אסתמה ברונכיאלית - סקירת מידע

אסתמה של הסימפונות היא מחלה דלקתית כרונית של דרכי הנשימה המערבת תאים (תאי מאסט, אאוזינופילים, לימפוציטים מסוג T), מתווכים של אלרגיה ודלקת, המלווה אצל אנשים בעלי נטייה לתופעה בתגובתיות יתר וחסימה משתנה של הסמפונות, המתבטאת בהתקף חנק, הופעת צפצופים, שיעול או קשיי נשימה, במיוחד בלילה ו/או מוקדם בבוקר.

תסמיני אסתמה כוללים קוצר נשימה, לחץ בחזה וצפצופים. האבחון מבוסס על היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית ובדיקות תפקודי ריאות. טיפול באסתמה כרוך בשליטה בגורמים מעוררים ובטיפול תרופתי, בדרך כלל בטא אגוניסטים בשאיפה וגלוקוקורטיקואידים בשאיפה. הפרוגנוזה טובה עם טיפול.

הגדרה זו עולה בקנה אחד עם ההוראות העיקריות של הדו"ח המשותף של המכון הלאומי ללב, ריאה ודם (ארה"ב) ושל ארגון הבריאות העולמי "אסתמה ברונכיאלית. אסטרטגיה עולמית" (1993).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אפידמיולוגיה של אסתמה הסימפונות

מאז שנות ה-70, שכיחות האסתמה נמצאת במגמת עלייה מתמדת, וכיום משפיעה על כ-4% עד 7% מאוכלוסיית העולם. אסתמה משפיעה על כ-12% עד 17 מיליון איש בארצות הברית; בין השנים 1982 ו-1992, שכיחות האסתמה עלתה מ-34.7 ל-49.4 לכל 1,000 איש. השיעור גבוה יותר בקרב אנשים מתחת לגיל 18 (6.1%) מאשר בקרב בני 18 עד 64 (4.1%), והוא גבוה יותר בקרב גברים לפני גיל ההתבגרות ונשים לאחר גיל ההתבגרות. אסתמה שכיחה יותר גם בקרב תושבים עירוניים ובקרב שחורים וחלק מהיספנים. גם התמותה מאסתמה עלתה, עם כ-5,000 מקרי מוות מאסתמה המתרחשים בארצות הברית מדי שנה. שיעור התמותה גבוה פי חמישה בקרב שחורים מאשר בקרב לבנים. אסתמה היא הגורם המוביל לאשפוז בילדים והמחלה הכרונית הנפוצה ביותר המובילה להיעדרות מבית הספר היסודי. בשנת 2002, העלות הכוללת של טיפול באסתמה הייתה 14 מיליארד דולר.

יש עלייה מתמדת במספר האנשים הסובלים מאסטמה הסימפונות ברחבי העולם, דבר המאפיין במיוחד מדינות מפותחות כלכלית.

יותר מ-100 מיליון איש ברחבי העולם סובלים מאסתמה. שכיחות האסתמה נעה בין 3 ל-8%. שיעור ההיארעות גבוה במיוחד בניו זילנד ובאוסטרליה. במדינות מערב אירופה, שכיחות האסתמה היא 5%.

כ-30% מחולי אסתמה של הסימפונות פונים לעיתים רחוקות לשימוש בתרופות אנטי-אסתמטיות, 30% נוספים משתמשים בהן באופן קבוע, 20-25% סובלים מצורה קשה של המחלה ונאלצים לנקוט במספר תרופות אנטי-אסתמטיות, 8-10% סובלים מצורה משביתה של המחלה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורמים לאסתמה הסימפונות

אסתמה ברונכיאלית היא מחלה רב-גורמית, התפתחותה תלויה באינטראקציות בין גורמים גנטיים וסביבתיים מרובים.

גורמים גנטיים האחראים לנטייה להתפתחות אסתמה של הסימפונות כוללים גנים של תאי T עוזרים מסוג 2 (TH) והציטוקינים שלהם (IL-4, -5, -9 ו- -13) ואת הגן ADAM33 שהתגלה לאחרונה, שיכול לעורר ריבוי שרירים חלקים בדרכי הנשימה ופיברובלסטים או לווסת את ייצור הציטוקינים.

הוכחה חשיבותם של גורמים ביתיים (קרדית אבק, ג'וקים, חיות מחמד) ואלרגנים סביבתיים אחרים (אבקנים) בהתפתחות המחלה בילדים גדולים יותר ובמבוגרים. מגע עם אנדוטוקסין חיידקי בילדות המוקדמת יכול לגרום להיווצרות מנגנוני סבילות והגנה. זיהום אוויר אינו קשור ישירות להתפתחות המחלה, אם כי גורם זה יכול לגרום להחמרות המחלה. תזונה דלת ויטמינים C ו-E וחומצות שומן אומגה 3 קשורה לאסתמה הסימפונות, כמו גם השמנת יתר. אסתמה קשורה גם לגורמים פרינטאליים, כגון גיל האם הצעיר, תזונה לקויה של האם, לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך והאכלה מלאכותית. תפקיד החשיפה לעישון סיגריות בילדות שנוי במחלוקת, כאשר חלק מהמחקרים מוכיחים תפקיד מעורר ואחרים השפעה מגנה.

חשיפה בתוך מבנים לתחמוצת חנקן ותרכובות אורגניות נדיפות מעורבת בהתפתחות תסמונת RADS (תסמונת תפקוד לקוי של דרכי הנשימה הריאקטיביות), תסמונת של חסימה הפיכה מתמשכת בדרכי הנשימה אצל אנשים ללא היסטוריה של אסתמה. השאלה האם RADS היא תסמונת נפרדת מאסטמה או סוג של אסתמה תעסוקתית שנויה במחלוקת, אך לשני המצבים יש קווי דמיון רבים (למשל, צפצופים, קוצר נשימה, שיעול) והם מגיבים לגלוקוקורטיקואידים.

[ 12 ], [ 13 ]

פתוגנזה של אסתמה ברונכיאלית

גורמים גנטיים וסביבתיים עשויים לפעול באינטראקציה כדי לקבוע את האיזון בין תאי T-מסייעים מסוג 1 (TH1) ותאי T-מסייעים מסוג 2 (TH2). מומחים מאמינים שילדים נולדים עם נטייה לתגובות חיסוניות פרו-אלרגיות ופרו-דלקתיות של תאי T, המאופיינות בגדילה והפעלה של אאוזינופילים ובייצור IgE, אך חשיפה לזיהומים חיידקיים וויראליים ואנדוטוקסינים בגיל צעיר מסיטה את מערכת החיסון לכיוון תגובות T, אשר מדכאות תאי T ומעוררות סבילות. מדינות מפותחות נוטות להיות בעלות משפחות קטנות יותר, פחות ילדים למשפחה, בתים נקיים כמעט לחלוטין, וחיסונים מוקדמים וטיפול אנטיביוטי בילדים. כל זה מונע מילדים להיחשף לגורמים סביבתיים המדכאים תגובות חיסוניות של תאי T ומעוררים סבילות, דבר שעשוי להסביר חלקית את העלייה המתמשכת בשכיחות האסתמה הסימפונות במדינות מפותחות (השערת ההיגיינה).

בחולים עם אסתמה, תאי TH אלה וסוגי תאים אחרים, במיוחד אאוזינופילים ותאי מאסט אך גם תת-סוגים אחרים של תאי CD4+ ונויטרופילים, יוצרים חדירות דלקתיות נרחבות באפיתל דרכי הנשימה ובשריר החלק של הסימפונות, מה שמוביל לקילוף, פיברוזיס תת-אפיתליאלי והיפרטרופיה של שריר חלק. היפרטרופיה של שריר חלק מצמצמת את דרכי הנשימה ומגבירה את התגובה לאלרגנים, זיהומים, גירויים, גירוי פאראסימפתטי (הגורם לשחרור של נוירופפטידים מעודדי דלקת כמו חומר P, נוירוקינין A ופפטיד הקשור לגן קלציטונין), וגורמים אחרים להתכווצות ברונכו. תרומה נוספת לתגובתיות מוגברת של דרכי הנשימה נובעת מאובדן מעכבי ברונכוספזם (גורם מרגיע שמקורו באפיתל, פרוסטגלנדין E) וחומרים אחרים המפרקים ברונכוקונסטריקטורים אנדוגניים (אנדופפטידאזות) עקב התנשאות אפיתל ובצקת רירית. היווצרות ריר ואאוזינופיליה בדם היקפי הם סימנים קלאסיים נוספים לאסתמה שעשויים להיות ביטויים משניים של דלקת בדרכי הנשימה.

גורמים נפוצים להתקפי אסתמה כוללים אלרגנים תעסוקתיים וסביבתיים; זיהומים (נגיף סינסיטיאלי נשימתי ונגיף פארא-אינפלואנזה בילדים צעירים, זיהומים בדרכי הנשימה חריפים ודלקת ריאות בילדים גדולים יותר ובמבוגרים); פעילות גופנית, במיוחד בסביבות קרות ויבשות; גירויים בשאיפה (זיהום אוויר); וחרדה, כעס ותסיסה. אספירין הוא גורם...

בנוכחות טריגרים, השינויים הפתופיזיולוגיים האופייניים לאסתמה גורמים לחסימה הפיכה של דרכי הנשימה ולאוורור ריאתי לא אחיד. הפרפוזיה היחסית עולה על האוורור היחסי באזורים חסומים, וכתוצאה מכך לירידה בלחץ החמצן (O2) באלוואולות ולעלייה במתח ה-CO2 באלוואולות. רוב החולים יכולים לפצות על מצב זה על ידי היפר-ונטילציה, ובכך לשמור על רמות Pa-CO2 מתחת לרמות הנורמליות. עם זאת, בהחמרות חמורות, ברונכוספזם מפושט גורם לפגיעה חמורה בחילוף גזים, ושרירי הנשימה אינם מסוגלים ליצור מאמץ נשימתי ולספק עבודת נשימתית מוגברת. במקביל, היפוקסמיה ומתח שרירים עולים, ו-PaCO2 עולה. התוצאה עשויה להיות חמצת נשימתית ומטבולית, אשר אם לא מטופלת, עלולה להוביל לדום לב ונשימה.

בהתאם לתסמינים, אסתמה של הסימפונות מסווגת לארבע קטגוריות (לפי חומרתה): קלה לסירוגין, קלה נמשכת, בינונית נמשכת ואסתמה חמורה נמשכת.

התהליך הדלקתי בסמפונות מוביל ל-4 צורות של חסימה של הסימפונות:

• עווית חריפה של השרירים החלקים של הסמפונות;
• בצקת תת-אקוטית של רירית הסימפונות;
• היווצרות כרונית של הפרשות סימפונות צמיגות;
• תהליך טרשתי בלתי הפיך בסמפונות.

בקונגרס הלאומי הרוסי הרביעי למחלות נשימה (מוסקבה, 1994), אומצה ההגדרה הבאה של אסתמה הסימפונות.

אסתמה של הסימפונות היא מחלה עצמאית המבוססת על דלקת כרונית של דרכי הנשימה, המלווה בשינויים ברגישות ובתגובתיות של הסמפונות ומתבטאת בהתקף חנק, מצב אסתמטי או, בהיעדר כזה, תסמינים של אי נוחות נשימתית (שיעול התקפי, צפצופים מרוחקים וקוצר נשימה), חסימה הפיכה של הסימפונות על רקע נטייה תורשתית למחלות אלרגיות מחוץ לריאות, סימני אלרגיה, אאוזינופיליה בדם ו/או אאוזינופיליה של כיח.

תסמינים של אסתמה ברונכיאלית

בין החמרות, חולים עם אסתמה קלה לסירוגין או קלה מתמשכת הם בדרך כלל אסימפטומטיים. חולים עם אסתמה חמורה יותר או החמרות חווים קוצר נשימה, לחץ בחזה, צפצופים נשמעים ושיעול; שיעול עשוי להיות התסמין היחיד אצל חלק מהחולים (אסתמה מסוג שיעול). התסמינים עשויים להיות מקצב צירקדי ולהחמיר במהלך השינה, לעתים קרובות בסביבות השעה 4 בבוקר. חולים רבים עם אסתמה חמורה יותר מתעוררים בלילה (אסתמה לילית).

תסמיני אסתמה כוללים צפצופים, ירידה בלחץ הדם הסיסטולי מעל 10 מ"מ כספית במהלך שאיפה), טכיפניאה, טכיקרדיה ומאמץ שאיפה נראה לעין (שימוש בשרירים הצוואריים והסופראסטרנליים [אביזרים], ישיבה זקופה, שפתיים משוכות, חוסר יכולת לדבר). שלב הנשיפה של הנשימה ממושך, עם יחס שאיפה/נשיפה של לפחות 1:3. סטרידור עשוי להופיע בשני השלבים או רק בנשיפה. חולה עם ברונכוספזם חמור עלול לא לחוות צפצופים נשמעים עקב זרימת אוויר מוגבלת באופן ניכר.

לחולה עם החמרה חמורה ואי ספיקת נשימה מתקרבת יש בדרך כלל שילוב כלשהו של שינוי בהכרה, ציאנוזיס, דופק פרדוקסוס גדול מ-15 מ"מ כספית, רוויון חמצן (O2 satiation) נמוך מ-90%, PaCO2 > 45 מ"מ כספית (בגובה פני הים) והיפר-אינפלציה ריאתית. צילום רנטגן של בית החזה עשוי לעיתים רחוקות לחשוף פנאומוטורקס או פנאומומדיאסטינום.

תסמיני אסתמה נעלמים בין התקפי אסתמה חריפים, אם כי ניתן לשמוע סטרידור רך במהלך נשיפה מאולצת, לאחר פעילות גופנית ובמנוחה אצל חלק מהחולים אסימפטומטיים. אווריריות ריאות מוגברת עשויה לשנות את דופן בית החזה בחולים עם אסתמה בלתי נשלטת ארוכת שנים, ולגרום לחזה חבית.

כל התסמינים של אסתמה הסימפונות אינם ספציפיים, הפיכים עם טיפול בזמן ובדרך כלל מתפתחים בעת חשיפה לאחד או יותר מהגורמים המעוררים.

לבחירה נכונה של אמצעי טיפול לאסתמה של הסימפונות, יש חשיבות רבה לסיווג האטיולוגי של המחלה ולמידת חסימת הסימפונות (חומרת המחלה).

הסיווג האטיולוגי המודרני של אסתמה הסימפונות מספק זיהוי של צורות אקסוגניות, אנדוגניות ומעורבות.

אסתמה אקסוגנית (אטופית) היא צורה של המחלה הנגרמת על ידי גורמים אטיולוגיים אקסוגניים (חיצוניים) ידועים (אלרגנים שאינם זיהומיים). גורמים כאלה עשויים להיות:

• אלרגנים ביתיים (קרדית אבק הבית; אלרגנים לחיות מחמד; ג'וקים; מכרסמים - עכברים, חולדות; פטריות עובש ושמרים);
• אלרגנים לאבקה (עשבים שוטים - עשב טימותי, עשב חזיר; עצים - ליבנה, אלמון, לוז וכו'; עשבים שוטים - לענה, קינואה; אמברוסיה וכו');
• אלרגנים לתרופות (אנטיביוטיקה, אנזימים, אימונוגלובולינים, סרומים, חיסונים);
• אלרגנים למזון ותוספי מזון;
• אלרגנים מקצועיים (אבק קמח חיטה, קשקשים של גופי פרפרים וכנפיים בתעשיית המשי, אבק פולי קפה, מלחי פלטינה בתעשיית המתכת, אלרגנים אפידרמליים בגידול בעלי חיים).

המנגנון העיקרי להתפתחות אסתמה זו הוא תגובה אימונולוגית מיידית המתווכת על ידי IgE ספציפי. תגובה זו מתפתחת כתוצאה מאינטראקציה של אלרגן (אנטיגן) עם נוגדנים ספציפיים מסוג IgE; המקובעים בעיקר על תאי מאסט תת-ריריים של מערכת הנשימה ובזופילים הנמצאים במחזור הדם. אינטראקציה של האנטיגן עם IgE על פני תאים אלה מובילה לדה-גרנולציה שלהם עם שחרור של מתווכים פעילים ביולוגית הגורמים לברונכוספזם, בצקת של רירית הסימפונות, הפרשת יתר של ריר ודלקת (היסטמין, לויקוטריאנים, פרוסטגלנדינים מעודדי דלקת, גורם מפעיל טסיות דם וכו').

זיהוי גורם חיצוני אטיולוגי בחולים עם אסתמה אקסוגנית של הסימפונות מאפשר טיפול ממוקד מוצלח: סילוק אלרגנים או דה-סנסיטיזציה ספציפית.

אסתמה אנדוגנית (לא אטופית) היא צורה של המחלה שאינה מבוססת על רגישות אלרגית ואינה קשורה להשפעה של אלרגן אקסוגני ידוע. הגורמים הבאים עשויים לשמש כגורמים אטיולוגיים לאסתמה:

• הפרעות מטבוליזם של חומצה ארכידונית ("אסתמה של אספירין");
• הפרעות אנדוקריניות;
• הפרעות נוירופסיכיאטריות;
• הפרעות באיזון קולטנים והומאוסטזיס אלקטרוליטים של דרכי הנשימה;
• פעילות גופנית.

אסתמה מעורבת של הסימפונות היא צורה של המחלה המשלבת את הסימנים של צורות אקסוגניות (אטופיות) ואנדוגניות (לא אטופיות).

אבחון אסתמה ברונכיאלית

אבחון האסתמה מבוסס על ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקה גופנית, ומאושר על ידי בדיקות תפקודי ריאות. חשוב גם לזהות את הסיבה הבסיסית ולשלול מצבים הגורמים גם לצפצופים.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

בדיקות תפקודי ריאות

חולים החשודים באסתמה צריכים לעבור בדיקות תפקודי ריאות כדי לאשר ולכמת את חומרת חסימת זרימת האוויר ואת ההפיכות שלה. בדיקות תפקודי ריאות תלויות במאמץ ודורשות הדרכה מדוקדקת של המטופל לפני הבדיקה. במידת האפשר, יש להפסיק את מתן מרחיבי הסמפונות לפני הבדיקה: 6 שעות עבור בטא אגוניסטים קצרי טווח כגון סלבוטמול; 8 שעות עבור איפרטרופיום ברומיד; 12 עד 36 שעות עבור תאופילין; 24 שעות עבור בטא אגוניסטים ארוכי טווח כגון סלמטרול ופורמוטרול; ו-48 שעות עבור טיוטרופיום.

יש לבצע ספירומטריה לפני ואחרי שאיפת מרחיבי סימפונות קצרת טווח. ביטויים של חסימת זרימת אוויר לפני שאיפת מרחיבי סימפונות כוללים נפח נשיפה מאולץ מופחת בשנייה הראשונה (FEV1) ויחס מופחת בין FEV1 לקיבולת חיונית מאולצת (FEV1/FVC1). ייתכן גם ש-FVC1 יהיה מופחת. מדידות של נפחי ריאות עשויות להראות עלייה בנפח השיורי ו/או בקיבולת החיונית התפקודית השיורית עקב לכידת אוויר. עלייה ב-FEV1 של יותר מ-12% או יותר מ-0.2 ליטר בתגובה למרחיב סימפונות מאשרת חסימת זרימת אוויר הפיכה, אם כי אין להפסיק את הטיפול במרחיבי סימפונות אם השפעה זו נעדרת. יש לבצע ספירומטריה לפחות פעם בשנה כדי לנטר את מהלך המחלה בחולים שאובחנו עם אסתמה.

יש לבדוק גם לולאות זרימה-נפח כדי לאבחן או לשלול תפקוד לקוי של מיתרי הקול, שהיא סיבה שכיחה לחסימה בדרכי הנשימה העליונות בדומה לאסטמה.

בדיקה פרובוקטיבית עם מתכולין כלוריד בשאיפה (או עם גירויים חלופיים כגון היסטמין בשאיפה, אדנוזין, ברדיקינין או פעילות גופנית) כדי לגרום לברונכוספזם מסומנת כאשר קיים חשד לאסתמה על סמך ספירומטריה תקינה ובדיקות נפח זרימה, חשד לאסתמה הנגרמת משיעול, ואין התוויות נגד. התוויות נגד כוללות FEV1 <1 ליטר או <50%, אוטם שריר הלב חריף (AMI) או שבץ מוחי לאחרונה, ויתר לחץ דם חמור (לחץ דם סיסטולי >200 מ"מ כספית; לחץ דם דיאסטולי >100 מ"מ כספית). ירידה ב-FEV1 >20% מאשרת את אבחנת האסתמה. עם זאת, FEV1 עשוי לרדת גם בתגובה לתרופות אלו במחלות אחרות כגון COPD.

בדיקות אחרות

במצבים מסוימים, בדיקות אחרות עשויות להיות שימושיות.

בדיקת קיבולת פיזור פחמן חד-חמצני (DLC0) יכולה לסייע בהבחנה בין אסתמה למחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD). הנפחים תקינים או מוגברים באסתמה ובדרך כלל יורדים ב-COPD, במיוחד עם התפתחות אמפיזמה.

צילום רנטגן של בית החזה עשוי לסייע בשלילה של גורמים בסיסיים לאסתמה או אבחנות חלופיות כגון אי ספיקת לב או דלקת ריאות. צילום רנטגן של בית החזה באסתמה הוא בדרך כלל תקין אך עשוי להראות אווריריות מוגברת או אטלקטזיס מקטעית, דבר המצביע על חסימת ריר הסימפונות. מסתננים, במיוחד כאלה שבאים והולכים וקשורים לברונכיאקטזיס מרכזית, מצביעים על אספרגילוזיס ברונכופולמונרית אלרגית.

בדיקת אלרגיה מתאימה לכל הילדים עם היסטוריה של גורמים אלרגיים (מכיוון שכל הילדים מגיבים באופן פוטנציאלי לאימונותרפיה). יש לשקול בדיקה זו גם עבור מבוגרים עם היסטוריה של הקלה בתסמינים עם הפסקת אלרגנים ועבור אלו שעבורם שוקלים טיפול בנוגדנים כנגד IgE. בדיקת עור ומדידת IgE ספציפי לאלרגן על ידי בדיקת רדיואלרגוסורבנט (PACT) יכולות לזהות גורמים אלרגיים ספציפיים. רמות גבוהות של אאוזינופילים בדם (>400 תאים/μL) ורמות גבוהות של IgE לא ספציפי (>150 IU) מרמזות אך אינן אבחנויות של אסתמה אלרגית מכיוון שהן יכולות להיות גבוהות במגוון מצבים.

בדיקת אאוזינופילים בכיח אינה מבוצעת באופן שגרתי; נוכחות של מספר רב של אאוזינופילים מרמזת על אסתמה, אך הבדיקה אינה רגישה ואינה ספציפית.

מדידת קצב זרימת שיא בנשיפה (PEF) באמצעות מדי זרימת שיא ניידים וזולים מומלצת לניטור ביתי של חומרת המחלה וטיפול מתמשך.

הערכת החמרות

חולים שאובחנו עם אסתמה מחמירה צריכים לעבור בדיקת אוקסימטריית דופק ומדידת PEF או FEV1. שלושת המדדים מכמתים את חומרת ההחמרה ומתעדים את התגובה לטיפול. ערכי PEF מתפרשים לאור המצב האישי הטוב ביותר של המטופל, שיכול להשתנות במידה רבה בין חולים מאוזנים באותה מידה. ירידה של 15% עד 20% מערך בסיס זה מצביעה על החמרה משמעותית. כאשר ערכי הבסיס אינם ידועים, ערכים ממוצעים צפויים עשויים לספק אינדיקציה מסוימת למגבלת זרימת האוויר אך לא את מידת ההידרדרות במצבו של המטופל.

צילום רנטגן של בית החזה אינו נדרש ברוב ההחמרות, אך יש לבצעו בחולים עם תסמינים המצביעים על דלקת ריאות או פנאומוטורקס.

יש לקחת גזי דם עורקיים בחולים עם תסמונת מצוקה נשימתית חמורה או סימנים ותסמינים של אי ספיקת נשימה מתקרבת.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

טיפול באסתמה הסימפונות

טיפול באסתמה, הן כרונית והן חריפה, כולל שליטה בגורמים מעוררים, טיפול תרופתי המתאים לחומרת המחלה, ניטור התגובה לטיפול והתקדמות המחלה, וחינוך המטופל לשיפור ניהול עצמי של המחלה. מטרות הטיפול הן למנוע החמרות ותסמינים כרוניים, כולל התעוררויות ליליות; למזער את הצורך באשפוזים ביחידה לטיפול נמרץ; לשמור על תפקודי ריאות ופעילות גופנית בסיסיים של המטופל; ולמנוע תופעות לוואי של הטיפול.

שליטה בגורמי טריגר

גורמי טריגר יכולים להיות נשלטים אצל חלק מהמטופלים על ידי שימוש בכריות מסיבים סינתטיים וכיסויי מזרן אטומים, ועל ידי כביסה תכופה של מצעים וסדינים במים חמים. יש להסיר רהיטים מרופדים, צעצועים פרווה, שטיחים וחיות מחמד (קרדית אבק, קשקשי חיות מחמד), ויש להשתמש במסירי לחות במרתפים ובאזורים לחים אחרים שאינם מאווררים היטב (עובש). ניקוי רטוב של בתים מפחית אלרגנים לקרדית האבק. העובדה שקשה לשלוט בגורמי טריגר אלה בסביבות עירוניות אינה מפחיתה מחשיבותם של אמצעים אלה; חיסול צואת ג'וקים על ידי ניקוי והדברת הבית חשוב במיוחד. שואבי אבק ומסנני אוויר חלקיקי יעילים (HEPA) עשויים להפחית את התסמינים, אך השפעותיהם על תפקוד הריאות ודרישות התרופות אינן מוכחות. מטופלים הרגישים לסולפיט צריכים להימנע מיין אדום. יש להימנע או לשלוט גם במידת האפשר בגורמים לא אלרגניים כמו עשן סיגריות, ניחוחות חזקים, אדים מגרים, טמפרטורות קרות, לחות גבוהה ופעילות גופנית. חולים עם אסתמה הנגרמת על ידי אספירין עשויים להשתמש בפרצטמול, כולין טריסליצילאט או מעכבי ציקלואוקסיגנאז (COX-2) במקום תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). אסתמה היא התווית נגד יחסית לשימוש בחוסמי בטא לא סלקטיביים, כולל תכשירים מקומיים, אך סביר להניח שלתרופות קרדיוסלקטיביות (למשל, מטופרולול, אטנולול) לא יהיו תופעות לוואי.

חשיבות רבה בטיפול באסתמה של הסימפונות היא חיסול גורמי טריגר הגורמים להחמרת המחלה. אלה כוללים:

• חשיפה ארוכת טווח לגורמים סיבתיים (אלרגנים או גורמים תעסוקתיים) שאליהם דרכי הנשימה של המטופל כבר רגישות;
• פעילות גופנית;
• לחץ רגשי מוגזם;
• השפעת אוויר קר ושינויי מזג אוויר;
• זיהום אוויר (עשן טבק, עשן עץ, אירוסולים, מזהמי אוויר וכו');
• זיהום בדרכי הנשימה;
• כמה חומרים רפואיים.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

טיפול תרופתי באסתמה הסימפונות

קבוצות התרופות העיקריות הנפוצות בטיפול באסתמה יציבה ובהחמרותיה כוללות מרחיבי סימפונות (אגוניסטים של בטא 2, אנטיכולינרגים), גלוקוקורטיקואידים, מייצבי תאי מאסט, משכלי לויקוטריאן ומתילקסנטינים. תרופות בקבוצות אלו נשאפות או נלקחות דרך הפה; תרופות בשאיפה מגיעות בצורות אירוסול ואבקה. שימוש בצורות אירוסול עם מרווח או תא החזקה מקל על מתן התרופה לדרכי הנשימה ולא לפה או לגרון; יש להורות למטופלים לשטוף ולייבש את תא ההחזקה לאחר כל שימוש כדי למנוע זיהום חיידקי. בנוסף, שימוש בצורות אירוסול דורש תיאום בין שאיפה והפעלת המשאף (מכשיר תרופה) לבין שאיפה; צורות אבקה מפחיתות את הצורך בתיאום מכיוון שהתרופה ניתנת רק כאשר המטופל שואף. בנוסף, צורות אבקה מפחיתות את שחרור חומרי הנעה פלואור-פחמניים לסביבה.

בטא-אגוניסטים (חומרים בטא-אדרנרגיים) מרפים את השרירים החלקים של הסימפונות, מעכבים דה-גרנולציה של תאי מאסט ושחרור היסטמין, מפחיתים את חדירות הנימים ומשפרים את יכולת הניקוי של האפיתל המרוסס; בטא-אגוניסטים הם בעלי פעולה קצרת טווח וארוכת טווח. בטא-אגוניסטים קצרי טווח (למשל, סלבוטמול) נשאפים 2-8 פעמים לפי הצורך והם התרופה המועדפת להקלה על ברונכוספזם חריף ולמניעת ברונכוספזם הנגרם ממאמץ גופני. השפעתם מתרחשת תוך דקות ונמשכת עד 6-8 שעות, תלוי בתרופה הספציפית. תרופות ארוכות טווח, הנשאפות לפני השינה או 2 פעמים ביום ופעילותן נמשכת 12 שעות, משמשות לאסתמה בינונית עד קשה, כמו גם לאסתמה קלה הגורמת להתעוררויות לילה. בטא-אגוניסטים ארוכי טווח פועלים גם בסינרגיה עם גלוקוקורטיקואידים בשאיפה ומאפשרים שימוש במינונים נמוכים יותר של גלוקוקורטיקואידים. לבטא-אגוניסטים דרך הפה יש תופעות לוואי מערכתיות יותר ויש להימנע מהן באופן כללי. טכיקרדיה ורעד הן תופעות הלוואי החריפות הנפוצות ביותר של בטא אגוניסטים בשאיפה והן קשורות למינון. היפוקלמיה היא נדירה וקלה בלבד. בטיחות השימוש הקבוע והארוך לטווח ארוך בבטא אגוניסטים שנויה במחלוקת; שימוש כרוני, ואולי מופרז, נקשר לעלייה בתמותה, אך לא ברור האם זוהי תופעת לוואי של התרופות או שמא שימוש קבוע משקף שליטה לא מספקת במחלה עם תרופות אחרות. נטילת חפיסה אחת או יותר בחודש מצביעה על שליטה לא מספקת במחלה ועל הצורך להתחיל או להגביר טיפול אחר.

אנטיכולינרגים מרפים את השרירים החלקים של הסימפונות באמצעות עיכוב תחרותי של קולטנים כולינרגיים מוסקריניים (M3). לאיפרטרופיום ברומיד יש השפעה מינימלית כאשר משתמשים לבד באסתמה, אך עשויות להיות השפעות משלימות כאשר משתמשים בהן עם בטא אגוניסטים קצרי טווח. תופעות לוואי כוללות הרחבת אישונים, הפרעות ראייה וקסרוסטומיה. טיוטרופיום היא תרופה בשאיפה למשך 24 שעות שלא נחקרה היטב באסתמה.

גלוקוקורטיקואידים מעכבים דלקת בדרכי הנשימה, הופכים דיכוי של קולטני בטא, חוסמים סינתזת לויקוטריאנים ומעכבים ייצור ציטוקינים והפעלת חלבון אדהזין. הם חוסמים את התגובה המאוחרת (אך לא את התגובה המוקדמת) לאלרגנים בשאיפה. גלוקוקורטיקואידים ניתנים דרך הפה, דרך הווריד ובשאיפה. באסתמה חריפה, שימוש מוקדם בגלוקוקורטיקואידים סיסטמיים לעיתים קרובות מפסיק את ההחמרה, מפחית את הצורך באשפוז, מונע התקפים חוזרים ומאיץ את ההחלמה. מתן דרך הפה והדרוריד יעילים באותה מידה. לגלוקוקורטיקואידים בשאיפה אין תפקיד בהחמרות חריפות, אך הם מסומנים לדיכוי, שליטה ודיכוי לטווח ארוך של דלקת ותסמינים. הם מפחיתים משמעותית את הצורך בגלוקוקורטיקואידים דרך הפה ונחשבים לחומרים משנים מחלה מכיוון שהם מאטים או עוצרים את הירידה בתפקוד הריאות. תופעות מקומיות לא רצויות של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה כוללות דיספוניה וקנדידה דרך הפה, אותן ניתן למנוע או למזער על ידי המטופל באמצעות ספייסר ו/או שטיפה במים לאחר שאיפת הגלוקוקורטיקואיד. כל ההשפעות המערכתיות תלויות במינון, יכולות להופיע עם צורות פומיות או בשאיפה, ומתרחשות בעיקר במינונים בשאיפה העולים על 800 מק"ג/יום. תופעות לוואי לא רצויות של גלוקוקורטיקואידים כוללות דיכוי של ציר בלוטת יותרת המוח-אדרנל, אוסטאופורוזיס, קטרקט, ניוון עור, היפרפאגיה ועלייה קלה במשקל. לא ידוע בוודאות האם גלוקוקורטיקואידים בשאיפה מדכאים גדילה אצל ילדים: רוב הילדים מגיעים לגובה הצפוי של מבוגרים. שחפת אסימפטומטית (TB) עשויה להיות מופעלת מחדש על ידי שימוש מערכתי בגלוקוקורטיקואידים.

מייצבי תאי מאסט מעכבים שחרור היסטמין על ידי תאי מאסט, מפחיתים תגובתיות יתר של דרכי הנשימה וחוסמים תגובות מוקדמות ומאוחרות לאלרגנים. הם ניתנים כשאיפות פרופילקטיות לחולים עם אסתמה אלרגית ואסתמה הנגרמת על ידי פעילות גופנית; עם זאת, הם אינם יעילים לאחר התפתחות התסמינים. מייצבי תאי מאסט הם הבטוחים ביותר מבין כל התרופות האנטי-אסתמטיות, אך הפחות יעילים.

משכלי לויקוטריאן נלקחים דרך הפה וניתן להשתמש בהם לשליטה ארוכת טווח ומניעה של תסמינים בחולים עם אסתמה קלה עד קשה. תופעת הלוואי העיקרית היא עלייה באנזימי כבד; לעיתים רחוקות מאוד, חולים מפתחים תסמונת קלינית הדומה לתסמונת צ'ורג-שטראוס.

מתילקסנטינים מרפים את השרירים החלקים של הסימפונות (כנראה על ידי עיכוב פוספודיאסטראז לא סלקטיבי) ועשויים לשפר את התכווצות שריר הלב והסרעפת באמצעות מנגנונים לא ידועים. מתילקסנטינים כנראה מעכבים שחרור תוך תאי של Ca2+, מפחיתים חדירות נימית ברירית דרכי הנשימה ומעכבים את התגובה המאוחרת לאלרגנים. הם מפחיתים חדירת אאוזינופילים לרירית הסימפונות וחדירת לימפוציטים מסוג T לאפיתל. מתילקסנטינים משמשים לשליטה ארוכת טווח כתוספת לבטא-אגוניסטים; תאופילין בשחרור מושהה מועיל בטיפול באסתמה לילית. התרופות יוצאות משימוש עקב שכיחות גבוהה יותר של תופעות לוואי ואינטראקציות בהשוואה לתרופות אחרות. תופעות לוואי כוללות כאבי ראש, הקאות, הפרעות קצב לב והתקפים. למתילקסטנטינים יש אינדקס טיפולי צר; תרופות רבות (כל תרופה שעוברת מטבוליזם דרך מסלול ציטוכרום P450, למשל, אנטיביוטיקה של מקרולידים) ומצבים (למשל, חום, מחלת כבד, אי ספיקת לב) משנות את חילוף החומרים והסילוק של מתילקסנטין. יש לנטר את רמות התאופילין בסרום באופן תקופתי ולשמור עליהן בין 5 ל-15 מיקרוגרם/מ"ל (28 ו-83 מיקרומול/ליטר).

תרופות אחרות משמשות לעיתים נדירות בנסיבות מסוימות. אימונותרפיה עשויה להיות אינדיקציה כאשר התסמינים נגרמים על ידי אלרגיה, כפי שמצביע ההיסטוריה ואושר על ידי בדיקות אלרגיה. אימונותרפיה יעילה יותר בילדים מאשר במבוגרים. אם התסמינים לא חלה הקלה משמעותית תוך 24 חודשים, הטיפול מופסק. אם התסמינים חלה הקלה, יש להמשיך את הטיפול למשך 3 שנים או יותר, אם כי משך הזמן האופטימלי אינו ידוע. לעיתים משתמשים בחומרי גלוקוקורטיקואידים מגבילי מינון כדי להפחית את התלות בגלוקוקורטיקואידים פומיים במינון גבוה. לכולם יש רעילות משמעותית. מתוטרקסט במינון נמוך (5 עד 15 מ"ג לשבוע) יכול לגרום לעלייה קטנה ב-FEV1 ולירידה צנועה (3.3 מ"ג/יום) במינון הגלוקוקורטיקואידים הפומי היומי. זהב וציקלוספורין גם הם יעילים במידה בינונית, אך רעילות והצורך בניטור מגבילים את השימוש בהם. אומליזומאב הוא נוגדן אנטי-IgE המיועד לשימוש בחולים עם אסתמה אלרגית קשה עם רמות IgE גבוהות. הוא מפחית את הצורך בגלוקוקורטיקואידים פומיים ומשפר את התסמינים. המינון נקבע לפי משקל הגוף ורמות ה-IgE בהתאם ללוח זמנים ספציפי; התרופה ניתנת תת עורית כל שבועיים. תרופות אחרות לשליטה באסתמה כרונית כוללות לידוקאין בשאיפה, הפרין בשאיפה, קולכיצין ואימונוגלובולין תוך ורידי במינון גבוה. השימוש בתרופות אלו נתמך על ידי נתונים מוגבלים, ויעילותן לא הוכחה; לכן, לא ניתן עדיין להמליץ על אף אחת מהן לשימוש קליני.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

ניטור התגובה לטיפול באסתמה הסימפונות

זרימת שיא בנשיפה (PEF), מדידה של זרימת אוויר וחסימת זרימת אוויר, מסייעת בהגדרת חומרת החמרות האסתמה על ידי תיעוד התגובה לטיפול וניטור מגמות בחומרת המחלה במסגרות אמיתיות באמצעות יומני מטופלים. ניטור PEF ביתי שימושי במיוחד לניטור התקדמות המחלה ותגובות לטיפול בחולים עם אסתמה מתמשכת בינונית עד קשה. כאשר האסתמה היא אסימפטומטית, מדידת PEF אחת בבוקר מספיקה. אם ה-PEF של המטופל יורד מתחת ל-80% מהשיא האישי שלו, מתבצע ניטור פעמיים ביום כדי להעריך שינויים בצירקדיה. שינויים בצירקדיה הגדולים מ-20% מצביעים על חוסר יציבות בדרכי הנשימה ועל הצורך בשינוי במשטר הטיפולי.

חינוך מטופלים

אי אפשר להפריז בחשיבותה של חינוך המטופל. מטופלים מצליחים יותר אם הם יודעים יותר על אסתמה - מה גורם להתקף, אילו תרופות להשתמש ומתי, טכניקת שאיפה נכונה, כיצד להשתמש במרווח עם משאף אלקטרופורטיבו (MDI), וחשיבות השימוש המוקדם בגלוקוקורטיקואידים במהלך החמרות. לכל מטופל צריכה להיות תוכנית פעולה כתובה לטיפול יומי, במיוחד בהתקפים חריפים, המבוססת על רמת הפרעות האסתמה האישית הטובה ביותר של המטופל ולא על רמות ממוצעות. תוכנית כזו מביאה לשליטה הטובה ביותר האפשרית באסתמה, ומגבירה מאוד את ההיענות לטיפול. ניהול החמרות. מטרת ניהול החמרות האסתמה היא להפחית את התסמינים ולהחזיר את המטופל לרמת הפרעות האסתמה האישית הטובה ביותר שלו. יש ללמד את המטופלים לתת בעצמם סלבוטמול בשאיפה או בטא אגוניסט קצר פעולה דומה במהלך החמרה ולמדוד את ה-PEF במידת הצורך. מטופלים שמרגישים טוב יותר לאחר 2-4 שאיפות מהשאף צריכים להשתמש במשאף עד 3 פעמים כל 20 דקות בשאיפות מחולקות, ואלו שנמצא שיש להם PEF גבוה מ-80% מהצפוי יכולים לטפל בהחמרה בבית. חולים שאינם מגיבים לתרופה, סובלים מתסמינים חמורים, או בעלי PEF < 80% צריכים לפעול לפי אלגוריתם הטיפול שנקבע על ידי הרופא או לפנות לחדר מיון לטיפול אגרסיבי.

מרחיבי סימפונות בשאיפה (בטא-אגוניסטים ואנטיכולינרגיים) הם עמוד התווך בטיפול באסתמה בחדרי מיון. אצל מבוגרים וילדים גדולים יותר, סלבוטמול הניתן באמצעות MDI עם מרווח יעיל באותה מידה כמו זה הניתן באמצעות אינבולייזר. טיפול בנבולייזר עדיף אצל ילדים צעירים יותר עקב קשיים בתיאום בין MDI למרווח; מחקרים אחרונים מצביעים על כך שהתגובה למרחיבי סימפונות משתפרת כאשר הנבולייזר מקבל הליום-חמצן (heliox) ולא חמצן בלבד. אפינפרין תת-עורי 1:1000 או טרבוטלין הם חלופה אצל ילדים. טרבוטלין עשוי להיות עדיף על פני אפינפרין עקב השפעותיו הקרדיווסקולריות הפחות בולטות ומשך הפעולה הארוך יותר, אך הוא אינו מיוצר עוד בכמויות גדולות והוא יקר.

מתן תת-עורי של בטא אגוניסטים הוא בעייתי תיאורטית במבוגרים עקב השפעות לא רצויות של גירוי לבבי. עם זאת, תופעות לוואי קליניות הן מעטות, ומתן תת-עורי עשוי להיות שימושי בחולים עמידים לטיפול מקסימלי בשאיפה או שאינם מסוגלים להגיב ביעילות לטיפול בנזילה (למשל, עם שיעול חמור, אוורור לקוי או חוסר יכולת לתקשר). ניתן להשתמש באיפרטרופיום ברומיד בנזילה יחד עם סלבוטמול בשאיפה בחולים שאינם מגיבים בצורה אופטימלית לסלבוטמול בלבד; מחקרים מסוימים תומכים בשימוש במינון גבוה של בטא אגוניסט ואיפרטרופיום ברומיד יחד כטיפול קו ראשון, אך אין נתונים על עדיפות של בטא אגוניסט בשאיפה רציפה על פני לסירוגין. תפקידו של תיאופילין בטיפול הוא מינורי.

יש לתת גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים (פרדניזולון, מתילפרדניזולון) בכל מצב מלבד החמרות קלות, מכיוון שאין צורך בהם בחולים שרמת הפרעות הנשימה (PEF) שלהם מתנרמלת לאחר מנה אחת או שתיים של מרחיב סימפונות. מתן תוך-ורידי ודרך הפה יעילים באותה מידה. ניתן לתת מתילפרדניזולון תוך-ורידי אם קיים קטטר תוך-ורידי, ולאחר מכן ניתן לעבור לטיפול דרך הפה לפי הצורך או כאשר נוח. הפחתת המינון מתחילה בדרך כלל לאחר 7 עד 10 ימים ויש להימשך במשך 2 עד 3 שבועות.

אנטיביוטיקה ניתנת רק כאשר היסטוריה רפואית, בדיקה או צילום רנטגן של בית החזה מצביעים על זיהום חיידקי; רוב הזיהומים העומדים בבסיס החמרות אסתמה מקורם בנגיף, אך לאחרונה זוהו מיקופלזמות ואיכמידיה באוכלוסיות חולים.

טיפול בחמצן מומלץ כאשר חולים עם החמרה של אסתמה סובלים מ-SaO2 <90% כפי שנמדד על ידי אוקסימטריית דופק או בדיקת גזים בדם עורקי; טיפול בחמצן ניתן דרך צינורית אף או מסכה בקצב זרימה או ריכוז המספיקים לתיקון היפוקסמיה.

אם הגורם להחמרת אסתמה של הסימפונות הוא חרדה, העיקר הוא להרגיע את המטופל וליצור בו ביטחון. ישנן התוויות נגד יחסית לשימוש בתרופות הרגעה ובמורפין, שכן הן קשורות לתמותה מוגברת ולצורך באוורור מלאכותי של הריאות.

אשפוז נדרש בדרך כלל אם מצבו של המטופל לא השתפר תוך 4 שעות. הקריטריונים לאשפוז עשויים להשתנות, אך האינדיקציות המוחלטות כוללות חוסר שיפור, חולשה גוברת, הישנות לאחר טיפול חוזר בבטא-אגוניסטים, וירידה משמעותית ב-PaO2 (< 50 mmHg) או עלייה ב-PaCO2 (> 40 mmHg), דבר המצביע על התקדמות של אי ספיקת נשימה.

חולים שמצבם ממשיכים להידרדר למרות טיפול אינטנסיבי מועמדים להנשמה בלחץ חיובי לא פולשנית, או, בחולים קשים ובאלה שאינם מגיבים לגישה זו, אינטובציה אנדוטרכאלית ואוורור מכני. חולים הזקוקים לאינטובציה מגיבים היטב להרגעה, אך יש להימנע משימוש במרפי שרירים עקב אינטראקציות אפשריות עם גלוקוקורטיקואידים, העלולים לגרום לחולשה עצבית-שרירית ממושכת.

אוורור מחזורי נפח במצב בקרה מסייעת משמש בדרך כלל מכיוון שהוא מספק אוורור אלוואולרי קבוע לנוכח התנגדות גבוהה ומשתנה בדרכי הנשימה. יש לכוון את המכונה לקצב של 8-14 נשימות/דקה עם קצב זרימה שאיפה גבוה (> 60 ליטר/דקה - 80 ליטר/דקה) כדי להאריך את הנשיפה ולמזער את האוטו-PEEP (לחץ נשיפה חיובי בסוף).

ניתן לקבוע נפחי גאות ראשוניים בטווח של 10-12 מ"ל/ק"ג. בדרך כלל ניתן להתעלם מלחצי שיא גבוהים בדרכי הנשימה מכיוון שהם נובעים מהתנגדות גבוהה בדרכי הנשימה וזרימת שאיפה גבוהה ואינם משקפים את מידת ההתנפחות הריאה הנגרמת על ידי לחץ באלוואולות. עם זאת, אם לחץ הרמה עולה על 30-35 ס"מ H2O, יש להפחית את נפחי הגאות ל-5-7 מ"ל/ק"ג כדי להגביל את הסיכון לפנאומוטורקס. יוצא מן הכלל הוא כאשר תגובה מופחתת של דופן בית החזה (למשל, השמנת יתר) או תגובה בטנית (למשל, מיימת) עשויות לתרום באופן משמעותי ללחץ המוגבר. כאשר יש צורך בנפחי גאות מופחתים, נסבלת דרגה בינונית של היפרקפניה, אך אם ה-pH העורקי יורד מתחת ל-7.10, ניתן סודיום ביקרבונט באיטיות כדי לשמור על ה-pH בין 7.20 ל-7.25. לאחר שחסימת זרימת האוויר מופחתת וה-PaCO3 וה-pH העורקיים מנורמלים, ניתן לגמול במהירות את המטופלים מהנשמה.

טיפולים אחרים דווחו כיעילים בהחמרות אסתמה, אך הם לא נחקרו היטב. הליוקס משמש להפחתת עבודת הנשימה ולשיפור האוורור על ידי הפחתת הזרימה הסוערת האופיינית להליום, גז פחות צפוף מ-O2. למרות ההשפעות התיאורטיות של הליוקס, מחקרים הניבו תוצאות סותרות בנוגע ליעילותו; היעדר תכשיר מוכן לשימוש מגביל גם הוא את השימוש המעשי בו.

מגנזיום גופרתי מרפה שרירים חלקים, אך הנתונים על יעילותו בשליטה באסתמה חריפה ביחידה לטיפול נמרץ סותרים. הרדמה כללית בחולים עם סטטוס אסתמטי גורמת להרחבת סימפונות באמצעות מנגנון לא ברור, אולי באמצעות השפעה ישירה של מרפיית שרירים על שרירים חלקים בדרכי הנשימה או ירידה בטונוס הכולינרגי.

טיפול באסתמה כרונית של הסימפונות

בעזרת שימוש נכון בתרופות, ניתן לטפל ברוב החולים הסובלים מאסטמה כרונית מחוץ למחלקות חירום ובתי חולים. קיימות תרופות רבות, ובחירתן וסדר מתןן מבוססים על חומרת המחלה. טיפול "טיטרציה" - הפחתת מינון התרופה למינימום הנדרש לשליטה בתסמינים - מיועד לאסטמה בכל חומרה.

חולים עם אסתמה לסירוגין קלה אינם זקוקים לתרופות יומיות. אגוניסטים של בטא-2 קצרי טווח (למשל, שתי שאיפות הצלה של סלבוטמול) מספיקים כדי להקל על תסמינים חריפים; שימוש ביותר מפעמיים בשבוע, שימוש ביותר משתי חפיסות תרופות בשנה, או תגובה פוחתת לתרופות עשויים להצביע על הצורך בטיפול תחזוקתי ארוך טווח. ללא קשר לחומרת האסתמה, צורך תכוף באגוניסט הצלה של בטא מעיד על שליטה לקויה באסתמה.

חולים עם אסתמה קלה ועיקשת (מבוגרים וילדים) צריכים לקבל טיפול אנטי דלקתי. גלוקוקורטיקואידים בשאיפה במינון נמוך הם הטיפול המועדף, אך חלק מהחולים יכולים לשלוט באסתמה באמצעות מייצבי תאי מאסט, משככי כאבים של לויקוטריאנים או תאופילין בשחרור מושהה. אגוניסטים חריפים קצרי טווח (למשל, סלבוטמול, 2-4 שאיפות) משמשים להפסקת ההתקפים. חולים הזקוקים לטיפול הצלה יומי צריכים לקבל גלוקוקורטיקואידים בשאיפה במינון בינוני או טיפול משולב.

יש לטפל בחולים עם אסתמה בינונית ועיקשת בגלוקוקורטיקואידים בשאיפה במינון ששולט באסתמה, בשילוב עם בטא אגוניסטים ארוכי טווח בשאיפה (פורמטרול, 2 שאיפות ביום). בטא אגוניסטים ארוכי טווח בשאיפה בלבד אינם טיפול מספיק, אך בשילוב עם גלוקוקורטיקואידים בשאיפה הם מאפשרים להפחית את מינון הגלוקוקורטיקואידים בשאיפה והם יעילים יותר בתסמיני לילה. חלופות לגישה זו הן טיפול יחיד עם גלוקוקורטיקואידים בשאיפה במינון בינוני או החלפת בטא אגוניסטים ארוכי טווח באנטגוניסטים לקולטן לויקוטריאנים או תאופילין בשחרור מושהה בשילוב עם מינונים נמוכים או בינוניים של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה. בחולים עם GERD ואסתמה בינונית, טיפול נוגד רפלוקס עשוי להפחית את תדירות ומינון התרופות הדרושות לשליטה בתסמינים. בחולים עם נזלת אלרגית ואסתמה בינונית ועיקשת, גלוקוקורטיקואידים באף עשויים להפחית את תדירות החמרות האסתמה הדורשות אשפוז.

חולים עם אסתמה קשה ועיקשת הם מיעוט וזקוקים לתרופות מרובות במינון גבוה. האפשרויות כוללות גלוקוקורטיקואידים בשאיפה במינון גבוה בשילוב עם בטא-אגוניסט ארוך טווח (פורמטרול) או שילוב של גלוקוקורטיקואיד בשאיפה, בטא-אגוניסט ארוך טווח וחומר מקדם לויקוטריאן. בטא-אגוניסטים קצרי טווח בשאיפה משמשים בשני המקרים להקלה חדה של תסמינים במהלך התקף. גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים משמשים בחולים שאינם מגיבים כראוי למשטרי טיפול אלה; מינון יומיים לסירוגין מסייע למזער את תופעות הלוואי הקשורות למתן תרופות יומי.

אסתמה הנגרמת על ידי פעילות גופנית

שאיפה של בטא אגוניסט קצר טווח או מייצב תאי מאסט לפני פעילות גופנית מספיקה בדרך כלל כדי למנוע התקפי אסתמה הנגרמת על ידי פעילות גופנית. אם בטא אגוניסטים אינם יעילים או אם האסתמה הנגרמת על ידי פעילות גופנית חמורה, לרוב לחולה יש אסתמה חמורה יותר ממה שאובחן והוא זקוק לטיפול ארוך טווח כדי לשלוט במחלה.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

אספירין אסתמה של הסימפונות

הטיפול העיקרי באסתמה הנגרמת על ידי אספירין הוא הימנעות משימוש ב-NSAIDs. נראה כי מעכבי ציקלואוקסיגנאז 2 (COX-2) אינם מעוררים תופעות לוואי. מעכבי לויקוטריאן עשויים לחסום את התגובה ל-NSAIDs. דה-סנסיטיזציה מוצלחת הודגמה באשפוז בקבוצה קטנה של חולים.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

סמים של העתיד

מספר רב של תרופות מפותחות המכוונות לחוליות ספציפיות במפל הדלקתי. נחקרת האפשרות להשתמש בתרופות המכוונות ל-IL-4 ו-IL-13.

אסתמה ברונכיאלית בקבוצות מיוחדות של אנשים

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

תינוקות, ילדים ומתבגרים

קשה לאבחן אסתמה אצל תינוקות, ותת-אבחון ותת-טיפול שכיחים. מתן אמפירי של מרחיבי סימפונות בשאיפה ותרופות נוגדות דלקת יכול לסייע בהשגת שתי המטרות. ניתן לתת תרופות באמצעות אינהלציה או מכשיר לטיפול בהזרקה באמצעות תא המתנה, עם או בלי מסכה; תינוקות וילדים מתחת לגיל 5 הזקוקים לטיפול יותר מפעמיים בשבוע צריכים לקבל טיפול נוגד דלקת יומי עם גלוקוקורטיקואידים בשאיפה (מועדף), אנטגוניסטים לקולטן לויקוטריאנים או חומצה קרומוגלית.

ילדים מעל גיל 5 ובני נוער

ילדים מעל גיל 5 ובני נוער עם אסתמה יכולים לקבל טיפול זהה למבוגרים, אך יש לשאוף לשמור על פעילות גופנית, פעילות גופנית וספורט. הערכים המתאימים לבדיקות תפקודי ריאות אצל מתבגרים קרובים יותר לסטנדרטים של ילדים. מתבגרים וילדים גדולים יותר צריכים להיות מעורבים בפיתוח תוכניות בקרת מחלות אישיות ובניסוח יעדי טיפול - זה משפר משמעותית את ההיענות לטיפול. יש להכיר את תוכנית הפעולה למורים ולאחיות בית הספר - זה מבטיח מתן טיפול רפואי מתאים במהירות. חומצה קרומוגליקית ונדוקרומיל נחקרים לעתים קרובות בקבוצת חולים זו, אך הם אינם יעילים כמו גלוקוקורטיקואידים בשאיפה; תכשירים ארוכי טווח מבטלים את הצורך בנטילת תרופות לבית הספר.

[ 51 ], [ 52 ]

הריון ואסטמה ברונכיאלית

כשליש מהנשים הסובלות מאסטמה חוות ירידה בתסמינים כשהן נכנסות להריון; שליש חוות החמרה באסתמה שלהן (לעיתים במידה חמורה); ושליש אינן מבחינות בשינוי. GERD עשוי להיות מרכיב חשוב בהתפתחות תסמינים במהלך ההריון. שליטה טובה באסתמה במהלך ההריון צריכה להיות מוחלטת, מכיוון שמחלה שאינה מבוקרת היטב אצל האם עלולה לגרום לעלייה בתמותה טרום לידתית, לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך. תרופות נגד אסתמה לא הוכחו כגורמות לתופעות לוואי שליליות על העובר, אך לא נערכו מחקרים גדולים ומבוקרים היטב כדי להוכיח בטיחות אמיתית לעובר המתפתח.

מהי הפרוגנוזה לאסתמה ברונכיאלית?

אסתמה חולפת אצל רוב הילדים, אך כ-1 מכל 4 ילדים סובל מצפצופים מתמשכים בבגרות או מהישנות בגיל מבוגר יותר. מין נקבה, עישון, גיל צעיר יותר בתחילת המחלה, רגישות לקרדית אבק הבית ותגובתיות יתר של דרכי הנשימה הם גורמי סיכון להימשכות ולהישנות.

אסתמה גורמת לכ-5000 מקרי מוות בשנה בארצות הברית, שרובם ניתנים למניעה באמצעות טיפול הולם. לפיכך, הפרוגנוזה טובה כאשר תרופות מתאימות זמינות והטיפול הולם. גורמי סיכון למוות כוללים צורך מוגבר בגלוקוקורטיקואידים דרך הפה לפני אשפוז, אשפוזים קודמים עקב החמרות, ושיא זרימת דם נמוך יותר בעת הופעת המחלה. מספר מחקרים מצביעים על כך שהשימוש בגלוקוקורטיקואידים בשאיפה מפחית את שיעורי האשפוז והתמותה.

עם הזמן, דרכי הנשימה של חלק מחולי האסתמה עוברות שינויים מבניים קבועים (עיצוב מחדש) המונעים מהריאה לחזור לתפקוד תקין. שימוש מוקדם ואגרסיבי בתרופות אנטי דלקתיות יכול לסייע במניעת עיצוב מחדש זה.