתית של המחלה) מאופיין בהתפתחות של ברונכיט חסימתית מוגלתית כרונית, ברונכיאקטזיות, דלקת ריאות כרונית, אמפיזמה ריאתית, אי ספיקת נשימה ומחלת לב ריאתית. חלק מהחולים מפתחים פנאומוטורקס וסיבוכים אחרים של סיסטיק פיברוזיס: אטלקטזיס, מורסות ריאה, המופטיזיס, דימום ריאתי ואסתמה תלוית זיהום.

חולים מתלוננים על שיעול התקפי וכואב עם ליחה צמיגה מאוד וקשה להפרדה, לעיתים עם תערובת של דם. בנוסף, קוצר נשימה אופייני ביותר, תחילה במהלך מאמץ פיזי, ולאחר מכן במנוחה. קוצר נשימה נגרם מחסימת סימפונות. חולים רבים מתלוננים על נזלת כרונית הנגרמת על ידי פוליפים וסינוסיטיס. חולשה משמעותית, ירידה הדרגתית בביצועים, ומחלות נגיפיות נשימתיות חריפות תכופות אופייניות גם כן. בבדיקה, תשומת הלב מופנית לעור חיוור, נפיחות בפנים, ציאנוזיס של הריריות הנראות לעין וקוצר נשימה חמור. עם התפתחות מחלת לב ריאתית לא מפוצה, מופיעה בצקת ברגליים. ניתן לראות עיבוי של הפלנגות הסופיות של האצבעות בצורת מקלות תוף, וציפורניים בצורת משקפי שעון. החזה מקבל צורה חביתית (עקב התפתחות אמפיזמה ריאתית).

כלי הקשה של הריאות מגלים סימנים של אמפיזמה - צליל קופסה, הגבלה חדה של ניידות הקצה הריאתי, והורדת הגבול התחתון של הריאות. האזנה לריאות מגלה נשימה קשה עם נשיפה ממושכת, צפצופים יבשים מפוזרים, וצפצופים לחים בינוניים ובועתיים עדינים. עם אמפיזמה חמורה של הריאות, הנשימה נחלשת בחדות.

[ 12 ], [ 13 ]

ביטויים חוץ-ריאתיים של סיסטיק פיברוזיס

ביטויים חוץ-ריאתיים של סיסטיק פיברוזיס יכולים להיות בולטים למדי ולהופיע לעתים קרובות.

[ 14 ], [ 15 ]

נזק ללבלב

אי ספיקה של תפקוד אקסוקריני של הלבלב בדרגות חומרה משתנות נצפית ב-85% מהחולים עם סיסטיק פיברוזיס. עם נזק קל ללבלב, תסמונות עיכול לקוי וספיגה לקויות נעדרות, יש רק ביטויים מעבדתיים של אי ספיקה אקסוקרינית (רמות נמוכות של טריפסין וליפאז בדם ובתוכן התריסריון; לעיתים קרובות סטיאטוריאה חמורה). ידוע שכדי למנוע תסמונת עיכול לקוי, מספיקה הפרשה של 1 עד 2% בלבד מהליפאז הכולל. רק הפרעות משמעותיות בתפקוד האקסוקריני מתבטאות קלינית.

בתנאים רגילים, האציני של הלבלב מייצרים הפרשה נוזלית עשירה באנזימים. ככל שההפרשה נעה לאורך צינור ההפרשה, היא מועשרת במים ואניונים, והיא הופכת נוזלית אף יותר. בסיסטיק פיברוזיס, עקב הפרעה במבנה ובתפקוד של הרגולטור הטרנסממברני (תעלת כלוריד), הפרשת הלבלב אינה מקבלת כמות מספקת של נוזל, היא הופכת לצמיגה, ומהירות תנועתה לאורך צינור ההפרשה מואטת בחדות. חלבוני ההפרשה מושקעים על דפנות צינורות הפרשה קטנים, וכתוצאה מכך חסימתם. ככל שהמחלה מתקדמת, מתפתחים בסופו של דבר הרס ואטרופיה של האציני - נוצרת דלקת לבלב כרונית עם אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב. זה בא לידי ביטוי קלינית בהתפתחות של תסמונות עיכול לקוי וספיגה לא נכונה. אי ספיקה בלבלב היא הגורם העיקרי לספיגת שומן לא נכונה בסיסטיק פיברוזיס, אך זה נצפה בדרך כלל עם מחסור משמעותי בליפאז. פורשר ודורי (1991) מצביעים על כך שבהיעדר מוחלט של ליפאז בלבלב, שומן מתפרק ונספג ב-50-60%, וזאת בשל נוכחות ליפאזות בקיבה וברוק (תת-לשוניות), שפעילותן קרובה לגבול התחתון של הנורמה. יחד עם השיבוש בפירוק ובספיגה של שומן, ישנה שיבוש בפירוק ובספיגה חוזרת של חלבונים. כ-50% מהחלבון המתקבל עם המזון אובד עם הצואה. ספיגת הפחמימות מושפעת במידה פחותה למרות מחסור ב-α-עמילאז, אך חילוף החומרים של הפחמימות עלול להיפגע באופן משמעותי.

נזק ללבלב מתבטא בהתפתחות של תסמונת עיכול לקוי ותסמונת ספיגה לא נכונה עם ירידה משמעותית במשקל וצואה שומנית בשפע.

התפתחות של תסמונות עיכול לקוי וספיגה לא נכונה מתאפשרת גם על ידי תפקוד לקוי חמור של בלוטות המעי, הפרעה לקויה של מיץ מעי וירידה בתכולת אנזימי המעי בו.

תסמונות של עיכול לקוי וספיגה לא נכונה נקראות גם הצורה המעילית של סיסטיק פיברוזיס.

תפקוד אנדוקריני לקוי של הלבלב (סוכרת) נצפתה אצל חולים עם סיסטיק פיברוזיס בשלבים מאוחרים של המחלה (ב-2% מהילדים וב-15% מהמבוגרים).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

נזק לכבד ולדרכי המרה

ב-13% מהחולים עם צורות מעורבות ומעיים של סיסטיק פיברוזיס, מתפתחת שחמת כבד. היא אופיינית ביותר למוטציות W128X, delta-P508 ו-X1303K. שחמת מרה של הכבד עם יתר לחץ דם פורטלי מזוהה ב-5-10% מהחולים. על פי וולש, סמית' (1995), סימנים קליניים, מורפולוגיים, מעבדתיים ואינסטרומנטליים של נזק לכבד מזוהים ב-86% מהחולים עם סיסטיק פיברוזיס.

חולים רבים עם סיסטיק פיברוזיס מפתחים גם דלקת כיס מרה כרונית, לרוב חצבית.

תפקוד לקוי של בלוטות המין

חולות עם סיסטיק פיברוזיס עלולות לחוות אזוספרמיה, שהיא הגורם לאי פוריות. פוריות מופחתת אופיינית גם לנשים.

שלבים

ישנן שלוש דרגות חומרה של סיסטיק פיברוזיס ריאתי.

הצורה הקלה של סיסטיק פיברוזיס מאופיינת בהחמרות נדירות (לא יותר מפעם בשנה); בתקופות של רמיסיה, הביטויים הקליניים כמעט נעדרים, והחולים מסוגלים לעבוד.

חומרה בינונית - החמרות נצפות 2-3 פעמים בשנה ונמשכות כחודשיים או יותר. בשלב ההחמרה, יש שיעול עז עם קושי בהפרדת ליחה, קוצר נשימה אפילו במאמץ פיזי קל, טמפרטורת גוף תת-חומית, חולשה כללית, הזעה. יחד עם זאת, ישנה הפרעה בתפקוד האקסוקריני של הלבלב. בשלב ההפוגה, כושר העבודה אינו משוחזר במלואו, קוצר הנשימה במהלך מאמץ פיזי נותר.

מהלך חמור מאופיין בהחמרות תכופות מאוד של המחלה. הפוגות כמעט ואינן קיימות. בתמונה הקלינית, בולטים אי ספיקת נשימה חמורה, תסמינים של מחלת לב ריאתית כרונית, שלעתים קרובות אינה מפוצה, והמופטיזיס אופיינית. נצפית ירידה משמעותית במשקל, החולים סובלים מנכות מוחלטת. ככלל, פתולוגיה ברונכופולמונרית חמורה מלווה בתפקוד לקוי של הלבלב.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

טפסים

1. נגעים ברונכופולמונריים
   • דלקת ריאות חוזרת ונשנית עם מהלך ממושך.
   • דלקת ריאות מורסת, במיוחד אצל תינוקות.
   • דלקת ריאות כרונית, במיוחד דו-צדדית.
   • אסתמה ברונכיאלית עמידה לטיפול מסורתי.
   • ברונכיוט חוזרת, ברונכיוליטיס, במיוחד עם תרבית של פסאודומונס אירוגינוזה.
2. שינויים במערכת העיכול
   • מקוניום אילאוס ומקבילותיו.
   • תסמונת של ספיגה לקויה במעיים ממקור לא ידוע.
   • צהבת חסימתית אצל יילודים עם מהלך ממושך.
   • צירוזיס כבד.
   • סוכרת.
   • ריפלוקס גסטרו-ושט.
   • כולליתיאסיס.
   • צניחת רקטלית.
3. שינויים באיברים ומערכות אחרות
   • הפרעות גדילה והתפתחות.
   • התפתחות מינית מאוחרת.
   • אי פוריות גברית.
   • פוליפים באף.
   • אחים ואחיות ממשפחות עם סיסטיק פיברוזיס.

[ 24 ]

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים ממערכת העיכול כוללים:

• סוכרת מתפתחת ב-8-12% מהחולים מעל גיל 25.
• קולונפתיה פיברוזית.
• מקוניום אילאוס בתקופת היילודים (ב-12% מהילודים עם סיסטיק פיברוזיס), תסמונת חסימת מעיים דיסטלית, צניחת רקטלית, מחלת כיב פפטי ומחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי.

סיבוכים בכבד:

• מחלת כבד שומני (ב-30-60% מהחולים),
• שחמת מרה מוקדית, שחמת מרה רב-נודולרית ויתר לחץ דם פורטלי נלווה.

יתר לחץ דם פורטלי מוביל לעיתים למוות עקב דליות בוושט.

שכיחות דלקת כיס המרה ואבני מרה גבוהה יותר בקרב חולים עם סיסטיק פיברוזיס מאשר אצל אנשים אחרים.

גיל ההתבגרות העיכוב וירידה בפוריות וסיבוכים אחרים. לרוב הגברים יש אזואוספרמיה ומתת-התפתחות של צינור הזרע.

[ 25 ], [ 26 ]

אבחון סיסטיק פיברוזיס

בדיקת דם כללית - אנמיה בדרגות חומרה משתנות אופיינית, בדרך כלל נורמו- או היפוכרומית. לאנמיה יש ג'נסיס פוליפקטוריאלי (ספיגה מופחתת של ברזל וויטמין B12 במעי עקב התפתחות תסמונת ספיגה לא נכונה). לויקופניה אפשרית, עם התפתחות ברונכיט מוגלתית ודלקת ריאות - לויקוציטוזיס, שקיעת דם מוגברת.

בדיקת שתן כללית - אין שינויים משמעותיים, במקרים נדירים נצפית חלבון בשתן קלה.

בדיקה קופרולוגית - נצפית סטיאטוריאה וקריאטוריאה. בקר (1987) ממליץ על מדידת כימוטריפסין וחומצות שומן בצואה. לפני קביעת כימוטריפסין בצואה, יש להפסיק נטילת אנזימי עיכול לפחות 3 ימים לפני הבדיקה. בסיסטיק פיברוזיס, כמות הכימוטריפסין בצואה מצטמצמת, וכמות חומצות השומן עולה (הפרשה תקינה של חומצות שומן היא פחות מ-20 מילימול/יום). יש לקחת בחשבון שהפרשה מוגברת של חומצות שומן עם הצואה נצפית גם ב:

• מחסור בחומצות שומן מצומדות במעי הדק עקב אי ספיקת כבד, חסימה של צינורות המרה, התיישבות חיידקית משמעותית של המעי הדק (במקרה זה, מתרחשת הידרוליזה אינטנסיבית של חומצות מרה);
• דלקת אילייטיס;
• מחלת צליאק (עם התפתחות תסמונת ספיגה לא נכונה);
• דלקת מעיים;
• לימפומות מעיים;
• מחלת וויפל;
• אלרגיות למזון;
• מעבר מואץ של מסות מזון בשלשולים ממקורות שונים, תסמונת קרצינואידית, תירוטוקסיקוזיס.

בדיקת דם ביוכימית - ירידה ברמות החלבון הכללי והאלבומין, עלייה ברמות אלפא 2 וגמא גלובולינים, בילירובין ואמינוטרנספראזות (במקרה של נזק לכבד), ירידה בפעילות של עמילאז, ליפאז, טריפסין ורמות ברזל וסידן (במקרה של התפתחות תסמונת עיכול לקוי, ספיגה לקויה).

ניתוח כיח - נוכחות של מספר רב של לויקוציטים נויטרופיליים ומיקרואורגניזמים (במהלך בקטריוסקופיה של כיח).

מחקר של תפקוד הספיגה של המעי הדק והתפקוד האקסוקריני של הלבלב מגלה הפרעות משמעותיות.

בדיקת רנטגן של הריאות - מגלה שינויים, שחומרתם תלויה בחומרת המחלה ובשלבה. השינויים האופייניים ביותר הם:

• דפוס ריאתי מוגבר עקב שינויים אינטרסטיציאליים פריברונכיאליים;
• הרחבת שורשי הריאות;
• תמונה של אטלקטזיס אונתית, תת-סגמנטלית או אפילו סגמנטלית של הריאות;
• שקיפות מוגברת של שדות הריאה, בעיקר בחלקים העליונים, מיקום נמוך וניידות לא מספקת של הסרעפת, הרחבת החלל הרטרוסטרנלי (ביטוי של אמפיזמה ריאתית);
• הסתננות סגמנטלית או רב-סגמנטלית של רקמת הריאה (בהתפתחות דלקת ריאות).

ברונכוגרפיה מגלה שינויים הנגרמים מחסימת הסמפונות על ידי כיח צמיג (פיצול מילוי הסמפונות בחומר ניגוד, קווי מתאר לא אחידים, תופעת קרע בסמפונות, ירידה משמעותית במספר הענפים הצדדיים), כמו גם ברונכואקזות (גליליות, מעורבות), הממוקמות בעיקר בחלקים התחתונים של הריאות.

ברונכוסקופיה מגלה ברונכיט מוגלתי מפושט עם ליחה סמיכה וצמיגה שופעת וסרטים פיבריניים.

ספירומטריה - כבר בשלבים המוקדמים של המחלה מגלה אי ספיקת נשימה מסוג חסימתית (ירידה ב-FVC, FEV1, מדד טיפנו), מגבילה (ירידה ב-FVC) או, לרוב, חסימתית-מגבילה (ירידה ב-FVC, FVC, FEV1, מדד טיפנו).

מבחן הזיעה של גיבסון וקוק (מבחן אלקטרוליטים בזיעה) כרוך בגירוי הזעה באמצעות אלקטרופורזה של פילוקרפין ולאחר מכן קביעת כלורידים בזיעה. דורהוק (1987) מתאר את הבדיקה כדלקמן. אלקטרופורזה של פילוקרפין מבוצעת על האמה, הזרם החשמלי הוא 3 מיליאמפר. לאחר ניקוי העור במים מזוקקים, הזיעה נאספת באמצעות נייר סינון המונח על האזור המגורה, מכוסה בגזה כדי למנוע אידוי ממנו. לאחר 30-60 דקות, נייר הסינון מוסר ומוחדר במים מזוקקים. כמות הזיעה שנאספה נמדדת. כדי לקבל תוצאות אמינות, יש צורך לאסוף לפחות 50 מ"ג (רצוי 100 מ"ג) של זיעה.

אם ריכוז הכלוריד עולה על 60 mmol/l, האבחנה של סיסטיק פיברוזיס נחשבת סבירה; אם ריכוז הכלוריד עולה על 100 mmol/l, היא אמינה; במקרה זה, ההבדל בריכוז הכלור והנתרן לא צריך לעלות על 8-10 mmol/l. הדסון (1983) ממליץ שאם תכולת הנתרן והכלוריד בזיעה גבולית, יש לבצע בדיקת פרדניזולון (5 מ"ג דרך הפה במשך יומיים, ולאחר מכן קביעת אלקטרוליטים בזיעה). אצל אנשים שאינם סובלים מסיסטיק פיברוזיס, רמת הנתרן בזיעה יורדת לגבול התחתון של הנורמלי; בסיסטיק פיברוזיס, היא אינה משתנה. בדיקת זיעה מומלצת לכל ילד עם שיעול כרוני.

ניתוח כתמי דם או דגימות DNA לאיתור מוטציות עיקריות בגן סיסטיק פיברוזיס הוא הבדיקה האבחנתית הרגישה והספציפית ביותר. עם זאת, שיטה זו מתאימה רק למדינות בהן שיעור המוטציות של delta-P508 גבוה מ-80%. בנוסף, הטכניקה יקרה מאוד ומורכבת מבחינה טכנית.

אבחון טרום לידתי של סיסטיק פיברוזיס מתבצע על ידי קביעת האיזואנזימים של פוספטאז אלקליין במי השפיר. שיטה זו מתאפשרת החל משבוע 18-20 להריון.

הקריטריונים העיקריים לאבחון סיסטיק פיברוזיס הם הבאים:

• אינדיקציות באנמנזה של התפתחות גופנית מאוחרת בילדות, מחלות נשימה כרוניות חוזרות ונשנות, הפרעות בעיכול ושלשולים, נוכחות של סיסטיק פיברוזיס אצל קרובי משפחה;
• ברונכיט חסימתית כרונית, לעיתים קרובות חוזרת, עם התפתחות ברונכיאקטזיות ואמפיזמה ריאתית, לעיתים קרובות דלקת ריאות חוזרת;
• דלקת לבלב כרונית חוזרת ונשנית עם ירידה ניכרת בתפקוד האקסוקריני, תסמונת ספיגה לא נכונה;
• תכולת כלור מוגברת בזיעה של המטופל;
• אי פוריות עם תפקוד מיני שמור.

אבחון מוצלח ואבחנה מבדלת של סיסטיק פיברוזיס מתאפשרים על ידי זיהוי קבוצות סיכון.

תוכנית סקר לסיסטיק פיברוזיס

1. ניתוח כללי של דם, שתן, כיח.
2. ניתוח בקטריולוגי של כיח.
3. ניתוח קופרולוגי.
4. בדיקת דם ביוכימית: קביעת חלבון כולל ושברי חלבון, גלוקוז, בילירובין, אמינוטרנספראזות, פוספטאז אלקליין, גמא-גלוטמיל טרנספפטידאזות, אשלגן, סידן, ברזל, ליפאז, עמילאז, טריפסין.
5. חקר התפקוד האקסוקריני של הלבלב ותפקוד הספיגה של המעי.
6. פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה של הריאות, סריקת CT של הריאות.

7. א.ק.ג.
8. אקו לב.
9. ברונכוסקופיה וברונוגרפיה.
10. ספירומטריה.
11. בדיקת זיעה.
12. התייעצות עם גנטיקאי.
13. ניתוח כתמי דם או דגימות DNA לאיתור מוטציות עיקריות בגן הסיסטיק פיברוזיס.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

יַחַס סיסטיק פיברוזיס

סוג וחומרת תסמיני סיסטיק פיברוזיס יכולים להשתנות מאוד, ולכן אין תוכנית טיפול אופיינית; היא מותאמת אישית לכל אדם.

הטיפול מורכב מהצעדים הטיפוליים הבאים:

• תרגילי נשימה וניקוז יציבתי עוזרים להיפטר מריר סמיך שמצטבר בריאות. חלק מטכניקות ניקוי דרכי הנשימה דורשות עזרה מבני משפחה, חברים או רופא ריאות. אנשים רבים משתמשים באפוד חזה מתנפח הרוטט בתדר גבוה.

• תרופות לשאיפה בעלות השפעות מרחיבות סימפונות, מנקזות (מוקוליטיות) ואנטיבקטריאליות (לדוגמה, פלואורוקינולונים).
• תכשירים המכילים אנזימי לבלב לשיפור העיכול. תכשירים אלה נלקחים במהלך הארוחות.
• מולטי-ויטמינים (כולל ויטמינים מסיסים בשומן).

בשנת 2015, אישר ה-FDA תרופה שנייה לטיפול בסיסטיק פיברוזיס, המכוונת לחלבון פגום המכונה CFTR. התרופה הראשונה, המכונה מודולטור CFTR, אושרה בשנת 2012. מודולטורים של CFTR צפויים להאריך את חייהם של אנשים מסוימים עם בסיסטיק פיברוזיס בעשרות שנים.

ייתכן שיידרש ניתוח לטיפול בסיבוכים הנשימתיים הבאים:

• פנאומוטורקס, המופטיזיס מסיבית חוזרת או מתמשכת, פוליפים באף, סינוסיטיס מתמשכת וכרונית.
• מקוניום אילאוס, התעבות, צניחת פי הטבעת.

השתלת ריאות מתבצעת בשלב הסופי של המחלה.

תַחֲזִית

גיל ההישרדות הממוצע של חולים בסיסטיק פיברוזיס נע בין 35 ל-40 שנים. גיל ההישרדות הממוצע גבוה יותר אצל גברים מאשר אצל נשים.

בעזרת אסטרטגיות טיפול מודרניות, 80% מהחולים מגיעים לבגרות. עם זאת, סיסטיק פיברוזיס מגבילה באופן משמעותי את יכולותיו התפקודיות של המטופל. עדיין אין תרופה למחלה זו.

[ 31 ], [ 32 ]