Laryngoscopy

Laryngoscopy היא הסוג העיקרי של בדיקה גרון. המורכבות של שיטה זו טמונה בכך שהציר האורך של הגרון נמצא בזווית ישרה לציר חלל הפה, שבגללו לא ניתן לבדוק את הגרון באופן הרגיל.

פיקוח של הגרון עשוי להתבצע גם על ידי מראה וגרון ( laryngoscopy העקיף ) באמצעות שתמונתו לרינגוסקופ מחזירי אור, או באמצעות direktoskopov מיוחד המיועד laryngoscopy הישיר.

[1], [2], [3]

גרון ליקוי

בשנת 1854, גרסיה הזמר הספרדי (הבן) מנואל פטריסיו רודריגס (1805-1906) המציא את לרינגוסקופ עבור laryngoscopy עקיף. על המצאה זו בשנת 1855, הוא הוענק תואר דוקטור לרפואה. יצוין, עם זאת, כי שיטת laryngoscopy עקיף נודע מפרסומים קודמים מאז 1743 (glotoskop לאבר מיילד). ואז Dozzini (פרנקפורט, 1807), SEM (ז'נבה, 1827), Vabingston (London, 1829) דיווחה והתקנים דומים הפועלים על העיקרון של פריסקופ המאפשרת צפייה בתמונת המראה הפנימי של הגרון. ב- 1836 וב- 1838 הוכיח המנתח של ליונס באומס מראה גרונית, אשר מתאימה בדיוק למודרני. ואז בשנת 1840, ליסטון השתמש במראה דומה לזה שיניים, אשר הוא מיושם כאשר בחן את הגרון במחלה שגרמה לנפיחות שלה. הקדמה רחבה לפרקטיקה הרפואית של הלרינגוסקופ גרסיה נובעת מהנוירולוג של בית החולים וינה L.Turck (1856). בשנת 1858, פרופסור לפיזיולוגיה מן המזיק (הונגריה) Schrotter בשימוש הראשון לתאורה מלאכותית laryngoscopy עקיף ו מראה קעורה עגולה עם חור באמצע (רפלקטור Shrettera) להסתגל סרט אנכי נוקשה קרמר. בעבר, על הארה של הגרון ואת הלוע, אור השמש לידי ביטוי במראה שימש.

הטכניקה המודרנית של laryngoscopy עקיף אינו שונה מזה המשמש 150 שנה.

השתמש מראות שטוח גרון של בקטרים שונים המצורפת גזע צר מוכנס לתוך ידית מיוחדת עם פקק בורג. כדי למנוע ערפל המראה, הוא מחומם בדרך כלל על מנורת רוח עם משטח המראה להבה או במים חמים. לפני הכניסה של המראה לתוך חלל הפה, לבדוק את הטמפרטורה על ידי נגיעה משטח המתכת האחורי על העור של המשטח האחורי של היד. הגרון העקיף מתבצעת בדרך כלל בתנוחת הישיבה עם גוף עליון מעט קדימה של הנושא ומוטטת מעט מאחורי הראש. עם תותבות נשלף, הם מוסרים. הטכניקה של laryngoscopy עקיף דורש מיומנויות מסוימות הכשרה מתאימה. תמצית המתודולוגיה היא כדלקמן. הרופא בידו הימנית לוקח את הידית במראה הקבועה בה, כמו עט כתיבה, כך שמשטח המראה מכוון בזווית כלפי מטה. הנבחן פותח את פיו לרווחה וממקסם את לשונו. הרופא I ו- III אצבעות של בלגימות ידו השמאליות העטופות לשון גז ומחזיקים אותו במצב בולט באותו אצבע הזמן השני של אותה היד מרים את שפתו העליונה עבור אזור פיהוק תצוגה טוב יותר, מפנה קרן האור בתוך הפה נכנס לתוכו התחמם ראי . המשטח האחורי של המראה נלחץ אל השמים הרכים, דוחף אותו לאחור ומעל. כדי להימנע מהשתקפות הכרטיסיה של השמים הרכים במראה, שהיא מחסום לגרון, יש לכסות אותה במראה. בעת כניסתה לתוך מראות חלל הפה לא לגעת בשורש הלשון לבין קיר בלוע האחורי, כדי לא לגרום רפלקס הקאה. המוט והידית של המראה נחים בפינה השמאלית של הפה, ועל פני השטח שלה צריך להיות בכיוון כך שהוא יוצר זווית של 45 ° עם ציר הפה. השטף הזוהר המופנה אל המראה ומשתקף ממנו לתוך חלל הגרון מאיר אותו ואת התצורות האנטומיות המתאימות. לבדיקה של כל המבנים של זווית המראה הגרון ידי מניפולציה ידית השתנה כדי ברצף לבדוק שטח mezhcherpalovidnoe גרפה, קפלי שיווי המשקל, שפתות הקול, הסינוסים ואת t pyriform. ד לפעמים יש אפשרות לבדוק שטח podskladochnoe ואת השטח האחורי של שתיים או שלוש טבעות של קנה הנשימה. הגרון נבדק עם נשימה רגועה וכפויה של הנושא, ולאחר מכן עם הצליל של הצליל "ו" ו "ה". בשנת האמירה של הצלילים הללו, יש ירידה של שרירי החיך הרך ותורם בולטות לשון לעליית מכסה הגרון ואת הפתיחה לסקור את מרחב supraglottic. באותו זמן יש clamping רפאים של קפל ווקאלי. בדיקה של הגרון לא צריך להימשך יותר מ 5-10 שניות, בדיקה שנייה מתבצעת לאחר הפסקה קצרה.

לפעמים בדיקה של הגרון עם laryngoscopy עקיף גורם קשיים משמעותיים. הגורמים המעכבים כוללים את האפיגלוטיס הפעוט הפעוט, המסתיר את הכניסה לגרון; רדיקלי בולט (בלתי נמנע) רפלקס, נצפה לעתים קרובות במעשנים, אלכוהוליסטים, נוירופתים; לשון עבה "מתמרצת" ורסן קצר; בתרדמת או במצב חולני של הנושא ומסיבות אחרות. מכשול צפיית הגרון הוא משותף רקתי התכווצות, אשר מתרחש כאשר peritonsillar מורסה או artrozoartrite, כמו גם חזרת, שברים בלסת תחתונים, אוראלית ליחה או צפדת, נגרמת על ידי מחלות מערכת עצבים מרכזיות מסוימות. המכשול הנפוץ ביותר לארינגוסקופיה עקיפה הוא רפלקס הלוע. יש כמה טריקים לדיכוי שלה. לדוגמא, הנושא המוצעים כהסחה לייצר במוחו של הספירה לאחור או מספרים דו-ספרתיים, החובק את האצבעות כפופות היד, למשוך אותם קשה, או נבחן את ההצעה לנצור את לשונו. טכניקה זו נחוצה גם כאשר הרופא חייב להיות שתי ידיים חופשיות לבצע מניפולציות מסוימות בתוך הגרון, למשל, הסרת פיברוד על קפל ווקאלית.

עם רפלקס gag ללא חת, כדי הרדמה של שורש הלשון, חך רך הקיר האחורי הלוע. יש לתת עדיפות לשימון ולא לריסוס של חומר הרדמה, שכן ההרדמה מתפתחת באחר, ומתפשטת אל הקרום הרירי של חלל הפה והלוע, אשר עלולה לגרום לעווית של האחרונים. אצל ילדים צעירים, לארינגוסקופיה עקיפה כמעט בלתי אפשרית, ולכן, אם יש צורך, בחינה מחייבת של הגרון (למשל, עם הפפילומטוזיס), נוקטת בגרון ישיר בהרדמה.

תמונה של הגרון עם laryngoscopy עקיף

גרון צביעה במהלך laryngoscopy העקיף מאוד אופייני, ומאז היא תוצאה של שיקוף את התמונה האמיתית, ואת המראה בזווית ב 45 מעלות למישור האופקי (פריסקופ העיקרון), התצוגה מוקם במישור אנכי. עם הסדר זה, התמונה אנדוסקופית מוצג בחלק העליון של הגרון הקדמי גלוי ראי, לעתים קרובות מכוסים על מכסה הקנה שליבה; המחלקות האחוריות, כולל סקופ וחלל בין ראש, מוצגות בחלק התחתון של המראה.

מאז הבדיקה laryngoscopy עקיפה של הגרון יכול להיות רק עין אחת שמאל, t. E. המשקפת (כפי שנראית בקלות כאשר הוא סגור), את כל האלמנטים של הגרון ניתן לראות באותו המטוס, למרות מיתרי הקול ממוקמים 3-4 ס"מ מתחת לקצה מכסה הקנה. הקירות הצדדיים של הגרון נתפסים מקוטעים בחדות, וכאילו, בפרופיל. מעל, t. E. ביעילות בחלק הקדמי, הוא גלוי שורש הלשון עם השקדים הלשוניים, אז מכסה הקנה ורוד חיוור, אשר בקצה החופשי "לבין" קוליות עיצורי צליל עולים, שחרור לצפיית חלל הגרון. ישירות תחת מכסה הקנה במרכז הקצוות ניתן לעיתים לראות בליטה קטנה - tuberculum cpiglotticum, שהוקמה על ידי רגל של מכסה הגרון. להלן ומאחורי מכסה הקנה, תוך סטייה מן הזווית של סחוס התירואיד שליבה כדי סחוס הקיתוני, שפות קול ממוקמות צבע לבנבן-פנינה, מזוהה בקלות על ידי תנועות רעד המאפיין שלהם, מגיב גם על ניסיון קטן קולי עיצורים. במהלך אישור בגרון נשימה שקט לובש צורה של משולש שווה שוקיים, בצד אשר ייצג את שפות קול, חלק העליון שכן היא נשענת על מכסה הקנה ולעתים קרובות זה מכוסה. האפיגלוטיס הוא מכשול לבדיקת הקיר הקדמי של הגרון. כדי להתגבר על מכשול זה, להחיל את הוראת טורק, עם הדעה כי זורק את ראשו לאחור, והרופא מחזיק מעמד laryngoscopy עקיף, כביכול, מן המסד ועד הטפחות. לקבלת תצוגה טובה יותר של החטיבות האחוריות גרון להחיל את ההוראה קיליאן, שבו הרופא בוחן את הגרון להלן (עומד על ברך אחת מול המטופל) והמטופל מרכין את ראשו כלפי מטה.

בדרך כלל, את הקצוות של קפל ווקאלי הם אפילו, חלקה; כאשר הם שואפים, הם משתלשלים משהו, במהלך נשימה עמוקה, הקפלים הקוליים לסטות את המרחק המרבי ואת הטבעות קנה הנשימה העליון, ולפעמים אפילו את השדה קנה הנשימה, להיות גלוי. במקרים מסוימים, לקפלים הווקאליים יש גוון אדמדם עמום עם רשת כלי דם רדודה. אנשים רזה, מחסן asthenic עם תפוח של האדם מבטא את כל אלמנטי הגרון הפנימיים להתבלט בצורה ברורה יותר, גם בדיל גבולות בין רקמה סיבית ו סחוסים.

באזורי superolateral הגרון מעל ווקאלי folds פרוזדור קפל גלוי חלל, ורוד מסיבי יותר. הם מופרדים מן הקפלים הקוליים על ידי רווחים שנראים טוב יותר מאנשים רזים. חללים אלה הם הכניסות לחדר החדר של הגרון. מרחב Mezhcherpalovidnoe אשר כמו הבסיס של החריץ המשולש של הגרון הוא סחוסי arytenoid מוגבלים, אשר נראים כמו שני thickenings clavate מצופה רירי ורוד. במהלך הפונט, אפשר לראות איך הם מסתובבים זה עם זה עם החלקים הקדמיים שלהם ומביאים את הקפלים הקוליים המצורפים. הקרום הרירי המכסה את הקיר האחורי של הגרון, הופך חלקלק לעבר שאיפת סחוסי arytenoid הבדלים; כאשר הלוע, כאשר הסחוסים האריטנואידים מתקרבים, הוא מתאסף לקפלים קטנים. אצל אנשים מסוימים, הסחוסים האריטנואידים נוגעים כל כך קרוב, עד כי נראה שהם הולכים זה לזה. מתוך סחוסי arytenoid מופנים כלפי מעלה וקדימה צייר לקפליו-epiglottic שמגיעים לקצה הלטרלי של מכסה הגרון ויחד עימה הם הגבול העליון של כניסת הגרון. לפעמים, כאשר רירית subatrofichnoy מקפלת cherpalonadgortannyh בעובי ניתן לראות מעלה קלים מעל סחוסי arytenoid; זה סחוס חרוב; לרוחב מהם ממוקמים סחוס בצורת טריז. עמדת קיליאן המשמשת לבדיקה של הקיר האחורי של הגרון, שבו למעלה ציינו מטה את ראשו אל הרופא בחזה ובגרון בוחן מלמטה למעלה או עומדת מול המטופל על ברך אחת, או שהחולה לוקחת את בעמידה.

עם laryngoscopy עקיף, אתה יכול לראות כמה תצורות אנטומיות אחרות. כך, מעל האפיגלוטיס, ולמעשה לפניו, נוצרו בורות האפיגלוטיס, שנוצרו על ידי הקפל הלטיאלי-אפיגלוטי המופרד בקפל לשוני-אפיגלוטי מדיאלי. החלקים לרוחב של האפיגלוטיס מתחברים לקירות הלוע בעזרת קפלונים-אפיגלוטי המכסים את הכניסה לסינוסים בצורת אגס של חלק הגרון של הלוע. במהלך התרחבות של glottis, ירידה בהיקף של סינוסים אלה מתרחשת, במהלך הצרה של glottis, נפח שלהם עולה. תופעה זו מתעוררת עקב צמצום השרירים בין הקפילר והשריפלודנאגורטאן. הוא מקבל משמעות אבחונית גדולה, שכן היעדרותו, במיוחד מצד אחד, היא הסימן המוקדם ביותר לחדירת הגידול בשרירים אלה או להתפרצות הנזק הנוירוגני להם.

צבע הקרום הרירי של הגרון צריך להיות מוערך בהתאם להיסטוריה של המחלה וסימנים קליניים אחרים, כמו הנורמה זה לא קבוע ולעיתים קרובות תלוי עישון, צריכת אלכוהול, חשיפה תעסוקתית. באנשים היפותרופיים (אסתניים) של גוף אסתני, צבע הקרום הרירי של הגרון הוא בדרך כלל ורוד בהיר; ב נורמוסטניקה - ורוד; אצל אנשים עם שומן, דם מלא (hypersthenic) או מעשנים, את צבע הקרום הרירי של הגרון יכול להיות מאדום כחלחל ללא סימנים משמעותיים של המחלה של איבר זה.

ישיר laryngoscopy

Laryngoscopy הישיר מאפשר הצגת המבנה הפנימי של se בתמונה קדימה לייצר מניפולציות שונות מסך רחבה מספיק על המבנים שלה (הסרת פוליפים, fibromas, פפילומות שיטות קונבנציונליות, cryo- או lazerohirurgicheskimi), וכן לבצע אינטובציה מתוכננת או חירום. השיטה יושמה על ידי מ 'Kirshtein בשנת 1895 ולאחר מכן השתפר כמה פעמים. היא מבוססת על יישום direktoskopa קשה, הקדמה שתקופת כהונתו hypopharynx דרך הפה הופך אפשרי בשל הגמישות והתאימות של הרקמה שמסביב.

[4], [5], [6], [7],

אינדיקציות לגרינגוסקופיה ישירה

אינדיקציות לגרינגוסקופיה ישירה הן רבות, ומספרן הולך ומתרחב. שיטה זו נמצאת בשימוש נרחב אף אוזן גרון ילדים, כמו laryngoscopy העקיף בילדים כמעט בלתי אפשריים. עבור תינוקות, laryngoscope אחת עם ידית קבועה מרית קבוע משמש. עבור מתבגרים ומבוגרים, laryngoscopes משמשים עם ידית להסרה ואת צלחת spatula החוצה. Laryngoscopy הישיר משמש במידת צורך לצפייה קשה לבדיקה תחת גרון laryngoscopy עקיף - שלבה החדרים שלה, קדמית שליבה בין הקיר בגרון של מכסה הקנה, מרחב podskladochnogo. Laryngoscopy ישיר מאפשר מניפולציות שונות endolaryngeal אבחון וכן מבוא לתוך קנה הנשימה הגרון כאשר הטובוס או הרדמה אינטובציה עם הצורך הדחוף ההנשמה.

התוויות נגד

Laryngoscopy הישיר הוא התווית נשימת stenotic חדה, שינויים חמורים במערכת הלב וכלי הדם (מחלות לב מפוצה, יתר לחץ דם חמור ו פקטוריס), אפילפסיה, סף התקף נמוך, כאשר הנגעים של חוליות הצוואר שאינו מאפשרות הטיה של הראש, מפרצה של אב העורקים. התוויות זמניים או קרוב משפחה הן מחלות דלקתיות חריפה של רירית, הלוע, הגרון אוראלי, דימום של הלוע והגרון.

[8], [9]

טכניקת laryngoscopy ישירה

Essential עבור יעיל על ביצוע laryngoscopy ישיר יש מבחר ייחודי של מודל מתאים של לרינגוסקופ (ג'קסון Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta et al.), אשר נקבע) קריטריונים רבים - לצורך התערבויות (אבחון או כירורגי), את המיקום של החולה, אשר צפוי לבצע laryngoscopy, גילו, תכונות אנטומיות של אזורי הזעיר ו צוואר הרחם ואת אופי המחלה. המחקר מתבצע על קיבה ריקה, למעט במקרה חירום. אצל תינוקות laryngoscopy ישירה מתבצעת ללא הרדמה בילדים צעירים - תחת הרדמה כללית, מבוגר - או בהרדמה כללית או בהרדמה מקומית עם premedication המתאים, כמו מבוגרים. עבור הרדמה מקומית, הרדמה שונים של היישום ניתן להשתמש בשילוב עם תרופות הרגעה נוגדות פרכוסים. כדי להפחית את נבחן המתח ורגיש, ריור ואת השרירים הכלליים עבור 1 שעה לפני ההליך הנתון סבליח של phenobarbital (0.1 גרם) ו sibazona טבליה אחת (0.005 גרם). במשך 30-40 דקות מוזרק מתחת לעור 0.5-1.0 מ"ל של פתרון 1% של Promedol ו 0.5-1 מ"ל של פתרון 0.1% של סולפט אטרופין. במשך 10-15 דקות לפני ההליך הרדמה מתבצע היישום (2 פתרון tetracaine מ"ל 2% או 1 מ"ל של פתרון 10% של קוקאין). 30 דק 'לפני אמר-תרופות מראש כדי למנוע הלם אנפילקטי מומלץ שרירית 1-5 מ"ל של dimedrom פתרון 1% או 1-2 מ"ל של diprazina פתרון 2.5% (Pipolphenum).

מיקומו של הנושא עשוי להיות שונה ונקבע בעיקר במצבו של המטופל. זה יכול להיות מוחזק בתנוחת ישיבה, שוכב על הגב, פחות לעתים קרובות במצב בצד או על הבטן. המיקום הנוח ביותר עבור המטופל והרופא הוא המיקום השקר. זה פחות מעייף עבור המטופל, מונע רוק לזרום לתוך קנה הנשימה וברונכי, ובנוכחות של גוף זר מונע החדירה שלו לחלקים עמוקים של מערכת הנשימה התחתונה. הגדילה הישירה מתבצעת בהתאם לכללי האספסיס.

הנוהל מורכב משלושה שלבים:

1. ההתקדמות של המרית אל האפיגלוטיס;
2. נושאת אותו על קצה הקנה לעבר הכניסה לגרון;
3. מקדם אותו על החלק האחורי של האפיגלוטיס אל הקפלים הקוליים.

השלב הראשון יכול להתבצע בשלוש גרסאות:

1. עם הלשון בולטת החוצה, המוחזקת באמצעות פד גזה או על ידי רופא עוזר, או על ידי הבוחן;
2. במצב הרגיל של הלשון בחלל הפה;
3. בעת הכנסת מרית מזווית הפה.

עם כל גרסאות של laryngoscopy ישיר, השפה העליונה היא זזה כלפי מעלה. השלב הראשון הושלם על ידי לחיצה על שורש הלשון כלפי מטה והחזקת מרית בקצה הקצה.

בשלב השני, קצה המרית הוא הרים מעט, מוביל אותו לקצה של אביגלוטיס ומקדם אותו 1 ס"מ; לאחר מכן, סוף המרית הוא הוריד למטה, מכסה את הקנה. במקרה זה, המרית לוחץ על החותכות העליונות (לחץ זה לא צריך להיות מוגזם). את הכיוון הנכון של התקדמות spatula הוא אישר את המראה של שדה החיכוך לאחור מן הסחוס האריטנואדי של הקפלים קול לבנבן להשאיר אותם בזווית.

בשלב השלישי, ראש החולה נדחה לאחור עוד יותר. השפה, אם היא נערכה בחוץ, שוחררה. מרית בוחן מגביר הלחץ על שורש הלשון ואת מכסה הקנה (מתייחסים למיקום השלישי -. הכיוון חיצים), והקפדה על קו האמצע, מרית אנכית (כאשר יושבים עמדת הסובייקט) על הגרון של ציר האורך של הנושא שכיבה). וכך, ובמקרה האחר, קצה המרית מופנה לאורך החלק האמצעי של חריץ הנשימה. בתחום המבט נופל הקיר האחורי הראשון של הגרון, ואז preddverno מיתרי הקול, חדרי הלב והגרון. לקבלת תצוגה טובה יותר של הגרון הקדמי, אתה צריך לסחוט את השורש של הלשון קצת כלפי מטה.

על סוגים מיוחדים של laryngoscopy ישירה היא מה שנקרא laryngoscopy pendulous, המוצע על ידי Killian, דוגמה אשר היא שיטת Seifert. נכון לעכשיו, עיקרון Seifert מוחל כאשר הלחץ על שורש הלשון (התנאי העיקרי להחזיק את המרית לתוך הגרון) מסופק על ידי הדחיסה הנגדית של הידית נח על דוכן מתכת מיוחד או על השד של הנבחן.

היתרון העיקרי של השיטה של Seifert הוא שחרור של שתי הידיים של הרופא, וזה חשוב במיוחד עבור התערבות ניתוחית endolaryngeal ארוכה ומורכבת.

מודרני laryngoscopes זרים לתלות ולתמוך laryngoscopy הם מורכבים מורכבים, כולל spatulas בגדלים שונים וקבוצות של כלי ניתוח שונים המותאמים במיוחד עבור התערבות endolaryngeal. קומפלקסים אלה מצוידים באמצעים טכניים לאוורור זיהומי, להזרקה בהזרקה ולציוד וידאו מיוחד המאפשר ביצוע ניתוחים באמצעות מיקרוסקופ הפעלה ומסך טלוויזיה.

[10], [11], [12], [13]