הפרעת אוורור

פגיעה באוורור היא עלייה ב-PaCO2 ₍ היפרקפניה), כאשר תפקוד הנשימה אינו יכול עוד להינתן על ידי כוחות הגוף.

הגורמים הנפוצים ביותר הם החמרה של אסתמה ו-COPD. זה מתבטא בקוצר נשימה, טכיפניאה וחרדה. זה יכול להיות סיבת המוות. האבחון מבוסס על נתונים קליניים וניתוח גזים בדם עורקי; צילום רנטגן של החזה ובדיקה קלינית מסייעים להבהיר את הגורמים למצב זה. הטיפול תלוי במצב הקליני הספציפי ולעתים קרובות דורש הנשמה מכנית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מה גורם לבעיות אוורור?

היפרקפניה מתרחשת כאשר האוורור האלוואולרי מופחת או שהאוורור אינו מסוגל לפצות על ייצור מוגבר של CO2.

ירידה באוורור האלוואולרי היא תוצאה של ירידה באוורור הדקות או עלייה באוורור חלל מת.

אוורור דקה פוחת כאשר העומס על מערכת הנשימה אינו תואם את יכולתו של הגוף לספק אוורור נאות.

מרחב מת פיזיולוגי הוא החלק של מערכת הנשימה שאינו משתתף בחילוף גזים. הוא כולל מרחב מת אנטומי (לוע אורו-גרון, קנה נשימה) ומרחב מת אלוואולי (נפח הנאדיות המאווררות אך לא מזורמות). מרחב מת פיזיולוגי מהווה בדרך כלל 30-40% מנפח הגאות הכולל, אך יכול לעלות ל-50% עם אינטובציה אנדוטרכאלית ויותר מ-70% עם תסחיף ריאתי מסיבי, אמפיזמה חמורה ומצב אסתמטי. עם אוורור דקה קבוע, עלייה במרחב המת מפחיתה את שחרור ה-CO2.

היפרקפניה היא תוצאה של אוורור לקוי. ייצור מוגבר של CO2 עשוי להתרחש עם חום, אלח דם, טראומה, היפרפעילות של בלוטת התריס, היפרתרמיה ממאירה ולחץ נשימתי מוגבר.

היפרקפניה מובילה לירידה ברמת החומציות (pH) של הדם העורקי (חמצת נשימתית). חמצת חמורה (pH < 7.2) גורמת להיצרות עורקי הריאה, הרחבת כלי דם מערכתית, ירידה בכיווץ שריר הלב, היפרקלמיה, לחץ דם נמוך ועלייה ברגיזות שריר הלב, מה שמגביר את הסבירות להפרעות קצב חמורות. היפרקפניה חריפה גורמת להרחבת כלי דם מוחית ולעלייה בלחץ התוך גולגולתי. החמצת מתוקנת על ידי מערכות הבופר של הדם והשתן. עם זאת, העלייה ב-Pa-CO2 מתרחשת מהר יותר מתגובת מנגנוני פיצוי (בדום נשימה, PaCO2 עולה בקצב של 3-6 מ"מ כספית).

תסמינים של בעיות אוורור

התסמין העיקרי של הפרעת אוורור הוא קוצר נשימה. ניתן לראות טכיפניאה, טכיקרדיה, מעורבות של שרירים נוספים בנשימה, הזעה מוגברת, תסיסה, ירידה בנפח הנשימה הכולל, נשימה רדודה לא סדירה ותנועות פרדוקסליות של דופן הבטן.

הפרעות במערכת העצבים המרכזית יכולות לנוע בין קלות לחמורות עם דיכוי הכרה ותרדמת. היפרקפניה כרונית נסבלת טוב יותר מהיפרקפניה חריפה.

אבחון הפרעות אוורור

ייתכן חשד לתפקוד לקוי של האוורור אצל חולים עם תסמונת מצוקה נשימתית, ירידה בנשימה, ציאנוזה, פגיעה בתודעה ופתולוגיה המובילה לחולשה עצבית-שרירית. טכיפניאה (קצב נשימה > 28-30 לדקה) עשויה שלא להימשך זמן רב, במיוחד אצל קשישים.

במקרה זה, יש צורך לבצע בדיקה דחופה של גזי דם עורקיים, להמשיך באוקסימטריית דופק ולבצע צילום רנטגן של בית החזה. נוכחות של חמצת נשימתית (למשל, pH < 7.35 ו-PCO2 > 50) מאשרת את האבחנה. בחולים עם בעיות אוורור כרוניות, PCO2 עולה (60-90 מ"מ כספית), ו-pH יורד באופן מתון באופן מפצה; לכן, בחולים כאלה, מידת הירידה ב-pH אינה סימן חשוב להיפופונטילציה חריפה.

מחקר של בדיקות תפקודיות מאפשר אבחון מוקדם של תחילת הפרעת אוורור, במיוחד בחולים עם חולשה עצבית-שרירית, שבה היא יכולה להתפתח ללא סימנים מוקדמים. קיבולת חיונית של 10 עד 15 מ"ל/ק"ג וואקום שאיפה מקסימלי של 15 ס"מ H2O נותנים עילה להניח מצב מאיים.

לאחר זיהוי מצב זה, יש לקבוע את הגורם לו. לעיתים הגורם ברור וקשורה למחלה ספציפית (למשל אסטמה, מיאסטניה וכו'). עם זאת, סיבות אחרות אפשריות גם כן, כגון תסחיף ריאתי לאחר ניתוח, הפרעות נוירולוגיות או עצב-שריריות וכו'. ניתן להעריך את המצב העצבי-שרירי באמצעות בדיקות תפקודיות (כוח שאיפה ונשיפה), מוליכות עצבית-שרירית (אלקטרומיוגרפיה ובדיקות הולכה עצבית) וסיבות להיחלשות דפוסי המחלה (מחקרים טוקסיקולוגיים, בדיקות שינה, תפקוד בלוטת התריס וכו').

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

טיפול בהפרעות אוורור

טיפול בהפרעות אוורור צריך להיות מכוון לביטול חוסר האיזון בין העומס לעתודות של מערכת הנשימה. יש לבטל סיבות ברורות (כגון ברונכוספזם, גוף זר, חסימת ריר בדרכי הנשימה).

שתי הסיבות הנפוצות האחרות הן החמרה של אסתמה (סטטוס אסתמטי (AS)) ו-COPD. אי ספיקת נשימתית ב-COPD נקראת אי ספיקת נשימתית חריפה על כרונית (ACRF).

טיפול בסטטוס אסטמטיס

יש לטפל בחולים ביחידה לטיפול נמרץ.

טיפול NIPPV מאפשר להפחית במהירות את עבודת שרירי הנשימה ובחלק מהחולים להימנע מאינטובציה או לקבל זמן מה כדי ליישם את השפעת הטיפול התרופתי. בניגוד לחולים עם COPD, עבורם מסכת הפנים יעילה מאוד, אצל חולים עם אסתמה הסימפונות המסכה מחמירה את תחושת חוסר האוויר, ולכן ההתרגלות למסכה צריכה להיות הדרגתית. לאחר הסבר על יתרונות המסכה, היא מופעלת על הפנים ומופעל לחץ קל - CPAP 3-5 ס"מ H2O. לאחר ההתרגלות, המסכה מופעלת בחוזקה על הפנים, הלחץ מוגבר עד שהמטופל מרגיש בנוח ועבודת שרירי הנשימה פוחתת. ההגדרות הסופיות הן בדרך כלל כדלקמן: IPAP 10-15 ס"מ H2O ו-EPAP 5-8 ס"מ H2O.

אינטובציה אנדוטרכאלית מסומנת כאשר אי ספיקת נשימה מחמירה, המתבטאת קלינית בהכרה לקויה, דיבור חד-הברתי ונשימה רדודה. רמות גזי דם עורקיות המצביעות על היפרקפניה גוברת גם הן אינדיקציה לאינטובציה קנה. עם זאת, בדיקת גזי דם אינה נחשבת לחובה ואינה אמורה להחליף שיקול דעת רפואי. אינטובציה אורוטרכאלית עדיפה על אינטובציה דרך האף מכיוון שהיא מאפשרת שימוש בצינורות בקוטר גדול יותר, מה שמפחית את ההתנגדות לזרימת הגז.

ייתכן שיתפתחו תת לחץ דם ופנאומוטורקס לאחר אינטובציה בחולים עם סטטוס אסתמטי. שכיחות הסיבוכים הללו והתמותה הנלווית אליהם צומצמו משמעותית על ידי הכנסת טכניקה שמטרתה להגביל ניפוח יתר דינמי של הריאות במקום להשיג מתח PCO2 תקין. בסטטוס אסתמטי, אוורור המקדם pH תקין בדרך כלל מביא לניפוח יתר משמעותי של הריאות. כדי להימנע מכך, הגדרות ההנשמה הראשוניות נקבעות כדלקמן: נפח גאות 5-7 מ"ל/ק"ג וקצב נשימה 10-18 נשימות לדקה. זרימת הגז יכולה להיות גבוהה למדי (120 ליטר/דקה) עם צורת גל ריבועית. טכניקה זו מאפשרת ירידה באוורור בדקה ועלייה בזמן הנשיפה. ניפוח יתר דינמי מסוכן של הריאות אינו סביר אם לחץ הרמה נמוך מ-30-35 ס"מ H2O ו-PEEP הפנימי נמוך מ-15 ס"מ H2O. לחץ הרמה מעל 35 ס"מ H2O ניתן לתקן זאת על ידי הפחתת נפח הגאות (בהנחה שהלחץ הגבוה אינו תוצאה של תאימות נמוכה של דפנות החזה או הבטן) או קצב הנשימה.

באופן עקרוני, ניתן להפחית את שיא הלחץ על ידי הפחתת קצב הזרימה או שינוי עקומת הנשימה לירידה, אך אין לעשות זאת. זרימת אוויר נמוכה מפחיתה את זמן הנשיפה, מגדילה את הנפח השיורי של הריאות בסוף הנשיפה, וכתוצאה מכך PEEP פנימי גבוה.

היפרקפניה עשויה להתפתח עם נפחי גאות נמוכים, אך נחשבת לרע במיעוטו בהשוואה לניפוח יתר של הריאות. רמת חומציות בדם עורקי מעל 7.15 נסבלת בדרך כלל היטב, אך במקרים מסוימים ייתכן שיהיה צורך במינונים גבוהים של תרופות הרגעה ואופיואידים. לאחר אינטובציה, יש להימנע משימוש במרפי שרירים בתקופה הפריה-אינטובציה, שכן בשילוב עם גלוקוקורטיקואידים זה יכול להוביל למיופתיה חמורה ולעיתים בלתי הפיכה, במיוחד כאשר משתמשים בהם במשך יותר מ-24 שעות. יש להשתמש בתרופות הרגעה, ולא במרפי שרירים, כדי לשלוט בחרדה.

רוב המטופלים חווים שיפור במצבם תוך 2-5 ימים, מה שמאפשר לנו להתחיל גמילה מהנשמה מכנית. גישות לגמילה מהנשמה מכנית נמצאות בעמוד 456.

טיפול בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה

בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה, עלות הנשימה גבוהה פי כמה מאשר בחולים ללא מחלת ריאות נלווית, מערכת הנשימה מתפרקת במהירות. בחולים כאלה, יש צורך לזהות ולבטל במהירות את התנאים המוקדמים להתפתחות מצב כזה. כדי להחזיר את האיזון בין המצב הנוירו-שרירי לעומס על מערכת הנשימה, משתמשים במרחיבי סימפונות ובגלוקוקורטיקואידים כדי לחסל חסימה וניפוח יתר דינמי של הריאות, אנטיביוטיקה משמשת לטיפול בזיהום. היפוקלמיה, היפופוספטמיה והיפומגנזמיה עלולות להגביר את חולשת השרירים ולהאט את תהליך ההחלמה.

טיפול NIPPV עדיף עבור חולים רבים עם ACF. כ-75% מהמקבלים NIPPV אינם זקוקים לאינטובציה קנה. היתרונות של סוג זה של אוורור הם קלות שימוש, היכולת להפסיק באופן זמני כאשר מצבו של המטופל משתפר, ויכולת לנשום באופן ספונטני. ניתן להפעיל מחדש את טיפול NIPPV בקלות במידת הצורך.

הפרמטרים הבאים נקבעים בדרך כלל: IPAP10-15 ס"מ H2O ו-EPAP 5-8 ס"מ H2O. לאחר מכן, בהתאם למצב הקליני, הפרמטרים מותאמים. הגישה כלפי ההשפעה הפוטנציאלית של IPAP גבוה על הריאות זהה לזו שהוצגה קודם לכן.

הידרדרות (צורך באינטובציה) מוערכת קלינית; מדידות גזי דם יכולות להיות מטעות. חלק מהמטופלים סובלים היטב רמות גבוהות של היפרקפניה, בעוד שאחרים זקוקים לאינטובציה קנה ברמות נמוכות יותר.

מטרת האוורור המכני באי ספיקת נשימה חריפה היא למזער ניפוח יתר דינמי של הריאות ולהקל על העומס על שרירי הנשימה העייפים יתר על המידה. בתחילה, מומלץ להשתמש במזגן עם נפח גאות של 5-7 מ"ל/ק"ג וקצב נשימה של 20-24 נשימות לדקה; כדי להגביל את התרחשותם של PEEP פנימי גבוה אצל חלק מהחולים, נדרשת ירידה בקצב הנשימה. בניגוד ל-PEEP הפנימי, מכונת ההנשמה מוגדרת לערך PEEP של PEEP < 85% מה-PEEP הפנימי (בדרך כלל 5-10 ס"מ H2O). זה מפחית את עבודת הנשימה ורק לעתים רחוקות תורם לניפוח יתר דינמי של הריאות.

ברוב החולים, יש להפסיק את הגמילה ממכונת הנשמה 24-48 שעות לפני המעבר לנשימה ספונטנית. חולים עם סטטוס אסתמטיקוס בדרך כלל בעלי גיוס עמוק, בניגוד לנשימה ספונטנית (SA), הדורשת טשטוש קל. עם זאת, לעיתים קרובות לא מושגת הרפיה מספקת. יש לעקוב מקרוב אחר ניסיונות שרירי הנשימה של המטופל, אשר יביאו ללחץ אוויר נמוך בתחילת השאיפה או במהלך השאיפה, לכישלון בהפעלת מכונת ההנשמה, ויצביעו על PEEP פנימי גבוה ו/או חולשת שרירי נשימה. הגדרות מכונת ההנשמה צריכות להיות כאלה שימזערו תופעה זו על ידי הארכת זמן הנשיפה; ניסיונות גמילה לא מוצלחים קשורים לעיתים קרובות לעייפות שרירי נשימה. לא ניתן להבחין בין חולשת שרירי נשימה עקב עייפות לבין ירידה בכוח.