אי ספיקת נשימה חריפה

אי ספיקת נשימה חריפה היא מצב המאופיין בהפרעה בהרכב הגזים הרגיל של הדם העורקי: אספקת כמות מספקת של חמצן לדם העורקי והוצאת כמות הפחמן הדו-חמצני המתאימה מהדם הוורידי אל הנאדיות. הפרעה בחילוף הגזים הריאתי מובילה לירידה ב-p _a O ₂ (היפוקסמיה) ולעלייה ב-p _a CO ₂ (היפרקפניה). קריטריון האבחון לאי ספיקת נשימה חריפה הוא ירידה ב-p _a O ₂ מתחת ל-50 מ"מ כספית ו/או p _a CO ₂ מעל 50 מ"מ כספית בהיעדר שאנט תוך-לבבי. עם זאת, גם עם פרמטרים תקינים של גזי דם, אי ספיקת נשימה חריפה יכולה להתפתח עקב עומס על מנגנון הנשימה החיצוני; במקרים כאלה, האבחון נעשה רק על סמך נתונים קליניים. אי ספיקת נשימה היא תסמונת האופיינית למחלות שונות. מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים מסוימים של איברי הנשימה אצל ילדים גורמים להתפתחות תסמונת אי ספיקת נשימה חריפה.

מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של מערכת הנשימה אצל ילדים:

• מבנה "נשיפה" של בית החזה;
• ערכים מוחלטים נמוכים של נפח נשימה ו"מרחב מת";
• טכיפניאה פיזיולוגית;
• דרכי אוויר צרות;
• חולשה של שרירי הנשימה;
• פעילות פעילת שטח נמוכה יחסית.

שלושה סוגים של אי ספיקת נשימה חריפה:

• היפוקסמיה;
• היפרקפני;
• מְעוּרָב.

אי ספיקת נשימה חריפה היפוקסמית (שונטו-דיפוזיה) - חוסר חמצון בדם עם אוורור יחסית מספק: רמת חמצן נמוכה במערכת העיכול בשילוב _עםרמת CO2 תקינה או מופחתת מעט במערכת _{העיכול.} המאפיין העיקרי הוא הפרעה של פרפוזיה אלוואולרית-נימית עם שאנט תוך-ריאתי של דם ללא שינוי באוורור האלוואולרי. ההבדל האלוואולרי-נימי בחמצן גדל.

אי ספיקת נשימה היפרקפנית (אוורור) חריפה - ירידה ב-p _a O ₂ עם עלייה ב-p _a CO ₂ כתוצאה מהיפר-ונטילציה ראשונית עם ירידה חדה לאחר מכן בנפח האוורור והיפרקפניה חמורה. הבסיס הוא עלייה פתולוגית ביחסי אוורור-פרפוזיה עם היפו-ונטילציה אלוואולרית חדה.

אי ספיקת נשימה חריפה מעורבת מתבטאת בהיפר-ונטילציה, עלייה בהפרש האלוואולרי-נימי. היפוקסמיה פחות בולטת מאשר באי ספיקת נשימה חריפה היפוקסמית.

מנגנונים פתופיזיולוגיים של אי ספיקת נשימה חריפה.

• אוורור לא מספק.
• הפרת יחסי אוורור-פרפוזיה.
• שאנט תוך-ריאתי מימין לשמאל.
• הפרה של דיפוזיה אלוואולרית-נימית.

ברפואת ילדים, ההפרעה הנפוצה ביותר היא יחסי אוורור-פרפוזיה, ולעתים רחוקות, דיפוזיה אלוואולרית-נימית.

לכל גיל יש את הגורמים הנפוצים ביותר שלו לאי ספיקת נשימה חריפה. בקרב יילודים, אי ספיקת נשימה חריפה נצפית לרוב בפגים ובילדים עם מומים מולדים בלב ובריאות. אצל ילדים בגילאי שנה עד שנתיים, הגורמים הנפוצים ביותר לאי ספיקת נשימה חריפה הם זיהומים בדרכי הנשימה ומחלות לב, ואצל ילדים בגילאי 7 עד 12 שנים, אסתמה של הסימפונות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

טיפול חירום באי ספיקת נשימה חריפה

היצרות גרון חריפה תת-מפוצת ודלקמפוצת, המתרחשת לעיתים קרובות עם טראומה מכנית, היא מצב קריטי שאם טיפול חירום אינו מספק, עלול להוביל לתוצאות קטלניות. ככלל, בעיות המתעוררות בעת ביצוע פעולה טיפולית מסוימת שמטרתה לשקם את הפטנטיות של דרכי הנשימה העליונות מתרחשות לרוב בתנאים שאינם מתאימים למתן טיפול חירום, כלומר, בשלב טרום-אשפוז.

על פי נתוני הלשכה לרפואה משפטית של סנט פטרסבורג, 4,474 בני אדם מתו מחנק מכני בשנים 1995-1997, שהיוו יותר מ-20% מכלל מקרי המוות האלימים. כתוצאה משאיפת גופים זרים ישירות, 252 חולים מתו בשלוש שנים, שהיוו כ-6% מכלל מקרי החנק שנגרמו מגורמים מכניים.

אחת הסיבות האפשריות לאי ספיקת נשימה אצל נפגעים עם פגיעות מכניות עשויה להיות משיכת לשון עקב תרדמת, שינה כתוצאה מתרופות וסיבות אחרות. כדי להבטיח פתיחות של דרכי הנשימה במקרה זה, יש צורך לבצע את טכניקות ספאר:

• מתיחת ראש (מבוצעת בזהירות, שכן פגיעה עלולה לגרום נזק לעמוד השדרה הצווארי);
• משיכת הלסת התחתונה קדימה ולמעלה;
• סיבוב ראש.

אם טכניקות פשוטות אלו אינן משחזרות לחלוטין את דרכי הנשימה, אזי, עם עומק הרדמה מספיק, מותקן אצל הקורבן דרכי נשימה אורופרינגיאליות עם פיה נוקשה.

סיבה שכיחה לאי ספיקת נשימה חריפה המתרחשת עם פגיעות מכניות היא תסמונת השאיפה. זרימת תוכן חומצי בקיבה לתוך עץ הטראכיאוברונכיאלי מהווה איום ממשי על חייהם של קורבנות עם טראומה הגורמת להלם. אמצעי חירום למניעת שאיפה כוללים: בדיקת קיבה, ביצוע תמרון סליק - הרמת ראש הקורבן, הוצאת תוכן זהירה מחלל הפה, ולבסוף, ביצוע מהיר של אינטובציה. האחרון מאפשר, ראשית, להגן על דרכי הנשימה מפני כניסה חוזרת ונשנית של תוכן פה לתוכן, ושנית, יוצר תנאים נוחים לאוורור מלאכותי של הריאות ולחיטוי עץ הטראכיאוברונכיאלי.

כאשר דם, נוזל מוחי שדרתי ומיץ קיבה זורמים לקנה הנשימה ולסמפונות, הם נשטפים בתמיסת סודה 1%, ואם אפשר, תמיסת השטיפה מוסרת לחלוטין מהריאות (ברונכוסקופיה סנאציונית) ולאחר מכן מכניסים אנטיביוטיקה והורמוני גלוקוקורטיקואידים לעץ הטראכיאוברונכיאלי.

במקרים נדירים בהם אינטובציה של קנה הנשימה נכשלת מסיבה כלשהי (עיוות טראומטי של הסחוס בגרון, קשיים בזיהוי מיקום הגלוטיס עקב בצקת חמורה, מאפיינים אנטומיים וכו'), יש צורך לפנות לקוניקוטרכאוסטומיה חירום, אשר בתנאי מגבלת זמן מבוצעת בצורה הנוחה ביותר באמצעות מכשיר קוניקוטרכאוסטומיה. זוהי קנולה דקה דופן כפופה בזווית של 90 מעלות בקוטר פנימי של לפחות 4 מ"מ ומנדרין הממוקם בלומן שלה, שקצהו הדו-קצוות בולט מעבר לקנולה ב-8-10 מ"מ.

כפי שניתן לראות, אפילו קנולות בקוטר קטן המשמשות ברפואת ילדים יכולות להתאים לשיקום פתיחות דרכי הנשימה העליונות במצבים הנחשבים כהחייאה. בחירה סבירה של קוטר הקנולה היא קריטית להבטחת אוורור ספונטני ואולטי מספק, ועליה להיות מינימלית ופחות טראומטית ככל האפשר לביצוע קוניקוטרכאוצנטזה. סט אוניברסלי לקוניקוטרכאוסטומיה מורכב מחמישה מכשירים בקטרים שונים (מ-2 עד 8 מ"מ) המונחים במיכל שבו נשמרת סביבה א-בקטריאלית.

קוניקוטראכוטומים מונחים במיכל מסביב להיקף על גבי פלטפורמות תמיכה מיוחדות המבצעות פונקציות הגנה ומאפשרות לשמר את תכונות החיתוך של קצה המנדרין בצורת לנצ'ט למשך זמן רב. המיכל אטום הרמטית עם מכסה עם סגר המבטיח את סטריליות המכשיר במהלך ההובלה. אמינות חלק זה של המכשיר חשובה ביותר גם לשמירה על שלמות המכשיר במהלך ההובלה.

השפעת הקוטר הפנימי על גודל לחץ תערובת הגז במהלך שאיפה

קוטר קנולה, מ"מ	לחץ שאיפה, ס"מ H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

טכניקת ניקוב הרצועה החרוטית או החלל הבין-טבעתי פשוטה, וכל המניפולציה אורכת מספר שניות. רצף הפעולות הוא כדלקמן: לאחר טיפול באתר הניקוב בתמיסה חיטוי, קנה הנשימה מקובע בין האצבע הראשונה והשנייה של יד שמאל. לאחר מכן, חורצים חריץ על העור בכיוון האורך באורך של כ-4-5 מ"מ וקנה הנשימה מנוקב בקפדנות לאורך קו האמצע בעזרת מחורר מוט המוחדר לקנולה (המכשיר במצב מורכב). לאחר שקצה המחורר חודר לחלון קנה הנשימה, מופיעה תחושה של "כשל" ולאחר מכן, ככל שהמכשיר מתקדם, כאשר חלק ה"כניסה" של המחורר והקנולה נמצאים בלון קנה הנשימה, המחורר מוסר.

המיקום הנכון של הקנולה נבדק על ידי הצליל הנגרם מזרימת האוויר כאשר המנדרין מוסר ממנה. לאחר מכן הקנולה מתקדמת (כבר ללא המנדרין עם המחורר) עד שהפלאנג' נעצר על פני הצוואר, ולאחר מכן היא מקובעת באמצעות תחבושת או פלסטר דביק.

ערכת הקוניקוטראכוטום מרחיבה את אפשרויות המטפל בכך שהיא מאפשרת הגדלת פתח האוורור על ידי שימוש עוקב במכשירים בקטרים שונים, כאשר כל גודל עוקב של קוניקוטום משמש כמרחיב.

לשימוש במכשיר בחסימה חריפה של דרכי הנשימה העליונות יש יתרונות משמעותיים על פני ניתוח טרכיאוסטומיה, במיוחד בתנאים שאינם מתאימים לביצועו (שלב טרום-אשפוזי).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תמיכה נשימתית בחולים עם פתיחות דרכי הנשימה משוחזרת

בחירת הטיפול הנשימתי עבור חולים עם פטנטיות משוחזרת של דרכי הנשימה העליונות הסובלים מהיפוקסיה היפוקסית תלויה בגורמים רבים, העיקריים שבהם הם:

• מידת מצוקה נשימתית;
• נוכחות של סוגים אחרים של נזק;
• תנאים למתן סיוע חירום;
• הכשרה של צוות רפואי;
• מצוידים בציוד נשימה.

לצד שיטות מסורתיות לתיקון היפוקסיה, ניתן להשתמש באוורור בתדר גבוה (HF ALV). הכנסתו לטיפול רפואי דחוף הגבירה משמעותית את יעילות אמצעי ההחייאה בשלב טרום-אשפוז, כלומר בתנאים הקשים ביותר והפחות מתאימים למתן טיפול מוסמך.

מכשול משמעותי להתפשטות סוג זה של אוורור ריאתי מלאכותי הוא היעדר מכשירים המיוצרים בייצור המוני, שתכנונם חייב לעמוד בדרישות המתחשבות בתנאי ההפעלה ובהיקף הסיוע הניתן בשלב טרום-אשפוז. המכשיר חייב להיות קל לתפעול, קומפקטי למדי, בעל מקור חשמל אוניברסלי וצריכת חמצן נמוכה.

תוצאות ניתוח גזי הדם העורקי מצביעות על נורמליזציה של לחץ פחמן דו-חמצני ועלייה משמעותית גדולה יותר בלחץ חמצן (פי יותר מ-1.5) עם HF ALV בהשוואה לשיטה המסורתית. בהתבסס על כך, הסיכויים לשימוש בשיטת HF ALV במתן טיפול חירום בשלב טרום-אשפוז כוללים סילוק היפוקסמיה הולם ובכך יצירת תנאים נוחים לשיקום ונורמליזציה של תפקוד הלב במהלך פעולות החייאה.

תיקון הפרעות נשימה בטראומה של בית החזה

המרכיבים החמורים ביותר של טראומה בבית החזה (בהתאם למהלך הקליני שלהם) הם חבלות וקרעים של הריאות, שלעתים קרובות מלווים בפנאומוטורקס ובהמוטורקס. פנאומוטורקס במתיחה מסכן חיים במיוחד עקב העלייה בלחץ התוך-פלאורלי, המוביל לא רק לדחיסה של הריאה, אלא גם לתזוזה של איברי המדיאסטינום ובהמשך התפתחות מהירה של אי ספיקת לב-ריאה.

אם יש צורך להעביר את הקורבן להנשמה מלאכותית (באינדיקציות חיוניות) והוא סובל מפנאומותורקס במתח, אמצעי החירום הראשון לפי שיטת בלו הוא ניקוז חלל הצדר בחלל הבין-צלעי השני לאורך קו הבריח האמצעי באמצעות מחט עם שסתום או צינור פלסטיק, שקצהו החופשי טובל בכלי עם נוזל. הליך ניקוז חלל הצדר במקרה של פנאומותורקס במתח צריך להתבצע ללא קשר לסוג האוורור, אך תמיד לפני או במקביל לתחילת האוורור המלאכותי.

הפרעות נשימה קשות אופייניות גם לפנאומוטורקס פתוח. במקרה זה, חומרת הפגיעה נובעת מהיפוקסמיה גוברת במהירות, המתפתחת כתוצאה מהפרעות חילוף גזים, בעיקר בריאה הקרוססת. ירידת הלחץ התוך-פלורלית המתרחשת במהלך פעולת הנשימה מובילה לציפה של המדיאסטינום ולתנועת אוויר מהריאה הקרוססת לריאה המתפקדת בזמן שאיפה ובכיוון ההפוך - בזמן נשיפה.

ההפרעות המתעוררות במקרים אלה דורשות ניקוז חירום של חלל הצדר באמצעות שני ניקוזים במרחבים הבין-צלעי השני והשישי, בהתאמה, לאורך קווי בית השחי האמצעי הבריח והאחורי, ולאחר מכן שאיבה אקטיבית עד ליישור מלא של הריאה הקרוססת וביצוע טיפול נשימתי.

סיבה שכיחה לאי ספיקת נשימה פוסט-טראומטית בטראומה סגורה של בית החזה היא שברים מרובים בצלעות ובעצם החזה. הפרות של מערכת הצלעות מובילות לשינויים משמעותיים בביומכניקה של פעולת הנשימה, הגבלת ניידות מערכת הצלעות, וכתוצאה מכך, להפרעות בחילוף גזים המתבטאות בהיפוקסמיה גוברת במהירות. זו הסיבה ששיקום מערכת הצלעות הפגועה הוא אחד האמצעים הטיפוליים החשובים ביותר שמטרתם לתקן הפרעות בחילוף גזים ולנרמל את יחסי האוורור-פרפוזיה בריאות. אחת השיטות היעילות לחיסול המסתם הקוסטלי היא אוסטאוסינתזה חוץ-מדולרית.

[ 9 ], [ 10 ]

הרדמה אפידורלית ורטרופלורלית בחולים עם טראומה בית חזה

חומרת מצבם של נפגעים עם טראומה בית חזה מחמירה על ידי תסמונת כאב חמורה, אשר משבשת באופן משמעותי את יחסי האוורור-פרפוזיה בריאות. כאב המופיע אצל נפגעים עם שברים מרובים בצלעות ונזק פלאורלי קשה במיוחד לנשיאה.

משככי כאבים שונים ושילוביהם עם תרופות הרגעה, כמו גם סוגים שונים של חסימות, משמשים באופן מסורתי להקלה על כאב. במקרה של שברים של 1-2 צלעות, מומלץ להשתמש בחסימות בין-צלעיות, ובנפגעים עם שברים מרובים בצלעות - חסימות אפידורליות, המספקות הקלה יעילה בכאב ומסייעות לנרמל את יחסי האוורור-פרפוזיה בריאות. עם זאת, הרדמה המבוצעת בתקופה המוקדמת של מחלה טראומטית (על רקע טיפול עירוי וייצוב פרמטרים המודינמיים) אינה יכולה להיחשב בטוחה עקב התפתחות סבירה של לחץ דם עורקי, שהגורם לה עשוי להיות היפוולמיה יחסית, גם במקרים בהם מינון ההרדמה המקומית נבחר באופן אינדיבידואלי לחלוטין, תוך התחשבות בחומרת מצבו של המטופל.

להרדמה רטרופלורלית (RPA) יש השפעה טיפולית טובה במצבים אלה. כמו בהרדמה אפידורלית, חומר ההרדמה המוכנס לחלל הרטרופלורלי משפיע על השורשים התחושתיים והמוטוריים של חוט השדרה, כמו גם על הגרעינים הסימפתטיים, ובכך משפיע לטובה על תפקוד הנשימה החיצונית, מבלי לשנות באופן משמעותי את האינדיקטורים של ההמודינמיקה המערכתית.

ההכנסה הפעילה של סוג זה של הרדמה הולכתית לפרקטיקות טיפול נמרץ נקבעה לא רק בזכות השפעתה האנלגטית הטובה וטכניקת היישום הפשוטה למדי שלה, אלא גם בזכות מספר מינימלי של סיבוכים, שהסיכון בהם יכול להיות משמעותי למדי בקרב נפגעי הלם.

לשימוש בהרדמה רטרופלורלית כשיטה להקלה על כאבים בטראומה משולבת סגורה בחזה יש השפעה קלינית ברורה, המורכבת משככי כאבים פחות בולטים אך מספקים למדי ואפקט המודינמי רך יותר בהשוואה לחסימת אפידורל, דבר המעיד ללא ספק על עדיפותה של שיטה זו בטיפול בקורבנות עם טראומה הגורמת להלם.

במצבים קליניים בהם (למרות שיקום מסגרת בית החזה, הקלה נאותה בכאב וטיפול חמצן רציונלי) תסמיני אי ספיקת הנשימה ממשיכים לעלות, יש צורך לפנות לאוורור מלאכותי ממושך של הריאות כאמצעי בלתי נמנע לייצוב בית החזה.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]