מורסה ריאתית

מורסה ריאתית היא דלקת לא ספציפית של רקמת הריאה, מלווה בהתכה בצורה של מוקד מוגבל ויצירת חלל אחד או יותר של נמק מוגלתי.

מורסה ריאתית היא זיהום נמק המאופיין בהצטברות מוגלה מקומית. מורסה כמעט תמיד נגרמת משאיפת הפרשות דרך הפה על ידי חולים עם הכרה לקויה. תסמינים של מורסה ריאתית כוללים שיעול מתמשך, חום, הזעה וירידה במשקל. אבחון מורסה ריאתית מבוסס על היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית וצילום רנטגן של בית החזה. הטיפול במורסה ריאתית הוא בדרך כלל באמצעות קלינדמיצין או שילוב של אנטיביוטיקה בטא-לקטם ומעכבי בטא-לקטמאז.

ב-10-15% מהחולים, התהליך עלול להתפתח למורסה כרונית, שניתן לדון בה לא לפני חודשיים מתחילת המחלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם למורסה ריאתית?

רוב המורסות הריאה מתפתחות בעקבות שאיבת הפרשות מהפה על ידי חולים עם דלקת חניכיים או היגיינת פה לקויה, שאינם מחוסרי הכרה או בעלי ירידה בהכרה עקב אלכוהול, סמים אסורים, הרדמה, תרופות הרגעה או אופיואידים. חולים קשישים וחולים שאינם מסוגלים להסיר הפרשות מהפה, לרוב עקב נזק למערכת העצבים, נמצאים בסיכון. מורסה ריאתית היא פחות שכיחה סיבוך של דלקת ריאות נמקית, אשר עלולה לנבוע מזריעה המטוגנית של הריאות על ידי תסחיפים ספטיים משימוש בסמים תוך ורידי או מתרומבואמבוליזם מוגלתי. שלא כמו שאיבת פה, מצבים אלה בדרך כלל גורמים למורסות ריאה מרובות ולא בודדות.

הפתוגנים הנפוצים ביותר הם חיידקים אנאירוביים, אך כמחצית מכלל המקרים נגרמים על ידי תערובת של אורגניזמים אנאירוביים ואירוביים. הפתוגנים האירוביים הנפוצים ביותר הם סטרפטוקוקים. חולים בעלי מערכת חיסונית מדוכאת הסובלים ממורסה ריאתית נוטים יותר לסבול מזיהום הנגרם על ידי נוקרדיה, מיקובקטריה או פטריות. אנשים במדינות מתפתחות נמצאים בסיכון למורסה עקב שחפת, נגיעות אמבות (Entamoeba histolytica), פאראגונימיאזיס או בורקהולדריה פסאודומאליי.

החדרת פתוגנים אלה לריאות גורמת בתחילה לדלקת, המובילה לנמק רקמות ולאחר מכן להיווצרות מורסה. לרוב, מורסות מתבקעות לתוך הסמפונות, ותוכנן משתעל, ומשאירות חלל מלא באוויר ובנוזלים. בכשליש מהמקרים, התפשטות ישירה או עקיפה (דרך פיסטולה ברונכופלורלית) לתוך חלל הצדר מובילה לאמפימה. נגעים בחלל הריאות אינם תמיד מורסה.

גורמים לנגעים ציסטיים בריאות

חיידקים אנאירוביים

• חיידקים גראם-שליליים
  • פוסובקטריום sp.
  • פרבוטלה sp.
  • בקטריואידס sp.
  • קוקוס גראם-חיובי
  • פפטוסטרפטוקוקוס sp.
• חיידקים גראם-חיוביים
  • קלוסטרידיום sp.
  • אקטינומיציטים

חיידקים אירוביים

• קוקוס גראם-חיובי
  • סטרפטוקוקוס מילרי וסטרפטוקוקים אחרים
  • סטפילוקוקוס אאורוס
• חיידקים גראם-שליליים
  • קלבסיאלה פנאומיונה
  • פסאודומונס אירוגינוזה
  • בורקהולדריה פסאודומאליי
• חיידקים גראם-חיוביים
  • נוקרדיה
  • מיקובקטריה
  • מיקובקטריום שחפת
  • מיקובקטריום אביום-סלולרי
  • מיקובקטריום קנזסי
• פטריות
  • היסטופלזמוזיס
  • אספרגילוזיס
  • בלסטומיקוזיס
  • קוקדיואידומיקוזיס
  • זיהום קריפטוקוקלי
  • מוקורמיקוזיס
  • ספורוטריכוזיס
  • זיהום פנאומוציסטיס jiroveci (לשעבר P. carinii)
• טפילים
  • פרגונימיאזיס
  • אכינוקוקוזיס
  • אמביאזיס
  • ברונכיאקטזיס

סיבות לא זיהומיות

• סרטן ריאות
• בולה עם מפלס נוזלים
• קיבוע ריאתי
• תסחיף ריאתי
• גרנולומטוזיס של וגנר
• גוש סיליקוזיס נודולרי עם נמק מרכזי

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים של מורסה ריאתית

לפני שהמוגלה פורצת אל הסמפונות, אופייניים הדברים הבאים: חום גוף גבוה, צמרמורות, הזעה מרובה, שיעול יבש עם כאבים בחזה בצד הפגוע, קשיי נשימה או קוצר נשימה עקב חוסר יכולת לנשום עמוק או אי ספיקת נשימה מוקדמת. כלי הקשה של הריאות מגלים קיצור עז של הצליל מעל האזור הפגוע, האזנה מגלה נשימה מוחלשת עם גוון חריף, לפעמים סימפונות. תסמינים אופייניים של מורסה ריאתית מתגלים במקרים אופייניים במהלך הבדיקה. עור חיוור, לפעמים סומק ציאנוטי על הפנים, בולט יותר בצד הפגוע, נצפים. המטופל נוקט בתנוחה מאולצת (בדרך כלל בצד "חולה"). הדופק מהיר, לפעמים אריתמי. לחץ הדם נוטה לרדת לעיתים קרובות, עם מהלך חמור ביותר, הלם בקטרימי עם ירידה חדה בלחץ הדם אפשרי. צלילי הלב עמומים.

לאחר פריצה לתוך הסמפונות: התקף שיעול עם שחרור כמות גדולה של כיח (100-500 מ"ל), מוגלתי, לעתים קרובות בעל ריח רע. עם ניקוז טוב של המורסה, מצב הבריאות משתפר, טמפרטורת הגוף יורדת, עם כלי הקשה של הריאות - הצליל מתקצר מעל הנגע, בתדירות נמוכה יותר - גוון עור התוף עקב נוכחות אוויר בחלל, האזנה - קולות בועות עדינים; תוך 6-8 שבועות. תסמיני המורסה הריאה נעלמים. עם ניקוז לקוי, טמפרטורת הגוף נשארת גבוהה, צמרמורות, הזעות, שיעול עם הפרדה לקויה של כיח בעל ריח רע, קוצר נשימה, תסמיני שכרות, אובדן תיאבון, עיבוי של הפלנגות הסופיות בצורת "מקלות תוף" וציפורניים בצורת "משקפי שעון".

מהלך מורסה ריאתית

במהלך חיובי של המחלה, לאחר פריצה ספונטנית של המורסה לתוך הסימפונות, התהליך הזיהומי נעצר במהירות ומתרחשת התאוששות. במהלך שלילי, אין נטייה לניקוי המוקד הדלקתי-נקרוטי, ומופיעים סיבוכים שונים: פיו-פנאומוטורקס, אמפימה פלאורלית, תסמונת מצוקה נשימתית (התסמינים מתוארים בפרקים הרלוונטיים), הלם בקטרימי (זיהומי-רעיל), אלח דם, דימום ריאתי.

דימום הוא סיבוך שכיח של מורסה ריאתית. הוא עורקי ונגרם מנזק (שחיקה) של עורקי הסימפונות. דימום ריאתי הוא שחרור של יותר מ-50 מ"ל דם ביום בעת שיעול (אובדן דם של עד 50 מ"ל נחשב להמופטיזיס). אובדן דם בכמות של 50 עד 100 מ"ל ביום נחשב מינורי; מ-100 עד 500 מ"ל - ממוצע ומעל 500 מ"ל - כבד או חמור.

מבחינה קלינית, דימום ריאתי מתבטא בשיעול של כיח מעורבב בדם ארגמן מוקצף. במקרים מסוימים, דם יכול לצאת מהפה כמעט ללא דחפי שיעול. עם אובדן דם משמעותי, מתפתחים תסמינים אופייניים: חיוורון, דופק מהיר של מילוי חלש, לחץ דם עורקי. שאיפת דם עלולה להוביל לאי ספיקת נשימה חמורה. דימום ריאתי חמור עלול לגרום למוות.

אבחון מורסה ריאתית

חשד למורסה ריאתית מתבסס על ההיסטוריה הרפואית, בדיקה גופנית וצילום רנטגן של בית החזה. בזיהום אנאירובי עקב שאיפה, צילום רנטגן של בית החזה מראה בדרך כלל התגבשות עם חלל יחיד המכיל בועת אוויר ורמת נוזל בתאי הריאה המושפעים כאשר המטופל שוכב על הגב (למשל, אונה עליונה אחורית או אונה תחתונה עליונה). ממצא זה מסייע להבדיל בין מורסה אנאירובית לסיבות אחרות למחלת ריאות חללית, כגון מחלת ריאות מפושטת או אמבולית שעלולה לגרום לחללים מרובים או למחלת שחפת בקודקוד הריאה. CT אינו נדרש בדרך כלל אך עשוי להיות מועיל כאשר צילום רנטגן של בית החזה מצביע על נגע חלל או כאשר חשוד גוש ריאתי הדוחס את הסימפונות המנקזת. חיידקים אנאירובים מתגלים לעיתים רחוקות בתרבית מכיוון שקשה להשיג דגימות לא מזוהמות ומכיוון שרוב המעבדות אינן בודקות באופן שגרתי פלורה אנאירובית. אם הליחה רקובה, הגורם לפתולוגיה הוא ככל הנראה זיהום אנאירובי. לעיתים מומלץ ברונכוסקופיה לשלול גידול ממאיר.

כאשר זיהום אנאירובי פחות סביר, עולה חשד לזיהום אירובי, פטרייתי או מיקובקטריאלי ועושים ניסיונות לזהות את האורגניזם הסיבתי באמצעות כיח, שאיבות ברונכוסקופיות, או שניהם.

[ 10 ], [ 11 ]

אבחון מעבדתי של מורסה ריאתית

1. ספירת דם מלאה: לויקוציטוזיס, שינוי פס, גרגיריות רעילה של נויטרופילים, עלייה משמעותית ב-ESR. לאחר פריצה לתוך הסימפונות עם ניקוז טוב - הפחתה הדרגתית של השינויים. במורסה כרונית - סימני אנמיה, עלייה ב-ESR.
2. בדיקת שתן כללית: אלבומינוריה בינונית, גלילוריה, מיקרוהמטוריה.
3. בדיקת דם ביוכימית: עלייה בתכולה של חומצות סיאליות, סרומוקואידים, פיברין, הפטוגלובין, α2- וגמא-גלובולינים; במורסה כרונית, ירידה ברמות האלבומין.
4. ניתוח קליני כללי של כיח: כיח מוגלתי עם ריח לא נעים, כאשר משאירים אותו עומד הוא מתפרק לשתי שכבות, תחת מיקרוסקופ - מספר רב של לויקוציטים, סיבים אלסטיים, גבישי המטואידין, חומצות שומן.

אבחון אינסטרומנטלי של מורסה ריאתית

בדיקת רנטגן: לפני שהמורסה פורצת לתוך הסמפונות - חדירת רקמת הריאה, לרוב במקטעים II, VI, X של הריאה הימנית, לאחר הפריצה לתוך הסמפונות - הארה עם מפלס נוזלים אופקי.

תוכנית סקר לחשד למורסה ריאתית

1. ניתוח כללי של דם, שתן, צואה.
2. בדיקה קלינית כללית של כיח לאיתור סיבים אלסטיים, תאים אטיפיים, BK, המטואידין, חומצות שומן.
3. בקטריוסקופיה ותרבית כיח על מצע אלקטיבי לקבלת תרבית של הפתוגן.
4. ביוכימיה של הדם: חלבון כולל, שברי חלבון, חומצות סיאליות, סרומוקואיד, פיברין, הפטוגלובין, אמינוטרנספראזות.
5. א.ק.ג.
6. פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה של הריאות.
7. ספירומטריה.
8. ברונכוסקופיה פיבראופטית.

דוגמאות לניסוח אבחנה

1. מורסה פוסט-פאנומונית של האונה האמצעית של הריאה הימנית, חומרה בינונית, מסובכת על ידי דימום ריאתי.
2. מורסה שאיפה של האונה התחתונה של הריאה השמאלית (מהלך חמור, מסובך על ידי אמפימה פלאורלית מוגבלת; אי ספיקת נשימה חריפה דרגה III).
3. מורסה סטפילוקוקלית חריפה של הריאה הימנית עם נזק לאונה התחתונה, מהלך חמור, אמפימה פלאורלית.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טיפול באבצס ריאה

הטיפול במורסה ריאתית הוא באמצעות אנטיביוטיקה. קלינדמיצין 600 מ"ג תוך ורידי כל 6-8 שעות היא התרופה המועדפת, בהתחשב בפעילותה האנטי-אנאירובית והאנטי-סטרפטוקוקלית המעולה. חלופה אפשרית היא שילוב של אנטיביוטיקה של בטא-לקטם עם מעכבי בטא-לקטמאז (למשל, אמפיצילין-סולבקטם 1-2 גרם תוך ורידי כל 6 שעות, טיקרצילין-קלוולנט 3-6 גרם תוך ורידי כל 6 שעות, פיפרצילין-טאזובקטם 3 גרם תוך ורידי כל 6 שעות). ניתן להשתמש במטרונידזול 500 מ"ג כל 8 שעות, אך יש לשלב אותו עם פניצילין (אמפיצילין) 2 מיליון יחידות כל 6 שעות תוך ורידי או צפלוספורינים דור שלישי תוך ורידי (צפטריאקסון 2.0 גרם פעמיים ביום או צפוטקסים 1.0-2.0 גרם שלוש פעמים ביום). במקרים פחות חמורים, ניתן לתת לחולה אנטיביוטיקה דרך הפה כגון קלינדמיצין 300 מ"ג כל 6 שעות או אמוקסיצילין-קלוולנט 875 מ"ג/125 מ"ג דרך הפה כל 12 שעות. ניתן להחליף אנטיביוטיקה תוך ורידית באנטיביוטיקה דרך הפה כאשר החולה מתחיל להחלים.

משך הטיפול האופטימלי אינו ידוע, אך הנוהג המקובל הוא להשתמש בתרופות במשך 3 עד 6 שבועות אלא אם כן צילומי רנטגן של בית החזה מראים החלמה מלאה מוקדם יותר. באופן כללי, ככל שהמורסה הריאה גדולה יותר, כך היא תימשך זמן רב יותר בצילום רנטגן. לכן, מורסות גדולות דורשות בדרך כלל מספר שבועות או חודשים של טיפול.

רוב המחברים אינם ממליצים על פיזיותרפיה לחזה וניקוז יציבתי מכיוון שהם עלולים לגרום לזיהום לחדור לסמפונות אחרות, ולגרום להפצת הזיהום או להתפתחות חסימה חריפה. אם המטופל חלש או משותק או סובל מאי ספיקת נשימה, ייתכן שיהיה צורך בטרכאוסטומיה ושאיבת הפרשות. במקרים נדירים, שאיבה ברונכוסקופית מסייעת בהשגת ניקוז. יש לנקז אמפימה במקביל; הנוזל הוא מצע טוב לזיהום אנאירובי. ניקוז דרך-עורי או כירורגי של מורסות ריאה נחוץ בכ-10% מהחולים שמחלתם אינה מגיבה לאנטיביוטיקה. עמידות לטיפול אנטיביוטי מתרחשת עם חללים גדולים ועם זיהומים המסבכים חסימות.

כאשר יש צורך בטיפול כירורגי, לרוב מבוצעת כריתת אונה; אם המורסה הריאה קטנה, כריתה מקטעית עשויה להספיק. כריתת ריאות עשויה להיות נחוצה עבור מורסות מרובות או עבור נמק ריאתי עמיד לתרופות.