האזנה של הריאות: ממצאים עיקריים

האזנה ריאתית היא שיטה להערכת הצלילים המופקים מזרימת האוויר דרך דרכי הנשימה והאינטראקציה שלהם עם הנאדיות והפלאורה. בטרמינולוגיה מודרנית, נוח לחלק את כל הצלילים הנשמעים לשלוש קבוצות: צלילי נשימה ראשוניים, צלילי נשימה משניים ותופעות תהודה קולית. [1]

הערך העיקרי של האזנה הוא שהיא מספקת רמזים מהירים לגבי סוג הפתולוגיה ומיקומה: האם יש חסימה של הסימפונות, סימנים של התגבשות רקמת הריאה, נוזלים בחלל הצדר, והאם הפלאורה מעורבת. עם זאת, כל ממצא מתפרש רק בשילוב עם תלונות המטופל, בדיקה גופנית, קצב נשימה, רוויון חמצן ונתונים אחרים. [2]

דיוק ההאזנה מוגבל. מטא-אנליזה הבוחנת את דיוק האבחון של האזנה במבוגרים עם תלונות נשימה מראה שסטטוסקופ לבדו לעיתים רחוקות מספק ביטחון מספיק כדי לשלול או לאשר אבחנה ספציפית ללא בדיקות נוספות. לכן, האזנה מתפקדת כחלק מאלגוריתם ולא כ"חותם האבחנה" הסופי. [3]

בעיה חמורה בפועל היא שחזור המונחים. מחקרים מראים כי ההסכמה בין רופאים טובה משמעותית כאשר משתמשים בקטגוריות הפשוטות "צפצופים" ו"קרפיטוס" מאשר כאשר מנסים לסווג תת-סוגים נדירים רבים. מכאן ההמלצה הנוכחית: לתאר את הצליל במונחים של תחילתו, גוון הצליל והתנהגות השיעול שלו, במקום להשתמש במונחים היסטוריים נדירים. [4]

טבלה 1. מה יכולות האזנה לעשות והיכן יכולותיה אינן מספיקות

שאלה קלינית	מה יכולה להראות לנו האזנה?	מה נדרש לעיתים קרובות בנוסף?
האם יש חסימה של הסימפונות?	נשיפה ממושכת, צפצופים	ספירומטריה, שיא זרימה, הערכת תגובה למרחיבי סימפונות
האם יש דחיסה של רקמת הריאה?	נשימה סימפונית בפריפריה, תהודה קולית מוגברת, קריפיטציה מקומית	צילום רנטגן של החזה או סריקת CT
האם יש בעיה פלאורלית?	חיכוך פלאורלי, היחלשות צלילי נשימה, תופעות קוליות מיוחדות מעל גובה הנוזל	אולטרסאונד של הריאות, רדיוגרפיה
האם יש "ריאה שקטה"?	היחלשות חדה של צלילי נשימה	הערכת חומרה, הרכב גזי דם, הדמיה לפי הצורך

מקורות לטבלה. [5]

הכנה וטכניקה: כיצד להפוך את ההאזנה לאמינה

האזנה איכותית מתחילה בתנאים מתאימים. אלה דורשים שקט, חדר חם, תנוחת מטופל נוחה ומגע יציב בין הסרעפת של הסטטוסקופ לעור. בגדים בין הסטטוסקופ לעור יוצרים תופעות לוואי, וסרעפת קרה עלולה לגרום למתח שרירים ולרעש מיותר. [6]

לאחר מכן, נקבע סטנדרט נשימה. בדרך כלל, המטופל מתבקש לנשום עמוק יותר מהרגיל, דרך פה פתוח מעט, בקצב רגוע, ללא היפר-ונטילציה. חשוב לעקוב אחר סחרחורת: אם קוצר הנשימה חמור, עדיף להקשיב בפרצים קצרים של 2-3 נשימות לכל נקודה, במקום לאלץ את האדם לנשום מספר נשימות עמוקות ברצף. [7]

תנוחת המטופל משפיעה על התוצאות. באופן אידיאלי, האזנה מתבצעת מאחור ומקדמת המטופל, כאשר המטופל יושב. אם המטופל שוכב, האזורים הבסיסיים האחוריים עשויים להיות "עמומים", וגודש וצפצופים עדינים בבסיס עלולים לא להישמע או, להפך, להופיע עקב היפנוונטילציה. [8]

העיקרון המרכזי של האלגוריתם הוא השוואה סימטרית. ראשית, נבחרת נקודה מימין, ולאחר מכן נקודת מראה משמאל. פעולה זו מפחיתה את הסיכון לפירוש שגוי של מאפיינים אינדיבידואליים וחושפת מהר יותר אסימטריות מקומיות, שלעתים קרובות הן אלו הנושאות ערך אבחוני. [9]

טבלה 2. תרשים מעשי של נקודות האזנה במבוגרים

אֵזוֹר	צִיוּן דֶרֶך	מה נתפס לרוב?
חולצות מלפנים	אזורים סופר-בריחיים	אסימטריה באוורור, צפצופים יבשים מקומיים
חתכים קדמיים	לאורך קו אמצע הבריח, 2-4 רווחים בין-צלעיים	חסימה של הסימפונות, שינויים מקומיים
חלקים רוחביים	לאורך קו בית השחי האמצעי	רללים בסיסיים, תופעות פלאורליות
אונות עליונות מאחור	אזור סופראסקפולרי	שינויים מוקדיים מקומיים
אזור בין-שכמותי	באופן פארא-ורטברלי	נשימה של הסימפונות בדרך כלל קרובה יותר לנשימה של הסימפונות הגדולות
חלקים תחתונים מאחור	מתחת לזווית עצם השכם, קרוב יותר לבסיס הריאות	קרפיטוס, שינויים גודשים, תפליט פלאורלי

מקורות לטבלה. [10]

קולות נשימה רגילים ווריאציות מקובלות

צלילי נשימה רגילים תלויים במיקום ההאזנה. מעל קנה הנשימה והסמפונות הגדולות, הצליל חזק יותר, גבוה יותר וחזק יותר משום שזרימת האוויר סוערת יותר. בפריפריה, מעל אזורי האלוואולרה, הצליל רך ושקט יותר, והנשיפה קצרה ופחות בולטת. [11]

בפרקטיקה הקלינית היומיומית, שני מושגים מרכזיים נמצאים בשימוש לרוב: נשימה שלפוחיתית כדפוס היקפי רגיל ונשימה סימפונות כצליל המוגבל בדרך כלל לדרכי הנשימה הגדולות. אם נשימה סימפונות מתרחשת במקום בו צפויה נשימה שלפוחיתית, הדבר מצביע על דחיסת רקמות, דחיסת חלל או דחיסת ריאות עם פתיחות סימפונות משומרת. [12]

עוצמת צלילי הנשימה תלויה ביותר מאשר רק בריאות. אנשים רזים שומעים אותם בקול רם יותר, בעוד שאלו עם רקמה תת עורית בולטת ודופן חזה שרירית חווים נשימה עמומה. רמות צליל מופחתות אפשריות גם עם נשימה רדודה, כאב, חולשה של שרירי הנשימה והתרחבות בית החזה המוגבלת. [13]

חשוב להבחין בין שינויים תקינים לבין "ריאה שקטה". היחלשות חדה וחד-צדדית של צלילי נשימה, במיוחד עם קוצר נשימה, כאב או ירידה ברוויון חמצן, מחייבת שלילת תפליט פלאורלי, פנאומוטורקס, אטלקטזיס וסיבות אחרות, במקום הסברים של "מאפיינים אינדיבידואליים". [14]

טבלה 3. סוגים רגילים של צלילי נשימה והיכן לצפות להם

סוג הרעש	איפה זה נשמע?	איך זה נשמע?	איזו מסקנה בטוחה?
קָנִי	מעל קנה הנשימה	חזק, גבוה	רגיל לאזור זה
אֲגִידִי	מעל עצם החזה, בין השכמות, קרוב יותר לסמפונות הגדולות	"חלול", שאיפה ונשיפה נשמעות באותה מידה	רגיל רק באזורים צפויים
שַׁלפּוּחִי	רוב הפריפריה	רך, שאיפה חזקה יותר, נשיפה קצרה	סימן לאוורור שמור של האזור

מקורות לטבלה. [15]

שינויים בצלילי הנשימה העיקריים בפתולוגיה

קולות נשימה מופחתים יכולים לנבוע ממספר מנגנונים. או שאוויר פחות מסוגל להגיע לאזור מסוים בריאה, כמו במקרה של חסימה של הסימפונות ואטלקטזיס, או שקול פחות מסוגל לנוע לדופן בית החזה, כמו במקרה של תפליט פלאורלי, עיבוי פלאורלי או היפר-אינפלציה חמורה. מבחינה קלינית, חשוב להבחין בין "דעיכה מקומית" ל"דעיכה מפוזרת", מכיוון שהגורמים עשויים להשתנות. [16]

הופעת קולות נשימה של הסימפונות באזורים ההיקפיים קשורה לרוב לאיחוד רקמות הריאה, כאשר הצליל מדרכי הנשימה הגדולות מועבר טוב יותר. התרחיש הקלאסי הוא איחוד אלוואולרי בדלקת ריאות, כמו גם שינויי דחיסה על פני תפליט פלאורלי. הבהרה חשובה: צליל בודד אינו בהכרח שווה ערך לאבחנה, אך השילוב של "קולות נשימה של הסימפונות בתוספת תהודה קולית מוגברת" מגביר את הסבירות לאיחוד. [17]

קולות נשימה קשים ושלפוחיות ונשיפה ממושכת משקפים לעיתים קרובות חסימה של הסימפונות, דלקת בדופן הסימפונות או עווית ברונכוספאזם. צפצופים עשויים להיעדר, במיוחד אם החסימה בינונית או אם המטופל נושם בכבדות. לכן, הערכת זמן הנשיפה והמאמץ חשובה לא פחות מ"חיפוש אחר צפצופים". [18]

חשוב במיוחד לשקול חסימה בדרכי הנשימה העליונות. סטרידור, צליל חזק וגבוה, קשור לרוב לבעיה בגרון או בקנה הנשימה ודורש גישה שונה מצפצופים הקשורים לאסטמה. אם הרעש, הנשמע מרחוק, מלווה בקוצר נשימה גובר, נסיגת צלע או ליקוי בדיבור, זוהי סיבה להערכה מיידית. [19]

טבלה 4. כיצד לפרש שינויים בצלילי נשימה בסיסיים

לִמצוֹא	מנגנון סביר	סיבות נפוצות	מה לבדוק בהמשך
הנחתה מפושטת	היפנוונטילציה או הולכת קול לקויה	היפר-אינפלציה, השמנת יתר, נשימה שטחית	קצב נשימה, רוויון חמצן, כלי הקשה
היחלשות מקומית	אוורור האזור מצטמצם	אטלקטזיס, תפליט פלאורלי, פנאומוטורקס	סימטריה של בית החזה, כלי הקשה, אולטרסאונד ריאות
נשימה סימפונות בפריפריה	האטם מוליך קול	דלקת ריאות, אוטם ריאתי, חלל עם סימפונות מנקזות	תופעות קוליות, ויזואליזציה
נשיפה מורחבת	חסימה ברונכיאלית	אסתמה, מחלת ריאות חסימתית כרונית, ברונכיט	שיא זרימה, ספירומטריה

מקורות לטבלה. [20]

קולות נשימה נוספים: צפצופים, קריפיטציות, חיכוך פלאורלי

צפצופים הם צליל מוזיקלי מתמשך המופק מהיצרות דרכי הנשימה וזרימת אוויר סוערת. לרוב הם חזקים יותר בנשיפה, אך במקרים של חסימה חמורה, ניתן לשמוע אותם גם בשאיפה. רמז חשוב: צפצופים כלליים עקביים יותר עם חסימה כללית, בעוד שצפצופים מוקדיים דורשים שלילת חסימה מקומית, כולל גוף זר או גידול. [21]

צלילי צפצוף נמוכים מסוג "זמזום", אשר עשויים להשתנות לאחר שיעול, קשורים לרוב לריר בסמפונות הגדולות. בטרמינולוגיה מודרנית, צלילים כאלה מסווגים לעתים קרובות כ"רונצ'י", אך הערך המעשי של המונח טמון בהתנהגותו: אם הצליל משתנה באופן ניכר לאחר שיעול, סביר להניח שמדובר בהפרשות. [22]

קריפיטציות הן צלילים קצרים, לא מוזיקליים, "מתפצפצים", הנשמעים לרוב במהלך שאיפה. המנגנון מיוחס לפתיחת יחידות נשימה היקפיות שסגרו בעבר או למעבר אוויר דרך נוזלים במבנים קטנים, בהתאם להקשר הקליני. כלל אצבע שימושי הוא שקריפיטציות בדרך כלל אינן נעלמות לאחר שיעול, בניגוד לחלק מהצלילים הרטובים. [23]

קולות רטובים מתרחשים כאשר יש נוזל בדרכי הנשימה ויכולים להיות עדינים, בינוניים או גסים. עם זאת, בשל יכולת השחזור הנמוכה של תת-סוגים עדינים בתקשורת בחיים האמיתיים, עדיף לתאר שלושה דברים: היכן נשמע הצליל, באיזה שלב של הנשימה, והאם הוא משתנה לאחר שיעול. גישה זו מפחיתה את הסיכון ל"דיוק כוזב".

חיכוך פלאורלי הוא צליל חריף וגירוד שניתן לשמוע הן בזמן שאיפה והן בזמן נשיפה, ולעתים קרובות מתעצם עם לחץ מהסטטוסקופ. הוא משקף את החיכוך של שכבות הפלאורה הדלקתיות ואין לבלבל אותו עם צפצופים, מכיוון שהטיפול בכאב פלאורלי וחסימה של הסימפונות שונה באופן מהותי. [25]

טבלה 5. כיצד להבחין בין הרעשים הנוספים העיקריים

סִימָן	קולות צפצופים	צפצופים נמוכים הקשורים ליחה	קרפיטוס	שפשוף חיכוך פלאורלי
היכן זה מתעורר?	הסמפונות המצומצמות	ברונכיות גדולות עם ריר	חלקים פריפריאליים של הריאות	יריעות פלאורליות
שלב הנשימה	נשיפה לעתים קרובות יותר	שאיפה ונשיפה	לנשום לעתים קרובות יותר	שאיפה ונשיפה
מוזיקליות	כֵּן	לעתים קרובות יותר כן או מעורב	לֹא	לֹא
תגובת שיעול	בדרך כלל משתנה מעט	משתנה לעתים קרובות	בדרך כלל לא נעלם	לא נעלם
אסוציאציות תכופות	אסטמה, חסימה	ברונכיט, הפרשה	דלקת ריאות, בצקת, תהליכים אינטרסטיציאליים	דלקת פלאוריטיס, תהליכים תת-פלאורליים

מקורות לטבלה. [26]

תופעות קוליות ופרשנות סינדרומית

תופעות קוליות משלימות את האזנה הנשימתית ועוזרות לחשוד בדחיסה או דחיסה של רקמת הריאה. הגישה הבסיסית כוללת הערכת שינויים בהעברת הדיבור דרך דופן בית החזה, כולל הגייה מוגברת של מילים ושינויים בגוון השמיעה. [27]

אגופוניה היא דוגמה לשינוי איכותני בגוון הדיבור, הקשור לסינון תדר צליל שונה במהלך דחיסה או דחיסה של רקמת הריאה. באופן קלאסי, היא מתוארת כטון "נאזלי", בעוד שבקלינית, היא נדונה לעתים קרובות מעל לרמה העליונה של תפליט פלאורלי או באזור הקונסולידציה. [28]

ברונכופוניה ודיבור חזה לחש משקפות העברת קול משופרת דרך אזור שמוליך צליל טוב יותר מהרגיל, כמו בקונסולידציה. בדיקות אלו אינן "קסומות", אך שימושיות כאשר הממצאים האזנתיים גבוליים ויש צורך ברמזים נוספים לגבי קונסולידציה מקומית.

הגישה הסינדרומית משלבת את כל הממצאים. לדוגמה, השילוב של קולות נשימה סימפונות, קריפיטציות מקומיות וקוליות מוגברת מגביר את הסבירות לקונסולידציה, בעוד שהשילוב של קולות נשימה מוחלשים עם עמימות לכלי הקשה ואזור אופייני של שינויים קוליים מצביע על תפליט פלאורלי. במקרה של ספק, אולטרסאונד ריאות משמש יותר ויותר כשיטה מהירה לבירור. [30]

טבלה 6. שילובי ממצאים והתסמונות הסבירות ביותר

קוֹמבִּינַצִיָה	מה הכי סביר?	הצעד המעשי הבא
נשימה ברונכיאלית בפריפריה בתוספת תהודה קולית מוגברת	קוֹנסוֹלִידַצִיָה	צילום רנטגן של החזה, אולטרסאונד ריאות במידת הצורך
קרפיטוס מקומי בתוספת חום וטכיפניאה	דלקת ריאות או מוקד דלקתי אחר	הערכת חומרה, הדמיה לאישור
צפצופים מפושטים בתוספת נשיפה ממושכת	חסימה כללית	מרחיב סימפונות, הערכת תגובה, ספירומטריה במידת האפשר
ירידה בקולות הנשימה מתחת לרמה בתוספת כאב פלאוריטי ואגופוניה אפשרית מעליה	תפליט פלאורלי או פלאוריטיס	אולטרסאונד של הריאות לאישור נוזלים
היחלשות חדה חד-צדדית של הנשימה בתוספת קוצר נשימה חריף	פנאומוטורקס, אטלקטזיס	הערכת חירום, הדמיה, ניטור רוויון חמצן

מקורות לטבלה. [31]

כאשר האזנה אינה מספיקה: אינדיקציות לבדיקות נוספות

כאשר יש חשד לדלקת ריאות, הנחיות קליניות רבות מדגישות את הצורך לאשר את החדירה באמצעות הדמיה, מכיוון שהאזנה ותסמינים לא תמיד מספקים ספציפיות מספקת. יתר על כן, צילום רנטגן ראשוני תקין של החזה אינו שולל לחלוטין דלקת ריאות בחולים עם מצב קליני קשה, ולעיתים נדרשת הדמיה חוזרת. [32]

כאשר נדרשת תגובה מהירה ליד מיטת הריאות, אולטרסאונד ריאות הופך לחשוב יותר ויותר. סקירות שיטתיות אחרונות מדגימות את הרגישות הגבוהה של אולטרסאונד לגילוי קונסולידציות ומגוון סיבוכים, במיוחד במקרי חירום ובחולים במצב קריטי, בתנאי שטכניקה נכונה והכשרת מפעיל מתאימה. [33]

האזנה פגיעה במיוחד לסובייקטיביות ולתנאים: רעש החדר, לבוש, איכות ירודה של הסטטוסקופ, מאפייני דופן בית החזה וניסיון הרופא. לכן, במקרה של פער קליני, תמיד עדיף להסתמך על הדינמיקה של המצב, סימנים חיוניים ושיטות אישור אובייקטיביות מאשר על "תיאור מדויק של הצליל". [34]

לבסוף, ישנם מצבים בהם הזמן הוא קריטי: אי ספיקת נשימה מתקדמת, ירידה ניכרת ברוויון החמצן, סימנים של חסימה בדרכי הנשימה העליונות, כאב חזה חד-צדדי פתאומי עם קוצר נשימה. במקרים אלה, מטרת ההאזנה אינה "להבהיר את המונח", אלא לזהות במהירות את התסמונת המאיימת ולזרז את הניתוב. [35]