לרינגוסקופיה

לרינגוסקופיה היא סוג הבדיקה העיקרי של הגרון. הקושי בשיטה זו הוא שציר האורך של הגרון ממוקם בזווית ישרה לציר חלל הפה, ולכן לא ניתן לבדוק את הגרון בדרך הרגילה.

בדיקת הגרון יכולה להתבצע באמצעות מראה גרונית (לרינגוסקופיה עקיפה), שבאמצעותה התמונה הלרינגוסקופית משתקפת, או בעזרת דירקטוסקופים מיוחדים המיועדים לרינגוסקופיה ישירה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

לרינגוסקופיה עקיפה

בשנת 1854, הזמר הספרדי גרסיה (בנו) מנואל פטריסיו רודריגז (1805-1906) המציא לרינגוסקופ ללרינגוסקופיה עקיפה. על המצאה זו, הוא קיבל תואר דוקטור לרפואה בשנת 1855. עם זאת, יש לציין כי שיטת הלרינגוסקופיה העקיפה הייתה ידועה מפרסומים קודמים, החל משנת 1743 (הגלוטוסקופ של הרופא המיילד לברט). לאחר מכן, דוזיני (פרנקפורט, 1807), סם (ז'נבה, 1827) ובאבינסטון (לונדון, 1829) דיווחו על מכשירים דומים שפעלו על פי עקרון הפריסקופ ואפשרו בדיקה בתמונת מראה של פנים הגרון. בשנים 1836 ו-1838, המנתח באומס מליון הדגים מראה גרונית שתאמה בדיוק לזו המודרנית. לאחר מכן, בשנת 1840, ליסטון השתמש במראה הדומה למראת רופא שיניים, בה השתמש לבדיקת הגרון במחלה שגרמה לנפיחותו. ההכנסה הנרחבת של לרינגוסקופ גרסיה לפרקטיקה הרפואית נובעת מהנוירולוג של בית החולים בווינה, ל. טורק (1856). בשנת 1858, פרופסור לפיזיולוגיה מפשט (הונגריה) שרטר השתמש לראשונה בתאורה מלאכותית ובמראה קעורה עגולה עם חור באמצע (מחזיר אור של שרטר) עבור לרינגוסקופיה עקיפה עם ראש קרמר אנכי וקשיח המותאם אליה. בעבר, אור שמש המוחזר על ידי מראה שימש להארת הגרון והלוע.

טכניקות מודרניות של לרינגוסקופיה עקיפה אינן שונות מאלה שהיו בשימוש לפני 150 שנה.

משתמשים במראות גרון שטוחות בקטרים שונים, המחוברות למוט צר המוחדר לידית מיוחדת עם נעילת בורג. כדי למנוע אדים במראה, בדרך כלל מחממים אותה על מנורת אלכוהול כאשר משטח המראה פונה ללהבה או במים חמים. לפני הכנסת המראה לחלל הפה, בודקים את הטמפרטורה שלה על ידי נגיעה של משטח המתכת האחורי בעור גב כף היד. לרינגוסקופיה עקיפה מבוצעת בדרך כלל בישיבה כאשר גוף המטופל מוטה מעט קדימה וראשו מוטה מעט לאחור. אם קיימות שיניים תותבות נשלפות, הן מוסרות. טכניקת הלרינגוסקופיה העקיפה דורשת מיומנויות מסוימות והכשרה מתאימה. מהות הטכניקה היא כדלקמן. הרופא אוחז בידית עם המראה המקובעת בה בידו הימנית, כמו עט כתיבה, כך שמשטח המראה מופנה בזווית כלפי מטה. המטופל פותח את פיו לרווחה ומוציא את לשונו ככל האפשר. הרופא אוחז בלשון העטופה במפית גזה באצבעות הראשונה והשלישית של יד שמאל ומחזיק אותה במצב בולט, ובמקביל, עם האצבע השנייה של אותה יד, מרים את השפה העליונה כדי לראות טוב יותר את אזור הלוע, מכוון קרן אור לחלל הפה ומכניס לתוכה מראה מחוממת. המשטח האחורי של המראה נלחץ כנגד החיך הרך, מזיז אותו אחורה ולמעלה. כדי למנוע השתקפות של העובל של החיך הרך במראה, אשר מפריעה לצפייה בגרון, יש לכסות אותה לחלוטין במראה. בעת הכנסת המראה לחלל הפה, אין לגעת בשורש הלשון ובדופן האחורית של הלוע, כדי לא לגרום לרפלקס לוע. גזע וידית המראה מונחים על הפינה השמאלית של הפה, ויש לכוון את פני השטח שלה כך שייצרו זווית של 45° עם ציר חלל הפה. שטף האור המכוון אל המראה ומוחזר ממנה אל הגרון מאיר אותה ואת המבנים האנטומיים המתאימים. כדי לבחון את כל מבני הגרון, זווית המראה משתנה על ידי מניפולציה של הידית כך שתבחן באופן עקבי את החלל הבין-אריטנואידי, האריטנואידים, קפלי שיווי המשקל, קפלי הקול, הסינוסים הפיריפורמיים וכו'. לעיתים ניתן לבחון את החלל התת-גלוטי ואת המשטח האחורי של שתיים או שלוש טבעות קנה. הגרון נבדק במהלך נשימה רגועה וכפויה של הנבדק, ולאחר מכן במהלך פונציה של הצלילים "i" ו-"e". כאשר צלילים אלה מבוטאים, שרירי החיך הרך מתכווצים, ובליטת הלשון מסייעת להרים את האפיגלוטיס ולפתוח את החלל הסופרגלוטי לבדיקה. במקביל, מתרחשת סגירה פונטורית של קפלי הקול. בדיקת הגרון לא צריכה להימשך יותר מ-5-10 שניות, בדיקה חוזרת מתבצעת לאחר הפסקה קצרה.

לעיתים, בדיקת הגרון באמצעות לרינגוסקופיה עקיפה גורמת לקשיים משמעותיים. גורמי החוסמים כוללים אפיגלוטיס תינוקי, מעט נייד, החוסם את הכניסה לגרון; רפלקס הקאה בולט (בלתי נשלט), הנצפה לרוב אצל מעשנים, אלכוהוליסטים, נוירופתים; לשון עבה ו"סוררת" ופרנולום קצר; מצב תרדמת או נמנום של הנבדק ומספר סיבות נוספות. מכשול לבדיקת הגרון הוא התכווצות של מפרק הלסת הרקתית, המתרחשת עם מורסה פריטונסילית או דלקת מפרקים ארתרוזיסית, כמו גם עם חזרת, ליחה של חלל הפה, שבר בלסת התחתונה או טריזמוס הנגרמים על ידי מחלות מסוימות של מערכת העצבים המרכזית. המכשול הנפוץ ביותר בלרינגוסקופיה עקיפה הוא רפלקס לוע בולט. ישנן מספר טכניקות לדיכוי שלו. לדוגמה, הנבדק מתבקש לספור בראשו מספרים דו-ספרתיים לאחור כהסחת דעת, או לאחוז את הידיים באצבעות כפופות ולמשוך אותן בכל כוחו, או שהנבדק מתבקש להחזיק את לשונו. טכניקה זו נחוצה גם כאשר הרופא חייב שיהיו לו שתי ידיו פנויות כדי לבצע מניפולציות מסוימות בתוך הגרון, כגון הסרת פיברומה בקפל הקול.

במקרה של רפלקס גאג בלתי נשלט, משתמשים בהרדמה של שורש הלשון, החיך הרך והדופן האחורית של הלוע. יש לתת עדיפות לסיכה ולא לריסוס של חומר ההרדמה, מכיוון שהאחרון גורם להרדמה המתפשטת לקרום הרירי של חלל הפה והגרון, מה שעלול לגרום לעווית של האחרון. לרינגוסקופיה עקיפה כמעט בלתי אפשרית אצל ילדים צעירים, לכן, אם נדרשת בדיקה חובה של הגרון (למשל, במקרה של פפילומטוזיס), משתמשים בלרינגוסקופיה ישירה תחת הרדמה.

תמונה של הגרון במהלך לרינגוסקופיה עקיפה

תמונת הגרון במהלך לרינגוסקופיה עקיפה אופיינית מאוד, ומכיוון שהיא תוצאה של תמונת מראה של התמונה האמיתית, והמראה ממוקמת בזווית של 45° למישור האופקי (עקרון הפריסקופ), התמונה ממוקמת במישור האנכי. בסידור זה של התמונה המוצגת באנדוסקופיה, החלקים הקדמיים של הגרון נראים בחלק העליון של המראה, לרוב מכוסים בקומיסורה על ידי האפיגלוטיס; החלקים האחוריים, כולל האריטנואידים והחלל הבין-אריטנואידי, מוצגים בחלק התחתון של המראה.

מאחר ובלרינגוסקופיה עקיפה מאפשרת בדיקה של הגרון רק בעין שמאל, כלומר באופן חד-קולרי (אותו ניתן לאמת בקלות על ידי סגירתה), כל אלמנטי הגרון נראים במישור אחד, אם כי קפלי הקול ממוקמים 3-4 ס"מ מתחת לקצה האפיגלוטיס. דפנות הגרון הצדדיות נראות מקוצרות בחדות וכאילו בפרופיל. מלמעלה, כלומר למעשה מלפנים, נראה חלק משורש הלשון עם השקד הלשוני, ואז האפיגלוטיס הוורוד החיוור, שקצהו החופשי עולה במהלך פונציה של הצליל "i", ומשחרר את חלל הגרון לצפייה. ישירות מתחת לאפיגלוטיס במרכז קצהו, ניתן לראות לעיתים פקעת קטנה - tuberculum cpiglotticum, שנוצרת על ידי רגל האפיגלוטיס. מתחת ומאחורי האפיגלוטיס, בסתירה מזווית הסחוס של בלוטת התריס והקומיסורה לסחוסי האריטנואידים, נמצאים קמטי הקול בצבע לבנבן-פנינה, המזוהים בקלות על ידי תנועותיהם הרועדות האופייניות, ומגיבים ברגישות אפילו לניסיון קל של פונציה. במהלך נשימה שקטה, לומן הגרון בעל צורה של משולש שווה שוקיים, שצלעותיו הצדדיות מיוצגות על ידי קמטי הקול, הקודקוד נראה כאילו הוא נשען על האפיגלוטיס ולעתים קרובות מכוסה על ידו. האפיגלוטיס מהווה מכשול לבדיקת הדופן הקדמית של הגרון. כדי להתגבר על מכשול זה, משתמשים בתנוחת טורק, שבה הנבדק זורק את ראשו לאחור, והרופא מבצע לרינגוסקופיה עקיפה בעמידה, כאילו מלמעלה למטה. לקבלת מבט טוב יותר על החלקים האחוריים של הגרון, משתמשים בתנוחת קיליאן, שבה הרופא בוחן את הגרון מלמטה (בעמידה על ברך אחת מול המטופל), והמטופל מטה את ראשו כלפי מטה.

בדרך כלל, קצוות קפלי הקול חלקים ושווים; בעת שאיפה, הם מתפצלים מעט; במהלך שאיפה עמוקה, קפלי הקול מתפצלים למרחק המקסימלי והטבעות העליונות של קנה הנשימה הופכות גלויות, ולפעמים אפילו קרינה של קנה הנשימה. במקרים מסוימים, לקפלי הקול יש גוון אדמדם עמום עם רשת כלי דם דקה. אצל אנשים רזים, בעלי מבנה גוף אסתני עם תפוח אדם בולט, כל האלמנטים הפנימיים של הגרון בולטים בצורה ברורה יותר, הגבולות בין רקמות סיביות לסחוסיות מובחנים היטב.

באזורים הסופר-אולטרליים של חלל הגרון, הקפלים הוסטיבולריים, ורודים וגדולים יותר, נראים מעל קפלי הקול. הם מופרדים מקפלי הקול על ידי רווחים הנראים יותר אצל אנשים רזים. רווחים אלה הם הכניסות לחדרים של הגרון. החלל הבין-אריטנואידי, הדומה לבסיס החריץ המשולש של הגרון, מוגבל על ידי הסחוסים האריטנואידיים, הנראים כשתי עיבויים בצורת אלה המכוסים בקרום רירי ורוד. במהלך הפונציה, ניתן לראות אותם מסתובבים זה כלפי זה כאשר חלקיהם הקדמיים מקרבים את קפלי הקול המחוברים אליהם. הקרום הרירי המכסה את הדופן האחורית של הגרון הופך חלק כאשר הסחוסים האריטנואידיים מתפצלים במהלך השאיפה; במהלך הפונציה, כאשר הסחוסים האריטנואידיים מתקרבים זה לזה, הוא מתאסף לקפלים קטנים. אצל אנשים מסוימים, הסחוסים האריטנואידיים צמודים זה לזה עד שהם חופפים. מהסחוסים האריטנואידיים, הקפלים האריאפיגלוטיים משתרעים כלפי מעלה וקדימה, מגיעים לשוליים הצידיים של האפיגלוטיס ויחד איתם יוצרים את הגבול העליון של הכניסה לגרון. לעיתים, עם קרום רירי תת-אטרופי, ניתן לראות גבהים קטנים מעל הסחוסים האריטנואידיים בעובי הקפלים האריאפיגלוטיים; אלה הם הסחוסים הקרניים; לרוחבם נמצאים הסחוסים בצורת טריז. כדי לבחון את הדופן האחורית של הגרון, משתמשים בתנוחת קיליאן, שבה הנבדק מטה את ראשו לכיוון חזהו, והרופא בוחן את הגרון מלמטה למעלה, כורע ברך מול המטופל או עומד.

לרינגוסקופיה עקיפה חושפת גם כמה מבנים אנטומיים אחרים. כך, מעל האפיגלוטיס, למעשה לפניו, נראים פתחי האפיגלוטיס הנוצרים על ידי הקפל הגלוסו-אפיגלוטי הצידי ומופרדים על ידי הקפל הגלוסו-אפיגלוטי המדיאלי. החלקים הצידיים של האפיגלוטיס מחוברים לדפנות הלוע באמצעות קפלים גרוניים-אפיגלוטיים, המכסים את הכניסה לסינוסים הפיריפורמיים של החלק הגרון של הלוע. במהלך התרחבות הגלוטיס, נפח הסינוסים הללו פוחת, ובמהלך היצרות הגלוטיס, נפחם עולה. תופעה זו מתרחשת עקב התכווצות השרירים הבין-אריטנואידיים והארי-אפיגלוטיים. יש לה חשיבות אבחנתית רבה, שכן היעדרה, במיוחד בצד אחד, היא הסימן המוקדם ביותר לחדירת גידולים לשרירים אלה או להופעת נזק נוירוגני להם.

יש להעריך את צבע רירית הגרון בהתאם לאנמנזה של המחלה ולסימנים קליניים אחרים, שכן בדרך כלל הוא אינו קבוע ולעתים קרובות תלוי בעישון, צריכת אלכוהול וחשיפה לסיכונים תעסוקתיים. אצל אנשים היפוטרופיים (אסתניים) עם מבנה גוף אסתני, צבע רירית הגרון הוא בדרך כלל ורוד חיוור; אצל אנשים נורמוסטניים - ורוד; אצל אנשים שמנים, אנשים פלטוריים (היפרסתניים) או מעשנים, צבע רירית הגרון יכול לנוע מאדום לכחול ללא סימנים בולטים של מחלה של איבר זה.

לרינגוסקופיה ישירה

לרינגוסקופיה ישירה מאפשרת לבחון את המבנה הפנימי בתמונה ישירה ולבצע מניפולציות שונות על מבניו בטווח רחב למדי (הסרת פוליפים, פיברומות, פפילומות בשיטות כירורגיות קונבנציונליות, קריו- או לייזר), וכן ביצוע אינטובציה דחופה או מתוכננת. השיטה הונהגה בפועל על ידי מ. קירשטיין בשנת 1895 ושופרה לאחר מכן פעמים רבות. היא מבוססת על שימוש בדירקטוסקופ קשיח, שהחדרתו לתוך הגרון דרך חלל הפה מתאפשרת הודות לגמישות וגמישות הרקמות הסובבות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אינדיקציות לרינגוסקופיה ישירה

האינדיקציות לרינגוסקופיה ישירה הן רבות ומספרן גדל בהתמדה. שיטה זו נמצאת בשימוש נרחב ברפואת אף אוזן גרון ילדים, מכיוון שלרינגוסקופיה עקיפה בילדים כמעט בלתי אפשרית. עבור ילדים צעירים, משתמשים בלרינגוסקופ חד-חלקי עם ידית שאינה ניתנת להסרה ומרית קבועה. עבור מתבגרים ומבוגרים, משתמשים בלרינגוסקופים עם ידית נשלפת ולוח מרית נשלף. לרינגוסקופיה ישירה משמשת כאשר יש צורך לבחון חלקים של הגרון שקשה לראות באמצעות לרינגוסקופיה עקיפה - החדרים שלו, הקומיסורה, הדופן הקדמית של הגרון בין הקומיסורה לאפיגלוטיס, וחלל תת-גלוטי. לרינגוסקופיה ישירה מאפשרת מניפולציות אבחון אנדולרינגיאליות שונות, כמו גם החדרת צינור אינטובציה לגרון ולקנה הנשימה במהלך הרדמה או אינטובציה במקרה של הנשמה מכנית חירום.

התוויות נגד להליך

לרינגוסקופיה ישירה אינה מותרת במקרים של נשימה היצרה קשה, שינויים חמורים במערכת הלב וכלי הדם (מומי לב לא מפוצים, יתר לחץ דם חמור ותעוקת חזה), אפילפסיה עם סף התקפים נמוך, נגעים בחוליות הצוואר שאינן מאפשרות הטלת הראש לאחור, ומפרצת אבי העורקים. התוויות נגד זמניות או יחסיות כוללות מחלות דלקתיות חריפות של רירית חלל הפה, הלוע, הגרון, דימום מהלוע והגרון.

[ 8 ], [ 9 ]

טכניקת לרינגוסקופיה ישירה

חשיבות רבה לביצוע יעיל של לרינגוסקופיה ישירה היא הבחירה האישית של דגם הלרינגוסקופ המתאים (ג'קסון, אונדריץ, ברונינגס מזרין, זימונט וכו'), אשר נקבעת על פי קריטריונים רבים - מטרת ההתערבויות (אבחוניות או כירורגיות), תנוחת המטופל בו אמורה להתבצע הלרינגוסקופיה, גילו, מאפיינים אנטומיים של אזורי הלסת והצוואר ואופי המחלה. המחקר מתבצע על קיבה ריקה, למעט במקרי חירום. אצל ילדים צעירים, לרינגוסקופיה ישירה מבוצעת ללא הרדמה, אצל ילדים צעירים יותר - תחת הרדמה, אצל ילדים גדולים יותר - או תחת הרדמה או תחת הרדמה מקומית עם תרופות מקדימה מתאימות, כמו אצל מבוגרים. להרדמה מקומית, ניתן להשתמש במגוון חומרי הרדמה מקומיים בשילוב עם תרופות הרגעה ונוגדי פרכוסים. כדי להפחית רגישות כללית, מתח שרירים והפרשת רוק, המטופל מקבל טבליה אחת של פנוברביטל (0.1 גרם) וטבליה אחת של סיבזון (0.005 גרם) שעה לפני ההליך. 30-40 דקות לפני כן, נותנים תת עורית 0.5-1.0 מ"ל של תמיסת פרומדול 1% ו-0.5-1 מ"ל של תמיסת אטרופין סולפט 0.1%. 10-15 דקות לפני ההליך, ניתנת הרדמה (2 מ"ל של תמיסת דיקאין 2% או 1 מ"ל של תמיסת קוקאין 10%). 30 דקות לפני מתן התרופה המקדימה, על מנת למנוע הלם אנפילקטי, מומלץ לתת 1-5 מ"ל של תמיסת דימדום 1% או 1-2 מ"ל של תמיסת דיפרזין 2.5% (פיפולפן) תוך שרירית.

תנוחת המטופל עשויה להשתנות ונקבעת בעיקר על פי מצבו. ניתן לבצע אותה בישיבה, בשכיבה על הגב, ולעתים רחוקות יותר בתנוחה על הצד או על הבטן. התנוחה הנוחה ביותר עבור המטופל והרופא היא תנוחת השכיבה. היא פחות מעייפת עבור המטופל, מונעת מהרוק לזרום לקנה הנשימה ולסמפונות, ובנוכחות גוף זר, מונעת את חדירתו לחלקים העמוקים יותר של דרכי הנשימה התחתונות. לרינגוסקופיה ישירה מבוצעת בהתאם לכללי האספסיס.

ההליך מורכב משלושה שלבים:

1. התקדמות המרית לכיוון האפיגלוטיס;
2. העברתו דרך קצה האפיגלוטיס לכיוון הכניסה לגרון;
3. התקדמותו לאורך המשטח האחורי של האפיגלוטיס אל קפלי הקול.

ניתן לבצע את השלב הראשון בשלושה גרסאות:

1. כאשר הלשון בולטת החוצה, אשר מוחזקת במקומה בעזרת מפית גזה או על ידי עוזר הרופא או על ידי הבוחן עצמו;
2. כאשר הלשון נמצאת במיקום הרגיל בחלל הפה;
3. בעת הכנסת מרית מזווית הפה.

בכל הווריאציות של לרינגוסקופיה ישירה, השפה העליונה מוזזת כלפי מעלה. השלב הראשון מושלם על ידי לחיצה על שורש הלשון כלפי מטה והזזת המרית לקצה האפיגלוטיס.

בשלב השני, קצה המרית מורם מעט, מונח מאחורי קצה האפיגלוטיס ומוזז ב-1 ס"מ; לאחר מכן, קצה המרית מוריד כלפי מטה, ומכסה את האפיגלוטיס. במקרה זה, המרית לוחצת על החותכות העליונות (לחץ זה לא צריך להיות מוגזם). כיוון התקדמות המרית הנכון מאושש על ידי הופעת קפלי קול לבנבנים בשדה החיכוך מאחורי הסחוסים האריטנואידים, היוצאים מהם בזווית.

כאשר מתקרבים לשלב השלישי, ראשו של המטופל מוטה לאחור עוד יותר. הלשון, אם הוחזקה בחוץ, משוחררת. הבוחן מגביר את לחץ המרית על שורש הלשון והאפיגלוטיס (ראה את המיקום השלישי - כיוון החצים) ותוך דבקות בקו האמצע, ממקם את המרית אנכית (כאשר המטופל בתנוחת ישיבה) בהתאם לאורך הציר האורכי של הגרון (כאשר המטופל בתנוחת שכיבה). בשני המקרים, קצה המרית מכוון לאורך החלק האמצעי של חריץ הנשימה. במקרה זה, הקיר האחורי של הגרון נכנס תחילה לשדה הראייה, לאחר מכן קפלי שיווי המשקל והקול, וחדרי הגרון. לקבלת תצוגה טובה יותר של החלקים הקדמיים של הגרון, יש ללחוץ מעט את שורש הלשון כלפי מטה.

סוגים מיוחדים של לרינגוסקופיה ישירה כוללים את מה שנקרא לרינגוסקופיה תלויה שהוצעה על ידי קיליאן, דוגמה לכך היא שיטת זייפרט. כיום, עקרון זייפרט משמש כאשר לחץ על שורש הלשון (התנאי העיקרי להחדרת המרית לגרון) מסופק על ידי לחץ נגדי של מנוף המונח על מעמד מתכת מיוחד או על חזהו של האדם הנבדק.

היתרון העיקרי של שיטת זייפרט הוא שהיא משחררת את שתי ידיו של הרופא, דבר שחשוב במיוחד במהלך התערבויות כירורגיות אנדולרינגיאליות ארוכות ומורכבות.

לרינגוסקופים מודרניים זרים לרינגוסקופיה תלויה ותמיכה הם מערכות מורכבות, הכוללות מרית בגדלים שונים וסטים של מכשירים כירורגיים שונים, המותאמים במיוחד להתערבות אנדולרינגיאלית. מערכות אלו מצוידות באמצעים טכניים לאוורור מלאכותי זיהומי, הרדמה בהזרקה וציוד וידאו מיוחד, המאפשרים ביצוע התערבויות כירורגיות באמצעות מיקרוסקופ ניתוחי ומסך טלוויזיה.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]